A influência do terceiro molar no apinhamento ântero

A influência do terceiro molar no apinhamento ântero-inferior
The influence of the third molar on lower anterior crowding
Recebido em 04/01/2008
Aprovado em 04/03/2008
Roberta Machado Pimentel Rebello de MattosI
Simone Freitas SoteroI
Alexandre de Albuquerque FrancoII
Ricardo Wathson Feitosa de CarvalhoIII
Paulo Germano de Carvalho Bezerra FalcãoIV
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo avaliar a influência do terceiro molar no apinhamento ântero-inferior
bem como indicar a melhor conduta clínica aos Cirurgiões-Dentistas para resolução desse problema. Por meio
de revisão de literatura, foram avaliadas a erupção, a impactação, a agenesia e a exodontia profilática dos
terceiros molares em relação ao apinhamento dentário. Pôde-se observar a prevalência de três pensamentos
distintos a respeito da etiologia: primeiro, a ação dos terceiros molares, por exercerem uma pressão mesial;
segundo, acreditou-se que os terceiros molares possuem influência, mas não é a única causa determinante; o
último descartou totalmente o relacionamento entre o apinhamento e o terceiro molar. Ademais, de acordo
com os autores, a remoção profilática do terceiro molar, a fim de diminuir a força de contato interproximal e
solucionar o problema do apinhamento, só foi válida, fossem analisados simultaneamente todos os fatores
associados a esse problema. Dessa forma, pode-se afirmar que em pacientes com dentição permanente
completa, não foi possível associar o apinhamento ântero-inferior com a presença dos terceiros molares
inferiores erupcionados e/ou impactados.
Descritores: Terceiro Molar; Dente Serotino/embriologia; Maloclusão; Apinhamento de Dente; Incisivo.
ABSTRACT
The aim of the present study was to assess the influence of the third molar on lower anterior crowding, as well
as to recommend the best clinical management for dental practitioners to solve this problem. The eruption,
impaction, agenesis and prophylactic removal of lower crowding were evaluated by means of a review of the
literature. It was possible to observe the prevalence of three distinct postures regarding the etiology : first, the
action of the third molar in exerting a forward pressure; second, the belief that the third molar has some
influence, but is not the only cause; and third, a total rejection of a relationship between crowding and the
third molar. Moreover, according to the authors, the prophylactic removal of the third molar to reduce the force
of the interproximal contact and to solve the problem of crowding was only valid if all factors associated with
this problem were analyzed simultaneously. Therefore, it can be asserted that in patients with complete permanent
dentition it was not possible to associate antero-inferior crowding with mandibular erupted and/or impacted
third molars.
Descriptors: Molar, Third; Malocclusion; Incisor.
Cirurgiã-Dentista graduada pela Universidade Tiradentes - UNIT - Aracaju/SE.
PhD. Professor da Disciplina de Ortodontia da Universidade Tiradentes - UNIT - Aracaju/SE.
III
Cirurgião-Dentista graduado pela Universidade Tiradentes - UNIT - Aracaju/SE.
IV
Cirurgião-Dentista graduado pela Universidade Federal da Paraíba - João Pessoa/PB.
I
II
ISSN 1679-5458 (versão impressa)
ISSN 1808-5210 (versão online)
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe
v.8, n.3, p. 09 - 16, jul./set. 2008
MATTOS et al.
INTRODUÇÃO
REVISÃO DE LITERATURA
Os terceiros molares são alvos de controvérsia
Indubitavelmente, o apinhamento da dentição
entre Cirurgiões-Dentistas pelo fato de estes se depa-
geralmente se desenvolve durante o período de erup-
rarem na clínica diária com muitos casos de pacientes
ção do terceiro molar. Se uma força anterior for pro-
que apresentam apinhamento dos incisivos inferiores,
duzida por uma erupção imprópria do molar, isso pode
coincidentemente durante ou após a erupção dos ter-
gerar uma transferência de força para a região ante-
ceiros molares inferiores. Por este motivo, os profissi-
rior, sendo transmitida aos incisivos2.
onais da saúde bucal buscam, em pesquisas científicas,
A rotação das maxilas durante o crescimento
respostas para tal situação, procurando desvendar a
exerce uma influência no caminho eruptivo dos den-
real etiologia da falta de alinhamento dentário na re-
tes, e conseqüentemente, na oclusão e na condição
gião anterior do arco bem como a necessidade ou não
de espaço. A rotação mandibular no sentido anti-ho-
de procedimentos preventivos ou terapêuticos.
rário gera uma condição de espaço favorável à erup-
É comum ocorrer uma discrepância negativa en-
ção dos dentes inferiores, porém, nos casos em que
tre o volume dental e o comprimento do arco, fato que
os incisivos inferiores não compensam a rotação atra-
impede o alinhamento dos dentes anteriores na denta-
vés da inclinação para vestibular, ocorre o apinhamento
dura permanente. Certas vezes, mesmo em casos de
ântero-inferior3.
discrepância ósseo-dentária nula durante toda a fase de
A presença dos terceiros molares não parece
adolescência, não raro ocorre um apinhamento tardio, o
produzir um grande grau de recidiva de apinhamento
que tem sido motivo de muita discussão entre vários
e rotação ântero-inferior depois da interrupção da re-
autores que o atribuem ou não à erupção e/ou a
tenção do que quando ocorre em pacientes com
impactação dos terceiros molares inferiores.
agenesia do terceiro molar4. Porém, a remoção desse
Por mais de um século, acreditou-se que a força
dente pode oferecer à dentição a possibilidade de se
de erupção dos terceiros molares inferiores pressiona-
acomodar distalmente, favorecendo a manutenção do
va os dentes anteriores, resultando em apinhamento.
alinhamento5, sendo um procedimento simples e re-
Atualmente, essa crença tem sido questionada por al-
lativamente atraumático6.
guns pesquisadores que não encontram diferenças sig-
Durante um ano de estudo em recrutas navais,
nificativas entre o grau de apinhamento dos incisivos,
Shiller7 percebeu que um número de terceiros mola-
comparados a pacientes com terceiros molares
res inferiores, impactados originalmente em posição
impactados, erupcionados e com agenesia bilateral .
mésio-angular, verticalizou. Os resultados apontaram
1
Os Cirurgiões-Dentistas suspeitam dos subsídi-
que dos 1231 recrutas, 256 deles tinham 350 tercei-
os científicos que assegurem a melhor conduta clínica
ros molares inferiores mésio-angularmente
na prevenção e no tratamento do apinhamento ântero-
impactados. Um quarto dos dentes analisados com
inferior tardio, frente ao papel exercido pelos terceiros
inclinação de até 25° ficou verticalizado em um ano.
molares, fato que torna esse assunto controvertido na
Concluiu-se que mudanças significantes ocorrem em
literatura. Desta forma, este trabalho realiza uma revi-
terceiros molares inferiores mésio-angularmente
são de literatura sobre o apinhamento ântero-inferior
impactados em adultos jovens.
em pacientes com dentição permanente completa, sem
Existem três correntes de pensamento a res-
histórico de tratamento ortodôntico prévio, com o pro-
peito do apinhamneto ântero-inferior: o primeiro res-
pósito de verificar a influência dos terceiros molares
ponsabiliza os terceiros molares; o segundo também
inferiores nesta má oclusão bem como avaliar a neces-
relaciona estes dentes com o apinhamento, porém
sidade ou não da exodontia como medida preventiva.
menciona outros fatores etiológicos, como o cresci-
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mento e o desenvolvimento insuficiente dos maxila-
Na maioria dos casos, algum grau de apinhamento
res, o crescimento terminal da mandíbula, e o tercei-
mandibular dos incisivos surge depois da contenção.
ro descarta totalmente este relacionamento8.
Esses achados sugerem que a recomendação para a
O terceiro molar não é o principal fator
remoção do terceiro molar inferior com o objetivo de
etiológico, embora tenha contribuído significativamen-
aliviar ou prevenir a longo-prazo a irregularidade dos
te. Quando o espaço disponível para irrupção e para
incisivos inferiores pode não ser justificável14.
boa oclusão do terceiro molar for insuficiente, a
Com uma amostra de 61 estudantes de Odon-
enucleação será indicada em idade apropriada. Con-
tologia, apresentando oclusões normais, má oclusões,
tudo, devido à significativa importância do terceiro
presença e ausência congênita de terceiros molares
molar, cada caso deve ser avaliado separadamente,
inferiores, Richardson1 realizou uma pesquisa com o
não sendo possível estabelecer regras de tratamen-
propósito de verificar mudanças no apinhamento do
tos comuns a todos os casos9.
arco inferior, concluindo que, entre as idades de 18 e
A relação entre o tamanho dos dentes e a
21 anos, o arco inferior se manteve estável em ter-
impactação dos terceiros molares é mais pronuncia-
mos de alinhamento dental e deslocamento mesial,
da em pacientes do gênero feminino. Uma explicação
independente do status dos terceiros molares ou do
lógica, afirma que a largura dos dentes nas mulheres
crescimento mandibular contínuo.
pode reduzir o espaço disponível, predispondo-aas à
Apesar de a média de idade de irrupção do ter-
impactação. A autora sugere que o tamanho dos den-
ceiro molar ser em torno dos 20 anos, o apinhamento
tes nas meninas pode ser usado na idade pré-adoles-
anterior geralmente permanece por muito tempo além
cente como um prognóstico variável para a erupção
deste período. O apinhamento dos incisivos na idade
do terceiro molar10.
adulta seria uma tendência natural, acontecendo em
Com o propósito de descrever e desenvolver o
indivíduos com espaçamentos generalizados, com
instrumental para medir o componente anterior de for-
agenesia de terceiros molares e muito tempo após a
ça (CAF) gerado por um único dente e quantificar a
época de irrupção destes dentes9.
distribuição e dissipação desta força aos dentes anteri-
Com o propósito de avaliar as provas e os ar-
ores, Southard, Behrents e Tolley11 desenvolveram um
gumentos encontrados na literatura e, se possível,
estudo, no qual concluíram que a magnitude do CAF foi
apresentar uma resposta convincente para a etiologia
intensa, e a sua dissipação pode atingir, através da li-
do apinhamento ântero-inferior tardio, Patelli e
nha média, o lado contralateral. No entanto, não é re-
Rossato15 analisando as possíveis causas dessa má
comendado o desgaste desses contatos com o propósito
oclusão, indicando que o terceiro molar não poderia
exclusivo de prevenir o CAF de atingir os dentes anteri-
ser o único causador do apinhamento ântero-inferior,
ores ou para reduzir a força de contato interproximal.
tendo em vista que esse apinhamento também ocor-
O CAF diminui no pós-cirúrgico, o qual demons-
ria na ausência destes dentes.
tra que o terceiro molar se relaciona indiretamente
Como possíveis etiologias, pode-se mencionar
com o apinhamento, ao exercer uma pressão mesial12.
a diminuição do comprimento e perímetro do arco,
O maior movimento dental subseqüente à ex-
diminuição da distância intercaninos, desarmonia en-
tração do terceiro molar ocorre quando há inclinação
tre base óssea e tamanho dentário16, movimento mesial
lingual do segundo molar. A possibilidade de os tercei-
fisiológico, CAF, vetores mesiais de contração muscu-
ros molares afetarem a posição dos dentes parece ser
lar, quantidade e direção do crescimento mandibular
limitada aos segundos molares adjacentes, em curto
tardio, padrões de crescimento complexos, maturação
período de tempo e, apenas, em direção lingual13.
do tecido mole, fatores oclusais, morfologia dentária,
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forças periodontais e alterações teciduais
tir de suas manifestações. Segundo relatos4, 14, existe
degenerativas1, 17.
de duas linhas de pensamento opostas: o terceiro
Nos terceiros molares em condição periodontal,
molar ficaria impactado devido à falta de espaço, e,
oclusal e ortodôntica favorável de irrupção, o fator a
em outros casos, o terceiro molar criaria espaço para
influenciar no apinhamento ântero-inferior merece
erupção, causando apinhamento nos dentes anterio-
outras soluções que não a simples extração18.
res. Vego23 considerou o apinhamento dentário como
Quando indicada a remoção dos terceiros mo-
sendo a perda do perímetro do arco dental. Esta per-
lares retidos, esta deve ser feita, preferencialmente,
da pode se manifestar pelo fechamento de espaço ou
no indivíduo jovem, devido às condições locais mais
por falta de contato dental, resultando em rotação e/
favoráveis, sendo benéfica à reparação periodontal19.
ou movimento contrário de um dente. Ademais, a clas-
Em 1979, uma lista com critérios para a remoção do
sificação que o diferencia em primário, secundário e
terceiro molar foi desenvolvida pelo Instituto Nacional
terciário é de grande relevância.
de Saúde dos Estados Unidos, onde as condições pa-
O apinhamento primário se refere à discrepân-
tológicas eram as mais fortes indicações. Como re-
cia entre o tamanho do maxilar e as dimensões
sultado, a remoção de um dente assintomático e sem
dentárias, sendo determinado por uma desarmonia da
patologia foi vista como não essencial, uma vez que
composição genética, no qual é diagnosticado, geral-
expõe os pacientes a riscos desnecessários. A Associ-
mente, pela giroversão e sobreposição dos incisivos,
ação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais
quando não ocorre perda prematura de dentes
reconheceu a necessidade de mais diretrizes definiti-
decíduos. O apinhamento secundário é causado por
vas para a conduta com os terceiros molares, e, em
fatores ambientais durante a infância, como a perda
1995, lançou uma declaração expandindo as indica-
prematura de caninos e molares decíduos, podendo
ções para incluir: a remoção preventiva e a profilática
ocorrer migração mesial dos molares e migração distal
a fim de facilitar o movimento ortodôntico e promover
dos dentes anteriores, concentrando o apinhamento
estabilidade dental; a presença de anormalidades
na área mesial dos molares permanentes5. Já o
ortodônticas; um dente interferindo na cirurgia
terciário ou tardio ocorre durante e após a adolescên-
ortognática e espaço insuficiente para acomodar os
cia, concomitantemente à época da erupção dos ter-
dentes em erupção20.
ceiros molares inferiores8,18, tornando-se um alvo
O apinhamento tardio é multifatorial17, a extra-
polêmico e controverso a despeito dos possíveis fato-
ção rotineira de terceiros molares inferiores não é
res etiológicos que podem estar associados com esta
justificada, sendo a influência destes dentes no
má oclusão1, 15.
apinhamento, uma controversa, não existindo evidên-
Alguns autores 1,5,17,21 explicam que o
cias que possam incriminá-los como sendo o único ou
apinhamento terciário ocorre quando os incisivos infe-
maior fator etiológico nas mudanças pós-tratamen-
riores e, em menor extensão, os superiores permane-
to21. A decisão de tratar o apinhamento dependerá
cem posicionados, enquanto o crescimento da maxila
muito da severidade do problema e da complexidade
cessa, e o da mandíbula permanece, provocando uma
dos componentes da má oclusão do paciente22.
sobreposição dos dentes anteriores. Nesse aspecto, a
rotação da maxila e mandíbula durante o crescimento
DISCUSSÃO
facial exerce uma influência no trajeto eruptivo dos
Para uma maior compreensão do apinhamento
dentes e, conseqüentemente, na oclusão e na condi-
dentário, é preciso entender a definição/natureza e
ção de espaço. Quando a rotação da mandíbula gera
as diferentes formas com que são classificados a par-
uma condição de espaço favorável à erupção dos den-
12
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tes inferiores, haverá um alinhamento correto dos
Richardson , em sua pesquisa sobre o papel da di-
dentes. Contudo, há casos em que os incisivos inferi-
mensão transversal no apinhamento tardio do arco
ores não compensam esta rotação através da inclina-
inferior, concluiu que as mudanças no arco inferior
ção para vestibular em 11.3 graus, ocorrendo o
após erupção do segundo molar permanente em re-
apinhamento ântero-inferior pela barreira dos incisi-
lação à largura dental, à largura do arco ou à largu-
vos superiores e em conseqüência do crescimento
ra do maxilar não estão relacionadas com o
terminal da mandíbula3.
apinhamento tardio. Outros autores15, 18, 25 não des-
Ainda relacionando o apinhamento ântero-inferior com o crescimento terminal da mandíbula, Van
1
cartaram a influência da dimensão transversal no
apinhamento ântero-inferior.
Der Linden5, em sua pesquisa quanto aos aspectos
Alguns autores sugerem uma relação maior do
teóricos e práticos sobre o apinhamento na dentição
apinhamento ântero-inferior tardio com outros fatores
humana, afirmou que o crescimento terminal da man-
etiológicos do que com o terceiro molar inferior. Exis-
díbula foi o fator etiológico mais importante do
tem estudos que apontam que a diminuição do compri-
apinhamento dos incisivos inferiores.
mento do arco, do seu perímetro e da distância
O método mais utilizado pelos autores para
intercaninos com o passar da idade podem influenciar
avaliar quantitativamente o apinhamento ântero-infe-
o apinhamento15, 16. O crescimento e o desenvolvimen-
rior é o Índice de Irregularidade de Little24. Esta técni-
to insuficientes dos maxilares podem ser a causa do
ca envolve a soma de cinco mensurações diretas no
apinhamento 25. Laskin 2 citou duas causas de
modelo inferior com um compasso micrométrico
apinhamento: a restrição do crescimento do arco infe-
posicionado paralelamente ao plano oclusal,
rior para frente devido a uma sobremordida profunda
mensurando somente o deslocamento horizontal line-
no arco superior e, também, referiu o aumento da
ar dos pontos de contato anatômicos adjacentes aos
plasticidade do osso alveolar e do ligamento periodontal,
incisivos mandibulares.
acompanhados de mudanças da adolescência.
Curiosamente, existe, na literatura científica,
As causas de apinhamento ântero-inferior cita-
uma coincidência entre a época de desenvolvimento
das por Massucato, Queiroz e Araújo16 e Richardson1,
do apinhamento ântero-inferior e a erupção dos ter-
são a desarmonia entre a base óssea e o tamanho
ceiros molares inferiores18, 20, todavia esta má oclusão
dos dentes; o maior tamanho mésio-distal da coroa
também ocorre quando os terceiros molares estão
dos incisivos inferiores e os vetores mesiais de con-
ausentes congenitamente
tração muscular referidos.
.
1, 16, 25
Há fatores etiológicos não menos importantes
A localização dos pontos de contato entre os
sobre o apinhamento ântero-inferior tardio, como o
incisivos inferiores, associada ao fato de suas superfí-
componente anterior de força11, designação dada à
cies proximais serem arredondadas e das raízes se-
resultante mesial dos dentes permanentes em função
rem achatadas lateralmente, além das interferências
da sua inclinação axial17, responsável por dissipar a
oclusais na região ântero-inferior, promovendo movi-
força de oclusão axialmente em direção aos dentes
mentação dos incisivos e caninos inferiores, foram
anteriores, por meio dos pontos de contato proximais
apontadas como etiologias do apinhamento tardio16.
dos dentes11.
Um dos fatores etiológicos mais polêmicos e mais con-
Pacientes com face longa ou padrão facial
trovertidos da literatura sobre o apinhamento tardio é
dolicocefálico têm maior tendência de apresentar
o terceiro molar inferior. Atualmente, observamos
apinhamento do que pacientes com arcos e maxila-
pensamentos distintos em relação à influência do ter-
res maiores ou padrão facial braquiocefálico 18.
ceiro molar no apinhamento ântero-inferior tardio.
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Alguns estudos concluíram que o terceiro molar infe-
tinua a dividir as opiniões entre os Cirurgiões-Dentis-
rior foi o grande fator etiológico do apinhamento tar-
tas desde a Conferência promovida pelo Instituto Na-
dio, devido, principalmente, à pressão mesial que este
cional de Pesquisa Odontológica sobre os terceiros
exercia sobre os demais dentes, teoria já citada na
molares em 1979. A maioria destes profissionais é
literatura por quase 140 anos1, 20.
partidária de que a decisão de extrair o terceiro molar
Vego23, por sua vez, observou, no seu estudo,
erupcionado ou impactado deveria ser tomada após
que tanto em pacientes com terceiro molar
uma minuciosa avaliação individual27. Segundo Van Der
erupcionado quanto em casos de agenesia, houve um
Linden5, Bishara25 e Southard28, a exodontia profilática
aumento no grau de apinhamento ântero-inferior. Já
dos terceiros molares inferiores não é indicada como
segundo Niedzielska 26 , os terceiros molares
medida preventiva ao apinhamento ântero-inferior.
impactados agravaram o apinhamento, embora isso
Contudo, para Richardson1, a exodontia preventiva ao
ocorra somente quando não há espaço suficiente para
apinhamento foi indicada nos casos de pós-tratamen-
este erupcionar, enquanto Forsberg observou que
to ortodôntico, e alguns autores28,29 indicaram a
houve relação entre o terceiro molar impactado e o
exodontia como prevenção ao apinhamento durante e
apinhamento, mas não houve relação entre o terceiro
após tratamento ortodôntico.
10
molar erupcionado e esta má oclusão. Outros
Em contrapartida com a medida preventiva ao
estudos 18,21,25 relacionaram estes dentes com o
apinhamento, a exodontia profilática dos terceiros mo-
apinhamento, embora também tenham mencionado
lares erupcionados ou impactados somente foi indicada
outros fatores etiológicos.
como prevenção nos casos de processos patológicos,
A maioria dos autores pesquisados descartou
como reabsorção radicular do segundo molar17, cárie,
totalmente a relação dos terceiros molares inferiores
cistos19, pericoronarite17, distúrbios da articulação
no apinhamento ântero-inferior e não encontraram di-
têmporo-mandibular28 e como redução de complica-
ferenças significativas nesse tipo de má oclusão
ções durante e após a cirurgia em pacientes jovens,
dentária entre indivíduos com os terceiros molares
quando comparados a pacientes idosos25.
presentes e ausentes congenitamente2, 4,12,13.
Segundo Santos Neto, Luz e Santiago19 e
Além das causas etiológicas já citadas do
Ferreira9, o custo/benefício não justifica a remoção
apinhamento tardio, há, na literatura, outro fator que
profilática e, para este último, a manutenção dos ter-
contribui para o equilíbrio das estruturas dento-
ceiros molares ajudou os Protesistas nos casos de
alveolares, como as pressões dos lábios, bochechas e
reposição de outros molares perdidos ou como su-
língua2,21. As mudanças da pressão do tecido mole
porte de próteses. A conservação do terceiro molar,
podem vir a produzir mudanças da posição dos den-
de acordo com Laskin2, se justifica diante da perda do
tes, podendo ser apontadas como uma das causas do
segundo molar, da exodontia dos pré-molares com fi-
aumento do apinhamento dos incisivos inferiores. En-
nalidade ortodôntica ou da ancoragem ortodôntica.
tretanto, Richardson1, em sua pesquisa sobre o
Porém constatamos que essas extrações são feitas
apinhamento tardio ântero-inferior em relação à
freqüentemente na clínica odontológica, sem que haja
maturação do tecido mole, não relacionou diretamen-
questionamentos sobre a real necessidade para que
te o aumento do apinhamento com as mudanças de
tal protocolo seja realizado.
tamanho e posição dos lábios.
A despeito de consideráveis pesquisas científi-
CONSIDERAÇÕES FINAIS
cas sobre medidas preventivas ao apinhamento dos
Em pacientes com dentição permanente com-
incisivos inferiores, a exodontia profilática ainda con-
pleta, não foi possível associar o apinhamento ântero-
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