Uso de doramectina no tratamento da demodiciose em cão

Eduardo Luiz Bortoncello
Uso de doramectina no tratamento da demodiciose em cão
Curitiba/PR
2015
Eduardo Luiz Bortoncello
Uso de doramectina no tratamento da demodiciose em cão
Monografia apresentada como requisito para
conclusão do Curso de Pós-Graduação,
Especialização em Clínica Médica e
Cirúrgica de Pequenos Animais, do Centro de
Estudos Superiores de Maceió da Fundação
Educacional Jayme de Altavila, orientada
pela Profª. MSc. Valéria Natascha Teixeira.
Curitiba/PR
2015
Dedicatória
Para Fabiana, Vitor e Elena
Agradecimento
Agradeço à Fabiana minha esposa
que esteve sempre junto em todas as circunstâncias.
Minha amiga Médica Veterinária
Aline Aguiar por sua fundamental colaboração na realização
deste trabalho. Minha mestra e amiga Valéria Natascha Teixeira
pelo apoio e a coragem em me aceitar como discípulo e a todos aqueles direta ou
indiretamente, contribuíram com este trabalho
“Se você pensa que pode ou pensa
que não pode, de qualquer forma
você está certo”.
Henry Ford
Resumo
A demodiciose é uma doença causada por parasitas pertencentes ao gênero Demodex. A
demodiciose é uma dermatopatia comum na clínica veterinária. Consiste em uma
enfermidade não contagiosa, manifestada por uma reação cutânea inflamatória, que se
caracteriza pela proliferação excessiva de ácaros do gênero Demodex. Este ácaro faz parte
da microbiota natural dos cães e está presente, em pequena quantidade, na pele de animais
saudáveis. A classificação da demodiciose dá-se de acordo com sua localização corpórea,
em localizada ou generalizada. O ciclo do parasita acontece nos folículos pilosos ou nas
glândulas sebáceas da pele. O diagnóstico da demodiciose confirma-se pelo raspado
profundo de pele, na presença de aumento da forma adulta do ácaro ou de aumento da
forma imatura em relação à adulta. Por mais de duas décadas o amitraz foi a principal
conduta terapêutica para a demodiciose. Contudo, há ressalvas quanto à eficiência desta
droga em virtude das diferentes formas de emprego da medicação. Considerando essa
condição, tem-se empregado lactonas macrocíclicas no tratamento, as avermectinas e
milbenicinas. Este trabalho teve por objetivo desenvolver um relato de caso de
demodiciose canina com sucesso terapêutico a partir da administração extra bula de
doramectina por via oral.
Palavras-chave: Dermatopatia, Doramectina, Doenças Parasitárias.
Lista de Imagens
Figura 1: Cão macho do estudo na ocasião do diagnóstico .............. Erro! Indicador não
definido.
Figura 2: Cão macho do estudo na ocasião do diagnóstico .............. Erro! Indicador não
definido.
Figura 3: Cão macho do estudo na ocasião do diagnóstico .............. Erro! Indicador não
definido.
Figura 4: Cão macho do estudo na terceira semana do tratamento .. Erro! Indicador não
definido.
Figura 5: Cão macho do estudo na quarta semana do tratamento
.......................................................... ................................Erro! Indicador não definido.
Figura 6: Cão macho do estudo na oitava semana do tratamento .... Erro! Indicador não
definido.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 08
1. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 09
1.1 Demodiciose Canina ............................................................................................. 09
1.2 Tratamento ............................................................................................................ 10
2. RELATO DE CASO................................................................................................. 14
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 18
CONCLUSÃO ......................................................................................................21
REFERÊNCIAS .................................................................................. .....................21
INTRODUÇÃO
A pele atua como um reflexo do funcionamento do organismo e pode ser
acometida por alterações específicas, sendo estas responsáveis por mais de 50% das
apresentações e queixas (WHITE; KWOCHKA, 2003). Segundo Scott et al. (1996),
estima-se que 20 a 75% de todos os cães examinados clinicamente apresentam problemas
de pele como queixa principal ou concomitante, justificando a importância dos estudos
dos distúrbios dermatológicos.
As enfermidades parasitárias são comumente encontradas na clínica de pequenos
animais, especialmente nos problemas dermatológicos dos cães, incluindo principalmente
regiões quentes e seu tratamento deve ser baseado no diagnóstico etiológico, e no
emprego de terapias eficazes e seguras (SILVA et al., 2008).
A demodiciose canina é uma das dermatopatias parasitárias comuns na clínica
veterinária e, na forma generalizada é uma das mais graves enfermidades dos cães
(SILVA et al., 2008) sendo responsável por cerca de 40,0 a 48,28% dos casos de sarna
canina atendidos em alguns hospitais universitários (BELLATO et al., 2003;
SANTARÉM, 2007). A pouca eficácia dos acaricidas disponíveis podem tornar a terapia
insatisfatória, com resultados inconsistentes (SILVA et al., 2008).
Ao longo de duas décadas de uso do amitraz no tratamento da demodiciose
generalizada, constatou-se indícios de resistência parasitária, possivelmente devido ao
uso incorreto do produto (SILVA et al., 2008). Segundo Santarém (2007), muitos
proprietários abandonam o protocolo terapêutico devido ao longo período, custo do
tratamento e dificuldade de aplicação. Considerando essa condição, tem-se empregado
lactonas macrocíclicas no tratamento, as avermectinas e milbemicinas (MEDLEAU;
HNILICA, 2009) entretanto, a falta de estudos que determinem o padrão de utilização
das mesmas tem limitado a recomendação de certos protocolos (SILVA et al., 2008).
Este trabalho teve por objetivo desenvolver um relato de caso de demodiciose
canina, com resolução a partir de uma conduta terapêutica alternativa.
1. REVISÃO DE LITERATURA
1.1. Demodiciose Canina
Ácaros do gênero Demodex são considerados habituais na microbiota da pele dos
cães e são objetos de estudos no campo das ciências veterinárias (SILVA et al., 2008).
Os ácaros Demodex sp. pertencem ao filo Artropoda, ao subfilo Cheilicerata, à classe
Arachnida, subclasse Acari, ordem Acarina, subordem Trombidiforme e à família
Demodicidae (SANTAREM, 2007).
O ácaro Demodex sp. é longilíneo, octópode e tem patas articuladas. Possui o
corpo em formato de “charuto”, sendo dividido em três partes distintas. A primeira parte,
o gnatossoma, é onde se encontra a peça bucal, composta por quelíceras e palpos
triarticulados. A parte intermediária, o podossoma, é onde se encontram os quatro pares
de patas, e o opistossoma é parte final, a qual é alongada e constituída por estrias
transversais. Seu desenvolvimento ocorre em quatro estágios, sendo ovos fusiformes,
larvas hexápodes, ninfas (protoninfas e deutoninfas) e adultos. O ciclo de vida completase entre 18 e 24 dias (FORTES, 1997; WILLEMSE, 1998).
A demodiciose é uma dermatopatia que consiste em uma doença não contagiosa,
manifestada por uma reação cutânea inflamatória, que se caracteriza pela proliferação
excessiva de ácaros do gênero Demodex (BATAIER NETO et al., 2009; CAMPELLO et
al., 2009).
A doença ocorre quando há proliferação excessiva do ácaro no folículo piloso ou,
eventualmente, na glândula sebácea, alimentando-se de debris epidérmicos. A resposta
imune tem papel fundamental no desenvolvimento da doença (DELAYTE et al., 2006).
A demodiciose é uma doença multifatorial. A interação entre fatores
imunológicos, genéticos, predisponentes e parasitários é determinante para a
manifestação (OLIVEIRA, 2010).
A classificação da demodiciose dá-se de acordo com sua localização corpórea, em
localizada ou generalizada. A apresentação localizada da doença ocorre mais comumente
em filhotes de três a seis meses. É autolimitante na maioria dos casos, dispensando
tratamento (CAMPELLO et al., 2009).
A forma generalizada caracteriza a apresentação mais grave da doença.
Considera-se generalizada quando há cinco ou mais lesões focais e envolvimento de duas
ou mais regiões corporais (MEDLEAU; HNILICA, 2009).
Como manifestações clínicas de demodiciose generalizada destacam-se alopecia
multifocal e regional disseminada, que decorrem de prurido moderado a intenso, eritema,
descamação, formação de crostas, comedo e liquenificação (WILLEMSE, 1998).
Em sua apresentação disseminada, pode-se observar um quadro inicial com
múltiplas placas eritematosas e alopécicas circunscritas e descamação e é comum a
incidência de infecção bacteriana secundária. Em decorrência da distensão e ruptura do
folículo pela presença de ácaros, pode haver furunculose, com lesão inflamatória,
exsudativa e granulomatosa (SANTAREM, 2007).
Quando a manifestação ocorre em animais com até 18 meses, pode ser classificada
como demodiciose juvenil, sofrendo influência de fatores genéticos. A demodiciose
adulta é desencadeada na presença de fatores imunossupressores ou de uma resposta
imune alterada (MUELLER et al., 2012).
O diagnóstico pode ser clínico ou confirmado por exames parasitológicos. O
diagnóstico clínico dá-se conforme sinais clínicos e epidemiologia. No que se refere ao
diagnóstico laboratorial, a principal técnica utilizada para exame parasitológico é o
raspado de pele que deve ser profundo de modo a produzir sangramento capilar em locais
de lesões recentes (FOIL, 1992).
1.2. Tratamento
Uma vez procedido o diagnóstico, há diversas possibilidades terapêuticas a serem
seguidas. Dentre estas, encontram-se as lactonas macrocíclicas e o amitraz. Contudo, a
administração indiscriminada de alguns fármacos pode desencadear bradicardia,
bradiarritmia, bradipneia, hipotensão, hipotermia, midríase e hiperglicemia transitória
(ANDRADE et al., 2008).
Recomenda-se, inicialmente, o uso de soluções tópicas, em banhos, a base de
peróxido de benzoíla a 2,5%, a cada cinco dias. Estes banhos auxiliam na remoção de
crostas e outros debris celulares (SCOTT et al., 1996). As lesões da pele na forma
generalizada da demodiciose permitem que a microbiota normal da mesma torne-se
patogênica, resultando na piodermite que é ocasionada principalmente por Staphylococus
intermedius, uma bactéria gram-positiva que está envolvida em aproximadamente 90%
dos casos (HERNI et al., 2006).
No que cabe ao tratamento da demodiciose, o amitraz é um fármaco amplamente
utilizado. Seu uso foi iniciado na década de 1980 e sua administração é tópica, em banhos
com solução aquosa imediatamente diluída, a fim de se evitar oxidação do composto pelos
raios ultravioletas, que podem torná-lo mais tóxico (ANDRADE, 2008; SANTARÉM et
al., 2009).
O amitraz atua como α-adrenérgico e pela inibição da monoaminoxidase e da
prostaglandina. É lipossolúvel e tem absorção rápida pela pele e mucosa. Sua distribuição
ocorre na pele, olhos, fígado, rins, cerebelo, gônadas e pulmões. O efeito do metabólito
ativo ocorre na regulação de secreção de insulina e glucagon pelas ilhotas pancreáticas,
condicionando um quadro de hiperglicemia (ANDRADE, 2008; SANTARÉM et al.,
2009).
Além da potencial toxicidade, o amitraz apresenta diversos efeitos colaterais.
Dentre estes efeitos colaterais, destacam-se anorexia, letargia, sonolência, depressão,
hipotensão, bradicardia, emese, diarreia, prurido, ataxia, convulsão e incoordenação
motora (ANDRADE, 2008; MUELLER, 2012; SANTARÉM et al., 2009).
Há contra indicações para o uso de amitraz, tanto para o paciente, quanto para o
proprietário. O uso é contra-indicado em animais cardiopatas, diabéticos e hipotérmicos.
Considerando sua alta absorção, não pode ser administrado em caso de ulcerações de pele.
Não deve ocorrer uso concomitante com inibidores da monoaminoxidase e αadrenérgicos. Do mesmo modo, é contra indicado ao proprietário que está fazendo uso
destes medicamentos (SANTARÉM et al., 2009).
Mesmo sendo tratamento com amitraz um protocolo terapêutico amplamente
utilizado, seu uso incorre em constantes recidivas e dificuldades para o proprietário. Em
virtude disso, outros protocolos têm sido adotados na conduta terapêutica da demodiciose,
a partir do uso de lactonas macrocíclicas. São exemplos de fármacos preconizados a
ivermectina, a moxidectina e a doramectina (DELAYTE, 2006).
As lactonas macrocíclicas são divididas em dois grupos, as avermectinas e as
milbemicinas. Atuam a partir da liberação pré-sináptica do ácido gama-amino-butírico,
causando bloqueio neuromuscular, paralisia e, consequentemente a morte do parasita
(SILVA et. al., 2008).
Do grupo das avermectinas, a ivermectina tem sido empregada na dose de 0,2 a
0,6 mg/kg por alguns meses, com boas taxas de cura, variando entre 85 e 90%. A dosagem
inicial deve ser de 0,2 mg/kg e aumentada progressivamente, a fim de se verificar a
sensibilidade, tolerância e toxicidade (MEDLEAU; HNILICA, 2009).
Considerando-se que as avermectinas atravessam a barreira hematoencefálica em
cães de raças sensíveis, para estes é contra indicada. Dentre esses, destacam-se Old
English Sheepdogs, Collies, Longhaired Wippets e Pastores Australianos e de Shetland,
mantendo-se atenção, ainda, a sinais neurológicos na administração a raças não sensíveis.
Ao atravessar a barreira hematoencefálica, a ivermectina atua nos canais GABA Areceptor-cloro, diminuindo a resistência da membrana celular através do aumento da
permeabilidade da mesma aos íons cloro. Isto ocorre devido a uma mutação genética, do
gene MDR1. Nesta condição, há desequilíbrio na codificação da bomba pela proteína P,
aumentando-se o volume e o acúmulo do fármaco no cérebro (LANGE et al.,2010;
PATEL; FORSHYTE 2010; SANTARÉM, 2007).
Como alternativa ao uso da ivermectina, a milbemicina tem apresentado boa
tolerância por raças sensíveis. É empregada na dose de 0,5 a 2,0 mg/kg, diariamente por
via oral. Contudo, é um protocolo que apresenta tratamento longo e dispendioso, sendo
de aplicação restrita na clínica veterinária (LANGE et al., 2010).
A moxidectina tem sido utilizada na dose de 0,2 a 1 mg/kg por via oral, a cada 72
horas, ou por via subcutânea a cada sete dias. A moxidectina pode ser administrada, ainda,
em apresentação spot on. É considerada uma alternativa à ivermectina em cães de raças
sensíveis. (DELAYTE, 2005; LANGE et al., 2010; MEDLEAU; HNILICA, 2009).
Esta terapia apresenta boas taxas de sucesso. O estudo de Delayte et al. (2006)
evidenciou reações adversas ao uso de moxidectina em 37,5% dos animais. Dentre essas
reações, destaca-se a emese, em 25% dos casos, prostração, apatia, sonolência, mioclonia,
disorexia, anorexia, diarreia e sialorreia.
Emprega-se, ainda, para o tratamento de demodiciose, o uso de doramectina, por
via subcutânea ou por via oral. A doramectina apresenta-se comercialmente sob a forma
de solução injetável a 1%. A farmacologia e o mecanismo de ação da doramectina são
semelhantes aos da ivermectina. Contudo, sua diferenciação dá-se pelo veículo oleoso de
sua formulação, prolongando a farmacocinética em comparação com a ivermectina
(LANGE et al., 2010).
A doramectina está disponível em apresentação na forma injetável para bovinos,
ovinos e suínos. Contudo, há relatos de sucesso terapêutico do uso em cães (LANGE et
al., 2010). A doramectina é administrada na dose de 0,6 mg/kg por via subcutânea ou por
via oral a cada sete dias. Contudo, recomenda-se o aumento progressivo da dose
(MUELLER et al., 2012).
Observou-se que a efetividade do tratamento com doramectina por via oral foi de
98% na dosagem de 0,6mg/kg, uma vez por semana (MURAYAMA et al., 2010). Em
outro estudo, a efetividade do tratamento por via subcutânea verificada foi de 93,77%,
(PACHALY et al., 2009). Entretanto, verifica-se que a população avaliada quanto ao
tratamento com doramectina ainda é pequena, consistindo em uma dificuldade para se
determinar a taxa de sucesso do tratamento (MUELLER et al., 2012b).
2. RELATO DE CASO
No dia 06 de outubro de 2014, foi atendido no consultório veterinário Tier Haus
na cidade de Pomerode, Santa Catarina um cão, macho, de nome Zeus, sem raça definida,
com idade aproximada de cinco meses. Tratava-se de um cão errante, recolhido e
conduzido ao consultório para atendimento médico veterinário pela atual proprietária.
Durante o exame físico, observou-se que o paciente apresentava-se apático e
magro. Possuindo, ainda alopecia generalizada, piodermite secundária, descamação,
crostas melicéricas e hemáticas, hemorragia de pele e comedos. Identificou-se lesões
distribuídas pela face, região mentoniana, membros posteriores, faces dorsal, lateral e
ventral do tronco (figuras 1-3).
Figura 1: Cão macho, do estudo na ocasião do diagnóstico: presença de
hipotricose difusa eritematosa, crostas e escoriações.
Figura 2: Cão macho do estudo na ocasião do diagnóstico: hipotricose difusa
eritematosa.
Figura 2: Cão macho do estudo na ocasião do diagnóstico: Presença de blefarite, eritema,
edema, exsudação e crostas.
Para confirmação do diagnóstico, foi realizado um raspado profundo de pele.
Neste, observou-se grande quantidade do ácaro Demodex canis, em diferentes estágios de
seu ciclo evolutivo, confirmando-se diagnóstico de demodiciose generalizada.
A partir do diagnóstico, foi procedido um banho com peróxido de benzoila a 2,5%
e a administração de cefalexina na dose de 30mg/kg via oral; Dipirona Sódica 28mg/kg
via intramuscular, vermífugo a base de febendazol 200mg, pamoato de pirantel 144mg e
praziquantel 50mg na dosagem total do composto de 70mg/kg por via oral em dose única
e 0,6mg/kg de doramectina, via oral.
Como tratamento instituído, prescreveu-se o uso via oral de prednisolona 20mg,
1mg/kg uma vez ao dia, durante quatro dias; cefalexina 300mg na dosagem de 30mg/kg
a cada 12 horas durante 15 dias e doramectina, 0,6mg/kg via oral a cada 72 horas, durante
30 dias. Em virtude da administração oral de doramectina, foi procedido um
esclarecimento e solicitou-se a proprietária que assinasse um Termo de Responsabilidade
e ciência das condições.
Solicitou-se retorno para avaliação em até 20 dias. O animal retornou em 19 dias,
no dia 25 de outubro. Observou-se, ao exame físico, melhora substancial do quadro
clínico de lesões, de aproximadamente 80% (figura 4). Nesta data, prescreveu-se banhos
semanais com xampu composto por ácido salicílico a 2,3% e enxofre a 2% e uso oral de
comprimidos a base de ômega 3 e ômega 6 nas dosagens de 46mg/kg e 60mg/kg
respectivamente uma vez por dia durante 30 dias.
.
Figura 4: Cão macho do estudo na terceira semana do
tratamento: melhora do estado físico
Em novo retorno, no dia 08 de novembro, observou-se melhora das lesões e
rarefação pilosa abdominal moderada (figura 5). Foi realizado novo raspado profundo de
pele, não sendo observados ácaros. Manteve-se o tratamento com doramectina via oral,
na dose de 0,6 mg/kg a cada 72 horas por mais 30 dias. No dia 08 de dezembro de 2014
foi realizado novo raspado de pele, não sendo observados ácaros. A condição física do
animal pode ser observada na figura 6.
Figura 5: Cão macho do estudo na, quarta semana de tratamento: observase boa condição física e crescimento significativo do pelame.
Figura 6: Cão macho SRD do estudo na oitava semana do tratamento: após
obter alta clínica.
Após o último raspado de pele realizado no dia 23 de dezembro o paciente obteve
a alta parasitológica, recomendando-se a realização de orquiectomia, a qual está prevista
para março de 2015. Esta conduta deve ser adotada em virtude das condições hereditárias
e de transmissibilidade da doença, evitando-se a procriação de animais que apresentem
diagnóstico de demodiciose.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O tratamento teve duração de aproximadamente dois meses. Houve melhora
completa do quadro lesional, melhora do escore corporal e melhora instituída da rarefação
pilosa.
A conduta terapêutica foi iniciada com banho com xampu contendo peróxido de
benzoila a 2,5% conforme literatura consultada (MEDLEAU; HNILICA, 2009; SCOTT
et al., 1996). A administração de antimicrobiano a base de cefalexina, justifica-se pela
existência de piodermite, infecção bacteriana secundária (LANGE et al., 2010; NOLI,
2011). Com a administração de prednisolona obteve-se o alívio do prurido e dos sinais
inflamatórios da demodiciose e da infecção bacteriana secundária, resultando em conforto
ao paciente.
O uso de ácidos graxos essenciais ômega 3 e 6 foi indicada com finalidade de
proteção epidérmica por controlar e modular a severidade do processo inflamatório nas
dosagens de 40 mg/kg de ácido graxo ômega 3 e 60 a 138 mg/kg de ácido graxo ômega
6, administrados por via oral uma vez ao dia (ZANON et al, 2008).
A recomendação do uso semanal de xampu composto por ácido salicílico a 2,3%
e enxofre a 2% na forma de banhos fez-se em razão da combinação dos agentes contidos
na formulação possuírem ação queratolítica, queratoplástica, fungicida, bactericida,
bacteriostática, e antipruriginosa auxiliando no controle da disqueratinização ou seborreia
seca secundária.
A opção pelo tratamento com doramectina realizou-se em virtude das altas taxas
de cura, poucos efeitos colaterais, menor tempo de duração do tratamento. Optou-se pela
via de administração oral pelo bem-estar animal e pela praticidade ao proprietário. O uso
extra bula de doramectina por via oral tem sido relatado em estudos como o de Mueller
et al. (2012; 2012b).
Observou-se uma melhora geral do quadro clínico com progressão rápida e o
animal encontra-se em bom estado corporal e nutricional. A rápida melhora do animal e
sem efeitos colaterais deu-se de acordo com os relatos de estudos (MURAYAMA; et al.,
2010; PACHALY et al., 2009).
O uso da doramectina por via oral tem sua eficácia comprovada, entretanto,
observa-se que a literatura ainda é escassa, especialmente no que se refere ao uso oral da
doramectina. Há, também, escassez de discussão acerca da ausência de apresentação
específica para cães, considerando que a formulação comercializada é autorizada pelo
ministério da agricultura pecuária e abastecimento apenas para bovinos, ovinos e suínos.
Nestas condições, conforme descrito no relato, faz-se indicado o esclarecimento e
consentimento do proprietário para o tratamento.
CONCLUSÃO
A terapia associando cefalexina, doramectina, peróxido de benzoíla tópico, xampu
a base de ácido salicílico e enxofre, administração oral de ômega 3 e 6 juntamente com
corticoides mostrou-se eficiente no controle da sarna demodécica do paciente descrito
neste trabalho. A utilização de corticosteroides por um breve período de tempo não
interferiu com o resultado do tratamento. O paciente do estudo teve acesso a uma nutrição
adequada, condição que auxiliou fundamentalmente na elevação do status imunitário do
mesmo. Com o protocolo utilizado, a administração oral de doramectina, mostrou-se
eficaz no curto tratamento do caso relatado sendo pouco dispendiosa, de fácil
administração e segura tanto para o proprietário quanto para o paciente. Com mais
pesquisas acerca do tema, protocolos extra-bula poderão se tornar protocolos habituais e,
consequentemente, trazer segurança também para o médico veterinário na utilização desta
conduta terapêutica.
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