Reabilitação Vestibular em Síndrome do Roubo da Subclávia

Relato de Caso
Reabilitação Vestibular em Síndrome do Roubo da
Subclávia
Vestibular Rehabilitation in Subclavian Steal Syndrome
Daniela Affonso Moreira*, Juliano Marcelo de Nadai**, Edson Carlos Miranda Monteiro***.
* Fonoaudióloga Especialista em Audiologia pelo IEAA; Responsável pelo setor de Otoneurologia do Instituto Promur.
** Médico Ex-residente em Otorrinolaringologia do Instituto Promur.
*** Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia pela UNIFESP-SP; Coordenador da Residência em Otorrinolaringologia do Instituto Promur.
Instituição: Instituto Programa Multidisciplinar de Reabilitação (PROMUR).
Endereço para correspondência: Daniela Affonso Moreira – Rua Caçador, 409 – São Paulo / SP – CEP 02073-000 – Telefone: (11) 6901-0776 / 9967-6947 –
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 3 de outubro de 2005. Artigo aceito com modificações em 10 de janeiro de 2006.
RESUMO
Introdução:
A Síndrome do Roubo da Subclávia é uma doença pouco freqüente e apresenta como sintomas
comuns a tontura, a síncope e distúrbios visuais, sendo precipitada por exercícios que envolvem os
membros superiores. Estes sintomas são causados pelo fluxo retrógrado de sangue através da artéria
vertebral para a artéria subclávia.
Objetivo:
Relatar um caso clínico de Síndrome do Roubo da Subclávia, os aspectos fisiopatológicos, o diagnóstico e a eficácia do tratamento pela abordagem otoneurológica através da reabilitação vestibular.
Relato do Caso:
Paciente de 56 anos, sexo masculino, com diagnóstico de Síndrome do Roubo da Subclávia, foi
encaminhado para a reabilitação vestibular, com queixa de tontura, zumbido e desequilíbrio após
tratamento cirúrgico. Paciente evoluiu com uma melhora de 85% do quadro após 6 meses de tratamento.
Conclusão:
A melhora do quadro clínico mostrou ser a somatória de vários fatores, em que a reabilitação vestibular
teve papel de destaque, sendo útil e complementar ao tratamento pós-cirúrgico.
Unitermos:
síndrome do roubo da subclávia, tontura, reabilitação vestibular, desequilíbrio, testes da função vestibular.
SUMMARY
Introduction:
The subclavian steal syndrome is an unusual pathology that presents with vertigo, syncope and visual
disturbances, which are often precipitated by exercises involving upper extremity. These symptoms
are caused by retrograde flow of blood through the vertebral artery to the subclavian artery.
Objective:
To report a clinic case of subclavian steal syndrome, aspects of pathophysiology, diagnosis and efficacy
of treatment with a neurotological approach by vestibular rehabilitation.
Case Report:
A 56 years old male patient with previous diagnosis of subclavian steal syndrome was referred to us
for vestibular rehabilitation. His complaints after the surgical treatment of the subclavian steal syndrome
were dizziness, tinnitus and imbalance. The patient recovered 85% 6 months after the beginning of
the treatment.
Conclusion:
The improvement of this case was a summation of various factors in which the vestibular rehabilitation
had a crucial role being useful and complementary to the post-surgery treatment.
Keywords:
subclavian steal syndrome, dizziness, vestibular rehabilitation, imbalance, vestibular function tests.
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INTRODUÇÃO
A irrigação do labirinto, do nervo vestibulococlear,
bem como das vias auditivas e vestibulares do tronco
encefálico e cerebelo provém do sistema vertebrobasilar.
Seu comprometimento pode causar isquemia no labirinto,
no tronco encefálico ou em ambos (1).
A artéria subclávia emerge diretamente do arco
aórtico à esquerda e do tronco braquiocefálico à direita. A
artéria vertebral, primeiro e mais importante ramo da
artéria subclávia, corre posteriormente e medialmente
penetrando no forame do processo transverso da primeira vértebra cervical (C1). As artérias vertebrais percorrem
a superfície anterior da medula, formando a artéria basilar
ao nível da ponte. Esta formação única fornece sangue
para o cordão espinhal superior, medula, cerebelo, labirinto, cóclea, tálamo, córtex occipital e porções do lobo
temporal (2) e transportam aproximadamente 30% da
irrigação cerebral (3).
A síndrome do roubo da subclávia e os resultantes
distúrbios circulatórios cerebrais devem-se à oclusão da
artéria subclávia entre a sua origem na aorta e a origem da
artéria vertebral (3). Em virtude da redução na pressão da
artéria subclávia distalmente à obstrução, o sangue flui
anterogradamente pela artéria vertebral contralateral, chega à artéria basilar e desce retrogradamente pela artéria
vertebral ipsilateral, para suprir a circulação colateral para
a extremidade superior. Dessa forma, o suprimento
sangüíneo é seqüestrado do sistema basilar e pode comprometer o fluxo sangüíneo encefálico regional e total (4).
A síndrome do roubo de fluxo coronário-subclávia é
uma alteração orgânica pouco freqüente, com incidência
de 0,4% (5) a 3,4% (6), predominante no sexo masculino
na proporção de 3:1, e mais presente na quinta e sexta
décadas de vida (7).
pacientes (64%), os sintomas não puderam ser claramente
categorizados como vertebrobasilar onde se incluía a cefaléia,
a turvação visual, a diplopia e a tontura (8).
SMITH et al (1994) acompanharam 59 pacientes com
sintomas secundários de síndrome do roubo da subclávia
por um período de 14 anos, onde observaram que os
sintomas mais comuns foram a vertigem, a síncope e a
fraqueza (9).
A literatura sobre a síndrome do roubo da subclávia
é escassa, mas os trabalhos existentes mostram que, apesar
da variedade de sintomas destes pacientes, o exame físico
é um método fidedigno de triagem para esta desordem (8).
Sinais como pulso ausente ou diferenças consideráveis da amplitude dos pulsos e da pressão sangüínea entre
os membros superiores podem estar relacionados à síndrome
do roubo da subclávia, mas o diagnóstico definitivo é
firmado pela arteriografia (2). Os poucos casos relatados na
literatura apresentam testes auditivos e vestibulares e nos
alerta face aos freqüentes sintomas labirínticos encontrados
nas pessoas idosas que podem apresentar esta doença com
outras alterações de natureza cerebral (2).
O tratamento cirúrgico é indicado para o alívio dos
sintomas incapacitantes e para melhorar o fluxo sangüíneo
intracraniano. Foi observada uma resposta benéfica em 94%
dos pacientes submetidos à cirurgia. Apenas 6% não tiveram
resultado, apresentando tontura como sintoma isolado (8).
Em virtude da relação entre o sistema vertebrobasilar
e o sistema vestibular associado à escassez na literatura
com uma múltipla abordagem otoneurológica, o objetivo
deste trabalho é apresentar um caso de síndrome do roubo
da subclávia e a descrição de todo o processo clínico e
terapêutico.
RELATO DE CASO
HEIDRICH (1968) dividiu as manifestações clínicas do
roubo da subclávia em quatro grupos de sintomas: puramente cerebral, cerebral associado a queixas de braço,
apenas queixas relacionadas ao braço e casos assintomáticos.
Do total, 75% dos pacientes tinham manifestações cerebrais que incluíam tontura (75%), cefaléia (43%), distúrbios
visuais (35%), ataque de síncope (25%), ataxia (11%),
distúrbio de fala (11%), perda auditiva (8,3%), distúrbio de
sono (4,2%) e 15% tinham queixas de braço (7).
LAWSON et al (1979), ao estudarem 35 pacientes com
oclusão da subclávia, observaram 31 pacientes (88%) com
sintomas relacionados ao sistema nervoso central, e que a
síncope, a vertigem e a ataxia foram atribuídas a 14
pacientes (45%) por insuficiência vertebrobasilar. Em 20
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Paciente do sexo masculino, 56 anos de idade,
casado, gerente de transportes, hipertenso e obeso, iniciou
com episódios de visão dupla como sintoma em várias
situações, como televisores ou carros sobrepostos, acompanhado de sensação de flutuação e instabilidade indefinida. O quadro evoluiu para episódios de vertigem fugaz e
extrema palidez com duração de aproximadamente trinta
segundos. Os sintomas vertiginosos apresentaram-se lentamente progressivos, evoluindo para novo quadro de
tontura rotatória associada a enjôo, mal-estar e visão turva,
seguido de “dropp-attacks” pós-esforço físico.
Foi encaminhado ao pronto socorro, sendo constatada uma diferença da medida da pressão arterial aferida
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entre membros superiores associados à queixa de síncope.
Assim, o paciente foi internado aos cuidados da cirurgia
vascular, tendo como hipótese diagnóstica síndrome do
roubo da subclávia. A hipótese foi confirmada após realização de eco-doppler e angiografia de carótidas e sistema
vertebrobasilar.
Imediatamente, foi submetido ao tratamento cirúrgico com anastomose (“shunt”) entre a artéria carótida
comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. O paciente evoluiu satisfatoriamente e a angioressonância póscirúrgica demonstrou o êxito no restabelecimento do fluxo
sanguíneo pela artéria subclávia esquerda.
Dez meses após a cirurgia, paciente relatou que as
crises vertiginosas e as diplopias cessaram, mas as tonturas
e mal-estar ainda persistiam. O paciente procurou, então,
a equipe de otorrinolaringologia do nosso serviço, com
queixa principal de tontura não-rotatória, com intensidade
variável e freqüência estabilizada, náusea, turvação visual,
sensação de mal-estar constante e flutuação. Referiu
concomitantemente plenitude aural e zumbido bilateral
tipo apito esporádico, mais intenso em orelha esquerda,
associado à sensação de síncope. Relatou como fator de
piora o abaixar da cabeça e em lugares altos e movimentados, e como fator de melhora quando permanecia sentado com os olhos fechados. Apresentava sinais de depressão
e insegurança, problemas na memória, na concentração e
no contato social.
A propedêutica incluiu exame físico geral, provas
de equilíbrio estático e dinâmico, provas cerebelares e
exame otoneurológico. As provas de equilíbrio estático
(Romberg, Romberg-Barré e Unterberger) apresentaramse alteradas com oscilação e lateropulsão para ambos os
lados, mais intensos com os olhos fechados. As provas de
equilíbrio dinâmico foram positivas e as provas cerebelares
normais. A avaliação audiológica revelou perda auditiva a
partir de 6000 Hz, com configurações descendentes bilateral, curvas timpanométricas tipo A e reflexos dos músculos estapédios contralaterais presentes bilateralmente. A
vectoeletronistagmografia computadorizada apresentouse normal.
Foi iniciado tratamento medicamentoso com
bloqueadores de canais de cálcio (cinarizina 25 mg VO 8/
8 hs), vasodilatador direto (piracetam 400 mg VO 8/8 hs),
antihistamínico anticolinérgico (dimenidrato 50 mg VO 8/
8 hs), antiagregante e modulador de fluxo na microcirculaçao
(Egb 761- 120 mg VO 12/12 hs).
Devido à melhora discreta e insuficiente dos sintomas, o paciente foi encaminhado para o programa de
reabilitação vestibular, seguindo o protocolo estabelecido
por nosso serviço.
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Processo de reabilitação vestibular
O paciente comparecia na clínica uma vez por
semana, com duração de 30 a 45 minutos por sessão e os
exercícios eram supervisionados no consultório e realizados em casa 2 a 3 vezes por dia, numa série de 10
movimentos repetitivos.
Primeiramente, o paciente recebeu uma explicação
sobre o labirinto e sua fisiologia. Recebeu orientação sobre
a diminuição da cafeína e uma tentativa de substituição
pelo café descafeinado e a correção de erros alimentares,
já que referia tomar de 10 a 12 xícaras de café por dia e
abusar de comidas gordurosas e temperadas.
O paciente iniciou com exercícios de olhos, cabeça,
tronco e relaxamento, selecionados do protocolo de
CAWTHORNE & COOKSEY (1946) (10). Os exercícios de movimento de cabeça proporcionavam aumento de peso na
cabeça e, consequentemente, levava a um aumento da
sensação de instabilidade.
Foram utilizadas as manobras de Brandt-Daroff e
Dix-Hallpike como complementação dos exercícios.
Progressivamente, observou-se uma melhora da tontura
quanto à intensidade, porém a freqüência permanecia a
mesma, assim como o zumbido.
Foram introduzidos também exercícios que visassem a estimulação do reflexo vestíbulo-ocular, incluindo a
estimulação optocinética com o uso do tambor optocinético
nos planos horizontal, vertical e oblíquo, com duração de
dez a quinze minutos no final de cada sessão, na tentativa
de diminuir os sintomas provocados pela cinetose. No
início, paciente relatou desconforto e instabilidade na
estimulação optocinética, mas depois passou a executar os
movimentos normalmente.
Com a melhora gradativa da vertigem e do zumbido,
iniciou-se o processo de desmame da medicação. Os
exercícios de ganho de equilíbrio estático e dinâmico,
baseados no protocolo da Associazione Otologi Ospedalieri
Italiani (AOOI), foram preconizados, devido à queixa de
instabilidade durante a caminhada.
Ao longo do processo da reabilitação, o paciente
referiu melhora de 70% em três meses. Eventualmente,
apresentava ainda mal-estar indefinido com duração de
minutos. Nessas situações, havia uma escuta por parte da
terapeuta na tentativa de entender melhor o que estava
acontecendo com ele e uma atenção especial era dada
quanto ao sono, alimentação e estado psicológico, em que
paciente e terapeuta discutiam esses fatores.
Após seis meses, obteve uma melhora geral de 85%
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nos aspectos vestibulares e psíquicos. No entanto, com a
melhora dos sintomas, o próprio paciente suspendeu os
exercícios, voltou a tomar café e alimentar-se inadequadamente, fato que corroborou com retorno dos sintomas,
todavia, menos intensos.
Novas recomendações foram preconizadas e no
momento ele encontra-se bem no estado geral de saúde.
Passou a fazer restrição da cafeína e a introdução de
exercícios aeróbicos e caminhadas durante meia hora,
adaptando os exercícios da terapia na academia. Está
com a vida mais regrada e estável fisica e psicologicamente. Atualmente, faz uso de cinarizina associada ao
piracetam uma vez ao dia, e mantém-se estável, e sem
crises.
DISCUSSÃO
Podemos observar uma riqueza de sintomas
otoneurológicos no caso apresentado de síndrome do
roubo da subclávia, provavelmente advindos de uma
insuficiência do sistema vertebrobasilar.
A diminuição do fluxo sangüíneo no sistema
vertebrobasilar pode originar crises vertiginosas, instabilidade, desequilíbrio, tendências à quedas, quedas,
incoordenação, perda auditiva, zumbido, confusão mental,
cefaléia, fraqueza nas extremidades, pré-síncopes, síncopes, alucinações ou falhas no campo visual, diplopia,
disartria, disfagia, etc. Ela pode apresentar-se com uma
forma intermitente, em que os sintomas surgem com
modificações posicionais da cabeça e/ou do corpo que
reduzem o fluxo de sangue para o labirinto (1).
No caso relatado, o paciente iniciou com quadro de
diplopia e vertigem abrupta de curta duração, associada à
náusea, sudorese e “drop-attacks”, sintomas que são provocados pela isquemia de outras áreas supridas pela
circulação posterior. O equilíbrio estava comprometido
pelo suprimento sangüíneo.
A oclusão aguda do sistema arterial e de suas
colaterais causa hemiplegia e déficits sensórios unilaterais. Se a oclusão se desenvolver lentamente, ocorrem
inicialmente ataques isquêmicos cerebrais tipo “drop
attacks”, episódio em que o indivíduo perde o tônus
muscular e sofre uma queda, sem, todavia, perder a
consciência (3).
A vectoeletronistagmografia não mostrou nenhuma
evidência de hipofunção unilateral e anormalidade
oculomotora. Os testes de equilíbrio acrescentaram com
informações valiosas a respeito da disfunção, já que nestes
os reflexos vestíbulo-espinhais foram avaliados.
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Nos testes de equilíbrio, o paciente exibiu uma
instabilidade postural estática, observada nos testes de
Romberg e Romberg-Barré. Embora de maneira não eficiente, ele mantém a capacidade de usar as informações
vestibulares para manter uma posição ortostática. Além
disso, ele apresentou uma instabilidade postural dinâmica
com a rotação cefálica, durante a deambulação. Diante
dessas observações, foram selecionados exercícios que
provocariam de maneira gradativa um conflito sensorial
entre as informações vestibulares, visuais e proprioceptivas.
Optou-se por exercícios mais simples e menos estimulantes para os mais complexos, ou seja, aqueles que provocassem maior conflito sensorial.
Assim, diante de um conflito sensorial, uma
estimulação repetitiva conduz a um processo adaptativo,
que é a habituação. Por isso, o paciente foi encorajado e
orientado a seguir rigorosamente os exercícios, mesmo
que inicialmente eles possam causar a sensação de piora do
quadro clínico. Dessa forma, a compensação se torna mais
efetiva quando a situação de conflito é apresentada
repetitivamente.
A compensação é o mecanismo de recuperação
funcional do desequilíbrio corporal causado pela lesão
vestibular. A compensação ocorre nos núcleos vestibulares
do tronco encefálico e é otimizada por fenômenos de
plasticidade neural que aumentam a eficiência sináptica,
tornando funcionantes sinapses inativas e criando um
número maior de sinapses (11).
A associação da medicação com os exercícios de
reabilitação vestibular acelera esse processo de compensação vestibular, sendo este o objetivo de qualquer tratamento de patologia vestibular.
Um dos aspectos cruciais ao iniciar o tratamento é o
esclarecimento ao paciente sobre a função vestibular e o
prognóstico da patologia. Acreditamos que todo e qualquer
paciente deva receber informações e orientações suficientes para que ele saiba o que está acontecendo e, conseqüentemente, para que este possa ter mais aderência ao
tratamento.
A compreensão ou o conhecimento sobre a função
do sistema de equilíbrio e o processo de compensação, que
ocorre após uma lesão vestibular, reduz a ansiedade do
paciente e o ajuda a entender as causas, o significado e o
controle de seus vários sintomas (12).
Entendemos não ser apropriado apenas a realização
dos exercícios corretamente, se não associado a uma
mudança no estilo de vida, no que diz respeito ao uso
abusivo da cafeína, ingestão de comidas gordurosas e
temperadas, preocupações com a família e o trabalho,
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estado psicológico depressivo e desanimado e vida sedentária.
Dieta inadequada, indisciplina alimentar e alguns
hábitos ou vícios também podem ser vetores de comprometimento das funções auditiva e vestibular ou piora de
distúrbios otoneurológicos (13).
No entanto, proporcionar a alteração de um estilo de
vida ou até mesmo da simples correção de um erro
alimentar não é uma tarefa simples, pois uma vez o hábito
instalado, a modificação desse padrão requer persistência
por parte do paciente e dos profissionais envolvidos.
Houve períodos de melhora, seguida de piora dos
sintomas labirínticos, e isso pode ser traduzido pelo processo de compensação e descompensação do sistema vestibular.
Acreditamos que a melhora do quadro clínico, tenha
sido, então, o envolvimento de vários fatores, como a
correção de vícios e erros alimentares, alteração do estilo de
vida e a associação da medicação à reabilitação vestibular
personalizada. A importância de uma equipe multidisciplinar
e o esclarecimento da doença aos pacientes em relação ao
tratamento médico e terapêutico, faz com que o sucesso seja
alcançado de forma mais global e eficaz.
COMENTÁRIOS FINAIS
Acreditamos que a melhora clínica do caso estudado
de síndrome do roubo da subclávia tenha sido a somatória
de vários fatores, com o correto diagnóstico, a cirurgia e
todas as orientações e os processos terapêuticos subseqüentes, em que a reabilitação vestibular teve papel de
destaque.
Um fator que chamou atenção durante a terapia de
reabilitação vestibular foi o impacto negativo e extensivo
na qualidade de vida provocada pela tontura. A sensação
de dormir e acordar com mal-estar acarretava um comprometimento nas atividades diárias, com interferência em
todas as esferas: família, trabalho, lazer e saúde.
Assim, a reabilitação vestibular mostrou ser uma
arma terapêutica potente e eficaz no tratamento póscirúrgico de Síndrome do roubo da subclávia.
Instalava-se, desta forma, um círculo vicioso entre
sintomas otoneurológicos e psicológicos, pois a tontura
gerava insegurança psíquica, como depressão e pânico,
com impacto negativo sobre a qualidade de vida. Ao
mesmo tempo, o stress, a ansiedade e o medo provocavam
um aumento da sensação de instabilidade e, conseqüentemente, levavam à insegurança física, como desequilíbrio e
instabilidade.
1. Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MS, Silva ML, Settani
FA, Ganança CF. Insuficiência vertebrobasilar. eM: Silva ML,
Munhoz MS, Ganança MM, Caovilla HH. Quadros clínicos
otoneurológicos mais comuns. São Paulo: Atheneu, 2000.
p.71-9.
Possíveis interpretações psicossomáticas deste vínculo levam à concepção de que a ansiedade ou o sofrimento pode provocar ou exacerbar crises de tontura, e à
hipótese de que a característica particular da personalidade
pode predispor pessoas a qualquer queixa de tontura, ou
até mesmo, desenvolver desordens orgânicas que causam
a vertigem (14).
3. Becker W, Naumann HH, Plaltz CR. Otorrinolaringologia
Prática – diagnóstico e tratamento. 2ª edição. Rio de Janeiro:
Editora Revinter, 1999.
Enfatizamos a importância de uma reabilitação vestibular personalizada que atenda as necessidades individuais do paciente, proporcionando segurança física e psíquica
na realização dos movimentos corporais e no desempenho
de tarefas que solicitem o equilíbrio corporal mais refinado.
A melhora com a terapia parece ser devida às
adaptações neurais multifatoriais, substituições sensoriais,
recuperação funcional dos reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal, condicionamento global, alteração do estilo de vida e efeito psicológico com a recuperação da
segurança física e psíquica (15).
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