Gildo Maia de Barros Júnior

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS – UEA
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS – FMTAM
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
HEPATITE CRÔNICA B OCULTA: ESTUDO CLÍNICO,
EPIDEMIOLÓGICO, HISTOPATOLÓGICO E MOLECULAR EM
DOENTES COM DIAGNÓSTICO DE HEPATITE CRÔNICA DA
DEMANDA DA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO
AMAZONAS
GILDO MAIA DE BARROS JÚNIOR
MANAUS
2005
GILDO MAIA DE BARROS JÚNIOR
HEPATITE CRÔNICA B OCULTA: ESTUDO CLÍNICO,
EPIDEMIOLÓGICO, HISTOPATOLÓGICO E MOLECULAR EM
DOENTES COM DIAGNÓSTICO DE HEPATITE CRÔNICA DA
DEMANDA DA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO
AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação em Medicina Tropical da
Universidade do Estado do Amazonas em
convênio com a Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, como requisito para
obtenção do título de Mestre em Doenças
Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga
MANAUS
2005
BARROS, Gildo Maia de Júnior
Hepatite Crônica B Oculta: Estudo Clínico, Epidemiológico, Histopatológico e
molecular em doentes com diagnóstico de Hepatite Crônica em Doentes com Diagnóstico
de Hepatite Crônica da Demanda da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas – Gildo
Maia de Barros Júnior. Manaus, Universidade do Estado do Amazonas – Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas. 2005.
vii, 62 p., il,
Dissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Amazonas Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, 2005.
1. hepatite crônica B oculta 2. AgHBs negativo 3. ADN do VHB.
FOLHA DE JULGAMENTO
HEPATITE CRÔNICA B OCULTA: ESTUDO CLÍNICO,
EPIDEMIOLÓGICO, HISTOPATOLÓGICO E MOLECULAR EM
DOENTES COM DIAGNÓSTICO DE HEPATITE CRÔNICA DA
DEMANDA DA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO
AMAZONAS
GILDO MAIA DE BARROS JÚNIOR
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em
convenio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas.”
Banca Julgadora:
________________________________________
Prof. Wornei Silva Miranda Braga, Dr.
Presidente
________________________________________
Prof. Luiz Carlos de Lima Ferreira, Dr.
Titular
________________________________________
Profª. Flor Ernestina Martinez Espinosa, Dra.
Titular
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha esposa Jany Kely
Ramirez Nogueira e aos meus filhos, Caio
Nogueira de Barros e Laura Beatriz Nogueira de
Barros, pela compreensão nos momentos difíceis,
ausência e pelos estímulos constantes.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga, pela sugestão do
tema, confiança e estimulo durante a realização deste trabalho.
Ao Professor Dr. José de Ribamar Araújo, pela ajuda inestimável, paciência,
na revisão histopatológica da biópsias hepáticas.
A Dra. Cíntia Mara de Oliveira, Bióloga da Gerência de Virologia, pela
realização das PCR.
A Dra. Ana Cristina de Souza Martinho, Bioquímica do Laboratório de
Imunologia da FMT-AM, pelo auxilio na execução das sorologias para hepatite.
Ao Dr. Felipe Sardinha, Bioquímico do Laboratório de Imunologia da FMT-AM,
pela execução das sorologias para o HIV.
A Dra. Márcia Castilho, Bióloga da Gerencia de Virologia, pela amizade apoio
e incentivo.
Aos meus pais Gildo Maia e Maria das Dores, pelo apoio e incentivo
constante.
As minhas queridas irmãs Maria de Nazaré e Katyuscia pelo carinho e apóio.
A funcionaria Iracema Libório de Souza, pela grande colaboração na busca
dos prontuários dos pacientes.
Aos meus colegas do curso de mestrado, Alex, Cláudia, Franklin, Gastão,
Gilson, Ione, Iran, Luiza Anne, Magela, Marianna, Rauíres, Socorro Salazar, Silvia e
Viviane, pelos bons momentos que passamos juntos.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para que este trabalho se
concretizasse, mesmo só na torcida ou com uma palavra amiga.
EPÍGRAFE
“... Eu também gostaria de ser sábio.
Nos velhos livros dizem, o que é ser
sábio:
Manter-se alheio aos conflitos do mundo
e passar o breve tempo sem medo,
Agir sem violência,
Pagar o mal com o bem,
Não satisfazer os desejos, mas esquecelos;
Isto é sábio.
E é isto o que não consigo! ...”
Bertolt Brecht
RESUMO
A hepatite B continua sendo um grande problema de saúde pública no
mundo. É uma das dez principais causas de óbito, responsável por cerca de 1
milhão de óbitos anualmente. Representa a principal causa de hepatite crônica,
cirrose e Carcinoma hepatocelular (CHC). Estima-se que aproximadamente 1/3 da
população mundial já teve contato com esse vírus e que cerca de 350 a 500 milhões
de pessoas apresentam infecção ativa, portadoras do antígeno de superfície do
vírus da hepatite B (VHB).
Recentemente vem sendo descrito na literatura um estado de persistência
viral caracterizado pela presença de baixos níveis de ADN do VHB, sendo
indetectável o AgHBs, denominado hepatite crônica B oculta. Sua prevalência ainda
não é totalmente conhecida, assim como sua fisiopatogenia, porém, é notória sua
relação com a hepatite C, CHC e mais recentemente com o HIV.
Como a região Amazônica é uma das áreas de mais alta prevalência da
hepatite B no mundo, faz-se necessário o conhecimento de sua magnitude em
nosso meio. O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência da infecção pela
hepatite B oculta em pacientes com diagnóstico de hepatite crônica de etiologia
desconhecida com sorologia positiva para o anti-HBc total e negativos para o
AgHBs, descrever os aspectos clínicos, epidemiológicos, laboratoriais,
histopatológicos, possíveis fatores de risco assim como correlacionar com a
presença de co-infecção com o VHC e HIV. Selecionamos 791 prontuários, a partir
do banco de dados da Gerência de Virologia da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas. Destes, 580 foram encontrados no NAME-FMT-AM. Depois de aplicados
os critérios de inclusão e exclusão permaneceram 222 prováveis casos que foram
convidados a participar por contato telefônico, carta ou visita domiciliar. Participaram
52 pacientes avaliados de julho de 2004 a agosto de 2005. De 51 pacientes testados
pela semi-nested PCR no plasma, 9 (17%) foram positivos. Não foi observada
associação estatisticamente significativa em relação a fatores de risco de infecção
pelo VHB, resultados dos testes bioquímicos, hematológicos e histopatológicos. No
entanto os pacientes ictéricos apresentaram uma alta prevalência de ADN-VHB. Os
pacientes HIV reativos apresentaram prevalência de hepatite crônica B oculta quatro
vezes maior que os não reativos, p=0,02. Nenhum paciente reativo para anti-VHC
apresentou positividade para o ADN-VHB.
Os resultados obtidos neste estudo demonstram a ocorrência da hepatite
crônica B oculta, porém, a prevalência da infecção oculta apresentou-se abaixo do
esperado onde a hepatite B é endêmica. Ainda que o tamanho da amostra avaliada
seja relativamente pequeno, sua ocorrência pode ainda ser bem maior se
empregarmos primers para a região S, C e região X do genoma do VHB e usar
fragmentos amplificado pela PCR em média de 200 a 400 pares de bases,
aumentando a sensibilidade do teste.
Palavras-chaves: hepatite crônica B oculta; AgHBs negativo; ADN do VHB,
Amazonas.
i
ABSTRACT
Hepatitis B virus infection is still a major public health problem worldwide. Is
one of the leading causes of deaths, more than 1 million every year and may
represent the main cause of chronic liver disease, cirrhosis and liver cancer. It is
estimated that 1/3 of the global population already had contact with this agent and
350 million are chronically infected.
A form of viral persistence characterized by low level of HBV-DNA and
absence of HBsAg, called occult hepatitis B. The prevalence of occult hepatitis B is
still unknown as well as its pathogenesis. Nevertheless it’s association with HIV, HCV
and liver cancer is quite well established.
The Amazon region is one of the most prevalent areas of hepatitis B. The aim
of this investigation was to characterize the occurrence of occult hepatitis B among
patients with chronic hepatitis of unknown etiology attending the outpatients clinic of
the FMTAM, describe the most important clinical, epidemiological and
histhopatological aspects, risk factors and the association with HIV and HCV co
infection. We selected 791 possible cases from the FMTAM data bank, of those we
found 580 patients medical records in which were applied the inclusion and exclusion
criteria. 222 possible cases were invited by phone, mail or home visit. We
investigated 52 patients from July 2004 to august 2005. The prevalence of occult
hepatitis B was 17%. We did not observed statistical association with any classical
risk factor of HBV infection, results of blood tests or liver biopsy. Nevertheles patients
with joundice showed a higher prevalence of positivity to HBV-DNA. The prevalence
of occult hepatitis B was four times higher among HIV reactive patients, p=0.02.
None of the HCV infected patients were positive for HBV-DNA.
The results demonstrate the occurrence of occult hepatitis B with rates lower
than one should expected in a hiperendemic area of HBV infection. Although, the
study evaluates a small sample those rates can be much higher considering the
usage of primers for the S, C and X regions of HBV genome and smaller fragments
for the PCR reaction, increasing the sensibility of the reaction.
Key-words: occult hepatitis B; HBsAg negative; HBV-DNA; Amazon.
ii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Distribuição mundial dos genótipos do VHB.
5
Tabela 2.
Perfil sorológico em pacientes com hepatite B.
8
Tabela 3.
Distribuição das causas de exclusão entre os primeiros 580
prováveis casos.
32
Tabela 4.
Distribuição por faixa etária dos pacientes incluídos no
estudo.
33
Tabela 5.
Distribuição dos principais sinais e sintomas de hepatite
crônica observados nos pacientes incluídos no estudo.
35
Tabela 6.
Distribuição quanto à presença de fatores de risco de
infecção pelo VHB entre os pacientes avaliados.
36
Tabela 7.
Valores médios dos principais marcadores bioquímicos e
hematológicos avaliados.
37
Tabela 8.
Distribuição quanto à soroprevalência nos pacientes
incluídos no estudo.
38
Tabela 9.
Diagnóstico histopatológico dos 17 pacientes incluídos no
estudo.
39
Tabela 10.
Fatores associados
pacientes avaliados.
nos
40
Tabela 11.
Associação da presença do ADN-VHB e parâmetros
bioquímicos e hematológicos, nos pacientes avaliados.
41
à
presença
iii
do
ADN-VHB
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Vírus da hepatite B.
3
Figura 2.
Mapa da distribuição geográfica mundial da Hepatite B
crônica.
9
Figura 3.
Distribuição da população estudada em relação ao gênero.
33
Figura 4.
Distribuição da população estudada segundo a naturalidade.
34
Figura 5.
Distribuição da população estudada segundo a naturalidade.
34
Figura 6.
Perfil eletroforético de 7 das 9 amostras positivas por
PCR.
38
iv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADN
Acido desoxirribonucléico
AgHBc
Antígeno Core do vírus da Hepatite B
AgHBe
Antígeno e do vírus da Hepatite B
AgHBs
Antígeno de Superfície do vírus da Hepatite B
AgHBx
Antígeno x do vírus da Hepatite B
ALT
Alaninoaminotransferase
Anti-HBc
Anticorpo contra o antígeno core do vírus da Hepatite B
Anti-HBc IgG
Anticorpo contra o antígeno core Imunoglobulina G
Anti-HBc IgM Anticorpo contra o antígeno core Imunoglobulina M
Anti-HBs
Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus B
ARN
Acido Ribonucléico
AST
Aspartatoaminotransferase
cccDNA
Acido desoxirribonucléico covalentemente fechado circular
CHP
Complexo de Histocompatibilidade Principal
CHC
Carcinoma Hepatocelular
CDC
Control Disease Center
ELISA
Enzyme Linked Immunosorbent Assay
FMTAM
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
FNT
Fator de Necrose Tumoral
GGT
Gama-glutamiltransferase
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
IFN
Interferon
IgA
Imunoglobulina A
nm
Nanômetros
OMS
Organização Mundial de Saúde
PCR
Reação em cadeia da Polimerase
SUS
Sistema Único de Saúde
VHB
Vírus da Hepatite B
VHC
Vírus da Hepatite C
VHD
Vírus da Hepatite D
WHV
Vírus da Marmota
v
SUMÁRIO
RESUMO...................................................................................................................... i
ABSTRACT................................................................................................................. ii
LISTA DE TABELAS ................................................................................................. iii
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................. iv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ..................................................................... v
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1
1.1 A Doença ........................................................................................................... 1
1.2 Histórico ............................................................................................................. 1
1.3 O Vírus da Hepatite B ........................................................................................ 2
1.4 Transmissão e História Natural.......................................................................... 5
1.5 Aspectos Clínicos .............................................................................................. 6
1.6 Diagnóstico ........................................................................................................ 7
1.7 Aspectos Epidemiológicos ................................................................................. 8
1.8 Estados de Persistência Viral .......................................................................... 11
1.8.1 Hepatite B Oculta ...................................................................................... 11
1.8.1.1 Definição e Diagnóstico da Hepatite B Oculta .................................... 12
1.8.2 Mecanismos da Hepatite B Oculta ............................................................ 14
1.8.4 Manejo e Tratamento da Hepatite B Oculta .............................................. 21
1.8.5 Aspectos Epidemiologicos da Hepatite B Oculta ...................................... 22
2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 25
2.1 Geral ................................................................................................................ 25
2.2 Específicos ...................................................................................................... 25
3. MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................................... 26
3.1 Modelo de Estudo ............................................................................................ 26
3.2 Local de Estudo ............................................................................................... 26
3.3 População de Estudo ....................................................................................... 26
3.4 Critérios de Inclusão ........................................................................................ 27
3.5 Critérios de Exclusão ....................................................................................... 27
3.6 Definição de Caso ........................................................................................... 28
3.7 Casuística ........................................................................................................ 28
3.8 Procedimentos ................................................................................................. 28
3.8.1 Seleção dos casos .................................................................................... 28
3.8.2 Testes Hematológicos ............................................................................... 29
3.8.3 Testes bioquímicos ................................................................................... 29
3.8.4 Sorologia ................................................................................................... 29
3.8.5 Biologia molecular ..................................................................................... 30
3.8.6 Biópsia Hepática ....................................................................................... 30
3.9 Análise dos dados ........................................................................................... 30
3.10 Fonte de Erros ............................................................................................... 31
vi
3.10.1 Viés de Seleção ...................................................................................... 31
3.10.2 Viés de Classificação .............................................................................. 31
3.10.3 Riscos ..................................................................................................... 31
4. RESULTADOS ...................................................................................................... 32
4.1 Perfil clínico e epidemiológico.......................................................................... 33
4.2 Perfil dos antecedentes pessoais e familiares ................................................. 36
4.3 Perfil bioquímico e hematológico ..................................................................... 37
4.4 Perfil sorológico ............................................................................................... 38
4.5 Perfil Histopatológico ....................................................................................... 39
4.6 Fatores associados à presença do ADN-VHB ................................................. 40
5. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 42
6. CONCLUSÃO ....................................................................................................... 48
7. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 49
8. ANEXOS ............................................................................................................... 62
vii
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 A Doença
O termo hepatite significa inflamação do fígado. Uma gama importante de
vírus podem infectar o fígado e causar doença, dentre os quais podemos citar o
vírus Epstein Baar, Rubéola, Dengue, Febre Amarela, Citomegalovírus entre outros.
Porém o termo hepatite viral é empregado para definir as infecções causadas por
vírus com replicação restrita aos hepatócitos, denominados com as letras do
alfabeto, A, B, C, D, E, F, G (ZUCKERMAN, 1997).
semelhança
dos
quadros
clínicos,
diferenças
Ao contrário da grande
quanto
aos
seus
aspectos
epidemiológicos, biológicos e até mesmo clínicos tem sido reportados desde o
aparecimento de testes sorológicos específicos a partir dos anos 60. Apesar da
vacina contra o vírus da hepatite B ser extremamente eficaz, a doença continua
sendo um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo. O vírus da
hepatiteB determina uma ampla variedade de apresentações clínicas, de portador
assintomático ou hepatite aguda, fulminante, crônica, até cirrose e carcinoma
hepatocelular (CHC) (FAGAN e WILLIAMS, 1990; HOOFNAGLE et al., 1987; LEE,
1997).
1.2 Histórico
O reconhecimento da primeira epidemia de hepatite B ocorreu em 1885, após
a vacinação antivariólica de trabalhadores alemães (FREITAS, 2005; LOPES, 1997).
Em 1944, Maccallum, na Inglaterra, confirmou a transmissão parenteral em
voluntários. Em 1965, Baruch Blumberg descobriu no soro de um aborígine
australiano
um
antígeno
que
reagia
com
o
soro
de
dois
hemofílicos
politransfundidos, a que foi atribuído o nome de antígeno austrália. Porém, a
associação deste com o vírus da hepatite B, sugerida por Price, Okochy e Murakami,
foi confirmada somente em 1969, por Krugwai e colaboradores. Em 1970, Dane e
colaboradores demonstraram a natureza completa do VHB. Em 1973 a Organização
Mundial da Saúde (OMS) propôs que o termo hepatite por soro homólogo ou sérica
fosse substituído por hepatite B (FREITAS, 2005).
2
1.3 O Vírus da Hepatite B
O vírus da hepatite B (VHB) pertence à família Hepadnaviridae, gênero
Orthohepadnavirus, que infectam os mamíferos, os quais se diferenciam dos
Avihepadnavirus (vírus que infectam as aves) por possuírem a fase de leitura aberta,
que codifica a proteína X (MANDART et al., 1984; NETTER et al., 1997). O VHB
produz 2 tipos de partículas virais: 1- as partículas incompletas esféricas e
filamentosas, não infecciosas de 22 nm de diâmetro, constituídas apenas pelo
envelope viral. 2- E as partículas virais infecciosas como descritas por DANE et al.
em 1970, esféricas, de 42 nm de diâmetro e constituem o virion completo (Figura 1).
São circundadas por um envelope externo protéico (invólucro) que contém os três
antígenos de superfície AgHBs-S; AgHBs-M, com sua seqüência adicional pré-S2;
AgHBs-L, com suas seqüências adicionais pré-S1 e pré-S2. O HBs-S é o
componente principal na estrutura do virion. A camada interna, denominada
nucleocapsídeo é um icosaedro totalmente constituído por proteínas do cerne
(AgHBc) que circundam o genoma viral e a enzima ADN polimerase (Figura 1).
Outro antígeno associado ao cerne viral é o AgHBe, que à diferença do AgHBc é
secretado e detectado no sangue (TIOLLAIS et al., 1985).
O antígeno de superfície da hepatite B possui diversos determinantes
antigênicos ou epítopos, denominados ”a, d, y, w e r”, sendo o “a” comum a todas as
variantes ou subtipos do AgHBs. As combinações mais comuns são adw, ayr, adr e
ayw, sendo importante em casos com múltiplas exposições, em investigações
epidemiológicas a fim de correlacioná-los com manifestações clínicas e distribuição
geográfica e estudos de mutações (KHOURI e SANTOS, 2004; WINBERGER et al.,
2000).
3
Proteína S do antígeno de superfície
Core
Proteína M do antígeno de superfície (S+pré-S2)
Proteína L do antígeno de superfície
(S+pré-S2 + pré-S1)
DNA
DNA Polimerase (P)
Fonte: http://www.rit.edu./~jcpfaa/infectious.html
Figura 1: Vírus da hepatite B.
O genoma do VHB é o menor dos genomas de ácido desoxirribonucléico
(ADN) conhecido entre os vírus animais. É composto por uma molécula de ADN
circular de fita parcialmente dupla. Nele encontramos estruturas gênicas
denominadas S, C, P e X. O gene S codifica as proteínas S, pré-S1, pré-S2 que
formam o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (AgHBs). O gene C codifica o
antígeno do core (AgHBc) e o AgHBe. O gene P codifica a Polimerase viral que
possui atividade de transcriptase reversa e o gene X que produz o antígeno x
(AgHBx) (LAU e WRIGHT, 1993; SEEGER e MASON, 2000).
Embora seja um vírus ADN ele codifica uma transcriptase reversa e replica-se
através de um ARN intermediário. O VHB inicia sua replicação dentro do hepatócito
três dias após sua introdução no organismo. Sua ligação aos hepatócitos é feita
provavelmente pelos antígenos correspondentes a regiões do genoma viral
existentes no envelope que são o pré-S1, que se ligaria a um receptor IgA na
superfície do hepatócito e o pré-S2, que faria ponte com a albumina sérica. Com a
4
penetração ao hepatócito e após perder o envelope, o genoma viral é transportado
ao núcleo, onde por ação da ADN polimerase, o filamento de ADN parcial é
completado para formar um círculo completo, convertido assim em fita dupla
completa covalentemente fechada circular (cccADN). A ARN Polimerase II
transcreve o genoma do VHB a partir da forma cccADN, produzindo o ARN prégenoma, o qual é usado como molde para a transcrição reversa, resultando na
formação do ADN viral. Este capsídeo será envolvido pelo envelope externo e o
virion é liberado a partir do hepatócito por exocitose e não por lise celular (SEEGER
e MASON, 2000).
O VHB não é um vírus diretamente citopático, então a evolução da doença
dependerá da resposta imune do hospedeiro, pois tanto o componente celular
quanto o humoral são necessários para a eliminação do vírus, principalmente, por
ação de linfócitos T citotóxicos (CD8+) dirigidos contra antígenos do core viral,
expressos na membrana dos hepatócitos, por moléculas do Complexo de
Histocompatibilidade Principal (CHP) de classe I, levando à eliminação do vírus por
apoptose. Por outro lado, a formação de anticorpos e a liberação de citocinas pelos
linfócitos CD4+ de classe II do CHP, como as interleucinas, FNT (fator de necrose
tumoral alfa) e o Interferon gama que intensificarão a expressão dos antígenos do
CHP e a apresentação de peptídeos dos antígenos HBs, HBc e HBe para as células
T killer citotóxicas, contribuindo para a destruição dos hepatócitos infectados
(CHISARI e FERRARI, 1995; LEE, 1997).
O VHB apresenta uma variabilidade genética maior que a de outros vírus com
genoma ADN, devido a seu mecanismo de replicação, que involucra uma
transcriptase reversa (KAO et al., 2000; STUYUER et al., 2000).
São conhecidos oito genótipos identificados com as letras de A-H (ARAUZRUIZ et al., 2002). A genotipagem e detecção destes mutantes permitem observar a
variabilidade genômica que está diretamente correlacionada ao perfil da infecção.
Estudos recentes mostram que a incidência de hepatites fulminantes é mais elevada
nos pacientes infectados com vírus do Genótipo D, enquanto que outros observaram
que indivíduos infectados com o vírus do Genótipo A e vírus sem mutações na
região pré-core/core respondem melhor ao tratamento com interferon alfa (KAO et
5
al., 2000; STUYUER et al., 2000). Segundo Fung e Lok (2004), o genótipo F é um
dos mais prevalentes em alguns países da América do Sul e Central e o mais
divergente entre os genótipos do VHB (Tabela 1). Viana et al., (2005), em estudo no
estado do Acre, encontraram predominância dos genótipos A e F.
Tabela 1. Distribuição mundial dos genótipos do VHB.
Genótipos do VHB Distribuição Geográfica
Comentários
A
Noroeste da Europa, América
do Norte
B
Sudeste da Ásia
C
Sudeste da
pacífico sul
D
Sul da Europa, norte, oeste e
sul da África, Índia
E
Oeste e sul da África
F
América do Sul e Central
G
Estados Unidos, França
H
América Central
Ásia,
ilhas
Prevalente na Amazônia
ocidental
do
Genótipo mais difundido
mundialmente
Genótipo original do novo
mundo
Provavelmente
do genótipo F
derivado
Fonte: ARAUZ-RUIZ, P; NORDER, H; ROBERTSON, B.H.; MAGNIUS, L.O. Genotype H: a new
Amerindian genotype of hepatitis B virus revealed in Central America. Journal of General Virology.
v.83, p.2059-2073, 2002.
1.4 Transmissão e História Natural
A transmissão do VHB abrange a via sexual, a transmissão vertical,
parenteral (hemoderivados, drogas injetáveis, hemodiálises) (ALLAIN, 2004;
HOOFNAGLE et al., 1987; TORBENSON et al., 2004), contatos intradomiciliares
(AZEVEDO et al., 1996; BRABIN, L. e BRABIN, B.J., 1985; BRASIL et al., 2003) e
até insetos hematófagos (AZEVEDO et al., 1996; GRANATO et al., 1986; SMITH et
al., 1971 apud BEDARIGA, et al., ZHENG et al., 1995).
A história natural da infecção pelo VHB está condicionada a fatores
relacionados a características do hospedeiro (idade, sexo e desenvolvimento de
6
resposta imune eficiente), e do agente (capacidade de escapar da resposta imune
por mutações espontâneas e co-infecções com outros agentes). Com um período de
incubação entre trinta dias e seis meses, a infecção pelo VHB pode evoluir de forma
assintomática, resultando em cura ou estado de portador assintomático, em
hepatopatia crônica com lesão hepatocelular, seguida de fibrose, que pode evoluir
para cirrose hepática e CHC (LEE, 1997). O indivíduo portador crônico do VHB é
caracterizado pela constatação da presença de AgHBs ou de ADN viral circulando
no sangue por mais de seis meses. Estes indivíduos são o reservatório natural do
vírus na comunidade (HOOFNAGLE et al., 1987).
As mulheres portadoras do VHB, que possuem AgHBe positivo, apresentam
probabilidade de 70% a 90% de infectar seus recém natos de modo perinatal, sendo
que quase 100% destes, irão torna-se cronicamente infectados, pois quanto mais
jovem a criança, maior a chance de se tornar portadora devido à imunotolerância.
Esse percentual oscila entre 10% a 20% em crianças abaixo dos sete anos de idade
e após essa idade, passarão a exibir padrão epidemiológico de adultos, ou seja,
probabilidade de cronificação entre 5% a 10%. Aproximadamente 40% dos
portadores adquirem a infecção por transmissão perinatal, enquanto 35 a 40 % se
infectam durante a idade pré-escolar e apenas 10 a 15% na vida adulta (OLIVEIRA
et al, 1993; THOMAS, 1990). Em cerca de 0,5% dos casos, poderá evoluir para
hepatite fulminante, quase sempre fatal (FAGAN e WILLIAMS, 1990). A cronificação
ocorre com maior freqüência após uma hepatite aguda subclínica (HOOFNAGLE et
al., 1987).
1.5 Aspectos Clínicos
Após um período de incubação que pode variar de 2 a 6 meses, tem inicio o
período prodrômico que se caracteriza pelo aparecimento de fraqueza, anorexia e
mal-estar geral. Pode ocorrer dor abdominal difusa, náuseas, intolerância a vários
alimentos e vômitos. Não raramente são observadas artrites, artralgias e mialgias. O
exame físico pode revelar hepatomegalia dolorosa. A presença de icterícia e colúria
pode ocorrer em 20% dos casos. A hepatite B torna-se crônica em até 10% dos
casos. Em torno de 25% (15-40%) desses portadores crônicos evoluirão para cirrose
ou CHC (FUNASA, 2002). Estes doentes apresentam-se assintomáticos ou
7
oligossintomáticos. As hepatites crônicas ativas, devido à inflamação e necrose
hepatocítica contínua, podem progredir para cirrose hepática e desenvolvimento de
hipertensão portal, apresentando sintomas e sinais clínicos característicos como,
astenia, dores osteoarticulares, mialgias, erupção cutânea e urticária. Em caso de
evolução para cirrose, pode apresentar, icterícia, xantelasmas, eritema palmar,
aranhas vasculares, edema, ascite, circulação colateral, hemorragia digestiva alta e
encefalopatia (EPSTEIN et al 1998; LOPES, 1997; THOMAS, 1990).
1.6 Diagnóstico
O diagnóstico é realizado mediante história epidemiológica, clínica e
principalmente laboratorial. As dosagens de aminotransferases séricas (AST e ALT)
são essenciais para o diagnóstico da doença, alcançando valores quase sempre
acima de 1000 UI/l, nas hepatites agudas e a persistência destas, por mais de 6
meses é indicativa de provável cronificação (LOPES, 1997; THOMAS, 1990).
A biópsia hepática, além de oferecer o perfil histopatológico, e o estadiamento
da doença, aporta ainda material para a pesquisa de imunorreatividade de antígenos
no tecido (GAYOTTO, 2001) . Os testes de detecção e quantificação do ADN do
VHB podem ajudar no diagnóstico, porém é mais útil na monitorização ao tratamento
e controle da infecção e no futuro usado para triagens em doadores de sangue
(DROSTEN et al., 2000; GERMANIDIS e PAWLOTSKY, 2003). O diagnóstico
etiológico é realizado mediante marcadores sorológicos (Tabela 2).
8
Tabela 2. Perfil sorológico em pacientes com hepatite B.
Marcador
Imuniz.
Infecção
aguda
Infecção
pregressa
Infecção
crônica
Portador
inativo
HBV oculta
Anti- HBs
+
-
+
-
-
-/+
Anti-HBc
total
-
+
+
+
+
-/+
Anti-HBe
-
-
+
-
+
-/+
AgHBs
-
+
-
+
+
-
AgHBe
-
+
-
+
-
-/+
VHB ADN
-
+
-
+, >105
cópias
+, <105
cópias
+, <103
cópias
Fonte: TORBENSON, M e THOMAS, D.L. Occult hepatitis B. THE LANCET Infectious Deseases.
V.2, n.8, p.479-86, Aug. 2002.
1.7 Aspectos Epidemiológicos
A infecção pelo VHB é uma das infecções mais comuns do gênero humano.
Apesar da evolução nos conhecimentos da doença e do desenvolvimento de uma
vacina eficaz, continua sendo um grande problema de saúde pública no mundo. É
uma das dez principais causas de óbito, responsáveis por cerca de 1 milhão de
óbitos anualmente ( TORBENSON e THOMAS, 2002). Representa a principal causa
de hepatite crônica, cirrose e CHC. Estima-se que aproximadamente 1/3 da
população mundial (dois bilhões de pessoas) já teve em contato com esse vírus e
que cerca de 350 a 500 milhões de pessoas apresentam infecção ativa portadoras
do antígeno de superfície da hepatite B (AgHBs). Os países mais afetados são
aqueles com baixo desenvolvimento socioeconômico, então extensas regiões
tropicais apresentam-se entre as porções da superfície terrestre de mais alta
prevalência da infecção (GUTIERREZ et al., 2001; KAO et al., 2002; RAIMONDO,
2001; SOUTO, 1999).
A distribuição mundial do VHB é heterogênea (figura 4). Em áreas onde são
encontradas taxas de prevalência de portadores crônicos do AgHBs de menos de
2%, a infecção está restrita a certos grupos populacionais, como transfundidos,
renais crônicos, usuários de drogas injetáveis, homossexuais masculinos e
9
profissionais de saúde. Essas áreas incluem Europa ocidental, Austrália, Nova
Zelândia e parte da América do norte e do sul (MAYNARD, 1990).
Em regiões onde a taxa de portadores do AgHBs é superior a 8%, sudeste
asiático, África sub-sahariana, regiões do pacífico sul, Alasca e Amazônia ocidental,
a infecção se dá geralmente por transmissão vertical, sexual ou na infância,
horizontalmente, por mecanismos ainda não bem definidos, provavelmente
relacionados às características ambientais, como a possibilidade de transmissão por
insetos hematófagos ou hábitos culturais da população, que levem a contato com
sangue de
um indivíduo portador.
Estima-se que essas regiões de elevada
endemicidade contribuam com mais de 90% dos casos mundiais, sendo o VHB
implicado como importante fator etiológico de hepatite crônica, cirrose hepática e
HCC (BRABIN, L. e BRABIN, B.J., 1985). São também importantes na epidemiologia
do VHB, os contatos intradomiciliares e a exposição precoce, durante a infância em
áreas endêmicas (AZEVEDO et al., 1996; BRABIN, L. e BRABIN, B.J., 1985;
BRASIL et al., 2003).
Prevalência do HBsAg
> 8% - alta
2-7% - intermediária
< 2% - baixa
Fonte: Centers for Desease Contrd Prevention/ 2003.
Figura 2. Mapa da distribuição geográfica mundial da Hepatite B crônica.
10
Na América latina, as taxas mais altas foram encontradas na República
Dominicana (21.4%) e no Brasil (7.9%), seguida pela Venezuela (3.2%). As taxas
mais baixas foram encontradas no México (1,4%) e no Chile (0,6%) (TANAKA,
2000).
No Brasil a distribuição do vírus da hepatite B também é heterogênea.
Considera-se de baixa endemicidade (Abaixo de 2%), a região sul do país.
Endemicidade intermediária (2% a 7%) as regiões nordeste, centro-oeste e sudeste
e alta endemicidade, com prevalência superior a 7%, presentes na região
Amazônica, oeste dos Estados do Paraná e de Santa Catarina e alguns locais do
Espírito Santo (BRAGA et al., 2001; CHÁVEZ et al., 2003; SOUTO, 1999, 2001). No
Brasil, a taxa de mortalidade por hepatite B é de 0,6 por 100 000 habitantes
(FERRAZ et al., 1998).
A região Amazônica é caracterizada como uma das regiões do mundo de
maior ocorrência de hepatite pelo vírus B e suas conseqüências. (ALECRIM et al.,
1986; BRAGA et al., 2001; FONSECA, 1988; MÉNDEZ et al., 1989; SANTOS et al.,
1995). No estado do Amazonas, as calhas dos rios Juruá, Purus e médio Solimões
são consideradas as regiões de maior endemicidade, com taxas significativamente
mais elevadas no grupo de baixo nível socioeconômico e entre adolescentes
(BENSABATH et al., 1987; BENSABATH e LEÃO, 2003; BRAGA et al., 1991;
FONSECA et al., 1994). Alecrim et al., (1986) em Lábrea encontrou prevalência de
15,3% do AgBHs. Por outro lado, em Barcelos, no norte do Estado do Amazonas,
ARBOLEDA et al., em 1995, observaram a prevalência de 1,6% para o AgHBs.
A partir de 1989, quando foi iniciada a vacinação em massa de crianças com
menos de 10 anos, na Amazônia Ocidental, foi observada uma queda significativa
da prevalência e mortalidade. Braga et al., (2002), em Lábrea no Amazonas,
encontrou taxa de 3,3% de portadores do HBsAg e 49,9% para o anti-HBc total. De
uma maneira geral, a soroprevalência revela percentuais variáveis de AgHBs de
1,9% a 13,5%, e de 10,4% a 90,3% para o anti-HBs (BENSABATH e LEÃO, 2003).
Viana et al, no estado do Acre em 2005, encontrou positividade para o AgHBs de 3%
a 22% e para o anti-HBc IgG de 61,5%.
11
1.8 Estados de Persistência Viral
Em 2002, Torbenson e Thomas classificaram em três, os estados de
persistência viral, baseados em achados sorológicos: hepatite B crônica, portador
saudável e hepatite B oculta.
A hepatite B crônica é definida como a persistência do AgHBs no soro por
mais de 6 meses, associada com níveis elevados de ADN do VHB, AgHBe e das
aminotransferases. Conseqüentemente maiores riscos de progressão a cirrose e
CHC. O estado de portador saudável ou assintomático se refere aos indivíduos
AgHBs positivos no soro por mais de 6 meses, AgHBe negativos e com baixos níveis
de ADN do VHB e aminotransferases no soro. Portanto, menos infecciosos e com
menores riscos de progressão para cirrose e CHC (HOOFNAGLE et al., 1987;
TORBENSON et al., 2004).
1.8.1 Hepatite B Oculta
Um terceiro grupo de estado de persistência viral se caracteriza pela
presença do ADN do VHB no soro e/ou fígado de pessoas com AgHBs negativo. A
demonstração dessa nova entidade clínica resultou na introdução do termo hepatite
B oculta, silenciosa ou latente que define a presença do VHB com AgHBs
indetectável (BRÉCHOT, 2001; CACCIOLA et al., 1999; KE-QIN HU,
2002;
NOBORG et al., 2000; RAIMONDO, et al., 2001; UCHIDA et al., 1994).
Com o desenvolvimento da biologia molecular e um melhor conhecimento da
variabilidade genética do vírus da hepatite B, conduziram a uma revisão dos padrões
principalmente sorológicos desta doença. Anteriormente o AgHBs era considerado o
marcador sorológico essencial para o diagnóstico da hepatite B, e o anti-HBc IgG ou
total só indicaria infecção prévia e remissão da doença. Porém, há duas décadas
Hoofnagle et al., (1978) demonstraram que pacientes que receberam transfusão
sanguínea positivas para o anti-HBc, sendo negativo para o AgHBs e anti-HBs,
resultaram em infecção pelo VHB. Inclusive com experimentos em chimpanzés, após
a inoculação de soro AgHBs negativo, porém com ADN do VHB positivo, induziram
12
hepatite aguda (THIERS et al., 1998). Este fato foi observado também em pacientes
com a presença do anti-HBs, sendo negativo o AgHBs (TANAKA et al., 1990).
1.8.1.1 Definição e Diagnóstico da Hepatite B Oculta
A hepatite B oculta é definida como a detecção do ADN do VHB no soro ou no
tecido hepático de pacientes negativos para o antígeno de superfície da hepatite B
(AgHBs) (ALLAIN, 2004; LOK, 2004). O diagnóstico dessa nova entidade clínica é
eminentemente sorológico e a observação unânime e constante em todos os
estudos é o baixo nível de ADN do VHB, em torno de 102-3 cópias/ml no soro e 0.010.1 cópia por célula hepática, comparado com níveis de 104 e 108 cópias /ml em
indivíduos AgHBs positivos/AgHBe negativos (portador assintomático) e AgHBs
positivos/AgHBe positivos (hepatite crônica), respectivamente (CACCIOLA et al.,
1999; NOBORG et al., 2000; WEINBERGER et al., 2000). A freqüência de ADN do
VHB intrahepática é mais alta do que no soro de pacientes com hepatite B oculta
(CACCIOLA et al., 2000).
Foi observado por Bréchot et al., (2001) heterogeneidade na distribuição do
genoma viral no tecido hepático, podendo influenciar na interpretação dos
resultados. Além disso, destaca as dificuldades encontradas quando compara os
resultados de diferentes técnicas de quantificação do ADN do VHB, dependendo da
especificidade, sensibilidade e da tecnologia para a detecção do ADN viral, inclusive
maior volume de amostra e evitar contaminação das mesmas. Recomenda que o
diagnóstico de hepatite B oculta seja dado somente quando usado pelo menos dois
jogos distintos de primers de diferentes áreas do VHB e testar cada um deles em
pelo menos duas experiências ou ensaios independentes (BRÉCHOT et al 2001;
CONJEEVARAM e LOK, 2001).
A hepatite B oculta, freqüentemente é mais observada em pacientes com o
anti-HBc total como o único marcador sorológico (ALLAIN, 2004; CHEMIN et al.,
2001; MARUSAWA et al., 1999). Porém, pode ser vista em pacientes só com o antiHBs ou até mesmo sem que haja nenhum marcador sorológico (CHEMIN et al.,
2001; TANAKA et al., 1990; ZHANG et al., 1993). São os chamados soronegativos, a
diferença dos soropositivos que podem ser divididos em 2 subgrupos: com ou sem o
13
anti-HBs. O desaparecimento do AgHBs e o surgimento do anti-HBs, juntamente
com a normalização das aminotransferases não traduzem necessariamente numa
remissão viral completa, pois os linfócitos T citotóxicos podem inibir a replicação
viral, inativando o vírus sem que haja uma completa eliminação do vírus no
hepatócito, resultando em uma
pequena quantidade de ADN do VHB no soro,
fígado e células mononucleares; esta persistência pode durar anos e até décadas,
criando-se assim a possibilidade de transmissão (CHISARI, 1997; MICHALAK et al
1994; ZERVOU et al., 2001).
É importante lembrar que a presença do anti-HBc total isolado pode ocorrer
em outras situações e não representar hepatite B oculta: falso positivo e os períodos
de janela imunológica. A janela precoce é o período que compreende o espaço entre
a infecção pelo vírus e o aparecimento do AgHBs no soro do paciente, com a
presença simultânea ou não do anti-HBc. Nesse período permanece a replicação
viral com detecção do DNA do VHB. A janela tardia, período compreendido entre o
início de seroconversão do AgHBs para anti-HBs, ou seja, após quadro de hepatite
aguda, onde desaparece o AgHBs, porém o anti-HBs permanece ainda indetectável
(FAGAN et al., 1991; JILG et al., 1995). Uma terceira janela imunológica é quando o
anti-HBs cai a um nível indetectável, visto em infecções que clarearam o AgHBs a
muitos anos atrás. A diferenciação destas apresentações diferentes, deve ser feita
após história clínica completa, seguimento do anti-HBc, anti-HBs e aplicação de
testes para detecção do ADN do VHB (KE-QIN HU, 2002).
A prevalência do ADN do VHB é mais alta em pacientes anti-HBs
negativos/anti-HBc total positivos e varia de 7% a 60% em populações altamente
expostas ao vírus. A taxa de positividade do DNA do VHB é mais elevada em
amostras do tecido hepático, variando de 13% a 71% (BRÉCHOT et al., 2001;
MARUSAWA et al., 1999). O seguimento de estudo de pacientes com hepatites
crônicas, pós clareamento do AgHBs espontaneamente ou após terapia com IFN
(interferon), mostrou persistência do genoma viral em 28% e 94% no soro e fígado,
respectivamente. Nesses indivíduos, os níveis de ADN do VHB no soro e os títulos
de anti-HBc e anti-HBs são marcadamente reduzidos após soroconversão do AgHBs
(BRÉCHOT et al., 2001).
14
O ADN do VHB é encontrado em menor quantidade em pacientes com
hepatite aguda AgHBs negativos, particularmente em hepatites fulminantes, cerca de
10% a 7% no soro e em amostras de tecido hepático respectivamente. O genoma do
VHB pode persistir até três décadas após quadro de hepatite B aguda autolimitada
(BLACKBERG e KIDD-LJUNGGREN, 2000; REHERMANN et al., 1996;). Também
pode ser secundária após tratamento com IFN ou clareamento espontâneo do
AgHBs, em diferentes estágios da hepatite crônica, inclusive cirrose (KOMORI et al.,
2001; LORIOT et al., 1992). A alta prevalência de infecção oculta pelo vírus da
hepatite B também foi demonstrada em pacientes com CHC (MARRERO e LOK,
2004; PATERLINI et al., 1990). Também nas hepatites crônicas pelo vírus C (VHC),
acelerando a evolução para cirrose (CACCIOLA et al., 1999; SQUADRITO et al.,
2002).
1.8.2 Mecanismos da Hepatite B Oculta
Embora a hepatite B oculta seja uma entidade clínica demonstrada, os
mecanismos
não
estão
totalmente
esclarecidos.
Vários
estudos
relatam
recentemente que a persistência do VHB em indivíduos AgHBs negativos envolvam
uma combinação de fatores dependentes ao vírus e ao hospedeiro, apesar da
existência de inúmeras hipóteses analisadas atualmente:
- Mutações na seqüência do ADN do VHB
Bréchot et al., (2001) relatam que a maioria dos casos de AgHBs
negativos/ADN VHB positivo reflete simplesmente um declínio da replicação e
expressão do genoma do VHB, com uma subdetecção do AgHBs e não infecções
por variantes que não expressam a proteína S ou variantes que expressam
a
proteína S com epítopos aberrantes e não podem ser detectados por ensaios
sorológicos convencionais. Mutações de escape na região pré-S/S foram descritas e
poderiam responder por alguns ensaios sorológicos negativos para o AgHBs
(CABRERIZO et al., 2000; CARMAN et al., 1997; GERKEN et al., 1991; HOU et al.,
1995; WINBERGER et al., 2000). Assim, a relação precisa entre mutações nas
regiões pré-S1 e pré-S2 e o desenvolvimento de infecção oculta permanece
indefinida (BLENDIS, 2003). Uchida et al., (1994) descreveram mutações no gene X,
15
diminuindo a replicação e alterando o HBx, sobrepondo-se ao promotor do core
funcional. Serão necessários mais estudos para determinar qual a frequência e a
característica dessas variantes e mutações. Winberger et al., (2000), detectaram
diferentes genótipos do VHB em pacientes com e sem AgHBs detectado no soro.
Porém existe a necessidade de mais estudos para relacionar essas observações.
- Integração do VHB-ADN ao cromossoma do hospedeiro
O VHB pode, a partir do cccADN, integrar-se ao genoma do hospedeiro,
causando reestruturação na sequência do ADN, alterando a expressão do AgHBs,
resultando em infecções AgHBs negativas. Lai et al., (1990), identificaram ADN do
VHB integrado e episomal em pacientes com infecção de VHB oculta, associados
com o desenvolvimento de CHC.
- Infecção das células mononucleares periféricas pelo VHB
Diferentes estudos revelaram uma alta frequência de DNA do VHB nas
células mononucleares durante infecções agudas e crônicas pelo VHB, inclusive em
subpopulações diferente de células T e B (BOUFFARD et al., 1990; MICHALAK et
al., 1994; REHERMANN et al., 1996). Esses achados sugerem que a infecção das
células mononucleares pelo VHB seja um fenômeno comum durante a infecção pelo
VHB. Pasquinelli et al., (1986) e Mason et al., (1992), identificaram mononucleares
infectados pelo VHB em pacientes AgHBs negativos, corroborando com a hipótese
de que estas células podem servir como um reservatório para a manuntenção do
VHB nestes pacientes. Inclusive Feray et al., (1990) e Brind et al., (1997),
demonstraram o papel patogênico dos monócitos infectados pelo VHB após
transplante hepático.
- Formação de imuno-complexos com o VHB
A circulação de proteínas virais em complexos imunes foi mostrada e pode
participar na negativação do AgHBs. Yotsuyanagi et al., (1998) demonstraram que
após a soroconversão do AgHBs para anti-HBs, este formaria imuno-complexos com
o ADN do VHB mecanismo que pode responder pela infecção oculta nesses
16
pacientes. Por outro lado, Cabrerizo et al., (2000) não detectaram a formação de
imuno-complexos em pacientes com hepatite B oculta após o clareamento do AgHBs
em pacientes com doença crônica.
- Alteração da Resposta Imunológica do Hospedeiro
Considerando que uma resposta imune defeituosa ou imunodeprimido, pode
causar persistência da infecção pelo VHB, teoricamente, o mesmo fator pode causar
hepatite B oculta. Inclusive o baixo nível de citocinas não agiria no processo de
regulação do genoma do VHB, acarretando persistência da infecção, mantendo um
equilíbrio vírus/hospedeiro e assim, baixa replicação do VHB (REHERMANN et al.,
1996).
- Hepatite B Oculta Relacionada ao Genótipo do VHB
Ainda não está esclarecido se o genótipo do VHB e mutações nas regiões
não pré-S/S representam algum papel na patogenia da infecção oculta. Winberger et
al., (2000), detectaram diferentes genótipos do VHB em pacientes com e sem
AgHBs detectado no soro. Observaram que em 61% dos pacientes com hepatite B
oculta pertenciam ao genótipo D. Porém existe a necessidade de mais estudos para
relacionar essas observações.
- Fatores Exógenos Relacionados ao VHB
Existem algumas evidências de que o consumo crônico de álcool pode
interferir na regulação da expressão antigênica do VHB, considerando, em parte,
responsável pela alta prevalência de DNA do VHB positivos/AgHBs negativos em
alcoólatras (NALPAS et al., 1992).
- Interferência de Outros Vírus Hepatotrópicos ao VHB
Vários estudos relataram a alta prevalência de hepatite oculta em pacientes
portadores dos vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e principalmente,
portadores do VHC (HOFER et al., 1998; SHIRE et al., 2004; SQUADRITO et al.,
17
2002). Entre os mecanismos que poderiam explicar a falta de outros marcadores
sorológicos nos indivíduos ADN do VHB positivos, seriam uma interferência entre o
VHB/VHC e uma seleção de variantes de escape causadas por mutações no gene
S, o que impossibilitaria a síntese do AgHBs (WEBER et al., 2001).
1.8.3 Implicações Clínicas da Hepatite B Oculta
Algumas pesquisas ainda questionam a existência da hepatite B oculta e suas
implicações clínicas, porém, existem evidências científicas que comprovam que a
hepatite B oculta é uma entidade clínica genuína (BRECHOT et al., 2001; KE-QIN
HU, 2002). É bem documentada a infecção aguda em chimpanzés após a
inoculação de soro de paciente AgHBs negativo/ADN do VHB positivo, inclusive
comparando as amostras provando similaridade do sequenciamento do ADN viral
entre doador e receptor (THIERS et al., 1988). De fato, vários estudos importantes
têm demonstrado que a hepatite B oculta é uma forma especial de infecção pelo
vírus da hepatite B com relevância clínica.
A pergunta mais importante em termos de infectividade seria: A hepatite B
oculta pode induzir doença hepática? Será que a pequena quantidade de ADN do
vírus poderia levar à doença progressiva? A demonstração de genomas do VHB em
uma amostra sorológica ou tecido hepático já implicaria seu papel na patogênese
das lesão hepática? Ou seja, devemos esgotar todos os recursos em busca de
outras possíveis etiologias ou causas associadas (BRÉCHOT et al., 2001;
CONJEVARAM et al., 2001; RAIMONDO, 2001; LOK et al., 2004).
O DNA do VHB foi detectado em hepatites fulminantes AgHBs negativas em
uma proporção significativa de casos, porém, seu papel no desenvolvimento da
hepatite fulminante ainda não foi definido. Wright et al., (1992) encontraram o DNA
do VHB positivo antes ou após o transplante hepático em 7 de 17(41.1%) pacientes
com hepatite fulminante não A, não B. Três de 5 (60%) pacientes com ADN do VHB
detectado no soro após o transplante, também foram positivos para o AgHBs. Esses
achados indicam que o HBV pode ser uma causa comum de hepatite fulminante em
pacientes sem evidência sorológica de infecção prévia do VHB. Entretanto as taxas
18
de ADN do VHB são notavelmente baixas em pacientes com hepatites fulminantes, o
que apóia a implicação de outras etiologias não identificadas.
Vários estudos têm demonstrado a persistência de genomas do VHB durante
décadas
após
recuperação
de
hepatites
aguda
(BLACKBERG
e
KIDD-
LJUNGGREN, 2000). Entretanto são benignos em sua maioria, em longo prazo
(REHERMANN et al., 1996; YOTSUYANAGI et al., 1998). Michalak et al., (1999)
demonstraram a persistência do vírus da marmota (WHV) em baixos níveis de
replicação, com atividade necroinflamatória contínua durante toda a vida do animal.
Não obstante, a hepatite B oculta tem sido implicada como causa de doença
hepática crônica idiopática. (CHAN et al., 2002; RAIMONDO, 2001). Chemin et al.,
(2001) na França encontraram positividade para o ADN do VHB em 15/50 (30%)
pacientes com hepatite crônica criptogênica. Destes 15 pacientes, 11(80%) eram
anti-HBc positivos. Estes dados sugerem implicações virais como causa de lesão
hepática. Por outro lado, outros estudos com técnicas imunohistoquímicas, apesar
da positividade para marcadores em indivíduos AgHBs negativos/ADN do VHB
positivos, o nível de expressão destas proteínas foi baixo, sugerindo a contribuição
de outros fatores associados: VHC e bebida alcoólica ( NALPAS et al., 1992).
Com a descoberta do VHC em 1989, e o desenvolvimento de testes sensíveis
para a sua detecção, ficou claro que uma proporção muito alta de infecções ADN do
VHB positivas/AgHBs negativas exibiam positividade para o Anti-VHC. Cacciola et
al., (1999) encontraram ADN do VHB positivo em 66 (33%) de um total de 200
pacientes AgHBs negativos/ VHC positivos. Dos quais 46 (69,6%) eram anti-HBc
positivos, sendo que 22/66 (33%) eram cirróticos. Evidenciou também que os
pacientes
co-infectados
VHC/
hepatite
B
oculta
tiveram
uma
incidência
significativamente mais alta de cirrose que nos somente com VHC. No grupo
controle encontraram 7 (14%) positivos para o ADN do VHB em 50 pacientes com
hepatite crônica negativos para AgHBs/VHC, ou seja, a freqüência de ADN do VHB
positivo era significativamente mais alta em pacientes infectados com o VHC.
Porém o impacto clínico da co-infecção VHC/hepatite B oculta ainda
permanece em controvérsia. Kao et al., (2002) em Taiwan encontraram ADN do VHB
19
em somente 31/210 pacientes (14.8%) AgHBs negativos/VHC positivos e em 100
pacientes adultos saudáveis, negativos para o AgHBs e VHC, encontraram o ADN
do VHB em 15 indivíduos(15%). Os autores concluíram que a hepatite B oculta não
tenha significado clínico em hepatites C crônicas que residem em áreas onde a
infecção é endêmica.
Já é demonstrada a baixa resposta ao tratamento com IFN de pacientes coinfectados com hepatite B ativa/VHC. Esta observação também foi vista em
pacientes co-infectados com hepatite B oculta/VHC (BERBEROVA, et al., 2003;
CACCIOLA et al., 1999; FUKUDA et al., 1999). Kao et al., (2002), em Taiwan não
encontrou diferença. Ensaios quantitativos revelaram que o ARN do VHC é
significativamente mais alto em pacientes com hepatite B oculta, que nos somente
com hepatite C (CACCIOLA et al., 1999; FUKUDA et al., 1999). Iñigo et al., (2003)
após a pesquisa de ADN do VHB nas biópsias hepáticas e células mononucleares
periféricas em pacientes co-infectados VHC/hepatite B oculta, observou um baixo
número de hepatócitos infectados, o que poderia explicar a não detecção do AgHBs
e as baixas viremias nesses casos. Se a baixa replicação é devido ao controle da
resposta imune do hospedeiro ou a inibição da replicação do VHB pelo VHC,
somente estudos futuros poderão confirmar.
A associação entre o VHB com CHC já foi bem estabelecida. Entretanto
permanece em controvérsia se a hepatite B oculta também possa levar a CHC
(MARRERO e LOK, 2004). A alta prevalência da hepatite B oculta tem sido muito
relatada em pacientes com CHC na Ásia (SHEU et al., 1992; TAMORI et al., 2003),
porém existe pouca informação da prevalência da hepatie B oculta/ CHC em regiões
de baixa prevalência de hepatite B. Kannangai et al., (2004) em Baltimore nos
Estados Unidos estudaram 19 casos de CHC, no qual foi pesquisado o ADN do VHB
e o cccDNA. Somente em 3/19 (16%) o ADN do VHB foi positivo. Não foi detectado
o cccDNA em nenhuma amostra, evidenciando baixos níveis de replicação viral e
baixa prevalência da hepatite B oculta em pacientes com CHC em regiões de baixa
endemicidade. Shibata et al., (1999) no Japão, em estudo durante 5 anos, onde
fizeram o seguimento de 69 pacientes cirróticos por hepatite C e positivos para o
ADN do VHB no tecido hepático, observaram que 52/69 (75%) desenvolveram CHC.
20
Devido aos mesmos mecanismos de transmissão entre HIV e o VHB,
principalmente sexual, parenteral e vertical, a maioria dos pacientes infectados com
o HIV apresentam algum marcador de infecção prévia pelo VHB. Sendo muito mais
comum, a presença do anti-HBc como o único marcador de infecção pelo VHB,
como foi observado por Hofer et al., em 1998, na Holanda. Embora a prevalência de
exposição passada seja alta (90% a 95%), infecção ativa pelo VHB é muito menos
comum e acontece em 10-15% dos infectados pelo HIV (PILIERO et al, 2002;
SPAULDING et al., 1999). Vários autores demonstraram a persistência do DNA do
VHB por décadas após a recuperação da doença aguda (KATO et al., 1996;
KOMORI et al., 2001; REHERMANN et al., 1996; YOTSUYANAGI et al., 1998).
Talvez a imunossupressão causada pelo HIV, pudesse aumentar a seleção de
variantes de escape por mutações no gene S, diminuindo a expressão do AgHBs
(CABRERIZO et al., 2000; CARMAN et al., 1997; GERKEN et al., 1991). Porém a
maioria das publicações demonstram não haver relação da hepatite B oculta com o
nível da carga viral ou CD4 ( BONINGTON et al 2003; MARINO et al., 2005).
A transmissão da hepatite B oculta pode ocorrer em neonatos, receptores de
transplante de órgãos, transfusão sanguínea e hemoderivados. Até mesmo a
transmissão nosocomial aos pacientes e funcionários suscetíveis nas salas de
hemodiálises ( CHAZOUILLÈRES et al., 1994; HOOFNAGLE et al., 1994; MINUK et
al., 2004).
Embora nos países desenvolvidos o risco de transmissão da hepatie B por
transfusão sanguínea tenha diminuído, ainda permanece mais alto que o risco de
transmissão do VHC e HIV. Também é possível que a hepatite B oculta possa ser
responsável por parte das hepatites agudas e crônicas após transfusão sanguínea,
principalmente a partir de doadores anti-HBc positivo (HOOFNAGLE et al., 1978). Na
Venezuela foi realizado um estudo para avaliar o impacto da hepatite B oculta sobre
a incidência da hepatite B pós-transfusional, concluindo que o risco de adquirir
hepatite B pós-transfusional neste país é baixo, visto que não encontraram ADN do
VHB em nenhuma das 2075 das amostras de soro avaliadas (GUTIÉRREZ, et al.,
2001). Allain JP, (2004) e Weber et al., (2005) relatam o alto risco residual de
transmissão da hepatite B oculta em pacientes com o anti-HBc como único marcador
sorológico justificando assim a triagem desses indivíduos.
21
Foi bem documentado que a hepatite B oculta pode servir como uma fonte de
infecção em receptores de transplante hepático, ou seja, de um doador AgHBs
negativo/anti-HBc positivo. Embora o ADN do VHB nem sempre seja detectado no
soro, foi identificado no fígado de doadores com infecção oculta (CHAZOUILLERES
et al., 1994; DICKSON et al., 1997; UEMOTO et al., 1998). Chazouilleres et al.,
(1994)
nos
Estados
Unidos,
demonstraram
100%
de
homologação
no
sequenciamento do ADN do VHB entre o doador e o receptor.
A prevalência de infecção oculta também é alta em pacientes hemodializados,
variando de 14% a 19%. O ADN do VHB e ARN são detectados no soro e linfócitos
mononucleares nestes pacientes, sugerindo replicação ativa do vírus (CABRERIZO
et al., 1997). Toyoda et al., (2004) no Japão, detectaram o ADN do VHB em 22/43
(51%) pacientes hemofílicos AgHBs negativos, demonstrando alta taxa de
prevalência
de infecção oculta transmitida por transfusão sanguínea nestes
pacientes. Observaram altos títulos de anti-HBc e uma importante relação com o
VHC genótipo 1.
A transmissão vertical/perinatal da hepatite B oculta foi descrita em humanos
e em animais de experimentação (COFFIN et al 1999; SAITO et al., 1999). Descos
et al., (1987) em estudo na França observou que crianças nascidas de 66 grávidas
com o anti-HBc como único marcador positivo, 3 apresentaram elevação das
transaminases, 2 apresentaram positividade para o AgHBs e 1 o ADN do VHB foi
positivo sem a presença do AgHBs, demonstrando a transmissão perinatal da
hepatite B oculta em mães anti-HBc positivas mesmo em áreas de baixa
prevalência.
1.8.4 Manejo e Tratamento da Hepatite B Oculta
Ainda é incerto se a hepatite B oculta representa papel patogênico direto na
etiologia da hepatite fulminante e criptogênica, ou se altera a história natural e a
resposta ao tratamento da hepatite C crônica.
22
Assim, um teste de ADN do VHB só deveria ser solicitado em pacientes
AgHBs negativos apresentando contínua inflamação hepática crônica, quando
nenhum outro fator etiológico for identificado, e não naqueles com provas hepáticas
normais. A detecção do ADN do VHB deveria ser considerada no contexto de
transplante em indivíduos anti-HBc positivos com provas hepáticas normais
avaliados para a doação de sangue, medula óssea ou renal. Não é necessário
solicitar o ADN do VHB a pacientes com hepatite crônica criptogênica na qual o antiHBc é negativo, ou quando se tem identificadas outras etiologias (BRECHOT et al.,
2001; KE-QIN HU, 2002).
A co-infecção por VHC e VHB pode influenciar no curso da infecção do VHC,
na severidade da doença e na resposta ao tratamento. Testes de identificação do
ADN do VHB em um paciente AgHBs negativo/anti-VHC positivo deve ser solicitado
somente se a inflamação hepática é sustentada apesar de repetidos testes
sorológicos negativos para RNA do VHC e na ausência de outros fatores
patogênicos (BERBEROVA et al., 2003; BRECHOT et al., 2001; KE-QIN HU, 2002).
Terapia antiviral (IFN ou lamivudina) só deverá ser considerado em paciente
com ADN do VHB positivo/ AgHBs negativo se apresentar hepatite crônica com
significante inflamação e fibrose presentes e fatores patogênicos adicionais
inexplicáveis apesar da investigação extensa. A eficácia da terapia poderia ser
monitorada com pesquisa de ADN do VHB ao término da terapia e em seguida a
cada 6 meses com biópsias hepáticas (BRÉCHOT et al., 2001; CONJEEVARAM et
al., 2001; KE-QIN HU, 2002; LOK, 2004).
1.8.5 Aspectos Epidemiologicos da Hepatite B Oculta
Apesar de sua importância clínica potencial, a prevalência da infecção oculta
pelo VHB ainda é desconhecida (CACCIOLA et al., 1999; PATERLINI et al., 1995).
Várias investigações mostraram que ao redor de 30 a 35% de indivíduos AgHBs
negativos portadores de hepatite crônica com ou sem CHC, tenham soropositividade
para o ADN do VHB (BERASAIN et al., 2000; CHEMIN et al., 2001; CHUNG et
al.,1995; JILG et al., 1995; SANCHEZ-QUIJANO et al., 1993; ZHANG et al., 1993).
A prevalência de ADN do VHB é mais alta em pacientes anti-HBs negativos e anti-
23
HBc positivos, variando de 7% a 60% em populações altamente expostas ao vírus
(BRECHOT et al., 2001; SANCHEZ-QUIJANO et al., 1993). De fato, em áreas
endêmicas, onde 70% a 90% da população foi exposta ao vírus, tem sido relatada
prevalência de 7% a 19% em doadores de sangue (ANNA SF LOK, 2004;
GUTIÉRREZ et al., 1999; MATSUMOTO et al., 1997).
Na República da China, onde a hepatite B é endêmica, Luo et al., (1991)
encontraram positividade do ADN do VHB de 28,6% e 35,2% em dois grupos
populacionais (em duas cidades), grupo A e grupo B respectivamente de pacientes
positivos para o anti-HBc total e negativos para o AgHBs e anti-HBs. Chan et al.,
(2002) em Hong Kong, pesquisaram a prevalência de Hepatite B oculta e
encontraram positividade para o DNA do VHB em 9/28 (32%) pacientes com cirrose
hepática criptogênica.
Quijano et al., (1993) em estudo para investigar a presença da hepatite B
oculta em pacientes assintomáticos na Espanha, com reatividade somente para o
anti-HBc e negativo para todos os outros marcadores, encontrou em 15/50 (63,6%)
pacientes positivos para o ADN do VHB e AgHBs/AgHBc no tecido hepático através
do Imunohistoquímico. Minuka et al., (2005), em um estudo de prevalência da
hepatite B oculta, encontrou ADN do VHB em 47/487(9,6%) indivíduos AgHBs
negativos em uma comunidade canadense. No grupo 1, em indivíduos com
marcadores de doença prévia (anti-HBc/anti-HBs), O DNA do VHB foi encontrado
em 14/80(18%) e no grupo 2, naqueles sem a presença de marcadores sorológicos
foi encontrado 33/407(8.1%).
Na Venezuela foi realizado um estudo para avaliar o impacto da hepatite B
oculta sobre a incidência da hepatite B pós-transfusional, concluindo que o risco de
adquirir hepatite B pós-transfusional neste país é baixo, visto que não encontraram
ADN do VHB em nenhuma das 2075 das amostras de soro avaliadas (GUTIÉRREZ,
et al., 2001).
No Brasil foram encontradas variações entre 0 e 50% na frequência de
detecção de ADN do VHB no soro de indivíduos AgHBs negativos na dependência
das técnicas e condições empregadas pela PCR (polymerase chain reaction)
24
(GOMES et al., 1996; VASCONCELOS et al., 1994;). Silva et al., (2004) em
pesquisa para determinar a taxa de infecção oculta pelo vírus da hepatite B entre
doadores de sangue residentes no estado do Rio Grande do Sul encontrou a
presença do anti-HBc, como único marcador positivo em 64/150 (42.7%) amostras.
Encontraram o ADN do VHB em 5/150 (3.3%) amostras, das quais 3 foram anti-HBs
positivas e duas anti-HBs negativas, indicando assim, uma baixa taxa de infecção
oculta entre doadores de sangue anti-HBc positivos/AgHBs negativos residentes em
uma região de baixa prevalência de infecção por VHB.
A Amazônia ocidental é caracterizada como uma das regiões de maior
prevalência mundial da hepatite B, com taxas de anti-HBc em torno de 54,5%, em
Lábrea (BRAGA et al, 2001) até 61,5% no Acre (VIANA et al.,2005). Por ser um
marcador de contato prévio, o anti-HBc tem sido utilizado rotineiramente na triagem
de doadores de sangue, pois em áreas de alta endemicidade pode ser indicativo de
infecção crônica, especialmente nos casos com elevados níveis de ALT.
A maioria dos trabalhos científicos, principalmente em áreas de alta
prevalência, demonstraram que a hepatite B oculta é mais comum naqueles
pacientes com o anti-HBc positivo como único marcador de infecção passada
(HOOFNAGLE et al., 1978; LUO et al., 1991; MARUSAWA et al., 2000). A literatura
mundial relata índices em torno de 5 a 10% de hepatite crônica a qual não
encontramos o diagnóstico etiológico, são as chamadas criptogênicas (BERASAIN et
al., 2000; CHEMIN et al., 2001). Em nosso meio esse índice pode ser ainda mais
alto. Em nossa região não dispomos de estudos relativos a essa nova entidade
clínica. Assim, faz-se de grande necessidade o conhecimento da prevalência da
hepatite B oculta em nosso meio, a presença de co-infecção com outros vírus e
fatores relacionados e assim caracterizar até que ponto as hepatites crônicas
criptogênicas possam corresponder à hepatite crônica B oculta, para melhor
compreender o seu papel patogênico e suas repercussões clinicas futuras.
25
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Descrever a ocorrência de hepatite crônica B oculta em pacientes com
diagnóstico de hepatite crônica sem etiologia definida da demanda espontânea da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas de julho de 1997 a agosto de 2005.
2.2 Específicos
1. Estimar a freqüência de Hepatite crônica B oculta nestes pacientes.
2. Descrever a ocorrência de casos da hepatite crônica B oculta em relação
aos aspectos clínicos, epidemiológicos, laboratoriais, moleculares e
histopatológicos.
3. Estimar e correlacionar a presença de co-infecção da hepatite B oculta com
outros agentes virais: VHC e HIV.
4. Identificar possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de hepatite
crônica B oculta.
26
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Modelo de Estudo
Trata-se de um estudo descritivo de uma série de casos, de caráter
prospectivo de pacientes com diagnóstico de hepatite crônica da demanda
espontânea da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas de julho de 2004 a
agosto de 2005.
3.2 Local de Estudo
O estudo foi realizado com pacientes da FMTAM, centro de atenção terciária,
referência para o diagnóstico e tratamento de hepatite crônica no estado do
Amazonas. Na área da assistência, a FMTAM possui a unidade Hospitalar Nelson
Antunes, constituída de Enfermaria Masculina, Feminina, Pediatria, Isolamento,
Centro de Terapia Intensiva e Pronto Atendimento, e uma Unidade de Ambulatório
para demanda espontânea de pacientes com diagnóstico clínico e/ou laboratorial de
doenças infecciosas.
Para a assistência aos pacientes com hepatite crônica, a FMTAM possui a
Gerência de Virologia, com um ambulatório de média complexidade e laboratório
especializado para o diagnóstico sorológico. É constituída de um corpo técnico de
pesquisadores, bioquímicos, biólogos, médicos, técnicos, auxiliares de laboratório e
agente administrativo.
3.3 População de Estudo
Pacientes com diagnóstico de hepatite crônica de etiologia desconhecida com
sorologia positiva para o anti-HBc total e negativos para o AgHBs selecionados a
partir
do banco de dados da Gerência de Virologia da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, atendidos no ambulatório especializado de Hepatites virais,
no período de julho de 2004 a agosto de 2005.
27
3.4 Critérios de Inclusão
a. Soropositividade para o anti-HBc total e não reativos para o AgHBs;
b. Presença de sinais e/ou sintomas de doença hepática crônica sem
etiologia definida: fadiga, palidez, desnutrição, icterícia, desnutrição, dores
osteoarticulares, mialgias, erupção cutânea, urticária, aranhas vasculares,
eritema palmar, baqueteamento leve, leuconíquia, ginecomastia, atrofia
muscular, atrofia testicular, distribuição feminina dos pelos corporais,
edema,
ascite,
circulação
colateral,
hemorragia
digestiva
alta
e
encefalopatia, hepatomegalia, esplenomegalia (EPSTEIN et al., 1998;
SHERLOCK, 2004);
c. Elevação de aminotransferases com AST acima de 37U/L, e ALT acima de
65U/L, em pelo menos 2 aferições, por um período superior a seis meses;
d. Os pacientes com hepatite C crônica e os HIV positivos (que não estejam
usando antiretrovirais), apresentando soropositividade para o anti-HBc
total e não reativos para o AgHBs, também serão incluídos no estudo.
Observação: Consideramos que não havia justificativa clínica para a
obrigatoriedade da presença simultânea dos critérios 2 e 3, sendo incluídos
indivíduos na presença de um dos dois critérios.
3.5 Critérios de Exclusão
a. Prontuários sem informações;
b. Prontuários nos quais os pacientes não apresentavam sintomas nem
sinais de hepatite crônica e sem relato de dados laboratoriais nos
prontuários;
c. Prontuários nos quais os pacientes não apresentavam sintomas nem
sinais de hepatite crônica e sem alterações de transaminases;
28
d. Pacientes etilistas crônicos ou alcoólatras;
e. Pacientes diabéticos, portadores de insuficiência cardíaca congestiva,
neoplasias, tuberculose, doença pulmonar obstrutiva crônica, AIDS;
f. Pacientes com história de uso de drogas potencialmente hepatotóxicas
(metildopa,
metotrexato,
isoniazida,
rifampicina,
pirazinamida,
nitrofurantoína, vitamina A, fenilbutazona, antiretrovirais). (GAYOTTO,
2001).
3.6 Definição de Caso
Os casos consistiram em pacientes com diagnóstico de hepatite crônica sem
definição etiológica, da demanda espontânea da FMTAM, que obedeceram aos
critérios de inclusão.
3.7 Casuística
Sendo a população do estudo oriunda da demanda espontânea da FMTAM, o
número de indivíduos avaliados foi dependente do número de pacientes atendidos
na instituição, durante o período definido pelo estudo.
3.8 Procedimentos
3.8.1 Seleção dos casos
Os pacientes com sorologia positiva para o anti-HBc total e negativos para o
AgHBs, foram selecionados do banco de dados da Gerência de Virologia da
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas no período de julho de 1997 a
dezembro de 2003. Após busca no banco de dados, os prontuários foram
resgatados do Núcleo de Arquivamento Médico e Estatística (NAME-FMTAM)
quando foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão para serem convidados a
participar do estudo por contato telefônico, envio de cartas ou visita aos domicílios.
29
Os indivíduos encaminhados ao ambulatório, a partir do início do estudo, e que
preenchiam os critérios de inclusão foram convidados a participar durante as
primeiras consultas. Posteriormente, os seguintes passos foram tomados:
1. Implantação do ambulatório especializado;
2. Apresentação do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo I);
3. Entrevista para aplicação do questionário e exame físico (Anexo III);
4. Coleta de amostra de sangue para novos testes sorológicos, hematológicos,
bioquímicos e biologia molecular;
3.8.2 Testes Hematológicos
A contagem de plaquetas e o hemograma completo foram realizados, através
do sistema automatizado, com aparelho Coulter®. coagulograma (tempo de
protrombina realizados pelo sistema Behring Fibrintiner II®).
3.8.3 Testes bioquímicos
Foram realizadas as seguintes dosagens bioquímicas: glicose, uréia,
creatinina, proteína total, globulina, albumina, bilirrubina total, bilirrubina direta,
bilirrubina indireta, Aspartato aminotransferase, alanina aminotrasferase, gamaglutamil transpeptidase, fosfatase alcalina, foram processados por sistema
automatizado, com aparelho da marca Dade- Behring®.
3.8.4 Sorologia
Os testes sorológicos para os vírus da hepatite B, C, Delta e HVI, foram
realizados pelo método imunoenzimático (ELISA), com Kits comerciais, executados
e interpretados conforme as indicações do fabricante.
30
3.8.5 Biologia molecular
A extração do DNA do VHB foi realizada utilizando Kit comercial QIAgen mini
Kit, conforme as recomendações do fabricante. Posteriormente analisadas por
Reação em Cadeia da polimerase (PCR), in house, qualitativo para detecção do
ADN do VHB. Todas as amostras foram testadas pelo menos 2 vezes desde a
extração até a amplificção do gene. Os pacientes com anti-VHC positivos, foram
solicitadas a PCR para identificação do ARN do VHC, através do Sistema Único de
Saúde (SUS).
3.8.6 Biópsia Hepática
As biopsias hepáticas foram realizadas após assinatura do consentimento
informado individual (Anexo II) naqueles pacientes em condições clínicas que
permitissem tal procedimento.
A via de coleta das biópsias foi a percutânea
intercostal transpleural, não guiada por ultra-sonografia. Em todos os casos foi
utilizado o método de agulha de Menghini (aspiração) (GAYOTTO, 2001).
As biópsias eram fixadas em formol tamponado à 10%. Exames
Anatomopatológico: as alterações histopatológicas foram analisadas através de
cortes histológicos, com a espessura de 5μ corados pela hematoxilina & Eosina.
Critérios de Semiquantificação: a) Alterações estruturais, b) Infiltrado Inflamatório
Portal-Septal, c) Atividade Peri-Portal/Peri-Septal, d) Atividade parequimatosa,
padronizada de 0 a 4 tanto para estadiamento como para a avaliação da atividade
necro-inflamatória, indicativas do grau de alterações arquiteturais (estadiamento) e
da atividade necro-inflamatória nos compartimentos portais, peri-portais, e intralobulares. Foi utilizado a classificação de Ishak Modificada por Westint (Westin et al.,
1999), seguindo o mesmo protocolo para a graduação das hepatites crônicas e a
classificação de METAVIR (Anexo IV e V).
3.9 Análise dos dados
Os dados foram registrados em um banco de dados (Excel 2003). Análises
estatísticas foram conduzidas utilizando-se pacotes de software, incluindo Epi-Info e
31
SPSS®. Métodos padrões de análise, foram conduzidos. A análise dos dados foi
iniciada com descrição estatística simples, IC 95% e testes de significância
empregados para validar essas proporções encontradas. Foram calculadas médias,
IC 95% e testes de significância para variáveis numéricas. A presença de exposição
a fatores de risco foi dicotomizada em presente e ausente, para determinar se existia
associação entre a exposição ao fator e a ocorrência do marcador avaliado,
medindo-se a associação através do cálculo das razões de prevalência (RP).
3.10 Fonte de Erros
3.10.1 Viés de Seleção
Erro na seleção dos indivíduos estudados foi de grande preocupação, pois
podiam levar a estimativa de efeito diferente entre os que foram incluídos no estudo,
daqueles que não o foram, mas que estariam aptos a participar. A definição de caso
foi definida de acordo com a presença de sintomas e sinais clínicos de hepatite
crônica, assim como a persistência da elevação das aminotransferases por um
período superior a 6 meses. Os de exclusão procuraram afastar outras possíveis
causas de lesão hepática.
3.10.2 Viés de Classificação
Problemas na classificação sorológica dos indivíduos estudados podiam
decorrer da qualidade dos kits utilizados. Foram utilizados kits comerciais de última
geração para tentar minimizar problemas com a sensibilidade desses produtos.
3.10.3 Riscos
Os riscos relacionados à coleta de sangue de uma veia foram considerados
mínimos. Os riscos envolvidos com a realização de uma biópsia hepática podiam
incluir dor e sangramento. Para realização deste procedimento o paciente foi
internado na Unidade Hospitalar da FMTAM por um período de 6 horas, sempre aos
cuidados do médico que a realizou e equipe médica de plantão.
32
4. RESULTADOS
Foram selecionados 791 prontuários com diagnóstico de hepatite crônica e
sorologia positiva para o anti-HBc total e negativos para o AgHBs no banco de
dados da Gerência de Virologia da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, no
período de janeiro de 1997 a dezembro de 2003. Após busca pelos prontuários
médicos no Núcleo de Arquivamento Médico e Estatística (NAME-FMT-AM), foram
encontrados 580 prontuários, os quais foram revisados e neles aplicados os critérios
de exclusão e inclusão (Tabela 3).
Tabela 3. Distribuição das causas de exclusão entre os primeiros 580 prováveis casos.
Causas de Exclusão
Sem alteração de transaminases / sem
sinais de hepatite crônica
Etilista crônico
Prontuários sem informação
Diabetes melito
Hepatite aguda
Insuficiência cardíaca
Outras
Total
N
%
189
52
58
53
15
13
10
20
358
16
15
4
4
3
6
100
De posse dos 222 prontuários dos prováveis candidatos a participar do
estudo, estabelecemos contato por meio de carta, telefone e em alguns casos visitas
aos domicílios. Estes foram convidados a comparecer ao Ambulatório da FMTAM,
onde foi divulgada a pesquisa.
Destes, 37 compareceram, porém somente 24 pacientes permaneceram até o
final do estudo, e 13 pacientes foram excluídos durante o acompanhamento: oito
não apresentaram alteração das transaminases por mais de 6 meses; um paciente
do sexo feminino foi diagnosticado como hepatite auto-imune, um se revelou
alcoólatra; um estava em uso de anti-retrovirais para HIV/Aids; um faleceu após a
primeira consulta e um foi excluído por apresentar sorologia reativa para o AgHBs,
no teste confirmatório.
33
Outros 28 pacientes foram incluídos no decorrer das consultas, a partir de
julho de 2004, totalizando 52 pacientes. A estrutura de gênero e idade dos
indivíduos perdidos se mostrou semelhante à de indivíduos incluídos.
4.1 Perfil clínico e epidemiológico
Quanto ao gênero, houve predomínio do sexo masculino representando 58%
da população estudada, (Figura 3).
Masculino
58%
Feminino
42%
Figura 3. Distribuição da população estudada em relação ao gênero.
A idade variou entre os 19 anos e os 74 anos, com a idade média de 46 anos.
Houve um predomínio da faixa etária entre os 28 e os 54 anos (63,5%) (Tabela 4).
Tabela 4. Distribuição por faixa etária dos pacientes incluídos no estudo.
Idade (anos)
n
%
Acum. (%)
19 – 27
3
5,8
5,8
28 – 36
7
13,5
19,2
37 – 45
16
30,8
50,0
46 – 54
10
19,2
69,0
55 – 63
12
23,1
92,3
64 – 72
3
5,8
98,1
> 73
1
1,9
100,0
52
100,0
Total
Média: 46,96;
DP: 11,84;
Mediana: 45,50
34
Como já é conhecida a alta prevalência de portadores de hepatite B nas
áreas demarcadas geograficamente pelos rios Juruá, Solimões e Purus, distribuímos
a naturalidade tendo como base as calhas dos principais rios da região. Dos 52
pacientes estudados, 20(38%), nasceram em área hiperendêmica (Figura 4).
29%
Outros
13%
Vale do Purus
13%
Vale do Juruá
12%
Médio Solimões
33%
Médio Amazonas
Figura 4. Distribuição da população estudada segundo a naturalidade.
Dos 9 pacientes ADN-VHB positivos, 5 (55,5%) nasceram em área
hiperendêmica. (Figura 5).
Vale do Purus
0%
Médio Amazonas
45%
Vale do Juruá
22%
Outros
0%
Médio Solimões
33%
Figura 5. Distribuição dos pacientes ADN-VHB positivos segundo a naturalidade.
35
Dos 52 pacientes acompanhados, 34 (65%), apresentavam sinais/sintomas
de hepatite crônica. Os sintomas mais comumente observados foram astenia com
63,5% e de dor abdominal com 51,9%. Os sinais mais observados foram palidez
cutâneo-mucosa com 42,3% e eritema palmar com 36,5%, seguido de telangiectasia
com 30,8% (Tabela 5).
Tabela 5. Distribuição dos principais sinais e sintomas de hepatite crônica observados nos pacientes
incluídos no estudo.
Sintomas/sinais
n
%
Astenia
33
63,5
Dor articular
15
28,8
Dor muscular
16
30,8
Dor abdominal
27
51,9
Hematêmese
6
11,5
Melena
7
13,5
Icterícia
5
9,6
11
21,2
Circulação colateral
3
5,8
Ginecomastia
4
13,3
Ascite
10
19,2
Telangiectasia
16
30,8
Atrofia muscular
9
17,3
Atrofia testicular
5
16,7
Palidez cutâneo-mucosa
22
42,3
Eritema palmar
19
36,5
Baço palpável
18
34,6
Edema membros inferiores
36
4.2 Perfil dos antecedentes pessoais e familiares
Os pacientes foram investigados em relação à presença de fatores de risco
clássicos de infecção pelo VHB como: passado de transfusão de sangue e
hemoderivados, antecedentes de cirurgias, uso de drogas, história de doenças
sexualmente transmissíveis, entre outros (Tabela 6).
Tabela 6. Distribuição quanto à presença de fatores de risco de infecção pelo VHB entre os pacientes
avaliados.
Fatores de risco
n
%
Doenças sexualmente transmissíveis
22
42,3
Relato de hepatite
17
32,7
Relato de hepatite na família
32
61,5
Antecedente de cirurgia
27
51,9
Transfusão sanguínea ou derivados
12
23,1
Sexo anal
16
30,8
3
5,8
18
34,6
Trabalha em área de saúde
Sexo fora do casamento
37
4.3 Perfil bioquímico e hematológico
Os pacientes incluídos foram avaliados periodicamente, durante o período
do estudo, sendo que alguns foram avaliados durante um ano e outros por um
tempo menor (mínimo de 6 meses), dependendo da data da inclusão. Foram
solicitados em torno de 2 a 6 exames, com média de 2 meses de intervalo. A média
da ALT foi 105,7 U/L (Tabela 7).
Tabela 7. Valores médios dos principais marcadores bioquímicos e hematológicos avaliados.
Exames
Média Mínimo
Máximo
Mediana
Desvio padrão
ALT (U/L)
105,7
42,3
429,3
84,4
71,3
AST (U/L)
78,7
12,0
447,0
52,0
80,2
GGT (U/L)
191,2
20,5
1.170,0
132,5
209,8
FA (U/L)
146,2
55,7
476,5
109,0
97,2
BT (mg/dL)
1,48
0,34
8,08
1,11
1,62
Albumina (g/dL)
3,44
0,90
4,70
3,8
0,92
Hematócrito (%)
38,1
28,3
46,0
38,7
4,81
189,1
29,0
338,0
193,5
81,8
Plaquetas (103/mm3)
38
4.4 Perfil sorológico
Além do AgHBs e do anti-HBc total, as amostras foram testados também para
o anti-HBe, AgHBe e VHC(anti-HCV), VHD (anti-HD total) e o HIV (anti-HIV1).
Nenhum paciente foi positivo para o AgHBe (Tabela 8).
Tabela 8. Distribuição quanto à soroprevalência nos pacientes incluídos no estudo.
Marcador sorológico
n
%
Anti-HIV1
3
6,0
Anti-HBs
31
60,8
AgHBs negativo
52
100,0
Anti-HBc Total
52
100,0
anti-Hbe
28
56,0
Anti-HCV
10
19,2
ARN-HCV
10
100,0
anti-HD Total
4
8,0
ADN-VHB
9
17,6
Dez (19,2%) foram positivos para o anti-HCV e todos confirmados pela reação
da PCR, realizada pela demanda do Sistema Único de Saúde (SUS). Cinqüenta e
um dos pacientes acompanhados realizaram teste para o ADN-VHB pela reação da
PCR, 9 (17,6% IC 95% 8,4%-30,9%) apresentaram reatividade (Figura 6).
C+
1
2
3
4
5
6
7
C-
Figura 6. Perfil eletroforético de 7 das 9 amostras positivas por PCR.
M
39
Observamos alguns padrões atípicos de perfil sorológico, entre os pacientes
acompanhados. Em nenhum dos dez pacientes anti-HCV reativos foi encontrado o
ADN-VHB na reação da PCR, nem entre os quatro anti-HD total.
Dos 52 testados, 28(56%) foram positivos para o anti-HBe, nenhum foi
positivo para o AgHBe. Entre os 52 pacientes avaliados 31 (60,8%) apresentava o
anti-HBs, 5 (16,7%) entre os ADN-VHB reativos. Três (6%) apresentaram
positividade para o HIV (Tabela 8).
4.5 Perfil Histopatológico
Dos 52 pacientes mantidos no estudo, foi possível realizar 17 biópsias. Para o
diagnostico histopatológico foram usadas a classificação de Metavir (Anexo IV) e o
protocolo de Ishak modificada por Westin et al., 1999 (Anexo V). Três pacientes
apresentaram Esteatoepatite, sendo 2 sem atividade histológica e 1 com diagnóstico
de hepatite crônica leve. Oito pacientes não apresentaram atividade histológica.
Três pacientes apresentaram diagnóstico de hepatite crônica leve, 3 pacientes com
diagnóstico de hepatite crônica moderada e 3 pacientes hepatite crônica intensa a
cirrose (Tabela 9).
Tabela 9. Diagnóstico histopatológico dos 17 pacientes incluídos no estudo.
Metavir
Ishak modificada por Westin
n
%
A0 F0
SEM ATIVIDADE HISTOLOGICA
5
28,0
A0 F1
SEM ATIVIDADE HISTOLOGICA
3
18,0
A1 F1
HEPATITE CRÔNICA LEVE
3
18,0
A1 F3
HEPATITE CRONICA EM FASE DE
CIRROTIZAÇÃO
1
6,0
A2 F1
HEPATITE CRONICA MODERADA
2
12,0
A2 F2
HEPATITE CRONICA MODERADA
1
6,0
A2 F3
HEPATITE CRONICA EM FASE DE
CIRROTIZAÇÃO
1
6,0
A2 F4
CIRROSE
1
6,0
17
100,0
Total
40
Em 17 pacientes biopsiados, o ADN do VHB foi positivo em três: 1 apresentou
diagnóstico de cirrose hepática, outro hepatite crônica moderada e 1 sem atividade
histológica.
4.6 Fatores associados à presença do ADN-VHB
A positividade do ADN-VHB na reação da PCR foi avaliada quanto à presença
de fatores clássicos de infecção pelo VHB, aspectos clínicos, perfil histológico,
bioquímico, hematológico e sorológico. Observamos associação estatisticamente
significativa com a presença de reatividade para o HIV (RP=4,38 IC95%, 1,53-12,53,
p=0,02, teste exato de Fisher) e sinal clínico de icterícia (RP=4,6 IC95% 1,63-12,93,
p=0,03, teste exato de Fisher) (Tabela 10).
Tabela 10. Fatores associados à presença do ADN-VHB nos pacientes avaliados.
Fator
Sexo
Feminino
Masculino
N
Prevalência
RP
IC95%
p
5/21
4/30
23,8
13,3
1,78
0,54-5,87
0,37
Icterícia
Sim
Não
3/5
6/46
60,0
13,0
4,61
1,63-12,93
0,03
Esplenomegalia
Sim
Não
3/17
6/34
17,6
17,6
1,0
0,28-3,51
0,64
Hepatite na família
Sim
Não
7/32
2/19
21,9
10,5
2,07
0,48-8,99
0,26
HIV
Positivo
Negativo
2/3
7/46
66,7
15,2
4,38
1,53-12,53
0,02
41
Não observamos associação estatisticamente significativa entre a detecção
do ADN-VHB e idade, historia de cirurgia ou transfusão de sangue ou derivados,
etilismo social, descompensação da doença e resultado do exame histopatológico.
Os pacientes ADN-VHB reativos, em media apresentam hematócrito mais baixo,
níveis séricos de ALT, AST e GGT mais elevados e albumina mais baixa, embora
não tenham sido observadas diferenças estatisticamente significativas (Tabela 11).
Tabela 11. Associação da presença do ADN-VHB e parâmetros bioquímicos e hematológicos, nos
pacientes avaliados.
Parâmetro
N
Média
Diferença entre as medias
p
ALT
PCR positivo
PCR negativo
9
42
124
98,8
25,2
0,33
AST
PCR positivo
PCR negativo
9
42
125,3
64,5
60,8
0,11
GGT
PCR positivo
PCR negativo
9
42
268,7
170,2
98,5
0,20
Hematócrito
PCR positivo
PCR negativo
9
42
36
38
-2
0,12
Plaquetas
PCR positivo
PCR negativo
9
42
204
185
19
0,55
Bilirubinas T
PCR positivo
PCR negativo
9
42
2,23
1,32
0,91
0,13
42
5. DISCUSSÃO
O objetivo principal deste trabalho foi caracterizar a ocorrência de Hepatite
crônica B oculta e associá-la à presença de co-infecção com outros vírus, assim
como identificar possíveis fatores de risco para o desenvolvimento desta forma de
hepatite crônica B.
Durante a aplicação dos critérios de exclusão e inclusão, observamos que em
15% (53/358) dos prontuários não havia registros da história clinica dos pacientes,
16% tinham indícios de uso abusivo de bebida alcoólica e mais da metade (52%),
apesar de conter a informação da sorologia reativa para o anti-HBc total e negativa
para o AgHBs, foram excluídos devido no momento da revisão não haver indícios de
alterações das transaminases, sugerindo uma exposição previa ao VHB, sem
infecção presente, revelando demanda significativa de hepatopatias de outras
naturezas que não infecciosa ao nosso ambulatório de hepatites virais.
A presença do anti-HBc no soro, com AgHBs negativo, indica infecção prévia
ou até estado de portador crônico VHB (MEDRANO et al., 1991). Como não
dispomos dos testes de biologia molecular como rotina em nosso serviço, uma
considerável porcentagem de pacientes em diferentes fases evolutivas de hepatite
crônica B, apresentando o anti-HBc como única evidencia sorológica de infecção ou
sem nenhum marcador sorológico positivo para o VHB, são classificados como
hepatite crônica criptogênica, e assim deixam de receber acompanhamento e
tratamento adequados. Existem hoje evidências crescentes que pacientes com esse
perfil sorológico podem transmitir a doença para outros indivíduos (ALLAIN, J.P,
2004; BRÉCHOT et al., 2001; CACCIOLA et al., 1999; CHAZOUILLERES et al.,
1994; SANCHEZ-QUIJANO et al., 1993; UEMOTO et al., 1998; WEBER et al., 2005).
Baseados nestas evidências conduzimos o estudo em pacientes com
sorologia reativa para o anti-HBc total, negativos para o AgHBs com a presença de
sinais e sintomas de hepatite crônica. Nos propusemos a investigar a presença do
ADN do VHB em amostras de sangue de 51 pacientes com esse perfil. Destes, 10
pacientes eram conhecidamente positivos para o anti-HCV, que foram mantidos no
estudo para avaliar a possível presença de co-infecção.
43
Das 51 amostras submetidas a PCR, 9 (17,6% IC 95% 8,4%-30,9%)
revelaram-se positivas para o ADN-VHB. A prevalência encontrada neste estudo,
não difere dos resultados encontrados em estudos semelhantes em pacientes
classificados como sendo crônicos, ou seja, de 11 a 19% (BRÉCHOT et al., 1985,
2001; JILG et al., 1995).
Entretanto, esta taxa mostrou-se inferior a observada em outras regiões onde
a hepatite B é endêmica, como a encontrada em países asiáticos, principalmente na
China. Luo et al., em 1991, encontrou positividade para o ADN do VHB em amostras
do sangue de 35,2% pacientes atendidos na cidade de Hainan, província da China.
Todos os pacientes foram definidos como crônicos assintomáticos e apresentavam o
anti-HBc como o único marcador de infecção passada pelo VHB. Em outro estudo
Chinês na cidade de Tongji, em 84 pacientes AgHBs negativos, porém com
marcadores de infecção pregressa e doença hepática crônica, encontrou
positividade para o ADN do VHB no plasma em 25 pacientes revelando uma
prevalência de 30% (ZHANG et al., 1993).
Chan et al., (2002) em Hong Kong, utilizando primers para a região S do
genoma do VHB, estudou a positividade do ADN do VHB no soro em 3 grupos
populacionais, grupo I cirrose criptogênica, grupo II sem doença hepática e grupo III
pacientes com cirrose pelo VHB. Em 32% do grupo I apresentaram positividade para
o ADN do VHB, em nenhum do grupo II foi positivo e finalmente em 54% do grupo III
apresentou positividade para o ADN do VHB, concluindo assim ser comum hepatite
B crônica oculta em pacientes com cirrose criptogênica.
Na Espanha onde a prevalência da hepatite B é moderada, Berasain et al.,
(2000) identificaram a presença do ADN do VHB em 19/101 (18,8%) pacientes com
diagnóstico de hepatite crônica criptogênica, dos quais 7 apresentavam marcadores
de infecção pregressa, 12 não e, um não foi testado. Entretanto na França, onde a
endemicidade é baixa Chemin et al. (2001), em estudo de prevalência da hepatite B
oculta, em pacientes com hepatite crônica de causa desconhecida, demonstrou a
presença em 30% (15/50) do ADN do VHB no soro de pacientes e confirmaram a
presença do ADN do VHB no tecido hepático, dos mesmos pacientes.
44
No Brasil, Araújo, (2004), na cidade de Porto Alegre, em estudo da
prevalência da infecção oculta pelo VHB em pacientes infectados com o VHC e
CHC, não encontrou evidências do ADN do VHB, em amostras de soro, na
população estudada.
Considera-se então que em populações altamente expostas ao VHB, ou seja,
fixadas em áreas de elevada endemicidade, a prevalência esperada de hepatite B
oculta seria maior, principalmente em pacientes na fase crônica da doença e com
marcadores de infecção pregressa (ALLAIN, 2004; CHEMIN et al., 2001; KE-QIN
HU, 2002; MARUSAWA et al., 1999).
A prevalência encontrada de hepatite crônica B oculta em nosso estudo está
abaixo das encontradas em regiões onde a prevalência do VHB é maior que 8%.
Provável explicação seria que como a maioria dos pacientes desse estudo apresenta
sinais e sintomas de doença hepática crônica de leve a moderada (65%) e o
restante (35%) apenas elevação de transaminases sem sinais ou sintomas de
hepatite crônica, em que na maioria a média de ALT não chega a duas vezes o limite
superior de normalidade, tenha tido grande interferência na carga viral do VHB,
influenciando na sensibilidade da reação da PCR.
Outra explicação da baixa prevalência encontrada neste estudo, talvez
consista no fato de apenas ter sido utilizada a região S do genoma do VHB, como
única região alvo para a PCR, visto que, na maioria dos estudos, são utilizados
também outras regiões do genoma do vírus, como por exemplo, a região do Core
(BRÉCHOT et al 2001; CONJEEVARAM e LOK, 2001; CHUNG et al., 1995;
GUTIERREZ et al., 2001; JILG et al., 1995). Outros estudos utilizam como região
alvo, além das regiões S e C, a região X e da Polimerase (CHEMIN et al., 2001;
KAO et al 2002).
Ainda, com relação às técnicas biomoleculares empregadas, o fragmento
amplificado pela PCR foi aproximadamente de 600 pares de bases, enquanto que o
recomendado para o diagnóstico são fragmentos menores, em média de 200 a 400
pares de bases, aumentando assim a sensibilidade do teste (CHEMIN et al., 2001;
KE-QIN HU, 2002).
45
Neste estudo, não observamos associação estatisticamente significativa da
presença de hepatite crônica B oculta em relação aos fatores de risco de infecção
pelo VHB como: transfusão de sangue ou derivados, cirurgias, doenças sexualmente
transmissíveis, entre outros, nem com resultados de testes bioquímicos e
hematológicos ou a presença de sinais ou sintomas de descompensação da doença
de base, coincidindo com dados da literatura (BERASAIN et al., 2000; CHEMIN et
al., 2001; CHAN et al., 2002; CHUNG et al., 1995; MINUK et al., 2005; TORBENSON
e THOMAS, 2002). Os pacientes com icterícia apresentaram um risco quatro vezes
maior de positividade para o ADN-VHB, sendo que, dos 5 pacientes com icterícia,
3(60%) foram positivos para o ADN-VHB.
Todos os pacientes avaliados são doentes crônicos em diferentes estágios de
evolução. Dos 3 pacientes com icterícia, dois apresentavam cirrose descompensada
(diagnóstico clínico) e um hepatite crônica intensa, diagnosticada pelo exame
histopatológico. A icterícia é um sinal de complicação da doença hepática crônica
avançada e quando presente, ela representa doença hepática ativa e indica
prognóstico reservado (EPSTEIN et al., 1998; SHERLOCK, 2004). Este fato é
relevante, pois em trabalhos envolvendo grupos em diferentes estágios de doença
hepática, a prevalência do ADN-VHB foi maior naqueles com doença hepática
avançada (BERASAIN et al., 2000; CACCIOLA et al., 1999).
Dos 50 pacientes testados para o anti-HIV, 6% foram positivos, destes 66,7%
apresentaram positividade para o ADN do VHB, demonstrando alta prevalência do
HIV em pacientes com hepatite crônica B oculta em nosso estudo.
Por apresentarem mecanismos de transmissão e compartilharem populações
de risco, em comum, e esse estudo ter sido realizado em área de alta prevalência da
hepatite B, espera-se que a maioria dos pacientes infectados com o HIV possa
apresentar marcadores de infecção passada para o VHB. A estimativa é de que
aproximadamente 90% dos pacientes HIV tenham marcadores sorológicos de
infecção pregressa pelo VHB e que destes, pelo menos 10% a 15% sejam
portadores crônicos do VHB (PILIERO et al, 2002; SPAULDING et al., 1999).
46
Em pacientes co-infectados com o VHB e HIV, é sugerido que o HIV interfira
na história natural do VHB aumentando sua replicação, e que a imunossupressão
associada permita a reinfecção ou a reativação do VHB em indivíduos com infecção
pregressa (GILSON et al., 1989; PASTORE et al., 1988; PERILLO et al., 1986).
Shire et al., (2004) nos Estados Unidos, encontraram hepatite B oculta em
aproximadamente 10% dos pacientes infectados pelo HIV com anti-HBc IgG, como
único marcador positivo e em 2% dos indivíduos sem nenhum marcador de infecção
pregressa. Em Manchester, na Inglaterra num estudo com 50 pacientes com HIV foi
detectado o ADN do VHB em 6 pacientes, revelando uma prevalência de 12%
(BONINGTON et al., 2003). Por outro lado, Marina et al., (2002) na Espanha,
estudando 85 pacientes HIV positivos, não encontrou hepatite B oculta em nenhum
paciente.
No Brasil, Santos et al., (2003) na cidade do Rio de Janeiro encontraram ADN
do VHB em 4 de 41 pacientes HIV positivos com anti-HBc total como único marcador
para o VHB, ou seja, prevalência de 10%, e em 12/60 pacientes HIV reativos com
anti-HBs como único marcador, encontrando uma prevalência de 20%.
Com relação aos 10 pacientes com sorologia reativa para o anti-HCV e
reativos para o ARN-VHC, nenhum foi positivo para o ADN-VHB. Acredita-se que os
mecanismos de transmissão da hepatite B e C não sejam comuns em nossa região,
pois a transmissão do VHB ocorre principalmente na infância, seja perinatal ou
horizontal (AZEVEDO et al., 1996; BRABIN, L. e BRABIN, B.J., 1985; BRASIL et al.,
2003) e o VHC é predominantemente transmitido por via parenteral (BRASIL et al.,
1998). A razão da não detecção do ADN-VHB nos pacientes portadores de hepatite
C, provavelmente deve estar relacionada à carga viral do VHB e à sensibilidade do
teste.
Vale ressaltar que na cidade de Porto Alegre, em estudo da prevalência da
infecção oculta pelo VHB em pacientes infectados com o VHC, também não
encontrou positividade para o ADN do VHB através da PCR em nenhuma amostra
de soro, entretanto em 19,5% das amostras, foi diagnosticada infecção oculta pelo
método de imuno-histoquímica (Araújo, 2004).
47
Souza et al., (2004) no estado de São Paulo estudaram 43 pacientes com
hepatite C, para detectar a presença do ADN-VHB, utilizaram três diferentes pares
de primers para as regiões C, S e X. Não detectaram nenhum caso de hepatite B
oculta, onde também questionaram a qualidade e a sensibilidade dos métodos
usados para a detecção de ADN do VHB no mencionado estudo. É valido ressaltar
que a taxa de positividade para o ADN-VHB é significativamente mais alta no tecido
hepática, do que em amostras de sangue (ARAÚJO, 2004; BRÉCHOT et al., 2001;
MARUSAWA et al., 1999), inclusive existindo variações (heterogeneidade) na
distribuição do genoma viral dentro do fígado (BRÉCHOT et al., 2001).
Cacciola et al., (1999) na Itália, pesquisando o ADN do VHB no soro,
utilizando três diferentes pares de primers para as regiões C, S e X, em pacientes
com hepatite C e negativos para o AgHBs, encontraram positividade em 66/200
pacientes. Prevalência de 33%. No grupo controle encontraram 7/50 pacientes
positivos para o ADN do VHB com hepatite crônica negativos para AgHBs/VHC, ou
seja, a prevalência de 14%, concluindo que a hepatite crônica B oculta era
significativamente mais alta em pacientes infectados com o VHC.
O presente estudo foi capaz de detectar a presença de hepatite crônica B
oculta, em nossa demanda, associando sua presença com passado de icterícia e
presença de reatividade para o HIV. Ainda que o tamanho da amostra avaliada seja
relativamente pequeno, sua ocorrência pode ainda ser bem maior se empregarmos
primers para a região S, C e região X do genoma do VHB e usar fragmentos
amplificado pela PCR em média de 200 a 400 pares de bases, aumentando a
sensibilidade do teste. Fica registrado a importância da inclusão de testes
moleculares na rotina diagnóstica da FMTAM.
48
6. CONCLUSÃO
1. A soroprevalência da hepatite crônica B oculta pela reação da PCR, em
nossa casuística, foi 17,6%.
2. Não observamos associação estatisticamente significativa da presença de
hepatite crônica B oculta e fatores de risco clássicos de infecção pelo VHB,
aspectos clínicos, resultados de testes bioquímicos, hematológicos e
histopatológicos.
3. A icterícia foi mais freqüente nos pacientes com hepatite crônica B oculta.
4. O VHC não foi associado à presença de hepatite crônica B oculta, neste
estudo.
5. A probabilidade de encontrar hepatite crônica B oculta foi 4 vezes maior
entre os indivíduos HIV reativos.
49
7. BIBLIOGRAFIA
AGARWAL, N. et al. Occult hepatitis B virus infection as a cause of cirrhosis of liver
in a region with intermediate endemicity. Indian Journal Gastroenterology. v.22, n.
4, p.127-3, 2003.
ALECRIM, W.D; MARREIROS, L.; ALECRIM, M.G; MIRANDA, S. Inquérito sobre
presença de HbsAg em habitantes de Lábrea-Amazonas. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical. v.19, p.58-59, 1986.
ALLAIN, J.P. Occult hepatitis B virus infection. Transfusion Clinique et Biologique
. v.11, n.1, p.18-25, feb. 2004.
ANDRÉ, F. Summary of safety and efficacy data on a yest derived hepatitis B
vaccine. The American Journal of Medicine. v.67, p.14-20, 1998.
ARAÚJO, Fernanda Schild Branco. Diagnóstico da Infecção oculta pelo virus da
hepatite B em pacientes com hepatopatia cronica pelo virus C. Porto Alegre:
FFPA. Tese de mestrado, Fundação Faculdade de Ciências Médicas de Porto
Alegre, 2004.
ARAUZ-RUIZ, P; NORDER, H; ROBERTSON, B.H.; MAGNIUS, L.O. Genotype H: a
new Amerindian genotype of hepatitis B virus revealed in Central America. Journal
of General Virology. v.83, p.2059-2073, 2002.
ARBOLEDA, M.; CASTILHO, M.; FONSECA, J.C.F.; ALBUQUERQUE, B.; SABOIA,
R.; YOSHIDA, C. Epidemiological aspects of hepatitis B and D vírus infection in the
Northern region of Amazonas, Brazil. Transactions of the Royal Society of Tropical
Medicine and Hygiene. v.89, p.481-483, 1995.
AZEVEDO, R.; SILVA, A.; FERRAZ, M.; MARCOPOLINO, L.; BARUZZI, R.
PREVALÊNCIA DOS MARCADORES SOROLÓGICOS DOS VÍRUS DA HEPATITE
B E D EM CRIANÇAS DAS TRIBOS CAIABI E TXUCARRAMÃE DO PARQUE
INDÍGENA DO XINGU, BRASIL CENTRAL. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical. v.29, p.431-439, set-out. 1996.
BEDOSSA, P.; POYNARD, T. An Algorithm for the Grading of Activity in Chronic
Hepatitis C. Hepatology. v.24, n.2, p.289-293, aug. 1996.
BENSABATH, G.; HADLER, S.C.; SOARES, M.; FIELDS, H.; MAYNARD, J.
EPIDEMIOLOGIC AND SEROLOGIC STUDIES OF ACUTE VIRAL HEPATITIS IN
BRAZIL’S AMAZON BASIN. Bulletin of the PanAmerican Health Organization.
v.21, p.16-27, 1987.
BENSABATH, G.; LEÃO, RNQ. Epidemiologia na Amazônia Brasileira. In
FOCACCIA, R. Tratado das Hepatites Virais. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 11-26.
BERASAIN, C.; BETÉS, M.; PANIZO, A.; HERRERO, J, CIVEIRA, J.; PRIETO, J.
50
Pathological
and
virological
findings
in
patients
with
persistent
hypertransaminasaemia of unknown aetiology. Gut. V,47, p.429-435. 2000.
BERBEROVA, M.; MENDIZOVA, A.; POPCHRISTOVA, E.; KRASTEV, N.; GENOV,
J. Disease and treatmente outcome in dhronic active hepatitis C with occult HBV
infection. Hepatogastroenterology. v.50, n.54, p.2009-12, nov. 2003.
BLACKBERG, J.; KIDD-LJUNGGREN, K. Occult hepatitis B virus after acute selflimited infection persisting for 30 years without sequence variation. Journal of
Hepatology. v.33, n.6, p.992-7, dec. 2000.
BLENDIS, L; LURIE, Y; OREN, R. Occult HBV infection-both hidenn and mysterious.
Gastroenterology. v.126, n.6, p.1903-5, 2003.
BONINGTON, A.; BODEY, E.; BAILEY, A. Occult hepatitis B virus infection in HIVinfected patients. 9TH ANNUAL CONFERENCE OF THE BRITISH HIV
ASSOCIATION
[BHIVA].
2003.
Disponivel
em:
http://www.aegis.com/conferences/BHIVA/2003/P49.html > Acesso em 16 ago. 2005.
BRABIN, L.; BRABIN, B.J. Cultural factors and transmission of hepatitis B virus.
American Journal Epidemiology. v.122, p.725-730, nov. 1985.
BRAGA, W.; SILVA, E.; SOUZA, R,; TOSTA, C. Soroprevalência da infecção pelo
vírus da hepatite B e pelo plasmódio em Lábrea, Amazonas: estimativa da
ocorrência de prováveis coinfecções. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical. v.38, n.3, mai. 2002.
BRAGA, W.;BRASIL, L.; PANULA, M.; CARVALHO, J. Epidemiological aspects of
hepatitis B virus(HBV) infection in children, Beruri, Amazonas. Acta Hepatologica.
v.1, p.23, 1991.
BRAGA, W.;BRASIL, L.; SOUZA, R.; CASTILHO, M.; FONSECA, J. Ocorrência da
infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) e delta (VHD) em sete grupos indígenas do
Estado do Amazonas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.
v.34, p.349-355, jul-ago. 2001.
BRASIL, L; BRAGA, W; FONSECA, J.C.F.; SOUZA, R. Fatores de risco na
transmissão do vírus da hepatite C (HCV) na Amazônia Ocidental. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. v.31, (suplemento I): p.87 ( Resumo T157), 1998.
BRASIL, L; FONSECA, J.C.F.; SOUZA, R; BRAGA, W.S.M.; TOLEDO, L.
Prevalência de marcadores para o vírus da hepatite B em contatos domiciliares no
Estado do Amazonas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.
v.35, n.5, p.565-570, set. 2003.
BRÉCHOT, C; DEGOS, F.; LUGASSAY, C.; THIERS, V.; ZAFRANI, S.; FRANCO,
D.; BISMUTH, H.; TREPO, C.; BENHAMOU, J.; WANDS, J. Hepatitis B Virus DNA in
patients with chronic liver disease and negative tests for hepatitis B surface antigen.
New England Journal of Medicine. v.312, p.270-276, jan. 1985.
51
BRÉCHOT, C; THIERS, V.; KREMSDORF, D.; NALPAS, B.; POL, S.; BRÉCHOT, P.
Persistent Hepatitis B Virus Infection in Subjects Without Hepatitis B Surface Antigen:
Clinically Significant or Purely "Occult" ?. Hepatology. v.34, n.1, p.194-203, 2001.
BRIND, A.; JIANG, J.; SAMUEL, D.; GIGOU, M.; FERAY, C.; BRECHOT, C.;
KREMSDORF, D. Evidence for selection of hepatitis B mutants after liver
transplantation through peripheral blood mononuclear cell infection. Journal of
Hepatology. v.26, n.2, p.228-35, feb. 1997.
CABRERIZO, M.; BARTOLOME, J.; CARAMELO, C.; BARRIL, G; CARRENO, V.
Molecular analysis of hapatitis B virus DNA in serum and peripheral blood
mononuclear cells from hepatitis B surface antigen-negative cases. Hepatology.
v.32, n.1, p.116-23, jul. 2000.
CABRERIZO, M.; BARTOLOME, J.; SEQUERA, P.; CARAMELO, C; CARRENO, C.
Hepatitis B virus DNA in serum and blood cells of hepatitis B surface antigennegative hemodialysis patients and staff. Journal of the American Society of
Nephrology. v.8, p.1443-1447, 1997.
CACCIOLA, I.; POLLICINO, T.; SQUADRITO, G.; CERENZIA, G.; ORLANDO, M.;
RAIMONDO, G. Occult Hepatitis B Virus Iinfection in Patients with Chronic Hepatitis
C Liver Disease. New England Journal of Medicine. v.341, n.1, p.22-6, jul. 1999.
CACCIOLA, I.; POLLICINO, T.; SQUADRITO, G.; CERENZIA, G.; VILLARI, D.;
FRANCHIS, R.; SANTANTONIO,T.; BRANCATELLI, S.; COLUCCI, G.; RAIMONDO,
G. Quantification of intrahepatic hepatitis B vírus (HBV) DNA in patients with chronic
HBV infection. Hepatology. v.31, n.2, p.507-12, feb. 2000.
CARMAN, W.F.; VAN DEURSEN, F.J.; MIMMS, L.T.; HARDIE, D.; COPPOLA, R.;
DECKER, R.; SANDERS, R. The prevalence of surface antigen variants of hepatitis
B virus in Papua New Guinea, South Africa, and Sardinia. Hepatology. v.26, n.6,
p.1658-66, dec. 1997.
CHAN, H.L.; TSANG, S.W; LEUNG, N.W.; TSE, C.H.; HUI.; TAM, J.S.; CHAN, F.K.;
SUNG, J.J. Occult HBV infection in Cryptogenic Liver Cirrhosis in an Area With High
Prevalence of HBV Infection. American Journal of Gastroenterology. v.97, n.5,
p.1211-5, may. 2002.
CHAZOUILLERES, O.; MAMISH, D.; KIM, M.; CAREY, K.; FERRELL, L.; ROBERTS,
J.P.; ASCHER, N.L.; WRIGHT, T.L.; “Occult” hepatitis B virus as source of infection
in liver transplant recipients. Lancet. v.343, n.8890, p.142-6, jan. 1994.
CHEMIN, I.; ZOULIM, F.; MERLE, P.; ARKHIS, A.; CHEVALLIER, M.; KAY, L.;
COVA, L.; CHEVALLIER, P.; MANDRAND, B.; TRÉPO, C. High incidence of
hepatitis B infections among chronic hepatitis cases of unknown aetiology. Journal
of Hepatology. v.34, n.3, p.447-54, mar. 2001.
CHISARI, F.; FERRARI, C. Hepatitis B virus immunopathogenesis. Annual Review
of Immunology. v.13, p.29-60, 1995.
52
CHISARI, F.V. Cytotoxic T cells and viral hepatitis. Journal of Clinical
Investigation. v. 99, n. 7, p. 1472-7, apr. 1997.
CHUNG, H-T.; LAI, C-L.; LOK, A. Pathogenic Role of Hepatitis B virus in Hepatitis B
Surface Antigen-Negative Decompensated Cirrhosis. Hepatology. v.22, p.25-29,
1995.
COFFIN, C.S.; MICHALAK, T.I. Persistence of infectious hepadnavirus in the
offspring of woodchuck mothers recovered from viral hepatitis. Journal of Clinical
Investigation. v.104, n.2, p.203-212, jul. 1999.
CONJEVARAM, H.S; LOK, A.S. Occult Hepatitis B Virus Infection: A Hidden
Menace? : Hepatology. v.34, n.1, p.204-6, 2001.
DESCOS, B.; SCOTTO, J.; FAYOL, V.; HUET, J.; PICHOUD, C.; HERMIER, M.;
VILLE, G.; CHARVET, F.; DARGENT, D.; THOULON, J. Anti-HBc screening for the
prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus in France. Infection. v.15,
n.6, p.434-9, nov. 1987.
DICKSON, R.C.; EVERHART, JE.; LAKE, J.R.; SEABERG,EC.; WIESNER, R.H.;
ZETTERMAN, RK.; PRUETT, TL.; ISHITANI, M.B.; HOOFNAGLE, J.H. Transmission
of hepatitis B by transplantation of livers from donors positive for antibody to hepatitis
B core antigen. The National Institute of diabetes and Digestive and Kidney Diseases
Liver Transplantation Database. Gastroenterology. v.113, n.5, p.1668-74, nov.1997.
DROSTEN, C.; WEBER, M.; SEIFRIED, E.; ROTH, W.K. Evaluation of a new PCR
assay with competitive internal control sequence for blood donor screening.
Transfusion. v.40, n.1, p.718-24, jun. 2000.
EPSTEIN, O.; PERKIN, G.; BONO, D.; COOKSON, J. Exame Clinico. Traduzido por
Ane Rose Bolner. 2ª ed. Porto Alegre: ArTmed, 1998.
FAGAN, E.A.; DAVISON, F.D.; TROWBRIDGE, R.; CARMAN, W.F.; SMITH, H.M.;
TEDDER, R.; WILLIAMS, R. Dectection of hepatitis B virus DNA sequences in liver in
HBsAg seronegative patients with liver disease with and without anti-HBc antibodies.
Quartely Journal of Medicine. v.78, n.286, p.123-34, feb. 1991.
FAGAN, E.A.; WILLIAMS, R. Fulminant viral hepatitis. British Medical Bulletin.
v.45, p. 2642-480, 1990.
FERAY, C.; ZIGNEGO, A.L.; SAMUEL, D.; BISMUTH, A.; REYNES, M.; TIOLLAIS,
P.; BISMUTH, H; BRECHOT, C. Persistent hepatitis B virus infection of mononuclear
blood cells without concomitant liver infection. The liver transplantation model.
Transplantation. v.49, n.6, p.1155-8, jun. 1990.
FERRAZ, M.; YORADJIAN, A.; BARBIERI, A.; FIGUEIREDO, V.; NETO, L.; CRUZ,
C. et al. Epidemiology of acute hepatitis B in a university hospital in São Paulo,
Brazil: retrospective of two five-year periods. Revista Paulista de Medicina. v.116,
n.3, p.1695-1699, 1998.
53
FONSECA, J. C. F. Epidemiologia das hepatites B e Delta na região Amazônica.
Skopia médica. v.23, p.28-32, 1988.
FONSECA, J. C. F.; BRASIL, L.M.; CASTILHO, M.C.; SOUZA, R.; BRAGA, W. The
occurrence of increased rates of HAV, HBV and HDV infection in a isolated village,
Ipixuna, Amazonas, Brazil. Hepatology. v.19, p.63, 1994.
FONSECA, J. C. F.; SIMONETTI, S.; SCHATZMYR, H.; CASTEJÓN, M.; CESARIO,
A.; SIMONETTI, J. Prevalence of infection with hepatitis delta vírus (HDV) among
carriers of hepatitis B surface antigen in Amazonas state. Transactions of the Royal
Society of Tropical Medicine and Hygiene. v.82, p.469-471, 1988.
FREITAS, Jorge. Hepatites víricas: Perspectiva histórica. Disponível em:
<http://www.aidsportugal.com/hepatitis/9 35.pdf -> Acesso em 16 ago. 2005.
FUKUDA, R.; ISHIMURA, N.; NIIGAKI, M.; HAMAMOTO, S.; SATOH, S.; TANAKA,
S.; KUSHIYAMA, Y.; UCHIDA, Y.; IHIHARA, S.; AKAGI, M.; WATANABE, S.;
KINOSHITA, Y. Serologically silent hepatitis B virus coinfection in patients with
hepatitis C virus-associated chronic liver disease: clinical and virological significance.
Journal medical of Virology. v.58, n.3, p.201-7, jul. 1999.
Fundação Nacional de Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica/Fundação Nacional
de Saúde. 5 ed. Brasília: FUNASA, p. 642-661, 2002.
FUNG, S.F.; LOK, A.S.F. Hepatitis B virus genotypes: Do the play a role in the
outcome of HBV infection? Hepatology. v.40, n.4, p.790-2, oct. 2004.
GAYOTTO, L. Biópsia Hepática. In: ______. Doenças do Fígado e Vias Biliares.
São Paulo. Atheneu. 2001, p.151-163.
GAYOTTO, L. Figado e Drogas. In: ______. Doenças do Fígado e Vias Biliares.
São Paulo. Atheneu. 2001, p.713-749.
GERKEN, G.; KREMSDORF, D.; CAPEL, F.; PETIT, MA.; DAUGUET, C.; MANNS,
MP.; MEYER ZUM BUSCHENFELDE, K.H.; BRECHOT, C. Hepatitis B defective
virus with rearrangements in the preS gene during chronic HBV infection. Virology.
v.183, n.2, p.555-65, aug. 1991.
GERMANIDIS, G; PAWLOTSKY, J-M. Detecção do DNA viral. Métodod de
Quantificação. In: FOCACCIA, R. Tratado de Hepatites Virais. São Paulo. Atheneu.
2003, p.175-187.
GILSON, R .; TEDDER, R.; WELLER, I. Hepatitis B: reactivacion or reinfection
associated with HIV-1 infection. Lancet. v.2, p.1330, dec. 1989.
GOMES, S.A.; YOSHIDA, C.F.; NIEL, C. Detection of hepatitis B vírus DNA in
hepatitis B surface antigen-negative serum by polymerase chain reaction: evaluation
of different primer pairs and conditions. Acta Virologica. v.40, n.3, p.433-8, jun.
1996.
54
GRANATO, C.; NETO, A.; MOREIRA, A. Importância de triatomídeos na transmissão
do vírus da hepatite tipo B. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.
v.19, p.121, 1986.
GUTIERREZ, C.; LEÓN, G.; LIPRANDI, F.; PUJOL, F. Bajo impacto de la infección
silente por el virus de la hepatitis B en la incidencia de la hepatitis postransfusional
en Venezuela. Revista Panamericana de Salud Pública. v.10, n.6, p.382-7, dec.
2001.
GUTIERREZ, C.;LEON, G.; LOUREIRO, C.L.; UZCÁTEGUI, N.; LIPRANDI, F.;
PUJOL, F.H. Hepatitis B virus DNA in blood samples positive for antibodies to core
antigen and negative for surface antigen. Clinical and Diagnostic Laboratory
Immunology. v.6, n.5, p. 768-70, sep. 1999.
HOFER, M.; JOLLER-JEMELKA, H.I.; GROB, P.J.; LUTHY, R.; OPRAVIL, M.
Frequent chronic hepatitis B virus infection in HIV-infected patients positive for
antibody to hepatitis B core antigen only. Swiss HIV Cohort Study. European
Journal Clinical Microbiology and Infectious Diseases. v.17, n.1, p.6-13, jan.
1998.
HOOFNAGLE, J. H; SEEFE, L.B.; BALES, Z.B.; ZIMMERMAN, H.J. Type B hepatitis
after transfusion with blood containing antibody to hepatitis B core antigen. New
England Journal of Medicine. v. 298, p.1379-83, 1978.
HOOFNAGLE, J.H.; SHAFRITZ, D.A.; POPPER, H. Chronic Type B Hepatitis and the
“Healthy” HBsAg Carrier State. Hepatology. v.9, p.322-327, 1987.
HOU, J.; KARAYIANNIS, P.; WATERS, J.; LUO, K.; LIANG, C.;THOMAS, H.C. A
unique insertion in the S gene of surface antigen-negative hepatitis B virus Chinese
carriers. Hepatology. v.21, n.2, p.273-8, feb. 1995.
HU, QK. Occult hepatitis B virus infection and its clinical implications. Journal of
Viral Hepatitis. v.9, n.4, p.243-57, 2002.
JILG, W.; SIEGER, E.; ZARCHOVAL, R.; SCHATZL, H. Individuals with antibodies
against hepatitis B core antigen as the only serological marker for hepatitis B
infection: high percentage of carriers of hepatitis B and C virus. Journal of
Hepatology. v.23, p.14-20, dec. 1995.
KANNANGAI, R.; MOLMENTI, E.; ARRAZOLA, L.; KLEIN, A.; CHOTI, M.; THOMAS,
D.L.; TORBENSON, M. Occult hepatitis B viral DNA in liver carcinomas from a region
with a low prevalence of chronic hepatitis B infection. Journal of Viral Hepatitis.
v.11, n.4, p.297-301, jul. 2004.
KAO, J.; CHEN, P.; LAI, M.; CHEN, D. Occult Hepatitis B Virus Infection and
Clinical Outcomes of Patients with Chronic Hepatitis C. Journal of Clinical
Microbiology. v.40, n.11, p. 4068-71, nov. 2002.
KATO, J.; HASEGAWA, K.; TORII, N.; YAMAUCHI, K.; HAYASHI, N. A molecular
55
analysis of viral persistrence in surface antigen-negative chronic hepatitis B.
Hepatology. v.23, n.3, p.389-95. mar. 1996.
KHOURI, M.; SANTOS, V. Hepatitis B: epidemiological, immunological, and
serological considerations emphasizing mutation. Revista do Hospital das clínicas.
v.59, n.9, 2004.
KIDD-LJUNGGREN, M.; MIYAKAWA, Y.; KIDD, A.H. Genetic variability in hepatitis B
viruses. Journal of General Virology. v. 83, p. 1267- 1280, jun. 2002.
KOMORI, M.; YUKI, N.; NAGAOKA, T.; YAMASHIRO, M.; MOCHIZUKI, K.;
KANEKO, A.; YAMAMOTO, K.; HIKIJI, K.; KATO, M. Long-term clinical impact of
occult hepatitis B virus infection in chronic hepatitis B patients. Journal of
Hepatology. v.35, n.6, p.798-804, 2001.
LAI, M.Y.; CHEN, P.J.; YANG, P.M.; SHEU, J.C.; SUNG, J.L.; CHEN, D.S.
Identification and characterization of intrahepatic hepatitis B virus DNA in HBsAgseronegative patients with chronic liver desease and hepatocellular carcinoma in
Taiwan. Hepatology. v.12, n.3, p.575-81, sept. 1990.
LAU, J.Y.N.; WRIGHT, T.L. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. The
Lancet. v.342, p.1335 -1340, 1993.
LEE, W.M. Hepatitis B virus infection. New England Journal of Medicine. v.337,
n.24, p.1733-1745, 1997.
LOK, A.S.F. Occult hepatitis B virus infection: diagnosis, implications and
management? Journal of Gastroenterology and Hepatology. v.19, p.114-17, nov.
2004.
LOPES, FERNANDO. Hepatite B. In: VERONESI, Ricardo; FOCACCIA, Roberto.
Tratado de Infectologia. São Paulo; Atheneu, 1997. p. 299-314.
LORIOT, M.A.; MARCELLIN, P.; BISMUTH, E.; MARTINOT-PEIGNOUX, M.;
BOYER, N.; DEGOTT, C.; ERLINGER, C.; BENHAMOU, J.P. Desmostration of
hepatitis B virus DNA by polymerase chain reaction in the serum and the liver after
spontaneous or therapeutically induced HBeAg to anti-HBe or HBsAg to anti-HBs
seroconversion in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. v.15, n.1, p.32-6,
jan. 1992.
LUO, KX.; ZHOU, R.; HE, C.; LIANG, ZS.; JIANG, S.B. Hepatitis B virus DNA in
sera of virus carriers positive exclusively for antibodies to the hepatitis B core
antigen. Journal of Medical Virology. v.35, n.1, p.55-9, sep. 1991.
MANDART, E.; KAY, A.; GALIBERT, F. Nucleotide sequence of a cloned duck
hepatitis B virus genome: comparison with woodchuck and human hepatitis B virus
sequences. Journal of virology. v.49, n.3, p.782-92, mar. 1984.
MARINO, N.; CAPUTO, S.; PIEROTTI, P.;BLÉ, C.; RICCARDI, M.;TREZZI, M.; TOTI,
M.; DE GENNARO, N.; SCASSO, A.; VIVARELLI, A.; DIONISIO, D.; Occult Hepatitis B
56
virus infection in a cohort of HIV positive patients. Disponivel em <http://
www.hbvadvocate.org/news/reports/EASL_2005/April%2019.htm> Acesso em 16
ago. 2005.
MARRERO, J.A; LOK, A.S. Occult Hepatitis B Virus Infection in Patients With
Hepatocellular
Carcinoma:
Innocent
Bystander,
Cofactor,
or
Culprit?
Gastroenterology. v.126, n.1, p.347-50, 2004.
MARUSAWA, H.; UEMOTO, S.; HIJIKATA, M.; UEDA, Y.; TAKANA K.;
SHIMOTOHNO, K.; CHIBA, T.; Latent Hepatitis B virus Infection in Healthy
Individuals with antibodies to Hepatitis B core Antigen. Hepatology. v.31, p.488-495,
nov. 2000.
MASON, A.; YOFFE, B.; NOONAN, C.; MEARNS, M.; CAMPBELL, C.; KELLEY, A.;
PERRILLO, RP. Hepatitis B virus DNA in peripheral-blood mononuclear cells in
chronic hepatitis B after HBsAg clearance. Hepatology. v.16, n. 1, p.36-41, jul. 1992.
MATSUMOTO, C.; NISHIOKA, K.; OGUCHI, T.; MITSUNAGA, S.; NOJIRI, N.;
TADOKORO, K.; TUJI, T. Detection and quantitation of HBV DNA by semi-nested
PCR in donated blood: comparison with HBV serological markers. Journal of
Virologic Methods. v.66, n.1, p.61-9, jun. 1997.
MAYNARD, J.E. Hepatitis B: global importance and need for control. Vaccine, v.8,
p.18-20, mar. 1990.
MEDRANO, F.;vSANCHEZ-QUIJANO, A.; PINEDA, A.;LISSEN, E. Isolated anti-HBc
and hepatitis B virus occult infection. Vox Sang, v.61, n.2, p.140, 1991.
MÉNDEZ, M. et al. PREVALENCIA DE MARCADORES SEROLOGICOS DE
HEPATITIS VIRICA EN DIVERSOS GRUPOS DE POBLACION DEL PERU. Bulletin
of the Panamerican Health Association. v.106, p.127-138, 1989.
MICHALAK, T.I.; PASQUINELLI, C.; GUILHOT, S.; CHISARI, F.V. Hepatitis B virus
persistence after recovery from acute viral hepatitis. Journal Clinical Investigation.
v.93, n.1, p.230-9, jan. 1994.
MICHALAK, TI.; PARDOE, IU.; COFFIN, CS.; CHURCHILL, N.D.; FREAKE, D.S.;
SMITH, P.; TRELEGAN, CL. Occult lifelong persistence of infectious hepadnavirus
and residual liver inflammation in woodchucks convalescent from acute viral
hepatitis. Hepatology. v.29, n.3, p.938-38, mar. 1999.
MINUK, G.Y.; SUNA, D.; UHANOVAA, J.; ZHANGA, M.; CAOUETTEA, S.;
NICOLLEA L.E.; GUTKINA, A.; DOUCETTEA, K.; MARTINB, B.; GIULIVIC, A.
“Occult hepatitis B virus infection in a North American community-based population”.
Journal of Hepatology. apr. 2005. Disponível em: <http://www.natap.org/hbv.htm>
Acesso em 25 mai. 2005.
NALPAS, B.; POURCEL, C.; FELDMANN, G.; HOUSSET, G.; TIOLLAIS, P.;
BRECHOT, C.; BERTHOLOT, P.; FARZA, H. Chronic alcohol intoxication decreases
the serum level of hepatitis B surface antigen in transgenic mice. Journal of
57
Hepatology. v.15, n.1-2, p.118-24, may. 1992.
NETTER, N.J.; CHASSOT, S.; CHANG, S.F.; COVA, L.; WILL, H. Sequence
heterogeneity of heron hepatitis B virus genomes determined by full-length DNA
amplification and direct sequence reveals novel and unique features. Journal of
General Virology. v.78, p.1707-18, 1997.
NOBORG, U.; GUSDAL, A.; HORAL, P.; LINDH, M. Levels of viraemia in subjects
with serological markers of past or chronic hepatitis B virus infection. Scandinavian
Journal of Infectious Disease. v.32, n.3, p.249-52, jan. 2000.
OLIVEIRA, N.; KOPELMAN, B.; MUNDIM, H.; CAMPOS, T. Prevalência de
gestantes portadoras do vírus da hepatite B (VHB) e transmissão perinatal. Jornal
de Pediatria. V. 69, n.1, p53-60, 1993.
PASQUINELLI, C.; LAURE, F.; CHATENOUD, L.; BEAURIN, G.; GAZENGEL, C.;
BISMUTH, H.; DEGOS, F.; TIOLLAIS, P.; BACH, J.F.; BRECHOT, C. Hepatitis B
virus DNA in mononuclear blood cells. A frequent event in hepatitis B surface
antigen-positive and –negative patients with acute and chronic liver desease.
Journal of Hepatology. v.3, n.1, p.95-103, jan. 1986.
PASTORE, G.; SANTANTONIO, T.; MONNO, L.; MILELLA, M.; LUCHENA, N.;
ANGARANO, G. Effects of HIV superinfection on HBV replication in a chronic HBsAg
carrier with liver disease. Journal of Hepatology. v.2, p.164-168, 1988.
PATERLINI, P.; GERKEN, G.; NAKAJIMA, E.; TERRE, S.; D`ERRICO, A.;
GRIGIONI, W.; NALPAS, B.; FRANCO, D.; WANDS, J.; KEW, M. and et al.
Polymerase chain reaction to detect hepatitis B virus DNA and RNA sequences in
primary liver cancers from patients negative for hepatitis B surface antigen. New
England Journal of Medicine. v. 323, p.80-85, jul. 1990.
PATERLINI, P.; POUSSIN, K.; KEW, M.; FRANCO, D.; BRECHOT. Selective
accumulation of the X transcript of hepatitis B virus in patients negative for hepatitis B
surface antigen with hepatocellular carcinoma. Hepatology. v.21, n.2, p.313-21, feb.
1995.
PERILLO, R.; REGENSTEIN, F. Chronic hepatitis B in asymptomatic homossexual
men with antibody to the immunodeficiency virus. Annals of Internal Medicine.
v.105, n.3, p.382-383, 1986.
PILIERO, P.J.; FARAGON, J. J. Case report. Hepatitis B virus and HIV coinfection.
AIDS Read. v.12, n.10, p.443-4, oct. 2002.
RAIMONDO, G. Occult hepatitis B virus infection and liver disease: fact or
fiction?. Journal of Hepatology. v.34, n.3, p. 471-3, 2001.
RAIMONDO, G.; BALSANO, C.; CRAXI, A.; FARINATI, F.; LEVRERO, M.;
MONDELLI, M.; POLLICINO, T.; SQUADRITO, G.; TRIBELLI, C. Occult hepatitis B
virus infection. Digest Liver disease. v.32, n.9, p. 822-6, 2000.
58
REHERMANN, B.; FERRARI, C.; PASQUINELLI, C.; CHISARI, F.V. The hepatitis B
virus persists for decades after patients’ recovery from acute viral hepatitis despite
active maintenance of a cytotoxic T-lymphocyte response. Nature Medicine. v.2,
n.10, p.1104-8, oct. 1996.
RODRIGUEZ-INIGO, E.; MARISCAL, L.; BARTOLOMÉ, J.; CASTILHO, I.;
NAVACERRADA, C.; ORTIZ-MOVILLA, N.; PARDO, M.; CARREÑO, V. Distribution
of Hepatitis B Virus in the Liver of Chronic Hepatitis C Patients With Occult
Hepatitis B Virus Infection. Journal of Medical Virology. v.70, n.4, p.571-80,
2003.
SAITO, T.; SHINZAWA, H.; UCHIDA, T.; KAWAMATA, O.; H0NMA, S.; WATANABE,
H.; SHAO, L.; SAITO, K.; TOGASHI, H.; TAKAHASHI, T. Quantative DNA analysis of
low – level hepatitis B viremia in two patients with serogically negative chronic
hepatitis B. Journal of Medical Virology. v.58, n.4, p.325-31, aug. 1999.
SANCHEZ-QUIJANO, A.; JAUREGUI, J.I.; LEAL, M.; PINEDA, J.A.; CASTILLA, M.;
ABAD, M.A.; CIVEIRA, M.P.; GARCIA DE PESQUERA, F.; PRIETO, J.; LISSEN, E.
Hepatitis B virus occult infection in subjects with persistent isolated anti-HBc
reactivity. Journal of Hepatology. v.17, n.3, p.288-93, mar. 1993.
SANTOS, A.; ISHAK, M.; SANTOS, S.; GUERREIRO, J.; ISHAK, R. A Possible
Correlation between the Host Genetic Background in the Epidemiology of Hepatitis B
Virus in the Amazon Region of Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. v. 90,
n.4, p. 435-442, jul./aug. 1995.
SANTOS, E.A.; YOSHIDA, C.F.T.; ROLLA, V.C.; MENDES, J.M.; VIEIRA, I.F.;
ARABE, J.; GOMES, S.A. Frequent occult Hepatitis B virus Infection in Patients
Infected with Human Immunodeficiency virus Type 1. European Journal Clinical
Microbiology and Infectious Diseases. v.22, p.92-98, feb. 2003.
SEEGER, C; MASON, W. Hepatitis B Virus Biology. Microbiology and Molecular
Biology Reviews. v.64, n.1, p.51-68, mar. 2000.
SHERLOCK, S.; DOOLEY, J. Características Gerais das Hepatites crônicas e
Hepatite crônica Auto-imune.In: ______. Doenças do Fígado e do Sistema Biliar.
Capítulo traduzido por Telma Lúcia de Azevedo Hennemann. 11ª ed. Rio de Janeiro
: Guanabara Koogan, 2004. p.277-288.
SHEU, J.C.; HUANG, G.T.; SHIH, LN.; LEE, WC.; CHOU, H.C.; WANG, J.T.; LEE,
P.H.; LAI, M.Y.; WANG, C.Y.; YANG, P.M. Hepatitis C and B viruses in hepatitis B
surface antigen-negative hepatocellular carcinoma. Gastroenterology. v.103, n.4,
p.1322-7, oct. 1992.
SHIBATA, Y.; KANATA, K.; TSURUTA, S.; HAMASAKI, K.; HAYASHIDA, Y.; KATO,
Y.; NAKAO, K.; EGUCHI, K. Detection of hepatitis B virus X-region DNA in liver
tissue from patients winth hepatitis C virus-associated cirrhosis who subsequently
developed hepatocellular carcinoma. International Journal of Oncololgy. v.14, n.6,
p.1153-6, jun. 1999.
59
SHIRE, N.J.; ROUSTER, S.D.; RAJICIC, N.; SHERMAN, K.E. Occult Hepatitis B in
HIV-Infected Patients. Journal Acquired Immune Deficiency Syndromes. v.36,
n.3, p.869-75, jul. 2004.
SILVA, C.; COSTI, C.; MICHELON, C.; ORAVEC, R.; RAMOS, A.; NIEL, C.;
ROSSETI, M. Low rate of occult hepatitis B vírus infection among anti-HBc positive
blood donors living in a law prevalence region in Brazil. Journal of Infection. v.51,
n.1, p.24-29, jul. 2005.
SMITH, J.A.; OGUNBA, E.O.; FRANCIS, T.I. Transmission of Australia Au(1) antigen
by Culex mosquitoes. Nature. v. 237, p.231-232, may. 1972.
SOUTO, F.J.D. Distribuição da hepatite B no Brasil: Atualização do mapa
epidemiológico e proposições para seu controle. Revista da Sociedade Brasileira
de Gastroenterologia. v.18, p.143-150, 1999.
SOUZA, L.O.; PINHO, J.R.R.; CARRILHO, F.J.; SILVA, L.C. Ausência do DNA do
vírus da hepatite B nos pacientes com hepatite C e hepatite não-A-E no estado de
São Paulo, Brasil. Jornal brasileiro da pesquisa médica e biológica. v.37, n.11,
p.1665-68, nov. 2004.
SPAULDING A.C.; LALLY, M.; RICH, J.D.; DIETERICH D.T. Hepatitis B and C in the
context of HIV disease: implications for incarcerated populations. AIDS Read. v.9,
n.7, p.481-91, oct. 1999.
SQUADRITO, G.; ORLANDO, M.; POLLICINO, T.; RAFFA, G.; RESTUCCIA, T.;
CACCIOLA, I.; DI MARCO, V.; PICCIOTTO, A.; COLUCCI, G.; CRAXÌ, A.;
RAIMONDO, G.; Virological Profiles in Patients With Chronic Hepatitis C and Overt
or Occult HBV Infection. American Journal of Gastroenterology. v.97, n.6, p.151823, 2002.
STRASSER, S.; MC DONALD, G. Hepatitis viruses and hematopoietic cell
transplantation: a guide to patient and donor management. Blood. v.93, p.11271136, 1999.
STUYVER, L.; GENDT, S.; GEYT, V.; ZOULIM, F.; FRIED, M.; SCHINAZI, R.;
ROSSAU, R. A new genotype of hepatitis B virus: complete genome and
phylogenetic relatedness. Journal of General Virology. v.81, p.67-74, 2000.
TAMORI, A.; NISHIGUCHI, S.; KUBO, S.; ENOMOTO, M.; KOH.; TAKEDA. T.;
SHIOMI, S.; HIROHASHI, K.; KINOSHITA, H.; OTANI, S. Sequencing of Human-Viral
DNA Junctions in Hepatocellular Carcinoma From Patients With HCV and Occult
HBV Infection. Journal Medical of Virology. v.69, n.4, p.475-81, 2003.
TANAKA, J. Hepatitis B epidemiology in latin America. Vaccine. v.18, p.17-19, 2000.
TANAKA, Y.; ESUMI, M.; SHIKATA. Persistence of hepatitis B virus DNA after
serological clearance of hepatitis B virus. Liver. v.10, n.1, p.6-10, feb. 1990.
60
THIERS, V.; NAKAJIMA, E.; KREMSDORF, D.; MACK, D.; SCHELLEKENS, H.;
DRISS, F.; GOUDEAU, A.; WANDS, J.; SNINSKY, J.; TIOLLAIS, P. Transmission of
hepatitis-B-seronegative subjects. Lancet. v.2, n.8623, p.1273-6, dec. 1988.
THOMAS, H.C. The hepatitis B virus and the host response. Journal of Hepatology
. v. 11, n.1, p.583-9, jan. 1990.
TIOLLAIS, P.; POURCEL, C.; DEJEAN, A. The hepatitis B virus. Nature. v.317, n.
6037, p.489-95, oct. 1985.
TORBENSON, M.; KANNANGAI, R.; ASTEMBORSKI, J.; STRATHDEE, S.A.;
VLAHOV, D.; THOMAS, D.L. High prevalence of occult hepatitis B in Baltimore
injection drug users. Hepatology. v.39, n.1, p.51-7, jan. 2004.
TORBENSON, M; THOMAS, D. Occult hepatitis B.
Diseases. v.2, n.8, p.479-86, aug. 2002.
The Lancet infectious
TOYODA, H,; HAYASHI, K,; MURAKAMI, Y.; HONDA, T.; KATANO, Y.; NAKANO, I.;
GOTO, H.; KUMADA, T.; TAKAMATSU, J. Prevalence and clinical implications of
occult hepatitis B viral infection in hemophilia patients in Japan. Journal of Medical
Virology. v.73, n.2, p.195-9, jun. 2004.
UCHIDA, T.; SHIMOJIMA, M.; GOTOH, K.; SHIKATA, T.; TANAKA, E.; KIYOSAWA,
K. “Silent” hepatitis B virus mutants are responsible for non-A, non-B, non-C, non-D,
non-E hepatitis. Microbiology and Immunology. v.38, n.4, p.281-5, jan. 1994.
UEMOTO, S.; SUGIYAMA, K.; MARUSAWA, H.;INOMATA, Y.; ASONUMA, K.;
EGAWA, H.; KIUCHI,T.; MIYAKE,Y.; TAKANA, K.; CHIBA, T. Transmission of
hepatitis B virus from hepatitis B core antibody-positive donors in living related liver
transplants. Transplantation. v.65, n.4, p.494-9, feb. 1998.
VASCONCELOS, H.C.; YOSHIDA, C.F.; VANDERBORGHT, B.O.; SCHATZMAYR,
H.G. Hepatitis B and C prevalences among blood donors in the south region of
Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. v.89, n.4, p.503-7, oct. 1994.
VIANA, S.; PARANA, R.; MOREIRA, R.; COMPRI, A.; MACEDO, V. High prevalence
of hepatitis B vírus and hepatitis D vírus in the western Brazilian Amazon. The
American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. v.73, n.4, p.808-814, 2005.
WEBER, B.; MENCHIOR, W.; GEHRKE, R.; DOERR, A.; BERGER, A.; RABENAU,
H. Hepatitis B virus markers in anti-HBc only positive individuals. Journal Medical
of Virology. v.64, n.3, p.312-19, jul. 2001.
WEBER, B.; MUHLBACHER, A.; MELCHIOR, W. Detection of an acute
asymptomatic HBSAg negative hepatitis B virus infection in a blood donor by HBV
DNA testing. Journal Clinical Virology. v.32, n.1, p.67-70, jan. 2005.
WEINBERGER, K.M.; BAUER, T.; BÖHM, S.; JILG, W. High genetic variability of the
group-specific a-determinant of hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) and the
corresponding fragment of the viral polymerase in chronic virus carriers lacking
61
detectable HBsAg in serum. Journal of General Virology. v.81, p.1165-74, may.
2000.
WESTIN, J.; LAGGING, L.; WEJSTAL, R.; NORKRANS, G.; DHILLON, A.
Interobserver study of liver histology using the Ishak score in patients with chronic
hepatitis C virus infection. Liver. v.19, n.3, p.183-187, jun. 1999.
WRIGHT, T.L.; MAMISH, D.; COMBS, C.; KIM, M.; DONEGAN, E.; GERRELL, L.;
LAKE, J.; ROBERTS, J.; ASCHER, N.L. Hepatitis B virus an d apparent fulminant
non-A, non-B hepatitis. Lancet. v.339, n.8799, p.952-5, apr. 1992.
YOTSUYANAGI, H.; YASUDA, K.; LINO, S.; MORIYA, K.; SHINTANI, Y.; FUJIE, T.;
TSUTSUMI, T.; KIMURA, S.; KOIKE, K. Persistent viremia after recovery from selflimited acute hepatitis B. Hepatology. v.27, n.5, p.1377-82, may. 1998.
ZERVOU, E.K.; DALEKOS, G.N.; BOUMBA, D.S.; TSIANOS, E.V. Value of anti-HBc
screening of blood donors for prevention of HBV infection: results of a 3-year
propective study in Northwestern Greece. Transfusion. v.41, n.5, p.652-8, may.
2001.
ZHANG, Y-Y.; HANSSON, B.; KUO, L.; WIDELL, A.; NORDENFELT, E. Hepatitis B
virus DNA in Serum and Liver Is Commonly Found in Chinese Patients with Chronic
Liver Disease Despite the Presence of Antibodies to HbsAg. Hepatology. v.17, n.4,
p.538-544, 1993.
ZHENG, Y.; LIU, D.; FENG, D.; TANG, H.; LI, Y.; YOU, X. An animal study on
transmission of hepatitis B virus through mosquitoes. Chinese Medical Journal.
v.108, p.895-897, 1995.
ZUCKERMAN, J.N. Hepatitis how far down the alphabet? Journal of Clinical
Pathology. v.50, p.1-2, jan. 1997.
62
8. ANEXOS
ANEXO I
GOVERNO DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
GERÊNCIA DE VIROLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Prontuário:
Sexo: ( ) M
Endereço:
Bairro:
CEP:
RG:
(
)F
Cidade:
Telefone:
(
)
II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
Título: Hepatite Crônica B oculta: estudo clínico, imunohistoquímico e histopatológico em doentes
com diagnóstico de Hepatite crônica da demanda da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Pesquisador Responsável: Gildo Maia de Barros Júnior
Gerência de Virologia / Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Aprovação do Estudo pela Comissão de Ética em Pesquisa da FMT/AM em ___/___/___
III – EXPLICAÇÃO AO PACIENTE
A Gerência de Virologia da FMTAM está desenvolvendo um projeto de pesquisa com pacientes
portadores de hepatopatia crônica que possam estar infectados pelo Vírus da Hepatite B (VHB), cujos
objetivos principais são:
1- Geral
Avaliar e caracterizar a ocorrência de hepatite crônica oculta pelo VHB, em pacientes da
demanda espontânea da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas.
2 – Específicos
a) Descrever a ocorrência de casos da hepatite oculta B em relação aos seguintes
aspectos: demográficos e sócio-econômicos (local de moradia, anos de escolaridade,
cidade onde morou); clínicos: manifestações clínicas, alterações hematológicas e
bioquímicas;
b) Caracterizar aspectos da biologia molecular do Vírus da Hepatite B (VHB);
c) Identificar possíveis fatores determinantes de hepatite crônica B oculta;
d) Avaliar presença do Vírus da hepatite B no tecido hepático (fígado);
e) Avaliar outros possíveis fatores associados à ocorrência de hepatite crônica B oculta.
O conhecimento desses dados, além de fornecer informações importantes para avaliar e
caracterizar a ocorrência de “Hepatite B oculta” e seus aspectos clínicos e laboratoriais mais
relevantes, em nossa população, também poderão indicar ações de controle da Hepatite B,
permitindo melhor condução do tratamento do doente.
Este projeto será conduzido sob a responsabilidade do médico, Dr. Gildo Maia de Barros Júnior.
PARTICIPAÇÃO DO ESTUDO:
Sua participação ou a do seu filho(a), neste estudo, implica em ser submetido a uma entrevista
e a coleta de sangue.
Entrevista: Tem por finalidade levantar dados sócio-demográficos (local de moradia, anos de
escolaridade, cidade onde morou), dados sobre suas práticas sexuais e risco de infecção pelo VHB e
sobre as doenças que você ou o seu filho(a) já teve (alguns dados serão coletados do seu prontuário
ou o do seu filho(a)). O seu prontuário médico ou o do seu filho(a) será revisto no período de 1 (um)
ano, para obtenção de informações clínicas e exames laboratoriais.
Coleta de Sangue: Serão coletados 10ml de sangue (o equivalente a duas colheres de sopa).
Neste material serão realizados exames laboratoriais para determinação sorológica do Vírus da
hepatite B (VHB), C (VHC), D (VHD) e Aids (VIH); técnicas de biologia molecular pela PCR* (HBVDNA), genotipagem e Carga Viral do VHB.
A coleta será feita com agulhas descartáveis e por profissional capacitado, de modo a
minimizar os riscos inerentes a este procedimento tais como: dor pela punção, hematomas e flebites
(inflamação no local onde foi feita a picada para a coleta do sangue). Esta coleta será realizada por
ocasião da coleta de sangue rotineira, solicitada pelo seu médico.
O estudo não implica em riscos do ponto de vista clínico, e sua participação ou a do seu filho(a)
é voluntária, podendo seu consentimento ou o do seu filho(a) ser retirado a qualquer momento, sem
que isto traga prejuízo ao atendimento ou a condução do tratamento.
* Exame esses que, por terem um custo elevado e serem mais sofisticados, não são realizados
na rotina.
RESULTADOS E SIGILO DOS DADOS:
O coordenador e os pesquisadores deste estudo se comprometem a enviar os laudos dos
resultados de exames para o prontuário, tão logo estes estejam prontos.
O estudo garante a confidencialidade dos dados obtidos. Em nenhum momento serão tornados
públicos dados relacionados à sua identidade ou a do seu filho(a).
FORMAS DE RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO:
Para eventuais ressarcimentos e danos decorrentes da pesquisa a Fundação de Medicina
Tropical FMTAM se propõe a atender os participantes.
VI – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após a leitura do texto acima e após ter sido convenientemente esclarecido,
consinto a minha participação ou a do meu filho(a), na qualidade de paciente, deste projeto de
pesquisa e, direito a uma cópia deste Termo.
Local e data ______________________________, ___/___/___
Assinatura do paciente
ou responsável : ________________________________________
Pesquisador que obteve o consentimento:
Nome:_________________________________________________
MARCA DACTILOSCÓPIA
Assinatura: _______________________
Qualquer dúvida, favor entrar em contato com o Dr. Gildo Maia de Barros júnior pelo telefone (92)228
41 04.
______________________________
Dr. Gildo Maia de Barros Júnior
CRM-AM 3537
ANEXO II
GOVERNO DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL
INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DA
COLETA DA BIÓPSIA HEPÁTICA
O paciente abaixo identificado e firmado declara, para todos os efeitos legais, que foi
informado de todos as contra-indicações, potenciais riscos e benefícios, e advertências relativas a
indicação e contra-indicação da coleta da biópsia hepática.
O paciente abaixo identificado e firmado declara, que foi informado pelo seu médico
assistente abaixo identificado e firmado que apresenta evidências primárias de uma hepatopatia
(doença hepática), porém, sem outros elementos de juízo (clínicos, laboratoriais, por diagnóstico de
imagem) que permitam chegar a um diagnóstico adequado. Expressa, ainda, sua concordância e
vontade em submeter-se ao procedimento cirúrgico (biópsia hepática) indicado e já referido,
assumindo inteira responsabilidade e risco pelos eventuais efeitos indesejáveis que venham a ocorrer
em decorrência do mesmo.
Assim declara que:
1) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que a
indicação da biópsia hepática estaria explicita em um instrumento de diagnóstico, avaliação
prognóstica e possível indicação e/ou monitorização terapêutica.
2) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que a
realização de biópsia hepática e a análise histopatológica do tecido hepático podem trazer os
seguintes benefícios:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
conhecimento médico do atual estágio de sua doença hepática;
diagnóstico precoce de processos tumorais primários ou secundários do fígado
a descoberta da causa de uma febre de origem indeterminada;
a descoberta de doenças neoplásicas secundárias com comprometimento hepático;
indicação de uma terapêutica mais adequada ao caso;
indicação para futuro transplante hepático
3) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado, que o
mesmo compromete-se a respeitar todas as contra-indicações da biópsia hepática para evitar
possíveis acidentes, conforme abaixo discriminados:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
Concentração de protrombina inferior a 65%;
3
Plaquetas inferiores a 110.000 mm ;
Evidências de diversas diasteses hemorrágicas, previamente diagnosticadas;
Níveis de glicemia superior a 200 mg%;
Níveis de albumina sérica menor que 1,5g;
Empiema pleural direito ou abscesso sub-frênico;
Existência de cisto hidático, abscesso ou hemangiomas (tumor vascular) do fígado;
Processo séptico peritoneal;
Icterícia obstrutiva extra-hepática com colangite;
Falta de colaboração do paciente (psicoses, estados demenciais, excitação psicomotora);
Estados extremos de desnutrição ou caquexia;
Qualquer tipo insuficiência respiratória;
Impossibilidade de poder delimitar a macicez hepática.
4) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que será
internado na Unidade Hospitalar da Fundação de Medicina Tropical, com os seguintes exames de
rotina, realizados previamente (uma semana antes da biópsia):
a) Tipagem sangüínea e fator Rh
b) Raio X do tórax em AP e perfil
c) Ultra-sonografia abdominal (total)
5) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que antes (24
horas) da internação, vários exames laboratoriais serão realizados, para avaliação (prévia) do ato
e risco cirúrgico:
6) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado das possíveis
complicações e que os acidentes devidos a biópsia hepática são raros. A mortalidade
habitualmente é menor que 0,002%. As complicações mais freqüentes são:
a)
b)
c)
d)
e)
dor no local da punção (25% dos casos);
sensação de queimação na pele em decorrência da solução anestésica;
sensação de queimação na pele em decorrência da solução anti-séptica;
dor epigástrica no ato inspiratório;
hemorragia, com aparecimento nas primeiras 24 horas, caracterizando-se por:
1) dor abdominal espontânea ou na palpação, a princípio localizada no hipocôndrio direito,
podendo estender-se para todo o abdome;
2) quadro de abdome agudo cirúrgico;
3) quadro de hipotensão (pressão baixa);
4) choque (falência de alguns orgãos);
5) hemotórax (sangue na pleura)
f)
g)
h)
i)
pneumotórax (ar no pulmão)
peritonite (infecção abdominal)
punção de outras vísceras, tipo intestino delgado ou grosso (pneumoperitônio)
reações desfavoráveis por anestésicos
7) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que a coleta
da biópsia hepática no centro cirúrgico da Fundação de Medicina Tropical será da seguinte
maneira e procedimentos:
a) jejum há 12 horas;
b) anestesia será local;
c) uma pequena quantidade de tecido hepático será retirada de seu fígado através de uma
agulha, denominada de agulha de Menghini;
d) após biópsia, será mantido repouso absoluto no leito cirúrgico por 1h e 30 min;
e) repouso absoluto no leito por 24 horas, não podendo o mesmo levantar-se por hipótese
alguma;
f) o critério de alta do paciente, deverá ser avaliado pelo médico assistente, sempre 24 horas
pós-biópsia hepática.
8) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que após
alta hospitalar seguirá piamente as seguintes orientações médicas:
a) evitar relação sexual por 72 horas;
b) evitar caminhadas por 72 horas;
c) evitar esforços súbitos por uma semana (levantar-se bruscamente quando deitado ou
sentado, andar de cavalo, subir escadas, carregar peso, etc);
d) evitar esforços exagerados por duas semana (andar de bicicleta, correr, nadar, jogar futebol,
etc).
Declaração final de consentimento
O paciente declara, estar ciente de que pode suspender este procedimento a qualquer
momento, inclusive no centro cirúrgico, sem que este ato implique em qualquer forma de
constrangimento entre ele e seu médico, o qual se dispõe a continuar a orienta-lo tratá-lo em
quaisquer circunstâncias.
O paciente declara, ainda. Eu li este formulário de consentimento. Tive a oportunidade de
fazer todas as perguntas referentes a este procedimento cirúrgico e firmo abaixo que todas as
minhas dúvidas foram respondidas. Os riscos e benefícios deste procedimento cirúrgico foram
explicados a mim. Concordo livremente em realizar tal procedimento cirúrgico (biópsia hepática). Eu
receberei uma cópia deste acordo.
Finalmente, assim, o paciente faz sua adesão ao procedimento cirúrgico (biópsia
hepática) de forma livre, por espontânea vontade e por decisão conjunta dele com seu médico
assistente.
Paciente:
Responsável Legal (quando for o
caso):
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino
R.G. (do paciente ou responsável legal):
CPF (do paciente ou representante legal):
Endereço:
Bairro:
CEP:
Idade do paciente
Cidade:
Telefone: (
(anos)
UF:
)
Data____/____/____
__________________________________
Assinatura do Paciente
__________________________________
Assinatura do Representante legal
(quando for o caso)
MARCA DACTILOSCÓPIA
Médico
responsável:
CRM:
CPF:
Endereço do Serviço :Av. Pedro Teixeira, 25
Cidade: Manaus; Estado: Amazonas
CEP:69040-000; Telefone: ( 92 )238-1711
__________________________________________
Assinatura e
Carimbo do Médico
Data ____/____/___
ANEXO III
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
GERÊNCIA DE VIROLOGIA
Questionário Projeto: Hepatite Crônica B oculta: estudo clínico, imunohistoquímico e
histopatológico em doentes com diagnóstico de Hepatite crônica da demanda da Fundação
de Medicina Tropical do Amazonas
IDENTIFICAÇÃO
1 – Nome:
2 – Endereço:
3 – Idade:
4 – Data do nascimento:
/
/
5 – Sexo [ ] Masculino [ ] Feminino
6 – Procedência:
7 – Tempo em que vive neste local:
Razões para mudança:
Anos
ASPECTOS SOCIO-ECONÔMICOS
1 – Grau de instrução:
[ ]Analfabeto [ ] Semi-analfabeto [ ] 1º Grau
[ ] 2º Grau
[ ] 3º Grau
2 – Ocupação principal:
Secundária:
3 – Horas de trabalho por dia:
h
4 – Situação atual:
[ ] Trabalhando
[ ] Desempregado
[ ] Aposentado
[ ] Aposentado por invalidez
5 – No momento você é:
[ ] Casado
[ ] Junto
[ ] Separado/divorciado
6 – Com que idade você se casou pela primeira vez?
[ ] Viúvo
[ ] solteiro
anos. Quantas vezes?
7 – Renda familiar: R$
8 – COMPOSIÇÃO FAMILIAR (MEMBROS DA FAMÍLIA OU OUTROS)
NOME
IDADE SEXO
CONSANG.
OCUPAÇÃO
9 – CARACTERÍSTICAS DO DOMICÍLIO
AMBIENTE
[ ] Urbanizado
[ ] Alagado
[ ] Beira rio
[ ] Flutuante
[ ] Outros______________
CONDIÇÕES
[ ] Própria
[ ] Alugada
[ ] Emprestada
[ ]Outros____________
TETO
[ ] Madeira
[ ] Palha
[ ] T elha
[
]Outros_______________
PAREDES
PISO
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
ABASTECIMENTO
DE
ÁGUA
[ ] Rio
[ ] Poço
[ ] Chuva
[ ] Serv. Público
[ ] Outros____________
] Madeira
] Barro
] Palha
] Sem
] Alvenaria
] Outros___________
TRAT. DA ÁGUA
[ ] Filtrada
[ ] Fervida
[ ] Clorada
[ ] Não tratada
[ ] Outros____________
] Madeira
] Cimento
] Terra
] Outros__________
DESTINO DOS DEJETOS
[ ] Fossa negra
[ ] Mata
[ ] Rio
[ ] Esgoto público
[ ] Outros____________
Quantos cômodos tem a sua casa ?
Quantos quartos?
quartos.
Quantas pessoas vivem na casa?
Qual o número de pessoas por quarto?
LIXO
[ ] Coleta Pública
[ ] Queimado
[ ] Enterrado
[ ] Mata
[ ] Rio
[ ] Outros__________
cômodos.
pessoas.
pessoas.
FATORES DE RISCO
1-Fez cirurgia? [ ] SIM [ ] NÃO Se sim, que tipo?
Onde?
Porquê?
Quando?
/
/
2- Recebeu transfusão de sangue? [ ]SIM [ ]NÃO
Se, sim, onde?
Quando?
/
/
3-Compartilha escova de dentes com outras pessoas ? [ ] SIM [ ] NÃO
4- Compartilha lâmina de barbear ? [ ] SIM [ ] NÃO
5-Tem tatuagem ? [ ] SIM [ ] NÃO
Se sim, há quanto tempo ?
anos.
6-Tem orelha furada ? [ ] SIM [ ] NÃO
Se sim, há quanto tempo ?
anos.
7-Quantos anos você tinha quando manteve a sua primeira relação
anos.
sexual?
[ ] Criança [ ]Não quis responder
8-Quantos anos você tinha quando começou a ter relações sexuais pelo menos uma vez
por mês?
anos.
[ ] Criança [ ]Não quis responder
9-Quantos parceiros regulares você teve na sua
parceiros.
vida?
[ ] Criança [ ]Não quis responder
10-Fora o seu parceiro regular, você mantém relações sexuais com outras pessoas?
[ ] SIM [ ] NÃO [ ]Não quis responder
11- Se sim, durante a sua vida sexual ativa, qual o número de parceiros casuais que você
teve?
parceiros. [ ]Não quis responder.
12- Você sabe se algum de seus parceiros teve alguma doença venérea?
[ ] SIM [ ] NÃO
Se sim, especificar
[ ]Não quis responder
13- Você teve alguma doença abaixo:
[ ]Gonorréia [ ]Sífilis [ ]Verrugas genitais [ ]Corrimento genital [ ]Bolhas genitais
[ ]Câncro
[ ]Outras, Especificar
14- Você já manteve sexo anal?[ ]SIM [ ] NÃO
[ ] Criança [ ] Não quis responder
15- Se sim, foi? [ ] Passivo [ ] Ativo [ ] Ambos [ ]Não quis responder
16- Você tem hábito de usar camisinha(preservativo)? [ ] SIM [ ] NÃO
[ ]Não quis responder
17- Você trabalha em serviço de saúde ? [ ] SIM [ ] NÃO
18- Bebe bebida alcoólica? [ ] SIM [ ] NÃO
Se sim: [ ] Todos os dias [ ] Fins de semana
[ ] Eventualmente
19- Você fuma? [ ] SIM [ ] NÃO
Se, sim. Fuma, por dia: [ ] menos de 20 [ ]perto de 20 [ ]mais de 20 cigarros
20- Uso de drogas injetáveis? [ ] SIM [ ] NÃO
21- Uso de drogas fumadas?
[ ] SIM [ ] NÃO
22- Uso de drogas cheiradas? [ ] SIM [ ] NÃO
23- Alguém na sua casa teve:
Hepatite? [ ] SIM [ ] NÃO
Icterícia (olho amarelado)? [ ] SIM
[ ] NÃO
Colúria (urina cor de guaraná)? [ ] SIM
[ ] NÃO
Se sim, quem? [ ]Mãe [ ]Pai [ ]Irmão/ã [ ]Companheiro/a [ ]Filho/a [ ]Outros
24- Passado de icterícia (olho amarelado)? [ ] SIM
[ ] NÃO
25-Passado de colúria (urina cor de guaraná)? [ ] SIM
[ ] NÃO
26-Você já teve hepatite? [ ] SIM [ ] NÃO
Se sim, quando?
/
/
27- História de vacina contra hepatite B ? [ ] SIM [ ] NÃO
28-Número de doses:
[ ] UMA
Data da 1ª DOSE
/
/
[ ] DUAS
Data da 2ª DOSE
/
/
[ ] TRÊS
Data da 3ª DOSE
/
/
29-Passado de malária? [ ] sim [ ] não
30- Se sim, onde
pegou?
31-Número de episódios prévios de malária [ ]1x [ ]2x [ ]>3x
32-Número [ ]P.vivax [ ]P.falciparum [ ]mista [ ]não sabe
ASPECTOS CLÍNICOS
SINTOMAS
[ ]Astenia
[ ]Febre
[ ]Cefaléia
[ ]Prurido
[ ]Anorexia
[ ]Dor articular
[ ]Diarréia
[ ]Hematêmese
[ ]Náuseas
[ ] Vômitos
[ ]Dores musculares [ ]Dor abdominal
[ ]Acolia fecal [ ]Colúria
[ ]Melena
[ ]Perda ponderal
EXAME FÍSICO
Peso:_______________ Kg PA______/______ mmHg
Temperatura:___________OC
ESTADO GERAL: [ ] Bom
[ ] Mal
[ ] Regular
SINAIS
[ ] Edema
[ ] Icterícia
[ ] Circulação colateral
[ ] Ginecomastia
[ ]Ascite
[ ] Aranhas vasculares
[ ] Atrofia muscular
[ ] Atrofia testicular
[ ]Anemia
[ ] Eritema palmar
[ ] Alopecia
Lesões de pele? [ ] SIM [ ] NÃO - Se sim, descrever tipo e local
Fígado palpável? [ ] SIM [ ] NÃO Se sim, doloroso? [ ] SIM [ ] NÃO
Tamanho: _____________cm do RCD.
Consistência: [ ] Normal
[ ] Mole
[ ] Endurecido
[ ] Muito duro
Superfície:
[ ] Lisa
[ ] Irregular
Baço palpável? [ ] SIM
[ ] NÃO - Se sim, doloroso ? [ ] SIM
Tamanho: __________________cm do RCE.
Consistência: [ ] Normal
[ ] Mole
[ ] Endurecido
[ ] NÃO
[ ] Muito duro
DATA1 ______/______/______
DATA4______/______/______
DATA2______/______/______
DATA5______/_______/_____
DATA3______/______/______
DATA6_____/_______/______
DATA ____/_____/_____
_____________________________
ENTREVISTADOR
RESULTADOS DOS TESTES DE LABORATÓRIO
TESTE 1ª AMOSTRA 2ª AMOSTRA 3ª AMOSTRA 4ª AMOSTRA 5ªAMOSTRA
6ªAMOSTRA
HBSAG [ ]POS [ ]NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
ANTI-HBS[ ]POS [ ]NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
AHBCIGM[ ]POS [ ]NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
AHBCT
[ ]POS [ ]NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
HBEAG [ ]POS [ ]NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
ANTIHBE [ ]POS [ ]NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
HBV-DNA[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
ANTIHCV[ ]POS [ ]NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
HCV-RNA[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
AHDIGM [ ]POS [ ]NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
AHDT
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
[ ]POS [ ] NEG
TESTE DATA 1
DATA 2
DATA 3
DATA 4
DATA 5
DATA 6
ALT
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
AST
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
GGT
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
FOSF
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
BT
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
BD
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
ALBU.
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
GLOB.
____________ _____________ _____________ ____________
____________
____________
PLAQ.
____________ _____________ _____________ ____________
____________
____________
TAP
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
HEM
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
LEUC
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
URE
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
CREA
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
GLIC
____________
_____________ _____________ ____________
____________
____________
[ ]POS [ ]NEG
QUANTIFICAÇÃO DA CARGA VIRAL DO VHB
Resultado
Método
Data
GENOTIPAGEM DO VHB
Resultado
Método
Data
EXAME HISTOPATOLÓGICO – BIÓPSIA HEPÁTICA
Laudo
Data
IMUNOHISTOQUÍMICA – TECIDO HEPÁTICO
Resultado
Método
Data
ANEXO IV
Sistema de Classificação Metavir
Fibrose:
0 – Sem fibrose
1 – Aumento do espaço porta, mas sem formação de septos
2 – Alargamento dos espaços porta com raras formações de septos
3 – Numerosos septos sem cirrose
4 – Cirrose
Fibrose centrolobular:
0 – Ausente
1 – Moderada
2 – Acentuada
Infiltrado portal. Agregados linfocitários e folículos:
0 – Nenhum
1 – Presença em menos do que 1/3 dos espaços porta na biópsia
2 – Presença em 1/3 a 2/3 dos espaços porta
3 – Em mais de 2/3 dos espaços porta
Infiltrado portal de polimorfonucleares e plasmócitos:
0 – Ausente
1 – Presente
Lesão de ducto biliar
Presença de linfócitos dentro do ductos:
0 – Nenhum ou raros
1 – Alterações degenertivas
2 – Perda dos ductos biliares
Proliferação ductular:
0 – Ausente
1 – Leve
2 – Moderado
3 – Acentuado
Alterações degenerativas dos ductos biliares – vacuolização, balonização, necrose
eosinofilica:
Necrose lobular focal:
0 – Ausente ou leve
1 – Moderado
2 – Acentuado
Necrose em ponte:
0 – Ausente
1 – Presente
Alterações degenerativas – Tunefação, necrose hialina:
0 – Ausente
1 – Leve
2 – Moderado ou acentuado
Hepatócitos multinucleados, colestasse intracanalicular, hiperplasia de células de
Kupffer e agragados linfocitários intra-sinusoidal:
0 – Ausente
1 – Presente
Índice conclusivo da atividade global da Hepatite crônica:
0 – Sem atividade histológica
1 – Atividade leve
2 – Atividade moderada
3 – Atividade acentuada
4 – Hepatite crônica lobular
ANEXO V
Protocolo de Ishak modificada por Westin et. al. 1999, para a graduação das
Hepatites crônicas:
A: Hepatite de interface peri-portal ou peri-septal (necrose em sacabocado)
0 – Ausente
1 – Leve (focal, poucos espaços-porta)
2 – Leve / Moderado (focal, a maioria dos espaços-porta)
3 – Modelo (continuo, << 50% dos espaços)
4 – Acentuado (continuo, >> 50% dos espaços)
B: Necrose confluente
0 – Ausente
1 – Necrose confluente focal
2 – Necrose da zona 3 em algumas áreas
3 – Necrose da zona 3 na maioria das áreas
4 – Necrose da zona 3 + presença ocasional de septos porta-centro
5 – Necrose da zona 3 + presença de múltiplos septos porta-centro
6 – Presença de necrose panacinar ou multiacinar
C: Necrose lítica focal, apoptose e inflamação focal
0 – Ausente
1 – Leve ( um ou menos de um foco/x 10 campos*)
2 – Leve / Moderado (2-4 focos/x10 campos)
3 – Moderado (5-10 focos/x10 campos)
4 – Acentuado (>> 10 campos/x10 campos)
D: Inflamação portal
0 – Ausente
1 – Leve, alguns ou em todos espaços-porta
2 – Moderado, alguns ou todos espaços-porta
3 – Moderado / Acentuado, todos espaços-porta
4 – Acentuado, em todos os espaços-porta
S: Estadiamento
– Sem fibose
0 – Alguns espaços-porta expandidos, +/- septos
1 – A maioria dos espaços-porta expandidos, +/- septos
2 – A maioria dos septos expandidos, +/- septos porta-porta
3 – Presença acentuada de septos porta-porta, porta-centro
4 – Presença acentuada de septos, ocasionalmente nódulos (cirrose incompleta)
5 – Cirrose, provável ou definitiva