ombro - Livros Digitais

OMBRO
Diagnósticos, Tratamentos e
Patologias
SUMÁRIO
1.
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14.
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Introdução
Definição
Anatomia Muscular
Avaliação Inicial
Avaliações Complementares
Diagnóstico
Afecções e Patologias
Diagnósticos por Imagem
Ultrassonografia
Intervenções com Fisioterapia
Exercícios Domiciliares
Tratamento Conservador
Tratamentos de mecanismo
Agradecimentos
Bibliografias
Introdução
O ombro é a articulação com maior amplitude de
movimentos do corpo humano, responsável por
permitir a utilização do membro superior nas mais
diversas atividades cotidianas. Toda essa mobilidade
implica em necessidade de um sistema osteomuscular
complexo, frequentemente sede de processos
dolorosos. A dor no ombro é uma queixa muito comum
na prática médica, tanto em consultas clínicas iniciais
como na prática ortopédica especializada, geralmente
relacionada com o movimento, com piora noturna e
irradiação para a face lateral do braço (Figura 1).
Durante muito tempo os termos "tendinite" e "bursite"
foram usados para justificar as dores da cintura
escapular. O entendimento atual é muito mais
abrangente do que tal visão simplista, com a
diferenciação das diversas patologias que têm a dor
como uma de suas apresentações.
Figura 1 - A dor no ombro é muito prevalente e causa
desconforto e prejuízo para as atividades profissionais
e de lazer.
Figura 2 - Estrutura óssea da cintura escapular.
Figura 3 - Anatomia muscular. Os tendões dos
músculos supraespinal, infraespinal, subescapular e
redondo menor se inserem no úmero proximal,
formando o manguito rotador.
Anatomia
Como etapa inicial, o estudo das dores do ombro passa
necessariamente por um bom conhecimento
anatômico. A grande amplitude de movimentos do
ombro se estabelece nas articulações glenoumeral ou
escápulo-umeral, acromioclavicular, esternoclavicular e
escápulo-torácica (Figura 2). Todas elas podem ser
sede de distúrbios dolorosos, em especial a
glenoumeral, que é responsável pela maior parte do
movimento do ombro.
Músculos
A articulação entre a escápula e o úmero tem
superfícies em formas pouco congruentes. Sendo
assim, a musculatura local, além de promover o
movimento, tem também função de estabilização,
juntamente com os ligamentos articulares.
Figura 4 - Atividades profissionais e esportivas podem
sobrecarregar as estruturas do ombro e ser causa de
dor.
Fig
ura 5 - Impacto entre o tendão supraespinal no espaço
subacromial durante movimento de elevação do
ombro.
Figura 6 - Teste de Neer para avaliar o impacto
subacromial - o paciente relata dor ao movimento de
elevação com rotação interna do braço.
O músculo deltoide, com suas porções anterior, lateral
e posterior, está envolvido na elevação do ombro.
Subjacente ao deltoide, os tendões dos músculos
subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo
menor formam o chamado manguito rotador (MR). Tal
estrutura é origem frequente de afecções que se
podem manifestar como processo doloroso e limitação
de movimento (Figura 3). O tendão da cabeça longa do
bíceps (CBL) está em íntimo contato com o MR.
Posicionado no sulco entre as tuberosidades maior e
menor do úmero e entre os tendões do supraespinal e
supescapular, a CLB também é sede de patologias
muito prevalentes. As bursas têm função de lubrificar e
facilitar o movimento de músculos e tendões. No
ombro as principais são subdeltoidea, subacromial e
subescapular.
Avaliação inicial
A caracterização da dor no ombro é a etapa inicial
para o diagnóstico. Geralmente as dores são mallocalizadas, a não ser em condições específicas como a
artrite da articulação acromioclavicular, quando o
paciente aponta com maior precisão o local. A dor
aguda remete a processos inflamatórios recentes,
como tendinite calcárea, tendinopatias do CLB a
rupturas do MR, parciais ou totais. A dor crônica com
piora gradual é comum nos processos de artrose
glenoumeral. Deve-se questionar possível associação
com atividades de trabalho, principalmente as de
repetição, bem como traumatismos locais, recentes ou
antigos (Figura 4). Queixa comum é a de limitação para
atividades com o membro superior elevado, posições
nas quais os tendões são submetidos ao impacto
contra estruturas mais resistentes, caracterizando o
impacto subacromial (Figura 5).
A palpação do ombro em toda sua extensão tenta
evidenciar pontos de dor mais intensa. A amplitude de
movimento deve ser testada ativa e passivamente para
elevação, rotação externa e interna, principalmente. A
região cervical merece atenção especial, uma vez que
patologias nessa região podem ter sintomas dolorosos
direcionados à cintura escapular. As hérnias cervicais
muitas vezes cursam com dor irradiada ao ombro, mas
caracteristicamente têm acometimento ainda mais
distal, com parestesias e déficits de força nas mãos e
nos dedos. A degeneração das articulações
intervertebrais (artrose cervical) também é diagnóstico
diferencial das dores do ombro (Figura 7)
Exames complementares
A avaliação radiográfica simples podem diagnosticar
facilmente condições como artrose e tendinite
calcárea. (Figura 8).
Fig
ura 7 - Artrose cervical, com osteófito anterior,
diminuição do espaço intervertebral.
Figura 8 - Incidências radiográficas padronizadas do
ombro - ântero-posterior, perfil escapular e perfil axilar
A ultrassonografia pode ser um exame muito útil,
desde que seja feito por profissional acostumado com
patologias do ombro. Tem como vantagens a
possibilidade do exame ser dinâmico e de menor custo,
sendo possível identificar processos inflamatórios e
rupturas tendinosas (Figura 9). A ressonância
magnética é o exame mais confiável para o estudo das
patologias com acometimento de partes moles.O
exame tem grande sensibilidade para diagnóstico de
degenerações, lesões parciais e totais dos tendões,
assim como calcificações em seu interior. A utilização
de contraste (artrorressonância) aumenta ainda mais a
sensibilidade (Figura 10).
Afecções dolorosas do ombro
O Quadro 1 lista diversas patologias que podem estar
relacionadas com a dor no ombro. O manguito rotador
Os tendões que compõem o manguito rotador são a
principal sede das dores do ombro, existindo um
espectro de patologias relacionadas, desde a
inflamação dos tendões até a rupturas completas. O
espaço entre o acrômio e a cabeça do úmero é onde se
situa o manguito rotador. A associação entre o espaço
anatômico estreito, a grande amplitude de movimento
e exigências das atividades cotidianas expõe o MR a
situações de sobrecarga que se podem acumular
durante a vida. O tendão supraespinal é o mais
acometido nas patologias do manguito rotador. O
processo inflamatório agudo dos tendões geralmente
se associa a irritações do tecido bursal
(tendinite/bursite).
Tal condição pode estar relacionada com trauma local
ou mesmo atividades com movimentos repetidos dos
ombros com o membro superior erguido. A dor tem
início bem definido, com piora noturna e melhora com
repouso.
Fig
ura 9 - Ultrassonografia mostrando lesão no tendão do
manguito rotador.
Figura 10 - Imagens de ressonância magnética
mostrando rupturas do tendão supraespinal. É o exame
mais sensível para o diagnóstico das lesões do MR.
Figura 11 - Exercícios para melhora do padrão de
movimento. São indicados para programas domésticos
e/ou assistidos por fisioterapeutas.
Muitos pacientes têm evolução para um quadro
crônico, com o processo inflamatório associado à
degeneração tendinosa (tendinose). Tal condição tende
a enfraquecer a estrutura dos tendões, propiciando o
surgimento de rupturas das suas fibras. Essas lesões
podem acometer apenas uma parte da espessura dos
tendões (lesões parciais) ou toda ela (lesões totais).
Essas lesões têm grande prevalência na população,
principalmente de mais idade. Nem todos os pacientes
são sintomáticos. Há trabalhos mostrando até grande
porcentagem de pessoas assintomáticas acima de 60
anos. Os momentos em que as lesões surgem ou
quando elas aumentam em tamanho estão
relacionados com períodos de piora nos sintomas.
Fig
ura 12 - Imagem artroscópica de lesão do manguito
rotador.
Fig
ura 13 - Calcificação na região do tendão supraespinal.
Pode ser apenas um achado radiográfico quando não
relacionado com sintomas.
O tratamento conservador é a rotina inicial para as
patologias do manguito rotador (Quadro 2). Além das
medicações analgésicas e anti-inflamatórias e do
repouso relativo, deve-se indicar um programa de
fisioterapia baseado em medidas analgésicas
(ultrassom, gelo, TENS) ganho de movimento e
fortalecimento da cintura escapular (Figura 11). Não
existe consenso a respeito do tempo exato do
tratamento fisioterápico, porém não deve ser menor
que três meses para se considerar o tratamento
cirúrgico. Os pacientes que não respondem a essas
condutas iniciais passam a ser candidatos ao
tratamento cirúrgico. Este se baseia no reparo dos
tendões e na descompressão subacromial, ou seja, o
aumento do espaço do trajeto dos tendões e retirada
do tecido bursal proliferado. O desenvolvimento da
artroscopia vem trazendo menor morbidade ao
tratamento cirúrgico. Mesmo os pacientes submetidos
a este tratamento precisam de um período prolongado
de reabilitação fisioterápica.
Tendinite calcárea
A dor no ombro pode também estar relacionada com
um processo patológico de acúmulo de cálcio no
interior dos tendões do manguito rotador, conhecido
como tendinite calcárea. Trata-se de uma condição
bastante dolorosa e limitante, acometendo
principalmente mulheres entre a quarta e quinta
década de vida. Os sintomas são bastante semelhantes
aos das lesões do MR, com aumento da dor aos
movimentos de elevação do ombro, padrão noturno e
sem associação com trauma (Figura 12). O achado
radiográfico de calcificação na região dos tendões do
manguito rotador deve ser sempre correlacionado com
quadro clínico, uma vez que é comum encontrarmos
tais condições em paciente assintomáticos (Figura 13).
O tratamento se inicia sempre com medicações de
controle da dor (analgésicos, anti-inflamatórios) e
medidas fisioterápicas. A grande maioria dos casos tem
regressão do quadro álgico. Alguns pacientes não têm
evolução satisfatória e passam a ser candidatos ao
tratamento cirúrgico. Este se baseia na perfuração do
tendão no local da calcificação para a saída do
conteúdo calcificado, o que geralmente traz alívio
importante já nos primeiros dias após a cirurgia.
Figura 14 - Artrose glenoumeral - diminuição do espaço
articular, formação de osteóficos, esclerose, com perda
de contornos normais da articulação. Artroplastia total
do ombro. Capsulite adesiva
Também conhecida como "ombro congelado", a
capsulite adesiva é uma doença de etiologia
desconhecida, que cursa com dor e limitação passiva
de movimentos da articulação glenoumeral (elevação,
rotações interna e externa e abdução). Há associação
com diabetes mellitus, hipotiroidismo, uso de
fenobarbitúricos e medicação quimioterápica.
Pacientes que sofreram traumatismos no ombro ou
aqueles que usaram algum tipo de imobilização por
tempo prolongado podem apresentar o quadro em
questão. Além disso, é comum a sobreposição a
patologias intrínsecas do ombro, como lesões do
manguito rotador, o que dificulta o diagnóstico e o
tratamento. Este é quase sempre conservador, com
medidas analgésicas e fisioterápicas, em boa parte dos
casos de forma prolongada. A infiltração articular de
corticoide e o bloqueio do nervo supraescapular podem
trazer benefícios. São incomuns os casos em que está
indicado algum procedimento cirúrgico de liberação da
contratura capsular.
Artroses
A degeneração das articulações são condições mais
prevalentes em pacientes com mais idade. A artrose
glenoumeral e a acromioclavicular fazem parte do
diagnóstico diferencial das dores do ombro. Podem ser
primárias, quando não têm relação com outras
condições clínicas, ou secundárias, principalmente póstraumáticas. A dor tende a ter início insidioso, com
piora lenta e progressiva, da mesma forma que a
limitação de movimento. O tratamento consiste em
medidas de controle da dor (analgésicos e AINEs),
exercícios contínuos para manutenção da amplitude de
movimento. O uso de condroprotetores (glicosamina) é
controverso, mas faz parte das possibilidades
terapêuticas. Infiltrações intra-articulares de corticoide
e viscossuplementação necessitam de profissional
habituado com a anatomia articular para sua execução.
Como última etapa do tratamento, a substituição das
superfícies degeneradas por próteses é a indicação
(Figura 14).
Bibliografia
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