Apresentação do PowerPoint

SÍNDROME DO ROUBO DA SUBCLÁVIA
MARCUS VINÍCIUS SILVA FERREIRA1; PAULA MARQUES MIGOWSKI CARVALHO1; ANA ROSA COSTA MELO1;
JOÃO MARCOS IBRAHIM DE OLIVEIRA1; MARCELO ALENCAR DA FONSÊCA1; ANTÔNIO CARLOS DE SOUZA2.
1.UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA, BRASÍLIA - DF - BRASIL.
2.UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA E CLÍNICA ANGIOMEDI, BRASÍLIA - DF - BRASIL.
INTRODUÇÃO
A estenose aterosclerótica nas artérias subclávias e braquiocefálica tem incidência em torno de 0,5% a 4%
na população geral e de 11 % a 18% nos pacientes com doença arterial periférica.4,8 A causa mais comum de
estenose subclávia é a aterosclerose, com a maioria dos casos ocorrendo à esquerda (4:1) e em homens (2:1)
com mais de 50 anos. Lesões no segmento proximal da artéria subclávia são as mais prevalentes (70-90%) e
mais propensas a desencadear sintomas neurológicos vertebrobasilares ou isquemia no membro superior.2,4,8
OBJETIVO
Relatar o caso de um paciente com sintomas neurológicos vertebrobasilares decorrentes de estenose na
origem da artéria subclávia, enfatizando os achados que corroboram à suspeita clínica de Síndrome do Roubo
da Subclávia (SRS), e a importância do diagnóstico diferencial adequado para a indicação cirúrgica.
RELATO DO CASO
Homem de 79 anos começou a apresentar perda do equilíbrio há 6 meses, associada a tontura e ataxia,
desencadeada por esforços no braço esquerdo, que determinou sua queda sem perda de consciência em duas
ocasiões. Não apresentava náuseas, vômitos ou sintomas visuais. O paciente era portador de hipertensão
arterial sistêmica leve e dislipidemia em uso de aspirina 100mg ao dia e rosuvastatina 20 mg ao dia. Ao exame
físico, apresentava-se em bom estado geral, corado, hidratado e com marcha atáxica. A aferição bilateral da
pressão arterial em membros superiores demonstrou no braço direito pressão arterial sistólica e diastólica de
140 x 85 mmHg e no braço esquerdo de 80 x 50 mmHg. O ritmo cardíaco avaliado pelo exame físico e Router
de 24h apresentava-se irregular, com extra-sístoles frequentes (8.000 extrassístoles em 24 horas). Foi solicitada
uma angiorressonância de troncos supra-aórticos que demonstrou estenose de mais de 70% na origem da
artéria subclávia esquerda (Figura 1). Foi realizado em seguida Doppler transcraniano que evidenciou a
presença de um fluxo reverso na artéria vertebral esquerda.
Figura 1. Angioressonância de aorta e troncos supraórticos
evidenciando estenose do segmento proximal da artéria
subclávia esquerda.
SÍNDROME DO ROUBO DA SUBCLÁVIA
MARCUS VINÍCIUS SILVA FERREIRA1; PAULA MARQUES MIGOWSKI CARVALHO1; ANA ROSA COSTA MELO1;
JOÃO MARCOS IBRAHIM DE OLIVEIRA1; MARCELO ALENCAR DA FONSÊCA1; ANTÔNIO CARLOS DE SOUZA2.
1.UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA, BRASÍLIA - DF - BRASIL.
2.UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA E CLÍNICA ANGIOMEDI, BRASÍLIA - DF - BRASIL.
RELATO DO CASO
Previamente a qualquer abordagem, o paciente foi encaminhado para tratamento da
arritmia cardíaca, o qual resultou melhora significativa da sintomatologia, porém sem
remissão da tontura. Apresentou ao ecodoppler de carótidas persistência do fluxo
reverso em artéria vertebral (Figura 2) e presença de lesão aterosclerótica em artéria
carótida interna esquerda (Figura 3). O paciente foi orientado em relação à indicação
para intervenção vascular cirúrgica ou percutânea, contudo decidiu pelo tratamento
conservador por não julgar significativa a sintomatologia atual.
DISCUSSÃO
O Roubo da Subclávia consiste na presença de um fluxo retrógrado através da
artéria vertebral, resultante de uma estenose de alto grau na artéria subclávia ipsilateral
proximal à origem da artéria vertebral (Figura 4).1,2 A Síndrome do Roubo da Subclávia
(SRS) pode ser desencadeada na vigência de uma circulação colateral vertebrobasilar
insuficiente em suprir um aumento da demanda, entretanto a presença isolada de fluxo
retrógrado não determina a presença de sintomas na maioria dos casos.1,3 Os pacientes
podem manifestar sintomas de insuficiência vertebrobasilar (cefaleia, ataxia, tontura,
diplopia, nistagmo, acúfenos e Drop Attacks), diminuição/retardo dos pulsos no
membro, sopro supraclavicular ou occipital ipsilaterais e diferença entre as pressões
sistólicas dos membros superiores (gradiente transversal) maior que 20 mmHg.1-4,9
O ecodoppler com mapeamento de fluxo de cores deve ser realizado na suspeita de
SRS, estando a angioressonância, a angiotomografia e a angiografia (padrão-ouro)
indicadas na avaliação de estenoses ou oclusões da artéria subclávia e confirmação de
casos com exames sonográficos inconclusivos.1,5
Figura 2. Ecodoppler com mapeamento de fluxo de cores demonstrando fluxo invertido
através da artéria vertebral esquerda com paciente em repouso.
Figura 3. Ecodoppler com mapeamento de fluxo de cores demonstrando presença de placa
hiperecoica homogênea de superfície regular com presença de sombra acústica sem
repercussão hemodinâmica na artéria carótida interna esquerda.
SÍNDROME DO ROUBO DA SUBCLÁVIA
MARCUS VINÍCIUS SILVA FERREIRA1; PAULA MARQUES MIGOWSKI CARVALHO1; ANA ROSA COSTA MELO1;
JOÃO MARCOS IBRAHIM DE OLIVEIRA1; MARCELO ALENCAR DA FONSÊCA1; ANTÔNIO CARLOS DE SOUZA2.
1.UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA, BRASÍLIA - DF - BRASIL.
2.UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA E CLÍNICA ANGIOMEDI, BRASÍLIA - DF - BRASIL.
DISCUSSÃO
Terapia medicamentosa profilática para eventos isquêmicos com uso de aspirina ou
clopidogrel está indicada a todos os pacientes com estenose subclávia, pois mesmo os pacientes
assintomáticos apresentam aumento da morbidade e da mortalidade associado a aterosclerose em
outros territórios.2-4
A intervenção cirúrgica ou percutânea está indicada apenas para aqueles com sintomas
limitantes ou de risco (e.g. quedas de pacientes idosos) ou na perspectiva de realização de
revascularização miocárdica por ponte de mamária. As técnicas cirúrgicas (enxerto subcláviocarotídeo, transposição carotídea/subclávia ou derivação axilo-axilar) apresentam taxa de sucesso
entre 90-100% e taxa de patência em 5 anos entre 95-96%, porém com maiores taxas de
complicações perioperatórias (4-28,9%). A intervenção percutânea por angioplastia por balão e
stent apresenta taxa de sucesso similar com menor taxa de complicações (2-11,4%), porém com
taxa de patência em 5 anos entre 65%-85% e de reestenose de 10-20%. Apesar de possuir menor
patência a longo prazo, a terapia endovascular vem sendo utilizada como primeira escolha devido
ao menor risco aparente e à predileção atual por uma via menos invasiva.7,8
Figura 4. Ilustração esquemática da circulação colateral envolvida no fenômeno
do Roubo da Subclávia. Adaptado de Circulation. 2014; 129:2320-2323.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CONCLUSÃO
A suspeita de SRS deve entrar no diagnóstico diferencial de pacientes idosos com sintomas de
insuficiência vertebrobasilar devido à alta prevalência de doença ateroesclerótica nessa faixa
etária. A realização de um bom exame físico neurológico e a aferição bilateral da pressão arterial
são avaliações de baixo custo que conseguem reforçar a hipótese clínica com sensibilidade
adequada para triagem. O tratamento cirúrgico deve ser proposto para os pacientes sintomáticos
ou para os revascularizados com ponte de mamária, entretanto a discussão da relação
risco/benefício e a decisão final compartilhada.
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