Aula gravada de Dermatologia: “Erupções

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Aula gravada de Dermatologia: “Erupções eritemato-escamosas – Parte 2”
Medicina 114 – 5º período
Transcrita por: Diogo Torres
... o que é que é isso? Na realidade, você pega uma lesão de psoriase, você vai curetando ela e ai você vai ver: sinal da vela, que nada
mais é do que quando você cureta aquela escama parece uma cera de vela que você está descamando e como a lesão é muito
vascularizada você vai ter o sinal do orvalho sangrento, que quando você curetar vai sair vários pontinhos de sangramento.
Outros tipos de psoríase:
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Psoríase invertida: que também não é muito frequente, mas acontece em flexuras e em dobras. Normalmente na face extensora.
Virilha, axilas, são áreas úmidas. Se é área úmida você vai esperar que tenha menos o que? Menos ceratose né, então vai ter menos
descamação. Então basicamente você vai ver uma lesão eritematosa, mas com pouco ou nenhuma descamação. Pode estar isolado
ou associada a psoríase em placas.
Psoríase em gotas: Em gotas são essas lesões pequenininhas, isoladas. A psoríase em gotas está muito associada com o
estreptococos, então nesse tipo de psoríase quando você faz um antibiótico normalmente melhora dessa lesão. [Da hora pergunta
qual a diferença de fenômeno de Koepner e alguma coisa lá, ela responde: dermografismo na realidade é uma reação em que você
observar em pessoas que tem urticária e ela não deixa de ser um fenômeno de Koepner, mas nem todo fenômeno de Koepner é um
dermografismo, porque no dermagrafismo você vai ver uma placa eritematosa elevada (a fita deu tilt e ta um barulho da porra..
não escutei direito essa parte), ao passo que o fenômeno de Koepner é (deu pra escutar o resto não..)]
.... a gente vai ver na psoríase eritrodérmica, que a gente vai falar mais na frente. Na psoríase eritrodérmica você tem um eritrema e
descamação generalizados. O que é que precipita a psoríase eritrodérmica? [Alguém responde corticóide] Muito bem.. corticóide é um
fator predisponente muito importante e a maior parte dos casos que a gente vê de psoríase eritrodérmica é por iatrogenia.
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Psoríase pustulosa: Você vê várias pústulas. Essa pústula se você fizer a cultura ela é estéril. Claro que existe os diagnósticos
diferenciais importante, por exemplo, uma “anisidrose?” infectado pode se mostrar exatamente como isso aqui [ela ta dando a aula
mostrando no slide..]. E a pustulosa ela pode ser localizada ou generalizada. Aqui um outro quadro de psoríase pustulosa.. aqui
você vê a axila com a placa eritrematosa, descamativa, mas você vê muitas pústulas ao redor. E é interessante aqui nesse quadro, às
vezes a pessoa pensa que é somente uma piodermite, uma infecção bacteriana e faz um antibiótico.. e como existe a reação cruzada
com o estreptococos, daí vai melhorando.. mesmo sem ter removido completamente mas acaba dando uma melhorada.
Psoríase artropática: Isso aqui a gente tá vendo as lesões em placa, eritremato-descamativas, também tem acometimento ungueal
e você pode observar que tem acometimento das articulações. Se especula que seja mais ou menos 7%. O livro de reumatologia
coloca um percentual bem maior, eles colocam 40, 50%, mas em dermato a gente acha que é 7%. E o interessante dessa psoríase é
a localização.. então quando você for fazer o diagnóstico diferencial de uma lesão de pele, se você olhar a articulação do paciente e
você vê que ela tem uma deformidade sobretudo nas interfalangianas distais, isso sugere muito o diagnóstico de “artrite
psoriada??”, então o diagnóstico diferencial é bem menor, basicamente Doença de “Rai alguma coisa” e osteoartrite, que são uma
das poucas doenças que normalmente acometem as interfalangianas distais.
Diagnóstico: Clinico. Se você tiver dúvida na clínica você pode recorrer a uma biópsia. Isso aqui é um corte de pele.. aqui tá a camada
córnea, a epiderme e isso aqui é a derme. Então por que a lesão é tão vermelha ? porque aqui você tá cheio de vaso. Por isso é que essas
lesões sangram com muita facilidade.
Tratamento:
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Tópico:
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Corticóide. A questão do corticóide é a mesma que já discutimos antes.. a questão da taquifilaxia e você pode levar a efeitos
colaterais tópicos.. estrias, talangectasias e hipertrofia da pele.
“???” – Eu falei pra vocês pode ser em xampoo, pode ser em creme, etc.
Tetralina – Também é uma medicação muito útil, você pode colocar numa “???” deixa durante 10, 15 min e lava.
[Alguém pergunta de alguma droga ai que eu não escutei, ela responde: a “” é um derivado do ác. Retinóico, também pode ser
utilizada, vai ajudar bastante]
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Àcido salisílico – A gente já comentou.
Calcitriol – Derivado da vit. D. Não se sabe ainda por que mecanismo mas ele reduz a atividade inflamatória da derme e
com isso ajuda a diminuir a lesão.
Dimecolinas – Imunosupressor. Se é uma doença inflamatória, imunológica, se você usar imunosupressor, à semelhança
do corticóide vai ajudar também né.
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Emolientes – Se é uma lesão descamativa, você tem que pensar que se tem uma descamação, se tem uma crosta, ali em
cima vai impedir a atuação do seu creme.. então sempre você vai ter que usar um adjunto hidratante.
[Doug pergunta algo que não dá pra escutar, ela responde: você tem indicação de usar quando você tem uma área úlcera, mais
exudativa, se você tiver uma lesão com uma crosta, ressecada, não vai ajudar muito não. Você pode até colocar na água, mas antes de
sair da água você tem que colocar um emoliente.]
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Sistêmico
Quando você vai precisar utilizar um medicamento sistêmico? Normalmente quando isso aqui tiver acima de 20 (porcento eu
acho).. claro que vai ser variado, se você tem uma lesão extensa na face, vai ter menos que 9% no caso e você usa. Mas de uma forma
geral é acima de 20%.
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Àcido ??: é um primo da isotretinolina. É um derivado também da vit. A, à semelhança do ácido retinóico. Ele é muito bom em
lesões eritemato-descamativas.
Isotretinoina: Não é muito boa para psoríase, ela vai achar somente se for uma psoríase pustulosa, mas os outros tipos de psoríase
ela não ajuda muito não.
Metotrexado: Vai inibir a di-hidrofolato redutase, ou seja, é um imunodepressor também e vai ajudar na “...”. Lembrar que o
desenvolvimento de cirrose (principal complicação dele) é mais frequente quando você usa em pessoas com psoríase do que
quando você em pessoas com artrite reumatóide.
Ciclosporina: Também é um imunosupressor. É muito bom para a lesão aguda, já que pode dar insuficiência renal.
Agente biológicos: São proteínas ou anticorpos que podem ser fabricados e agir contra citocinas, contra linfócitos, ou seja, alguma
via imunológica. “??” é um exemplo que pode ser utilizado na psoríase pois é um anticorpo contra o TNF-. O TNF- vocês
sabem que é uma citocina inflamatória que é produzida pelas células Th tipo 1. Pode ser utiliado tanto para psoríase como também
artrite reumatóide. As proteínas de fusão têm as mesma função do “??”, ou seja, bloquear uma dessas vias de estimulação
imunológica, só que mimetizam receptores. E as citocinas recombinantes ainda não estão sendo vendidas, mas por exemplo a
interleucina 10 é imunosupressora, então em estudos animais a IL-10 utilizada para tratamento pode melhorar a lesão de psoríase.
Fototerapia: Uma coisa muito interessante que a gente tem aqui até por conta do nosso sol. Então.. PUVA. PUVA é uma
abreviação né: psoralento + UVA. Psoralento são medicações que você usa para estimular, aumentar a sensibilidade da pessoa ao
sol ou à radiação UV-. No caso a gente pode usar aqui psoralento pra ser tomada por via oral e pede pro paciente se expor ao sol,
e ai vai dar uma boa diminuída nas lesões de psoríase. E existe UVB “neromente??”, “neromente??” é um 311 nanômetros do
espectro, e utilizando-o por mecanismo de fototerapia você acaba melhorando a psoríase. E por que melhora? O que acontece com
o sol ou com UVB, com UVA que melhora a lesão de pele? A fototerapia diminui a presença de células de langerhans na pele,
sendo então imunosupressora. Existem até estudos com o fato de exposição solar, levando a imunosupressão e imperando as lesões
de hanseníase.
Pitiríase rósea
É uma lesão também eritêmato-descamativa, vamos ver as diferenças dela para as outras. A pitiríase rósea é uma doença
subaguda, também são placas eritêmato-escamosas, como a gente pode ver aqui.. são plaquinhas menores, também tem descamação,
agora a diferença dela é porque ela é auto-limitada.
A etiopatogenia dela ainda não está esclarecida. Se acredita que tenha uma etiologia infecciosa, talvez pelo HPV tipo 7 ou pelo
6, mas ainda não está bem estabelecido isso não. O que se sabe é que ela não é contagiosa, exceto um tipo que pode fazer vesícula e
pode transmitir de uma pessoa para outra.
Prevalece em adultos jovens. Sabe-se que as mulheres grávidas que adquirirem a pitiríase rósea não terão uma teratogenicidade
e vão ter uma gestação normal. E também que a recidiva é rara.. pode acontecer mas é rara.
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Quadro clínico:
Essas placas eritêmato-escamosas são mais ovaladas, tendem a ter uma bordinha mais elevada e um centro um pouco mais
amarelado. E é bem interessante porque elas tendem a seguir as linhas de clivagem (as linhas de força, não são os dermátomos). Outra
coisa que sugere muito também é a presença do medalhão. O medalhão é considerado a lesão que habitualmente é maior do que as
outras. Se você olhar só o medalhão fica parecendo uma tínea né? Bordinha descamativa, com as crostinhas em cima.. mas quando você
examina o resto do corpo você observa que na verdade ela é um componente dos demais. Normalmente essas lesões duram de 4 a 8
semanas. Pode haver prurido.. isso é variado.
O principal diagnóstico diferencial é a sífilis. Então se você olhar para uma lesão dessas você de regra pede o VDRL, porque a
sílifis pode ser “exatamente igual(?)”.
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Tratamento
Tudo que a gente não sabe qual é a causa, a gente tem uma dificuldade de tratar, não é verdade? Então a gente trata basicamente
os sintomas: corticóide tópico se você tiver prurido e poucas lesões; corticóide sistêmico se tiver muito prurido e muitas lesões; a
radiação UV também pode ajudar um pouco; e a eritromicina (até o momento é o único tratamento classe A para pitiríase rósea),
ninguém sabe porque, se especula que ele acha como imunomodulador, da mesma forma que a gente usa tetraciclina para acne. Na
verdade a tetracicilina para acne a gente usa uma dose bem menor do que a dose antibiótica. E os anti-histamínico também para a
questão do prurido.
Eritrodermite esfoliativa
Eritema generalizado e descamação em mais de 80% da superfície corpórea. A diferença entre a eritrodermite esfoliativa para
um eritrema que não se enquadra nessa definição é porque ela é persistente. Então, por exemplo, se você foi pro sol, vai começar a
descamar, vai ficar todo vermelho.. mas não se caracteriza como uma eritrodermite esfoliativa, porque nesse caso aqui ela é persistente.
E ela pode ter um quadro subagudo ou crônico.
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Causas
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Ela pode ser consequência as dermatoses preexistentes. Então um paciência com psoríase pode evoluir para uma eritrodermia
esfoliativa. E as outras dermatites também: dermatites de contato, dermatite seborréica, dermatite atópica. Existe uma lista com
várias outras doenças, mas essas são as principais que precisa saber.
Reações a drogas. Arsenicais, ouro, bismuto. A gente já teve um paciente que era por agrotóxico.. a gente não sabe qual era o
agrotóxico que ele utilizava mas ele tinha uma eritrodermia secundária ao agrotóxico.
Forma inicial de linfoma.
Então o principal que precisa saber é tentar definir onde o paciente se enquadra. Se for um paciente idoso você vai pensar nesse
último: uma micose fungóide (não tem nada a ver com micose, é um nome muito infeliz que deram para um tipo de linfoma).
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Quadro clínico
A gente vai ver um eritrema generalizado. Pode ter sintomas gerais, como frio, febre. Se há uma vasodilatação há uma perda de
calor muito grande.. então o paciente geralmente se queixa de frio. A febre às vezes normalmente já é um sinal de infecção secundária,
porque há microfissuras nesse pele e ai ocorre infecção por Haemophilus A. Tem a liquenificação que é um sinal de que a pessoa está
coçando. Então dependendo da dermatose, da causa, se ela for mais crônica tem a tendência de haver liquenificação.
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Tratamento
Vai depender da causa.. se for uma micose fungóide (um linfoma) vai ser muito diferente de um paciente com reação a droga e de
um com psoríase. Mas tem as medidas gerais. Corticóide é bem interessante a gente saber que é um dos casos em que você pode utilizálo, mas se você já sabe que é um paciente com psoríase que fez eritrodermia por conta de uma iatrogenia, “você claro que não perguntar
a iatrogenia (tenho certeza se foi isso não)”
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