MONITORIZAÇÃO DO BULBO DE JUGULAR EM HEPATITE

TEMAS LIVRES DO 51º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA
9º CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO – 1º CONGRESSO DE DOR DA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA
A
MONITORIZAÇÃO DO BULBO DE JUGULAR EM HEPATITE FULMINANTE NO TRANSPLANTE DE FÍGADO. RELATO DE
CASOS
Rosalice Miecznikowski*, Lúcio Auler, Rodrigo Diaz, Glauber Gouvêa
Hospital Geral de Bonsucesso. Rio de Janeiro
Av. Londres, 616 - Bonsucesso - CEP 21041-030 - Rio de Janeiro-RJ
Introdução - A mortalidade espontânea em pacientes com hepatite aguda grave (fulminante) aproxima-se a 80%. A principal
causa de morte é edema cerebral, resultando em aumento marcante da pressão intracraniana (PIC), simultaneamente com redução da pressão de perfusão cerebral (PPC) e herniação de tronco encefálico. Alguns grupos incluem a monitorização da PIC
em seus protocolos, porém dados do intra-operatório são escassos e inconclusivos quanto a seus efeitos no prognóstico. Como
os dispositivos disponíveis para redução da PIC não são inócuos, sobretudo no transcorrer de uma grande cirurgia- diuréticos,
hiperventilação, hipotermia, entre outros, nosso protocolo inclui a instalação de cateter posicionado no bulbo de jugular para
nos ajudar a nortear e avaliar o aumento da PIC no intra-operatório. Relato dos Casos - Dos 14 casos de transplante para hepatite aguda grave foi possível instalar 8 cateteres no bulbo jugular, a partir de punção retrógrada, ascendente da veia jugular interna direita em 6 casos e esquerda em 2 casos. Foram utilizados cateteres de dupla luz 7F (5 casos), cateter dupla luz 4F (2 casos)
e 1 cateter de bulbo para saturação contínua. À exceção do cateter de saturação contínua, onde a mesma é obtida on line, os demais casos eram acompanhados com coletas intermitentes de sangue para análise no laboratório satélite. Além da análise laboratorial do sangue do bulbo jugular, foi também acompanhada a pressão no bulbo jugular e nomeada como PIC no monitor.
Discussão - A partir do acompanhamento da pressão do bulbo jugular, extrapolando seu comportamento para PIC, assim como
pela avaliação gasométrica do sangue obtido justa encefálico, a terapêutica para aumento da PIC por edema não se dava empiricamente, e sim baseada no binômia monitor / clínica. De tal forma que não se admitiu terapêutica empírica de suposto aumento
da PIC, evitando uso desnecessário de medidas de redução da mesma, e sem a instalação de medida de PIC direta, o que traz
controvérsia pelos riscos, sobretudo, de sangramento. Referências - 01. Intracranial pressure during liver transplantation for
fulminant hepatic failure. Transplantation, 1999;67:5:767-770; 02. Cerebral monitoring- jugular venous oximetry. Anesth Analg,
2000;90:559-566; 03. Monitor of cerebral oxygenation. Anesthesiology Clin N Am, 2002;20:292-313.
B
FATORES DETERMINANTES NA EXTUBAÇÃO PRECOCE EM TRANSPLANTE HEPÁTICO
Lúcio Auler *, Rosalice Miecznikowski, Rodrigo Diaz, Glauber Gouvêa
CET do Hospital Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ
Av. Londres, 616 - Bonsucesso - Rio de Janeiro-RJ
Justificativa e Objetivos - Há aproximadamente 10 anos as publicações diziam que “a atenção para a reserva expiratória é importante pois todos os pacientes serão dependentes de um ventilador no período do pós-operatório imediato de transplante hepático”, porém esta não é mais uma realidade nos grandes centros no mundo. O objetivo deste estudo foi avaliar retrospectivamente as possíveis variáveis determinantes na extubação precoce no pós-operatório imediato de transplante de fígado. Método - Foram avaliados de forma retrospectiva os 50 primeiros transplantes de fígados realizados no Hospital Geral de Bonsucesso no período de março de 2002 a maio de 2004. Como rotina deste centro, todos os pacientes foram anestesiados com a mesma
técnica de anestesia geral venosa total com propofol, remifentanil e atracúrio em infusão contínua, além de aprotinina. Amonitorização foi composta de: SpO 2, cardiocopia (DII e V 5), capnografia, temperatura central, diurese horária, PAM, IC, PVC, PAP,
SvO2, TNM e BIS. Foram excluídos pacientes com idade inferior a 13 anos, aqueles que estavam em prótese ventilatória previamente ao transplante e/ou se encontravam em falência hepática aguda (hepatite fulminante). Os critérios utilizados para extubar um paciente na sala de cirurgia foram: estar acordado, reflexos presentes, reversão do bloqueio neuromuscular, normotermia, ausência de hipoxemia, PET CO2 < 50 mmHg, volume corrente > = 7 ml.kg-1 e estabilidade hemodinâmica. Resultados - Dos
50 pacientes, 70% eram homens e 30% mulheres com idade média de 49,7 anos, 80% foram doadores cadavéricos, sendo a causa principal para indicação do transplante a cirrose por vírus C (48%) seguida de álcool (14%), síndromes colestáticas (10%) e
cirrose por vírus B (8%). 68% dos pacientes foram extubados na SO, sendo que destes somente 4 foram reintubados no CTI, tendo como causas pneumonia (2 casos), embolia pulmonar e diminuição do nível de consciência. 100% dos pacientes CHILD A foram extubados, contra 72,6% CHILD B e 56% CHILD C. Dentre os pacientes diabéticos, 50% foram extubados na SO contra
73,7% não diabéticos. Avaliando a idade por grupos até 30 anos, de 30 a 50 anos e acima de 50 anos, foram extubados na SO respectivamente 83,3%, 93,3% e 51,7% dos pacientes (p < 0,005). Conclusões - Este estudo sugere que quanto mais avançado o
estado pré operatório do paciente segundo a classificação de CHILD ou a presença de diabete melito, menores as possibilidades de extubação na SO, assim como quanto mais avançada a idade do paciente, sendo este dado estatisticamente significativo. Referências - 01. Glanemann M, Langrehr J, Kaisers U et al - Postoperative tracheal extubation in liver transplantation. Acta
Anaesthesiol Scand, 2001;45:333-339.
CBA 154
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 54, Supl. Nº 33, Novembro, 2004