Economia dos Cuidados Médicos

e3
Economia dos Cuidados
uidados
Médicos
Joseph P. Newhouse
■ SELEÇÃO
No mercado competitivo idealizado dos livros-texto de economia,
os compradores e vendedores têm o mesmo conhecimento sobre os
bens ou serviços que estão negociando. Quando uma das partes sabe
mais – ou quando bens de qualidade diferente estão sendo vendidos
pelo mesmo preço, o que, do ponto de vista de análise é a mesma coisa – os mercados podem falhar da seguinte maneira: pode haver um
preço em que compradores e vendedores com igual conhecimento
podem fazer uma transação que seria boa para ambos, mas a transação não ocorre porque uma das partes sabe mais do que a outra.
Assim, tanto o potencial comprador quanto o potencial vendedor
saem perdendo.
©2013, AMGH Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Economia dos Cuidados Médicos
Este capítulo tenta explicar aos médicos como os economistas pensam sobre médicos e cuidados médicos. O modo de pensamento dos
economistas moldou as instituições e as políticas de cuidados de saúde e, dessa forma, o ambiente em que os médicos trabalham. Como
resultado, pode ser útil para os médicos a compreensão de alguns aspectos desse modo de pensar mesmo que, às vezes, isso possa parecer
estranho ou incompatível.
Os médicos veem a si mesmos como profissionais e como curadores, assistindo seus pacientes em suas necessidades. Quando os
economistas são os pacientes é provável que eles vejam os médicos da
mesma forma, mas quando eles observam os médicos através das lentes da economia como disciplina, os médicos são vistos como agentes
econômicos. Em outras palavras, os economistas estão interessados
no grau em que os médicos respondem a vários incentivos, aqueles
que eles encontram e os dos pacientes, ao decidir sobre o uso dos
recursos que controlam. Os exemplos incluem a quantidade do próprio tempo que eles devotam ao paciente; que exames solicitar; que
fármacos, se forem usados, devem prescrever; se devem recomendar
um procedimento; se encaminham um paciente; e se devem hospitalizar um paciente.
O interesse se origina de questões econômicas fundamentais:
Que bens e serviços são produzidos e consumidos? Em particular,
quanto cuidado médico está disponível e quanto de outros bens e
serviços? Como aquele cuidado médico é produzido? Por exemplo,
que mistura de serviços específicos é usada para tratar um episódio
particular de uma doença? Quem recebe tratamentos específicos?
Em todas as sociedades os médicos vivem e funcionam em mercados econômicos, embora esses mercados sejam muito diferentes
dos mercados competitivos simples vistos nos livros-texto introdutórios de economia e também mudem de um país para o outro,
dependendo de suas instituições. Muitas das diferenças entre os
mercados médicos reais e os mercados competitivos dos livros-texto
causam o que os economistas chamam de falha de mercado, uma
condição em que alguns indivíduos levem vantagem sem que ninguém tenha prejuízo.
Este capítulo explica duas características do financiamento dos
cuidados de saúde que causam essa falha do mercado: seleção e risco
moral. Uma resposta comum para a falha do mercado em cuidados
médicos é o que os economistas chamam de preços administrados,
que formam outro conceito descrito nesse capítulo. Os preços administrados também consideram um custo econômico, levando ao que
os economistas chamam de falha regulatória. Todas as sociedades desenvolvidas buscam um equilíbrio entre a falha de mercado e a falha
regulatória, um tópico que é abordado na conclusão deste capítulo.
O mercado de carros usados é um clássico exemplo de informação diferencial. Os proprietários de carros usados (potenciais
vendedores) sabem mais sobre a qualidade de seus carros do que os
potenciais compradores. Em qualquer preço específico para determinada marca e modelo os únicos carros usados oferecidos serão
aqueles cujos vendedores estimam seu preço real em um valor menor. Tais carros serão de diferentes maneiras de qualidade inferior
(“limões”) em relação ao preço determinado; de fato, presumindo
um contínuo de qualidade, a média dos carros oferecidos terá valor
igual ou menor do que o carro oferecido. Porém, isso significa que
qualquer comprador em potencial que não tenha informações sobre
a qualidade do carro estará pagando potencialmente (muito) mais
do que o valor do carro. Como os compradores sabem que os vendedores sabem mais sobre a qualidade do carro, as transações que
ocorreriam se comprador e vendedor soubessem o mesmo sobre a
qualidade dos veículos podem não ocorrer (é por essa razão que os
vendedores oferecem garantias).
A mesma coisa ocorre quando bens de diferentes qualidades
são vendidos no supermercado pelo mesmo preço. Os compradores
ficam felizes em pegar rapidamente qualquer caixa de uma determinada marca de cereais matinais ou garrafa de refrigerante, pois a
qualidade de qualquer caixa ou garrafa é a mesma, mas ficam algum
tempo inspecionando os produtos para ter certeza de que a maçã que
pegaram não está machucada ou se a banana não está madura demais. No final do dia são as maçãs machucadas e as bananas maduras
demais que restam na loja. Na verdade, o vendedor não usou todas as
informações para colocar o preço no produto e o comprador explora
essa informação diferencial.
A seleção afeta os mercados individuais e, em algum grau, para
grupos pequenos de seguros de saúde da mesma forma que o mercado de carros usados e as estantes de produtos, mas nesse caso é
o comprador do seguro que tem mais conhecimento do que o vendedor. As pessoas que utilizam uma quantidade de cuidados acima
da média – por exemplo, aquelas com uma doença crônica ou com
forte inclinação a buscar ajuda por algum sintoma – irão valorizar o
seguro de saúde mais do que aquelas que são saudáveis ou que, por
diversas razões, deixam de buscar cuidados médicos mesmo quando
apresentam sintomas. Contudo, a seguradora não necessariamente
conhece o risco das pessoas que fazem o seguro e, dessa forma, ela
determina prêmios do seguro para um risco médio ou, algumas vezes, para um risco médio condicional a certas características observáveis como a idade. Da mesma maneira que os compradores não
querem as maçãs machucadas e os compradores de carros usados não
querem limões, muitas pessoas saudáveis não iriam querer comprar
seguros de forma voluntária se o seu preço refletisse principalmente
o uso por aqueles que são doentes (as pessoas saudáveis, mas muito avessas ao risco ainda podem querer pagar prêmios bem acima
da expectativa de uso). Em um caso extremo as pessoas saudáveis
abandonam a seguradora, os valores do prêmio aumentam (a pessoa
média que permanece no plano é mais doente) e esse aumento faz
com que mais pessoas ainda saiam do plano, fazendo os valores subirem ainda mais e assim por diante até que poucas pessoas terminam
contratando o seguro.
Por essa razão nenhum país desenvolvido se baseia primariamente no seguro individual voluntário para o financiamento dos cuidados de saúde, embora muitos países usem isso no mercado suplementar de seguros e a seleção costume ser uma característica desse
mercado. Em vez disso, os governos e/ou empregadores fornecem ou
subsidiam em grande parte a compra de seguros de saúde obrigatórios ou voluntários (p. ex., os programas American Medicare e Medicaid, Canadá, Alemanha e estado de Massachusetts) ou fornecem
serviços de saúde diretamente (p. ex., Reino Unido, United States Veterans Health Administration e Indian Health Service).
Além disso, os países que dependem dos seguros de saúde baseados no emprego, como Estados Unidos e Alemanha, determinam
impostos para o financiamento destes seguros ou fornecem grandes
subsídios para a sua compra; caso contrário, muitos empregados saudáveis prefeririam que o empregador pagasse a eles o dinheiro que
CAPÍTULO e3
CAPÍTULO
3-1
PARTE I
Introdução à Medicina Clínica
gastam no seguro na forma de salário. Como um empregador que
oferece seguro de saúde um salário menor do que outro empregador
equivalente que não o faz, muitos empregadores nos Estados Unidos,
que não são obrigados a oferecer seguro, podem não fazê-lo em indústrias com baixos salários; se fizessem isso, o salário que eles pagam poderia estar abaixo do mínimo (eles também não costumam
oferecer um benefício de pensão pelas mesmas razões). Estes empregadores de baixos salários costumam ser (mas nem sempre o são)
de pequenos negócios. Enquanto 18% dos trabalhadores dos Estados
Unidos trabalhavam em empresas com 3 a 24 empregados em 2008,
apenas 13,8% dos trabalhadores com seguro de saúde estavam empregados nessas empresas. Algumas pessoas que trabalham de forma
autônoma ou aquelas que trabalham em pequenas empresas podem
pertencer a uma associação comercial ou sociedade profissional através da qual podem comprar um seguro (incluindo alguns médicos),
mas como essa compra é voluntária ela está sujeita à seleção. Aqueles
que não têm acesso a tais seguros devem usar o mercado de seguros
individuais.
Como isso afeta a prática da medicina? As políticas dos seguros individuais e de pequenos grupos tipicamente têm cláusulas de
condições preexistentes que protegem a seguradora contra a seleção,
isto é, fornecem proteção para que uma pessoa não compre o seguro
(ou aumente sua cobertura) após ter recebido o diagnóstico de uma
doença que tem tratamento dispendioso. Ainda assim há elementos
de seleção no mercado de seguros individuais e, dessa forma, os prêmios tendem a ser maiores. Como resultado, as pessoas nos Estados
Unidos que não são elegíveis para um seguro subsidiado pelo empregador ou que não podem obter tal seguro por meio de um cônjuge
podem não comprar de forma voluntária o seguro, ainda que muitas
dessas pessoas procurem os cuidados mesmo sem seguro. O cuidado
desses pacientes com “pagamento próprio” pode dar ao médico uma
escolha entre um tratamento abaixo do que seria clinicamente ideal
a realização de um atendimento ideal que deixa o paciente com uma
grande conta a pagar (e o médico com uma coleção de contas não pagas). Aqueles que compram um seguro com prêmios elevados podem
comprar uma política de esqueletos ou uma de cobertura de apenas
algumas consultas e fármacos, novamente deixando o médico com
o problema de determinar um plano de tratamento realístico que o
paciente possa pagar.
A seleção pode surgir de uma maneira diferente quando os médicos são reembolsados com uma quantia fixa por paciente (isto é,
capitação) em vez de receberem pagamentos conforme os serviços
prestados. Dependendo da adequação de quaisquer ajustes na quantia da capitação recebida para os recursos que um determinado paciente necessitará – em geral não são feitos tais ajustes – os médicos
que recebem uma quantia fixa têm um incentivo financeiro para
evitar o cuidado de pacientes mais doentes. Da mesma forma, os
médicos que recebem uma quantia capitada pelos seus serviços, mas
que não são financeiramente responsáveis pelos serviços de outros
médicos podem fazer um número excessivo de encaminhamentos,
da mesma forma que os médicos reembolsados em pagamentos por
serviços podem encaminhar menos pacientes.
■ RISCO MORAL
O termo risco moral vem da literatura atuarial; ele se refere originalmente aos incentivos mais fracos de um indivíduo assegurado para
evitar a perda contra a qual está sendo segurado. Um exemplo clássico é o de proprietários de casas em regiões propensas a incêndios na
vegetação que não cortam o mato ao redor de suas casas nem instalam telhas resistentes ao fogo em seus tetos em função da expectativa
de que o seguro irá compensá-los se suas casas pegarem fogo. Em
alguns tipos de seguro, porém, o risco moral não é um grande problema. As pessoas que compram seguros de vida para si mesmas não
cometerão suicídio apenas para receberem a compensação (porém,
em função do risco moral, a lei proíbe a compra de seguros de vida
para outras pessoas com quem o comprador não tenha relação ou
interesse econômico em comum). Também, apesar do exemplo do
incêndio na vegetação, os seguros para proprietários de casas provavelmente têm pouco risco moral associado, pois as pessoas não
3-2
costumam poder repor as perdas de seus pertences, como álbuns de
fotos, quando uma casa é incendiada nem uma propriedade que é
destruída por um roubo. Em resumo, se o risco moral é insignificante, as pessoas asseguradas tomam as precauções adequadas contra as
potenciais perdas.
No contexto dos seguros de saúde, essa forma clássica de risco
moral significa incentivos potencialmente reduzidos para a prevenção de doenças e não costuma ser um grande problema. A doença
costuma implicar em alguma dor e sofrimento, isso sem falar do
encurtamento da expectativa de vida. Como não há seguro para a
dor e o sofrimento, as pessoas têm fortes incentivos para tentar permanecer saudáveis independentemente da quantidade de seguro de
saúde que elas têm. Colocado de outra forma, ter um seguro de saúde
melhor provavelmente não reforça muito esses incentivos.
Em vez dos fracos incentivo para a prevenção de doenças, no
contexto dos seguros de saúde o risco moral costuma se referir aos
incentivos para que as pessoas bem asseguradas utilizem mais serviços médicos. Por exemplo, um paciente com dor nas costas ou no
ombro pode solicitar um caro exame de imagem, como uma RM, se
ela estiver disponível de graça ou com baixo custo mesmo que o médico pense que o exame não tem valor clínico importante. De modo
inverso, o médico pode ser mais cuidadoso para pedir um exame que
deve acrescentar pouca informação se houver importantes consequências financeiras para o paciente.
A evidência mais forte sobre isso vem de um experimento randomizado feito no final dos anos 1970 e início dos anos 1980: o RAND
Health Insurance Experiment. As famílias cujos membros tinham
<65 anos foram randomizados para planos de seguros em que a
quantia a pagar ao usar os serviços (“divisão de custos”) variava desde nada (cuidado com cobertura total) até uma grande dedução (seguro catastrófico). Todos os planos limitavam os pagamentos anuais
feitos do próprio bolso pelas famílias com um limite reduzido para
as famílias de baixa renda. As famílias com seguro completo usaram
cerca de 40% mais serviços em um ano em comparação com as famílias de seguro catastrófico, um achado que não variou muito entre as
seis regiões geográficas em que ocorreu o experimento. Embora esses
dados sejam de antes da era da assistência médica gerenciada (managed care) nos Estados Unidos, estudos observacionais subsequentes
nos Estados Unidos e em outros lugares confirmaram grande parte
desses achados com respeito à relação entre variações nos cuidados
e variações no pagamento pelo paciente no momento do cuidado.
Aquelas pessoas no experimento RAND para as quais os cuidados médicos eram gratuitos tinham mais probabilidade de buscar
ajuda para problemas cujos cuidados podiam ser eficazes. Poderia
se presumir que isso resultou em melhores desfechos, mas de modo
geral isso não ocorreu. De fato, a diferença foi pequena ou ausente na
média dos desfechos de saúde entre as pessoas com diferentes planos
de saúde com a exceção importante de que pessoas com hipertensão,
em especial aquelas de baixa renda, tinham melhor controle quando
os cuidados eram gratuitos. Além disso, aquelas pessoas do experimento para as quais os cuidados médicos eram gratuitos também
tinham maior probabilidade de buscar ajuda para problemas cujos
cuidados não tinham probabilidade de serem úteis.
Uma possível explicação para a escassez de efeitos benéficos pelos serviços médicos adicionais daqueles com plano gratuito é a de
que a população do experimento, que consistia em indivíduos não
idosos da comunidade, era em grande parte saudável. Aqueles com
uma grande parte dedutível fizeram uma média de duas consultas
médicas ao ano; aqueles com cuidados gratuitos fizeram o dobro de
consultas e foram hospitalizados com frequência 25% maior. É possível que as duas visitas adicionais e o maior número de hospitalizações
tinham a mesma probabilidade de levar a desfechos bons e ruins naquela população. Com certeza a literatura subsequente sobre a qualidade de cuidados e taxas de erros em cuidados médicos implica que
uma boa quantidade de cuidados inapropriados foi – e é – fornecida
aos pacientes. Por exemplo, mais da metade dos antibióticos prescritos para os participantes do experimento eram para tratar problemas
virais. Além disso, cerca de um quarto das pessoas hospitalizadas (em
todos os planos) foram internadas para procedimentos que poderiam
©2013, AMGH Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Economia dos Cuidados Médicos
■ PREÇOS ADMINISTRADOS
Como as seguradoras públicas e privadas não podem pagar o preço
determinado pelos médicos, os preços nos mercados médicos com
seguros disseminados são ajustados de forma administrativa ou negociados. No modelo simples do livro-texto, os preços do mercado
competitivo se aproximam do custo de produção, mas isso não necessariamente acontece quando os preços são administrados. No programa americano Medicare, por exemplo, o governo ajusta um preço
do tipo “pegar ou largar”. Em função da fatia de mercado representada pelo programa Medicare, virtualmente todos os médicos aceitam
o preço do governo em vez de abandonar o programa. Em alguns
países (p. ex., Canadá e Alemanha), as sociedades médicas negociam
os pagamentos para todos os médicos do país ou em determinadas
regiões. Nos Estados Unidos, as seguradoras comerciais negociam os
preços com médicos individualmente ou em grupos.
O principal problema dos preços administrados é que alguém
deve determiná-los. Se o preço determinado se afasta muito dos custos incrementais, isso resulta inevitavelmente em distorções; quem
determina os preços tipicamente tem muito pouca informação sobre
custos incrementais e, dessa forma, o preço pode estar (e costuma
ser) muito longe do custo. Se o regulador ajusta o preço abaixo do
custo, o serviço pode não estar disponível ou, se estiver, ele terá de ter
um subsídio cruzado de um serviço lucrativo. Se o preço estiver acima do custo, pode haver excesso de entrada e muitos serviços sendo
oferecidos em escala muito pequena. Além disso, o custo provavelmente varie entre médicos e hospitais, o que significa que um preço
único não é adequado a todos. Um regulador beneficente poderia
teoricamente alcançar um equilíbrio no preço e no custo de produção por tentativa e erro se a tecnologia não mudasse, mas isso certamente não ocorre na medicina. Não apenas novos bens e serviços
aparecem de maneira contínua como também os médicos desenvolvem maior habilidade nos serviços já existentes ou novas ferramentas
para oferecer o serviço com custo diferente e muitas vezes menor. Por
exemplo, a cirurgia de catarata, a qual demorava 8 horas quando foi
introduzida, atualmente pode ser realizada em <30 minutos.
As distorções entre preços e custos quando os preços são administrados têm consequências na maneira como o cuidado médico
é realizado. Pode haver capacidade demais em áreas “lucrativas” da
medicina, como serviços de cardiologia e medicina esportiva e pouca
capacidade em áreas menos lucrativas como a atenção primária. Um
pagamento acima dos custos para determinado procedimento encoraja a sua realização.
De maneira inversa, os métodos de pagamento que tentam pagar por muitos serviços com um pagamento fixo, como a capitação
ou o pagamento por internação, não pagam nada pelo que é feito a
mais e, assim, podem resultar em falta de serviços ou na seleção pelos
provedores para reduzir o número de pacientes não lucrativos sob
seus cuidados, da mesma forma que hospitais podem fechar uma sala
de emergência se ela se tornar um magneto para pessoas sem seguros. Como notado anteriormente, estes fenômenos também refletem
a assimetria de informação entre pacientes e médicos e, no caso de
pagamento por serviço, o incentivo para que pacientes sem seguros
continuem com a recomendação de serviços adicionais (“tenho certeza sobre o seu problema, mas vamos fazer só mais um exame para
ter certeza”).
Existem boas evidências de que os médicos como um grupo respondem aos preços ajustados. Por exemplo, se houver uma redução
geral nos pagamentos que, mantendo iguais os outros parâmetros,
diminuiria a renda na medicina, os médicos solicitam mais serviços;
de modo inverso, eles fazem o contrário se houver um aumento nos
pagamentos. Este comportamento está tão bem estabelecido empiricamente que os atuários do programa Medicare dos Estados Unidos
levam isso em conta nas suas estimativas de custo.
A negociação dos preços pode chegar mais perto dos custos do
que os preços administrados, mas não é uma panaceia. Em primeiro
lugar, o custo relevante para os pacientes é o custo total para tratar
de todo o problema médico e o desfecho obtido, os quais provavelmente não se refletem no pagamento negociado para o médico.
Em segundo lugar, as seguradoras comerciais nos Estados Unidos
costumam negociar os valores como um múltiplo da tabela de honorários Medicare e, assim, qualquer distorção nos preços relativos
determinados de maneira administrativa é transferida para os preços negociados. Por exemplo, na tabela de honorários do Medicare
os procedimentos costumam ser mais rentáveis do que os serviços
cognitivos conhecidos como “avaliação e manejo” e é provável que
isso desempenhe um papel no fato de os Estados Unidos terem tão
poucos médicos na atenção primária. Em terceiro lugar, nos Estados Unidos e em outros lugares, a negociação pode ser feita para
um grande número de médicos com custos diferentes e os preços
podem estar distantes do custo para alguns ou para todos os médicos do grupo. Em quarto lugar, os preços negociados podem exceder os custos quando não há competição efetiva entre médicos
semelhantes em um determinado mercado. Como os mercados de
cuidados médicos costumam ser locais, pode haver apenas um grupo em determinada especialidade em um mercado menor, quando
então o grupo terá considerável poder de mercado para obter reembolsos mais favoráveis. Em relação a isso os médicos podem tentar
negociar em conjunto para aumentar seu poder de mercado. Por
fim, muitos pacientes (provavelmente a maioria) ficam relutantes
em trocar de médico pelo fato de seu médico atual conhecer seu
histórico e pela incerteza sobre o novo médico ser melhor e também
porque o seguro protege os pacientes contra a maioria das diferenças de custo entre os médicos.
CAPÍTULO e3
ser realizados igualmente bem fora do ambiente hospitalar, o que é
consistente com a grande queda no uso dos hospitais nas últimas três
décadas. Em resumo, o cuidado adicional inadequado quando o cuidado era gratuito não foi necessariamente inócuo; se uma pessoa em
grande parte saudável consulta um médico, ela pode piorar em consequência disso. A literatura sobre cuidados inadequados tem origem
principalmente nos Estados Unidos, mas é provável que os achados
se apliquem a outros locais.
O seguro é com certeza algo desejável para proteger as famílias
contra o risco financeiro de grandes despesas médicas e, em alguns
casos, para lidar com a falta de uso de serviços valiosos, como pacientes com diabetes ou hipertensão que não tomam as medicações por
razões financeiras. Assim, a solução para o risco moral não é abolir o
seguro, mas obter o equilíbrio correto entre proteção financeira e incentivo para buscar cuidados. Além disso, o seguro é provavelmente
útil para variar a quantia paga pelos próprios pacientes dependendo
do serviço específico e da condição clínica do paciente. Por exemplo,
pode ser melhor ter pagamentos pequenos ou nenhum pagamento
para antidiabéticos ou anti-hipertensivos ou para estatinas em pacientes que sofreram infarto do miocárdio e ter pagamentos parciais
maiores para fármacos cujo uso é mais arbitrário.
■ CONCLUSÃO
Um ramo da economia – economia positiva – busca explicar fenômenos reais sem fazer um julgamento sobre a desejabilidade desses
fenômenos. Outro ramo – economia normativa – busca prescrever
o que deve acontecer e, em especial, quais devem ser as políticas públicas para garantir que isso aconteça. Seu principal resultado é que,
com certos pressupostos muito especiais, os mercados competitivos
levarão a um resultado em que ninguém pode levar vantagem sem
que outra pessoa tenha prejuízo. Esses pressupostos não se sustentam nos cuidados médicos, em parte por causa da seleção e do risco
moral; os economistas chamam o resultado de falha do mercado. Por
outro lado, mesmo um regulador beneficente introduzirá distorções
pela falta de informações suficientes, conforme indicado pela discussão sobre preços administrados nesse capítulo, e não há garantias
de que um regulador será beneficente, como indicam os escândalos
periódicos de corrupção. Os economistas chamam esse fenômeno
de falha regulatória ou governamental. Os economistas enxergam as
decisões sobre forma e quantidade adequadas de intervenção e regulação públicas nos cuidados médicos como uma questão de encontrar o equilíbrio correto entre os vários tipos de falhas de mercado e
os vários tipos de falhas regulatórias, um equilíbrio que as diferentes
sociedades devem encontrar de maneiras diferentes.
©2013, AMGH Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
3-3
BIBLIOGRAFIA
PARTE I
Introdução à Medicina Clínica
3-4
Brook RH: Assessing the appropriateness of care—its time has come. JAMA
302:997, 2009
Chernew ME et al: Value-based insurance design. Health Affairs 26:w195,
2007
Fuchs VR: Health care for the elderly: How much? Who will pay for it? Health
Affairs 18:11, 1999
Institute of Medicine: To Err Is Human. Washington, DC, National Academy Press, 1999
———: Crossing the Quality Chasm. Washington, DC, National Academy
Press, 2001
McGuire TG: Physician fees and behavior, in Incentives and Choice in Health
Care, FA Sloan, H Kasper (eds). Cambridge, MA, MIT Press, 2008
Newhouse JP: Pricing the Priceless: A Health Care Conundrum. Cambridge,
MA, MIT Press, 2002
———, Sinaiko AD: What we know and don’t know about the effects of cost
sharing on demand for medical care—and so what? in Incentives and Choice in Health Care, FA Sloan, H Kasper (eds). Cambridge: MIT Press, 2008
Rice TH: The impact of changing Medicare reimbursement rates on physician-induced demand. Medical Care 21:803, 1983
Siu A et al: Inappropriate use of hospitals in a randomized trial of health insurance plans. N Engl J Med 315:1259, 1986
Zuckerman S et al: Price controls and Medicare spending. Med Care Res Rev
55:457, 1998
©2013, AMGH Editora Ltda. Todos os direitos reservados.