Interdisciplinar: Revista Eletrônica da UNIVAR

Interdisciplinar: Revista Eletrônica da UNIVAR
http://revista.univar.edu.br
Ano de publicação: 2014
N°.:12 Vol.:2 Págs.:44 - 48
ISSN 1984-431X
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM FRENTE À PROBLEMÁTICA CLÍNICA DE
PACIENTES PORTADORES DE ANEMIA FALCIFORME
Lorena Priscila Oliveira Rocha1, Andreia Correia de Souza Cioffi2, Danyelli de Paula Oliveira3
RESUMO: Ao analisar a problemática da doença Anemia Falciforme, descobre-se que é uma patologia do sangue
causada por uma alteração na composição da hemoglobina, levando a formação anormal da mesma. Esse distúrbio
hemolítico é frequente em indivíduos de origem negro-africana. As manifestações clínicas da anemia falciforme estão
relacionadas com o genótipo herdado. O tratamento é oferecido pelo SUS por meio de um protocolo do Ministério da
Saúde. Este estudo é descritivo, por meio de pesquisas de artigos científicos e obras literárias. A sistematização da
assistência de enfermagem é de suma importância para proporcionar qualidade de vida aos portadores de Anemia
Falciforme.
PALAVRAS-CHAVE: Anemia falciforme, sistematização da assistência de enfermagem.
ABSTRACT: To analyze the problems of sickle cell disease, one finds that it is a disease of the blood caused by a
change in the composition of hemoglobin, leading to abnormal formation of the same. This hemolytic disorder is
common in individuals of black African origin. The clinical manifestations of sickle cell disease are related to the
inherited genotype. The treatment is offered by the NHS through a protocol of the Ministry of Health. This descriptive
study, through research of scientific articles and literary works. The systematization of nursing care is of paramount
importance to provide quality of life for patients with Sickle Cell.
KEYWORDS: Sickle cell, systematization of nursing care.
Bacharel em Enfermagem pelas Faculdades Unidas do Vale do Araguaia – UNIVAR, Barra do Garças-MT. E-mail: [email protected].
Enfermeira Especialista em Enfermagem do Trabalho, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades Unidas do Vale do Araguaia
– UNIVAR, Barra do Garças-MT. E-mail: [email protected].
3
Bacharel em Enfermagem pelas Faculdades Unidas do Vale do Araguaia – UNIVAR, Barra do Garças-MT. E-mail: [email protected].
1
2
1. INTRODUÇÃO
Ao analisar a problemática da doença anemia
falciforme, foi descoberto que é uma das patologias do
sangue causadas por uma alteração na composição da
hemoglobina, levando a formação anormal da mesma
chamada de “S” (LOBO; MARRA; SILVA, 2007). No
Brasil há grande incidência da doença, os sinais e
sintomas ocorrem brandamente ou de formas agudas.
Na enfermagem tais problemas decorrentes da anemia
falciforme elevam ao desequilíbrio de várias
necessidades doa seres humanos, como também a
ocorrência frequente de hospitalizações, necessitando
assim, de uma assistência de enfermagem qualificada,
que deve ser voltada para assistir o pacientes no
atendimento de no atendimento de suas necessidades
básicas, pelo ensino do autocuidado, recuperação e
promoção à saúde em colaboração com o bem estar
físico e mental (FURTADO; NÓBREGA; FONTES,
2013).
O
motivo
da
realização
dessa
pesquisa demonstra que a assistência de enfermagem à
patologia de anemia falciforme foi de grande
importância para a promoção da melhoria de qualidade
de vida do paciente e também para o papel do
enfermeiro perante as complicações decorrentes da
doença.
Portanto, caracterizou-se que quando o
profissional de enfermagem avalia um paciente de
acordo com suas necessidades, favorece a execução de
uma prática assistencial direcionada, reflexiva,
trazendo benefícios para o cliente e para a enfermagem.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho trata-se de um estudo descritivo,
que visa averiguar a conduta dos enfermeiros diante do
perfil dos pacientes com anemia falciforme. A
metodologia a ser utilizada para a análise e pareceres
desenvolvidos neste trabalho, baseiam-se em pesquisas
e artigos científicos e fichamentos de obras literárias,
onde o raciocínio indutivo foi a tentativa de buscar
metas e soluções que subsidiassem a interpretação e
reflexão do problema e da realidade dessa patologia.
2 RESULTADOS E DISCUSSÕES
A anemia falciforme trata-se de uma doença
genética autossômica recessiva, originada por uma
mutação no cromossomo 11 que resulta na substituição
do ácido glutâmico pela valina na posição 6 da
extremidade N-terminal na cadeia ß da globina, dando
origem à hemoglobina S, sendo descrita pela primeira
vez em 1910 por Herrick. Esse distúrbio hemolítico é
frequente em indivíduos de origem negro-africana,
descendentes árabes ou do norte do mediterrâneo. Os
eritrócitos cujo conteúdo predominante é a
hemoglobina S, durante a hipóxia apresentam forma
semelhante à de uma foice, decorrente da
polimerização da hemoglobina S, sendo chamada então
de falciforme. Os glóbulos vermelhos em forma de
foice são responsáveis por todo o quadro
fisiopatológico apresentado pela pessoa com doença
falciforme. As hemácias quando assumem essa forma
não circulam adequadamente na microcirculação,
resultando em obstrução do fluxo sanguíneo capilar e
sua destruição precoce, devido o tempo médio de vida
de 6 a 20 dias, causando anemia crônica severa. Este
mecanismo causa grave manifestações clínicas a partir
dos terceiro mês de vida, durante os seis primeiros
meses esses indivíduos são geralmente assintomáticos
devido aos altos níveis de hemoglobina presentes na
circulação. O então grupo chamado de Doença
Falciforme é constituído pelas seguintes doenças:
anemia falciforme (SS), S/Beta talassemia, as doenças
SC, SD, SE e outras mais raras (DI NUZZO;
FONSECA, 2004) (BRASIL, 2009).
Atualmente no Brasil, nascem cerca de 3.500
crianças por ano com doença falciforme ou 1/1.000
nascidos vivos e 200 mil portadores do traço
falciforme. Dados disponibilizados pelo Ministério da
Saúde em 2008, revela a incidência entre os estados
que realizam o teste neonatal sendo a Bahia o estado
com maior número dos portadores, sendo 1:650
nascidos vivos, enquanto em Santa Catarina e Paraná
apresentaram os menores índices 1: 13.500 nascidos
vivos. (BRASIL, 2009).
As pessoas com anemia falciforme têm
sintomas muito variados. As manifestações clínicas da
anemia falciforme estão diretamente relacionadas com
o genótipo herdado. (PERIN, 2000 apud OAKIS;
BENTO; SILVA, 2013). A forma afoiçada das
hemácias, que influi intensamente no fluxo do sangue
da microcirculação, pois a irregularidade da superfície
de contato das hemácias alteradas permite reações
químicas interativas entre essas hemácias e as células
endoteliais, fazendo-as aderir à parede do vaso
sanguíneo. As consequências da aderência são
caracterizadas pela vasoclusão, com redução do fluxo
do sangue nos capilares, causando estase venosa e
hipóxia, que levam a crises dolorosas agudas e à lesão
tecidual orgânica crônica e progressiva. Como já dito a
anemia falciforme é caracterizada por crises, sendo a
mais comum a vasoclusiva. Quando os vasos
sanguíneos são ocluídos pelas células falciformes causa
isquemia distal e infarto, com sinais e sintomas de
febre, esclera ictérica, vômito, hepatomegalia, dor
lombar e abdominal agudas e hipersensibilidade,
possível infarto renal, mão-pé doloridos e
edemaciados, articulações edemaciadas com dor e
calor, destruição e dor óssea relacionada com a
hiperplasia eritroide da medula óssea resultando em
osteoporose ou necrose isquêmica. Quando acontece
oclusão cerebral pode ocorrer acidente vascular
encefálico, hemiplegia, lesão retiniana e convulsões.
Nas crises de sequestro esplênico, ocorre
esplenomegalia, com redução acentuada da massa dos
eritrócitos podendo apresentar colapso circulatório
caracterizado por choque e hipotensão. A crise
aplástica resulta da infecção com o parvovírus humano
e são caracterizadas por sintomas crônicos devido à
interrupção da produção dos eritrócitos por parte da
medula óssea (BORSATO et al., 2000)
As crises variam de gravidade e de tipo
conforme a idade da pessoa, necessitando ou não de
transfusão sanguínea, interferindo na qualidade de vida
do paciente. (NETTINA, 2012)
O diagnóstico inicial é realizado através da
triagem neonatal o ‘’teste do pezinho’’ sendo este
oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e
obrigatório desde 2001. Também pode ser realizado
por eletroforese por focalização isoelétrica (IEF),
cromatografia líquida de alta resolução (HPLC).
Quando descoberta a doença, o bebê deve ter
um acompanhamento médico adequado baseado num
programa de atenção integral ao doente com anemia
falciforme. Nesse programa, os portadores devem ser
acompanhados por toda a vida por uma equipe
multidisciplinar. Tal equipe deve ser treinada no
tratamento da anemia falciforme para orientar a família
e o paciente a descobrir rapidamente os sinais de
gravidade e crises da doença e a praticar medidas para
prevenir as crises e infecções graves. (BRASIL, 2007)
Conforme já definido na Portaria GM/MS n.
822, de 06 de junho de 2001, em consonância com o
Programa Nacional de Atenção Integral às Pessoas com
Doença Falciforme (Portaria nº 1.018/GM, de 1º de
julho de 2005 e com a Política Nacional de Atenção às
Pessoas com Doença Falciforme e outras
Hemoglobinopatias (Portaria no1.391/GM, de 16 de
agosto de 2005), os programas Estaduais de Triagem
Neonatal em Fase II são os responsáveis pela triagem
neonatal da anemia falciforme e pela promoção da
saúde das pessoas com esta doença.
A regulamentação do Sistema Único de
Saúde, publicada no Diário Oficial da União,
de 04 de setembro de 2009, estabelece que
pacientes com DF terão primeiramente
acompanhamento
multidisciplinar
em
triagem neonatal (AMTN) com médico
pediatra, psicólogo e assistente social. As
famílias deverão receber orientação sobre o
diagnóstico e o tratamento e ser
encaminhadas
para
aconselhamento
genético. A continuidade do atendimento
deverá seguir o protocolo clínico e as
45
diretrizes terapêuticas para tratamento da DF
em centros de referência. (SILVEIRA et al.,
2010).
Recomenda-se que os indivíduos de qualquer
idade com diagnóstico de doença falciforme sejam
acompanhados em Centro de Referência para doença
falciforme, por facilitar o tratamento. O Centro de
Referência que contar com farmacêutico poderá
dispensar a medicação diretamente para o paciente. As
informações sobre potenciais riscos-benefícios e efeitos
adversos relacionados ao uso do medicamento
preconizado no protocolo deverá ser oferecido
obrigatoriamente ao paciente ou a seu responsável
legal. (BRASIL, 2007).
De acordo com Silveira et al. (2010) o
tratamento farmacológico é realizado através do
protocolo registrado na ANVISA (Agência Nacional de
Vigilância Sanitária) respaldado pela portaria SAS/MS
nº55, de 29 de janeiro de 2010, em que faz o uso de
Hidroxiureia (HU) cápsulas em gel sólido com 500 mg
do princípio ativo para a manipulação da preparação
líquida para crianças, recomenda-se dissolver a cápsula
de 500 mg de HU em 10 ml de água destilada, obtendo
a concentração de 50 mg/ml, o que facilita a
administração da dose correta por quilograma de peso.
A estabilidade química e funcional do fármaco é
mantida por aproximadamente seis meses em
temperatura ambiente. Por tratar-se de um fármaco
citotóxico, é altamente recomendável que sejam
seguidas as boas práticas de manipulação de
preparações magistrais e oficinais (SILVEIRA et al.,
2010).
O esquema de administração inicia-se com
uma dose de 15 mg/kg/dia, por via oral, em dose única.
Para o cálculo da dose, utiliza-se o peso real ou o ideal,
aquele que for menor. Dose máxima tolerada (DMT):
A DMT não deve ser > 35 mg/kg/dia. Ela é definida
como a maior dose capaz de promover a melhora
proeminente no curso clínico e laboratorial da doença,
sem a ocorrência de toxicidade hematológica. A
conduta durante a ocorrência de toxicidade por HU
deve ser descontinuada até a recuperação
hematológica, renal, hepática ou gastrointestinal. A
dose de reinício da terapêutica é 5 mg/kg menor do que
a dose que estava sendo utilizada quando ocorreu a
intoxicação, seguindo os mesmos critérios de controle
até a dose máxima tolerada para cada caso específico,
que poderá ser de 20, 25 ou 35 mg/kg/dia. O
tratamento deve ter duração de pelo menos dois anos e
ser mantido por tempo indeterminado de acordo com a
resposta clínica e laboratorial.
Os benefícios esperados da terapêutica é a
abolição ou diminuição dos episódios de dor, aumento
da produção de HbF e concentração total da Hb,
diminuição dos episódios de síndrome torácica aguda,
número de hospitalizações e transfusões sanguíneas,
regressão ou estabilização de danos em órgãos ou
tecidos e melhora do bem-estar e da qualidade de vida
(SILVEIRA et al., 2010).
Devem ser realizados os exames antes do
início da terapêutica sendo o hemograma com
contagem de plaquetas e reticulócitos para avaliar a
possibilidade de inclusão do paciente neste protocolo e
a toxicidade da HU; eletroforese de Hb com dosagem
de HbF para avaliar os possíveis efeitos benéficos do
tratamento; sorologias para hepatites B e C e para
HIV; dosagem sérica de transaminases (AST, ALT) e
creatinina; dosagem de ácido úrico, beta-hCG sérico.
Devido aos possíveis efeitos adversos, a
relação entre risco e benefício deve ser cuidadosamente
avaliada pelo médico responsável, nos casos de
uricosúria o uso de HU pode aumentar os níveis séricos
de ácido úrico, os níveis basais acima do limite normal
devem ser monitorizados mensalmente.
O uso de HU produz macrocitose, dificultando
a suspeita laboratorial de deficiência de ácido fólico.
Desta forma, recomenda-se o emprego profilático
concomitante de 5 mg/dia de ácido fólico, 3 vezes por
semana. Cabe ressaltar que a deficiência de ácido
fólico aumenta o risco de defeitos congênitos,
especialmente fechamento do tubo neural.
Em relação às interações medicamentosas não
há estudos adequados sobre interação entre HU e
outros fármacos. Portanto, seu uso concomitante com
outros medicamentos, principalmente com os que
podem produzir depressão da medula óssea, deve ser
cuidadosamente monitorizado. (SILVEIRA et al.,
2010).
A assistência de enfermagem aos pacientes
com crise falciforme deve ser avaliada quanto aos
fatores que poderiam ter precipitado a crise, como os
sintomas de infecção, desidratação, situações que
promovam a fadiga ou o estresse emocional. A partir
dos dados levantados, o enfermeiro poderá contribuir
para o tratamento da anemia falciforme iniciando com
os diagnósticos de enfermagem e posteriormente os
cuidados a serem colocados em prática.
Assim, os principais diagnósticos de
enfermagem para o paciente com crise falciforme
incluem: dor aguda relacionada com a hipóxia tissular
devido à aglutinação das células falciformes dentro dos
vasos sanguíneos. Risco de infecção devido à alteração
fibróticas no baço. Impotência relacionada com o
desamparo induzido pela doença e conhecimento
deficiente relativo à prevenção da crise falciforme.
Perfusão tecidual deficiente relacionada com o
aumento da viscosidade do sangue. Intolerância à
atividade relacionada com a anemia. Interrupção dos
processos familiares, devido aos cuidados médicos
frequentes, hospitalizações e doença crônica (NANDA,
2013).
As principais metas para o paciente são o
alívio da dor, incidência diminuída de crise, sensação
aumentada de autoestima e poder, e ausência de
complicações.
Os eventos podem ser observados a seguir,
juntamente com os cuidados de enfermagem.
Quadro 1 – Assistência de Enfermagem
Eventos
Cuidados de Enfermagem
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Controle da dor
Controle do risco
de infecção
Melhorando
tolerância
atividade
a
a
Sensação
impotência
melhorada
de
Crises dolorosas
Normalizando
os
processos familiares
A dor aguda é controlada com administração
de analgésicos prescritos nos horários
indicados;
Utilizar as técnicas de relaxamento,
distração,
exercícios
respiratórios,
estimulação cutânea através de banhos
mornos e massagens;
Evitar uso de placebo;
Examinar á procura de depressão respiratória,
hipotensão e sonolência com opióides.
Mensurar sinais vitais, principalmente
temperatura.
Manter em repouso no leito durante a crise;
Em seguida, aumentar gradualmente a
atividade para melhorar a resistência;
Incentivar períodos de repouso alternados
com atividade;
Incentivar bons hábitos alimentares, sono e
relaxamento.
Incentivar as atividades de recreativas.
Assegurar que apesar da doença, é uma
criança normal como as demais.
Aumentar a oferta de líquidos via oral,
dependendo do caso será prescrita hidratação
parenteral.
Não subestimar a dor.
Lembrar que cada pessoa tem um limiar de
dor, alguns podem ficar agitados, chorando
alto e mesmo gritando.
Ponderar que, além da dor, haverá ainda
estresse causado pelo ambiente hospitalar e a
lembrança da dor mais forte,
Conservar o paciente mais confortável e
seguro que encontrará alívio para suas dores
e
Medicar conforme prescrição médica,
geralmente, analgésico e anti-inflamatório.
Fornecer informações concretas à criança e
família acerca da doença;
Incentivar os pais a falar sobre o filho, a
doença e como se sentem a respeito;
Ressaltar que a AF não afeta a inteligência e
que a criança deve ir a escola e ter regras
como as demais crianças.
Fonte: KIKUCHI (2007, p. 334-335)
apropriado para a população atendida e congruente
com a filosofia da instituição.
A Teoria das Necessidades Humanas Básicas
de Wanda de Aguiar Horta tem como foco o cuidado
centrado no atendimento das necessidades afetadas,
poderia ser um referencial a ser adotado na assistência
aos portadores da doença, essas necessidades são
comuns a todos os seres humanos diferenciando apenas
a manifestação e a forma de atendê-las, que variam de
indivíduo para indivíduo. Portanto, podemos afirmar
que a enfermagem tem principal função para o apoio e
evolução do bem estar de pacientes com anemia
falciforme. Quando é realizado o levantamento dos
diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro já tem
alguns parâmetros para m atendimento adequado,
sendo de grande valia a continuidade da assistência
sistematizada, por meio de todas as fases do processo
de enfermagem.
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Portaria nº 55, de 29 de janeiro de 2010.
Aprova, na forma do anexo desta portaria, o Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Doença Falciforme.
Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil,
Poder Executivo, Brasília, DF, 1 fev. 2010, Seção 1, p.
69. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2010/prt
0055_29_01_2010.html>. Acesso em: 14 jun. 2014.
______. ______. Portaria nº 822, de 06 de junho de
2001. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o
Programa Nacional de Triagem Neonatal/PNTN.
Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil,
Poder Executivo, Brasília, DF, 7 jun. 2001, Seção 1, p.
33. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt
0822_06_06_2001.html>. Acesso em 14 jun. 2014.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao término desse trabalho pode-se observar
que a ocorrência de anemia falciforme gera
desequilíbrio
significativo
nos
aspectos
biopsicossociais, que induz uma necessidade de
assistência por parte da enfermagem e outros
profissionais. A identificação dos diagnósticos de
enfermagem é importante para o aprimoramento dos
cuidados ao portador dessa patologia, devendo ser
identificados e listados em ordem de prioridades com
base no grau de ameaças ao nível do bem-estar do
cliente, proporcionando, assim, um foco central para as
etapas subsequentes. Deste modo, o delineamento dos
diagnósticos de enfermagem, uma das etapas do
processo de enfermagem, leva o enfermeiro a viabilizar
a Sistematização da Assistência aos pacientes,
contribuindo para a promoção, proteção, recuperação e
reabilitação da saúde do indivíduo, família e
comunidade. A aplicação de uma assistência
sistematizada requer a utilização de um modelo teórico
que direcione a prática assistencial, e que este seja
______. ______. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Especializada. Manual da
anemia falciforme para a população. Brasília: DF:
Ministério da Saúde, 2007. (série a. Normas e manuais
técnicos, 2007). Disponível em:
<http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/cidad
ao/orientacao/manual_da_anemia_falciforme_para_a_p
opulacao.pdf>. Acesso em: 14 jun. 2014.
______. ______. ______. Departamento de Atenção
Especializada. Manual de educação em saúde: linha
de cuidado em doença falciforme. Brasília: DF:
Ministério da Saúde, 2009. v. 2. (série a. Normas e
manuais técnicos, 2009). Disponível em:
<http://webserver.nupad.medicina.ufmg.br:20000/acer
vocehmob/Manuais/Linha_de_CuidadoDF_Manual_M
S.pdf>. Acesso em: 14 jun. 2014.
BORSATO, M. L. et al. Crise aplástica da anemia
falciforme condicionada pelo parvovírus B19. Jornal
de Pediatria, v. 76, nº 6, 2000. Disponível em:
47
<http://www.jped.com.br/conteudo/00-76-06458/port.pdf>. Acesso em: 16 jun. 2014.
DI NUZZO, D. V. P.; FONSECA, S. F. Anemia
falciforme e infecções. Jornal de pediatria. Rio de
Janeiro, v. 80, n. 5, p. 347-354. 2004. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n5/v80n5a04.pdf>.
Acesso em: 14 jun. 2014.
FURTADO, L. G.; NÓBREGA, M. M. L.; FONTES,
W. D. Assistência de enfermagem a paciente com
anemia falciforme utilizando a teoria NHB e a CIPE®
versão 1.0. Rev. Rene. Fortaleza, v. 8, n. 3, p. 94-100,
set.-dez. 2007. Disponível em:
<http://www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/revist
a/article/view/677/pdf>. Acesso em: 14 jun. 2014.
KIKUCHI, B. A. Assistência de enfermagem na
doença falciforme nos serviços de atenção básica. Rev.
Bras. Hematologia e hemoterapia. v. 29, n. 3, p. 331338, jul.-set. 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v29n3/v29n3a27.pdf>.
Acesso em: 18 set. 2014.
LOBO, C; MARRA, V. N.; SILVA, R. M. G. Crises
dolorosas na doença falciforme. Revista Brasileira de
Hemoterapia. São José do Rio Preto, v. 29. n. 3, p.
247-258, jul.-set. 2007. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v29n3/v29n3a11.pdf>.
Acesso em: 14 jun. 2014.
NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA:
Definições e classificações 2012-2014. Porto Alegre:
Artmed, 2013.
NETTINA, S. M. B. Prática de Enfermagem. 6. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. v. 1.
OAKIS, L. L.; BENTO, A. C. G.; SILVA, N. A.
Anemia falciforme: os malefícios ocasionados pela
anemia falciforme em indivíduos monozigóticos.
Revista Fiar: Revista do Núcleo de Pesquisa e
Extensão Ariquemes, v. 2 n. 1, p. 149-171, 2013.
Disponível em:
<http://www.revistafiar.com.br/index.php/revistafiar/ar
ticle/view/26/12>. Acesso em: 18 set. 2014.
SILVEIRA, E. L. et al. Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas. Doença Falciforme. Portaria SAS/MS
no 55, p. 233-251 de 29 de janeiro de 2010. Disponível
em: < http://abhheventos.com.br/pediatria2013/wpcontent/uploads/2013/08/portaria55.pdf>. Acesso em:
21 set. 2014.
48