Manual de Ginecologia

NORMATIZAÇÃO DE CONDUTAS DA
DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA
FACULDADE DE MEDICINA
DE JUNDIAÍ
ORGANIZAÇÃO: João Bosco Ramos Borges
AUTORES:
João Bosco Ramos Borges,
Rogério Bonassi Machado,
Ana Carolina M. de Camargo, Thomas Raphael Gollop,
Milzen Jessel G. Giatti, Pítia Cárita de Godoy Borges,
Renato Dias de Barros.
2011
SUMÁRIO
Decálogo para o atendimento humanizado ..................................................................... 3
1. Roteiro Propedêutico .................................................................................................. 4
2. Normatização do exame físico, de sua descrição e do diagnóstico em ginecopatias.. 7
3. Corrimento genital ...................................................................................................... 8
3.1 Candidose ............................................................................................................. 9
3.2. Candidose Recorrente ......................................................................................... 9
3.3. Candidose Recidivante ........................................................................................ 9
3.4. Trichomoníase ................................................................................................... 10
3.5. Vaginose Bacteriana............................................................................................10
3.6. Chlamydia – Ureaplasma - Micoplasma ............................................................ 10
4. Doenças Sexualmente Transmissíveis ...................................................................... 12
4.1. Sífilis .................................................................................................................. 12
4.2. Gonorréia .......................................................................................................... 12
4.3. Cancro Mole ...................................................................................................... 13
4.4. Linfogranuloma Venéreo ............................... 1Error! Bookmark not defined.3
4.5. Donovanose ....................................................................................................... 13
4.6. Herpes Genital ................................................................................................... 14
4.7. Bartholinite Aguda............................................................................................. 15
5. Cervicite .................................................................................................................... 16
6. Fluxograma da Patologia Cervical de acordo com a citologia oncótica ................... 17
7. Moléstia Inflamatória Pélvica Aguda ....................................................................... 21
8. Abdome Agudo não inflamatório ............................................................................. 24
8.1. Hemorragia Intraperitoneal ................................................................................ 24
8.2. Complicações de Tumores ................................................................................ 25
1
9. Henorragia uterina de causa orgênica ....................................................................... 28
10. Normas Gerais para internação dos casos cirúrgicos .............................................. 30
10.1.Rotina Pré-operatória de Ginecologia HU/Saúde da Mulher ........................... 30
10.2. Rotina de Internação ....................................................................................... 31
11. Normas Gerais de Pós-Operatório .......................................................................... 32
12. Rotinas de Mastologia ............................................................................................ 34
13. Mastopatias ............................................................................................................. 35
13.1. Fluxo ou Derrame Papilar ................................................................................ 35
13.2. Exames subsidiários em mastologia ............................................................... 36
13.3. Rotina para casos com diagnóstico clínico de carcinoma de mama .................38
14. Cirurgia de Assoalho Pélvico ................................................................................. 41
14.1. Histerectomia Vaginal sem prolapso uterino ................................................... 41
13.2. Incontinência Urinária de Esforço ................................................................... 41
13.3. Prolapso Genital ...............................................................................................44
15. Amenorréias ............................................................................................................ 52
16. Hirsutismo............................................................................................................... 56
17. Síndrome dos Ovários Policísticos ......................................................................... 58
18. Hiperprolactinemias ................................................................................................ 61
19. Sangramento Uterino Disfuncional ........................................................................ 63
20. Climatério ............................................................................................................... 70
20.1. Rastreamneto de Doenças Crônicas ................................................................. 71
20.2. Rastremento da osteoporose na pós-menopausa ............................................. 71
20.3. Rastreamento dos cânceres .............................................................................73
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DECÁLOGO PARA O ATENDIMENTO HUMANIZADO
PROF. ÁLVARO DA CUNHA BASTOS
Dentro de um Serviço-Escola deve existir o interesse do aprimoramento técnicocientífico. Para tanto, realizam-se visitas à enfermaria e reuniões para discussão de casos
clínicos nas quais a troca de idéias permite chegar ao diagnóstico e à melhor conduta
terapêutica. Os benefíciados por tal dinâmica de trabalho são o médico e o paciente: o
primeiro porque enriquece seu cabedal científico, exercitando seu raciocínio clínico, e o
segundo porque é alvo de condutas, propedêutica e terapêutica mais adequadas.
Para atingir tais objetivos, no entanto, não é possível esquecer certos detalhes
importantes relacionados à pessoa do paciente. Assim, quando estiver no ambulatório ou
no hospital e, especialmente, na Clínica Ginecológica, observe o seguinte:
1- A paciente pode estar mergulhada num mundo de ansiedade, misto de angústia e
de esperança.
2- Cuide de não encará-la como “um caso”, simplesmente.
3- Dirija-se a ela, chamando-a pelo nome.
4- Examine-a sem denotar pressa, preocupação ou insegurança.
5- Seja delicado ao empregar recursos propedêuticos que possam causar dor ou
atemorizá-la.
6- Se dialogar com colega, na presença da paciente, não se refira a: “caso
interessante”, “caso difícil”, “belo caso”, etc.
7- Frente a paciente portadora de tumor, não empregue expressões, tais como:
“Carcinoma”, “Tumor”, “CA”. Diga: “Neo de linhagem B ou M” que será
convenientemente incompreensível para quem está sendo examinada.
8- Ao comentar cirurgia a praticar ou já praticada, não diga: “a cirurgia vai ser, ou foi
difícil”.
9- Quando o caso da paciente for grave, demandando discussão sobre a orientação a
ser seguida, não discuta em sua presença; chame os colegas para outro local, onde os
exames podem ser apreciados e as hipóteses formuladas livremente.
10- Ao terminar um exame, antes de retirar-se, não se esqueça de dirigir-se à paciente
com uma palavra ou uma expressão de otimismo e de apoio.
Tais atitudes são de extrema valia para que a paciente não fique esquecida e
desamparada, procurando entender à sua moda o que ouviu. Se isso acontecer, ela pode
entrar em desespero ou depressão, estados de espírito que vão influir de modo negativo no
tratamento instituído
Humanize o atendimento e seja um Médico, na acepção perfeita da palavra.
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1. ROTEIRO PROPEDÊUTICO
TEMPOS OBRIGATÓRIOS DO EXAME GINECOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
Nome, idade, cor, nacionalidade, estado civil, profissão, religião, endereço, número
do registro e data da internação.
ANAMNESE
Queixa e duração - Motivo da consulta e época do aparecimento dos sintomas e
sinais da doença atual.
História da moléstia atual - Como apareceu e como evoluiu a moléstia. Referência a
tratamentos médicos e cirúrgicos já realizados. Registro da avaliação do psiquismo
da paciente, feita pelo examinador.
Antecedentes Pessois - Estados mórbidos no passado da paciente. Desde a infância
até os dias atuais.
Antecedentes Familiares - Estados mórbidos semelhantes ao da paciente, em pessoas
da família. Incidência de malformações, tuberculose e câncer.
Antecedentes Menstruais - Época da menarca. Caracteres dos ciclos menstruais
(coágulos). Data da última menstruação. Períodos de alterações dos ciclos.
Dismenorréia. Síndrome menstrual.
Antecedentes Sexuais - Época do início da vida sexual. Freqüência de relações
sexuais. Libido. Orgasmo. Dispareunia. Sinusiorragia. Uso de métodos
anticoncepcionais. Número de parceiros.
Antecedentes Obstétricos - Número de gestações. Número de partos (normais e
operatórios). Trabalho de parto (tempo, evolução). Evolução dos puerpérios
(normais, hemorrágicos, febris). Data do último parto e/ou abortamento. Peso dos
RN.
Corrimento - Quantidade; cor; odor; ardor e prurido vulvar.
Sintomas mamários – Dor, nódulos, pontos dolorosos e descarga papilar (identifica
“gatilho”? ).
Interrogatório sobre os diversos aparelhos - Em especial pela proximidade dos OGI:
Sintomas urinários - Disúria, polaciúria, perda de urina aos esforços, perda contínua
de urina, urgência urinária, urge-incontinência, noctúria, enurese.
Sintomas intestinais - Dor abdominal em cólica. Obstipação. Diarréia. Incontinência
de fezes.
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EXAME FÍSICO GERAL
Aspecto geral. Fácies, estado de nutrição, pele (acne, pêlos), mucosas, panículo
adiposo, edema. Pressão arterial, pulso, freqüência respiratória, peso, altura.
Exame da cabeça, do pescoço (linfonodos, tireóide), do tórax e do abdome superior.
EXAME GINECOLÓGICO, PROPRIAMENTE DITO
MAMAS
Inspeção estática - Forma, volume e simetria. Aspecto da pele, das aréolas e das
papilas. Modificações de cor do tegumento. Abaulamentos e retrações. Hiperemia.
Inspeção dinâmica - Movimentos de tórax e músculos e membros superiores, para
verificar mobilização das mamas sobre os planos profundos. Salienta ou denuncia
retração ou abaulamentos. Torna mais evidentes os nódulos.
Palpação - Palpar as mamas de encontro ao gradeado costal. Sentido horário ou anti–
horário, verificando todos os quadrantes. Palpar as axilas e as regiões supraclaviculares.
Expressão - Pesquisa de secreção/descarga (serosa, láctea, purulenta, sanguinolenta)
pelas papilas (delicadeza na manobra ). Identificar “trigger point”.
ABDOME
Inspeção - Prévio esvaziamento da bexiga. Verifique abaulamentos, cicatrizes,
circulação colateral e víbices e localize-os pela divisão topográfica do abdome.
Palpação - Superficial e profunda. Espessura do panículo adiposo. Pontos dolorosos,
sinal de Halban. Reação à descompressão brusca. Formações tumorais: superfície,
limites, forma, consistência e mobilidade.
Percussão - Verificação de áreas timpânicas e maciças. Diagnóstico de ascite. “Sinal
de Piparote”. Percussão de tumores.
Ausculta - Emprego de estetoscópio para detecção de ruídos hidroaéreos e emprego
do sonar doppler para detecção de batimento cardíacos fetais (diagnóstico
diferencial).
O.G.E.
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Inspeção estática - Implantação de pêlos. Formações labiais e vestibulares. Hímen.
Glândulas anexas. Períneo.
Inspeção dinâmica –Prova de esforço - manobra de Valsalva ( não esvaziar bexiga
para este tempo ): verificar descida das paredes vaginais e, eventualmente, do útero.
Verificar incontinência urinária e fecal.
Palpação - Palpar as formações labiais. Formações tumorais. Glândulas anexas.
Expressão da uretra. Se necessário, testar a sensibilidade perineal e o tônus anal.
Verificar assoalho pélvico.
O.G.I.
Exame especular - Empregar o espéculo bivalvo, valvas ou o colpovirgoscópio (que
pode ser um otoscópio).
Inspeção do colo do útero, dos fórnices e das paredes vaginais.
Pinçamento e tração do colo do útero, se absolutamente necessário (somente sob
analgesia).
Toque vaginal simples uni e bidigital - Verificar consistência do assoalho pélvico,
integridade das paredes vaginais, fórnices vaginais e conformação do colo do útero.
Atenção para o toque vaginal de pacientes com clínica de endometriose: “grito”;
dor na topografia de ligamentos útero-sacrais; verificar espessamento de parede
posterior (septo retovaginal); “apagamento” de fórnices. Atenção nas neoplasias.
Toque vaginal, bidigital, combinado, para examinar útero e os anexos.
Toque retal - Indicado em pacientes virgens (só quando absolutamente necessário,
já que a ultrassonografia avalia muito bem a pelve), ou nas que apresentem outros
obstáculos à introdução dos dedos na vagina, e em casos de necessidade de
avaliação dos paramétrios (tumores ovarianos, de colo, endometriose e MIPA).
TESTES ESPECIAIS
Ácido acético: remove proteínas e acentua o aspecto acetobranco que se associa
muito comumente à infecção por HPV
Schiller: iodo (lugol) se fixa no epitélio genital normal, dando cor negra ou marrom
(mais claro quanto menos estrogênico o epitélio). Ausência de fixação do iodo ao
tecido : pode indicar área de atipia (teste de Schiller positivo).
Richart Collins: azul de toluidina aplicado à vulva após limpesa com ácido acético.
O corante tem tropismo por núcleo celular, e quanto mais atípico o núcleo (mais
atividade mitótica) mais azul será fixado. Limpesa da tintura : onde fixou azul,
área para melhor estudo.
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2. NORMATIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO, DE SUA
DESCRIÇÃO, E DO DIAGNÓSTICO EM GINECOPATIAS
==>> Examinar as mucosas, quanto a hidratação e estado de nutriçcão. É nas mucosas
que habitualmente veremos se está corada ou não. Examinar sempre a tireóide.
==>> Observar os pêlos ( implantação e características)
==>> Peso, Altura e Envergadura. Anotar IMC.
==>> Caracterizar o exame mamário nos tempos descritos no Capítulo de Mama.
==>> Tumor abdominal: caracterizar a consistência, a mobilidade, a superfície, dor, e
limites. Por exemplo: “Tumor fixo, duro, irregular, que se estende da cicatriz umbilical,
superiormente, tangencia ambas as espinhas ilíacas bilateralmente, e se perde na escava”.
==>> As distopias de paredes vaginais anterior e posterior devem ser ditas: “procidência
de parede vaginal anterior e posterior” qualificando-as em ausente, graus I a IV, de
acordo com o Capítulo de Uroginecologia à frente.
==>> A rotura perineal deverá ser descrita no exame físico, porém o seu grau será citado
apenas no diagnóstico.
==>> Para as distopias uterinas, descrever no exame físico: “ colo e útero em posição
normal, ou, colo atinge rima vulvar, ou, apenas colo ultrapassa a rima vulvar ou, colo e
corpo ultrapasssam a rima vulvar”. Usar a expressão “Prolapso uterino” apenas no
diagnóstico. Descrever presença de ulcerações que houver.
==>> Quando houver queixa de Incontinência Urinária, deverá se realizar o teste do
cotonete. Teste de esforço com a bexiga vazia. Avaliação funcional do assoalho pélvico.
Teste do absorvente (¨pad test¨de 1 hora).
==>> Mácula rubra é a expressão correta para a vermelhidão em volta do orifício externo
do colo uterino (“ ectopia ” é termo colposcópico). A mácula pode ser também uma
erosão cervical.
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3. CORRIMENTO GENITAL
A- Conceito Básico
O conteúdo vaginal normal constitui-se da somatória do transudato do epitélio vaginal, com
a secreção proveniente do epitélio glandular e canal cervical, que, pode aumentar na fase
pré-menstrual, calor, excitação sexual.
Quando o conteúdo vaginal aumenta significativamente, de forma a exteriorizar-se através
da genitália externa, promovendo prurido, ardor vaginal ou miccional, dispareunia ou,
então, tornar-se fétido, diz-se haver corrimento vaginal.
B- Propedêutica Essencial
- Anamnese (contatos sexuais prévios, diabetes, uso de hormônios, gravidez, tratamentos
prévios)
- Exame físico (higiene geral e genital, obesidade)
- Exame ginecológico (características da secreção, efeitos locais irritativos)
Características do conteúdo vaginal:
* Normal: fluido, aquoso, inodoro, aspecto de “clara de ovo”. Apresentando “ritmo
cíclico”.
* Trichomonas: Corrimento profuso, líquido, amarelo esverdeado, bolhoso, fétido e
pruriginoso.
* Vaginose bacteriana: Corrimento amarelado ou branco-acinzentado, aderente às paredes
vaginais, odor fétido, pruriginoso; às vezes irritação vaginal.
*Cândida: Corrimento branco espesso, tipo nata, aderido ao colo e paredes vaginais,
pruriginoso
- Exame a fresco: 1 gota de SF 0,9% + 1 gota de secreção
==>> trichomonas, cândida, células guia (“clue cels”) – gardnerella
vaginalis (vaginose bacteriana)
-Teste de Whiff: liberação de putrescina e cadaverina, odor de peixe deteriorado
( gardnerella e anaeróbios)
- Bacterioscopia: coloração pelo Gram.
- Cultura (raramente solicitada): em casos rebeldes e recidivantes e em dúvida diagnóstica.
Cultura (em meios específicos) para cândida recidivante e em suspeita de gonorréia, por
exemplo, em crianças.
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C - Propedêutica Complementar
-
Colpocitologia oncológica - pesquisa de células guia – “ clue cels ” (gardnerella) e
células
coilocitóticas (HPV)
- Colposcopia e biópsia do colo
- Glicemia (diabetes e candidose)
- Pesquisa de Chlamídia (PCR) e Micoplasma
-
Sorologia para Lues (promiscuidade sexual, gonococcos presente). HIV, Hepatite C, se
necessário
D - Tratamento
3.1 Candidose
Nistattina (Nistatina creme) – creme vaginal, 7 dias
Miconazol - pomada, uso vaginal – durante 7 noites seguidas
Tioconazol (Ginotralen 6,5%) - pomada dose única (ou óvulo) vaginal
Isocanazol (Gyno icadem) - creme vaginal, à noite durante 7 dias.
Tratamento via oral, sistêmico, se necessário (ver esquemas abaixo)
3.2 Candidose Recorrente
Excluir diabetes, gravidez, antibioticoterapia sistêmica, ACO, HPV

Terapêutica sistêmica:
I- Cetoconazol (CetonaxR, NizoralR, CandoralR)
200mg 2 vezes ao dia durante 5 dias (cuidado com hepatoxicidade)
II- Itraconazol (SporanoxR, ItranaxR)
100mg cada caps. - 02 cáps no café e 02 cáps no jantar
III- Fluconazol (FluconalR 150mg ou ZoltecR 150)
1 cáps dose única
3.3 Candidose Recidivante
Considera-se candidose recidivante três ou mais episódios no decorrer de um ano.
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Terapêutica sistêmica prolongada:
1. Fluconazol – 150 mg VO dose única semanal, por 4 semanas.
2. Fluconazol – 150 mg VO dose única mensal, no período pré-menstrual, por 6 meses.
3.4 Trichomoniase
Terapêutica tópica: Tinidazol (GinopletilR), Tioconazol (GinotralenR), Metronidazol
(FlagylR). Ornidazol (TiberalR).
Uso vaginal à noite por 10 dias associado à terapêutica sitêmica do casal:
Clindamicina (Dalacin VR) – vaginal 7 dias
Terapêutica sistêmica:
I- Metronidazol (FlagylR) 250 mg VO 3x ao dia por 7 dias
400 mg VO 3x ao dia por 5 dias
(evitar ingestão de álcool)
II- TiberalR - 2g VO dose única
III- Secnidazol - (SecnidalR 1000) 2 comp de 1000mg, dose única.
3.5 Vaginose bacteriana ( Gardnerella vaginalis )
Mesmo tratamento indicado para trichomoníase.
Durante a gravidez:
No primeiro trimestre: clindamicina – 300 mg VO de 12/12 horas por sete dias
No 2º. e 3º. Trimestres: metronidazol – 250 mg VO de 8/8 horas por sete dias
3.6 Chlamydia - Ureaplasma Urealyticum - Mycoplasma
Suspeitar quando infecção rebelde, cervicite intensa, fracasso com terapêuticas pregressas,
associação a casos de esterilidade e infertilidade (aborto de repetição). Risco p/ M.I.P.A.
Solicitar culturas específicas e imunofluorescência quando possível.
Terapêutica sistêmica do casal:
- Tetraciclina (TerramicinaR-TetrexR) 500mg V.O. 12/12 hs 10 dias.
- Doxaciclina (VibramicinaR) - 100 mg V.O. 12/12 hs durante 14 dias
- Azitromicina (ZitromaxR) – 1000mg - 1comp dose única
E- Observações:
Orientar quanto à higiene sexual e genital; solicitar abstinência sexual durante a
terapêutica; realizar tratamento adequado do parceiro sexual. Evitar produtos de HIGIENE
genital, que interferem na flora e no pH. Água é o ideal para esta higiene.
F- Atenção:
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Corrimento claro, que se caracteriza por umidade aumentada e coloração amarelada nas
vestes no fim do dia, sem causa patológica identificável (não sendo candidose, vaginose,
trichomoníase), geralmente acometendo pacientes hiperativas no trabalho, lembrar que
geralmente são alterações da flora vaginal por hábitos inadequados da vida moderna (jeans,
calcinhas de lycra, sabonetes alcalinos e perfumados, papel higiênico, absorventes diários,
meia-calça, e outros hábitos). Geralmente estes corrimentos são ligados à pouca oxigenação
da genitália somados a hábitos inadequados de vida da mulher moderna.
Nesses casos, orientar cuidados de saúde genital, a saber:
1) Evitar jeans, lycra, meia-calça e absorventes diários.
2) Evitar papel higiênico na higiene genital (usar água e enxugar com toalha).
3) Não usar “perfumes” genitais.
4) Usar sabonetes neutros (infantis, tipo Johnson*, Protex*, Fofo*, etc). Nos casos graves,
usar só água, sem sabonete.
5) Deixar a vagina “respirar”. Quando em casa, por exemplo, procurar usar “shorts”,
bermudas ou saias de algodão.
6) Usar calcinha de algodão branco.
7) Procurar sempre que possível dormir sem calcinha.
8) Manter secos cuidadosamente os genitais externos após uso de água (usar secador de
cabelo, por exemplo).
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4. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
4.1 SÍFILIS
Etiologia: Causada pelo Treponema pallidum
Período de incubação: 2 a 4 semanas
Sinais: ulceração indolor, base dura, fundo liso, linfonodos duros e indolores, condilomas planos
Evolução: cura ou evolução para sífilis secundária e sistêmica
Complicações: lesões cardíacas, oculares, articulares e cerebroespinhais
Diagnóstico:
a) Pesquisa direta do Treponema na lesão pelo exame em campo escuro
b) reações sorológicas: VDRL, FTA - Abs, RPR, MHATD
Diagnóstico diferencial:
a) Cancro mole
b) Herpes genital
Tratamento:
 Sífilis primária: penicilina benzatina 2.400.000UI IM, dose única (1.200.000UI em cada glúteo)
 Sífilis secundária: penicilina benzatina 4.800.000UI IM, sendo 2.400.000UI/semana
 Sífilis tardia (latente terciária): penicilina benzatina 2.400.000UI/semana por 3 semanas (total
7.200.000UI)
Observações:
 No caso de manifestações neurológicas e cardiovasculares, os pacientes serão hospitalizados
para receberem esquemas especiais de antibioticoterapia.
 Nos casos de alergia à penicilina, pode-se tentar a dessensibilização ou usar estearato de
eritromicina ou tetraciclina 500mg VO 6/6h por 15 dias, para sífilis recente e por 30 dias, para
sífilis tardia.
Seguimento: sorologia 3/3 meses no 1o ano e se ainda houver reatividade em titulações
decrescentes, deve-se manter o seguimento de 6/6 meses. A elevação de duas titulações de
V.D.R.L. após o último controle justifica novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas.
4.2 GONORRÉIA
Etiologia: Neisseria gonorrhoeae
Período de incubação: 2 a 5 dias
Sinais: leucorréia amarela, hiperemia vaginal intensa, sintomas urinários, não há linfadenopatia
inguinal.
Evolução: cura, disseminação (via ascendente) ou cronificação
Complicações: infecção pélvica, endocardite, artrite
Diagnóstico: essencialmente clínico; quando necessário, identificação do germe com cultura em
meio de Thayer-Martin
Diagnóstico diferencial: vaginose bacteriana e tricomoníase
Tratamento:
 Penicilina G procaína 400.000UI IM, precedida de 1g de ProbenicideR VO
 Tianfenicol granulado: 2,5g VO
 Ofloxacina: 400mg, VO, dose única
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 Ciprofloxacina: 500mg, VO, dose única
 Cefixima: 400mg, VO, dose única
 Ceftriaxona: 250mg, IM, dose única
Não esquecer o tratamento do parceiro sexual!!!
4.3 CANCRO MOLE
Etiologia: Haemophillus ducreyi
Período de incubação: 2 a 5 dias
Sinais: úlcera dolorosa, base mole e irregular, linfonodos ulcerados e dolorosos
Evolução: cura ou formação de abcessos
Complicações: abcessos e fístulas
Diagnóstico:
a) Cultura de secreções, intradermo-reação de Ito-Rienstiera
Diagnóstico diferencial: cancro duro, outras lesões ulceradas
Tratamento:
 Azitromicina 1g VO (dose única)
 Tianfenicol granulado 5g VO (dose única)
 Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 10 dias
 Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 3 dias
 Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h por 10 dias ou até a cura clínica
4.4 LINFOGRANULOMA VENÉREO
Etiologia: Chlamydia trachomatis
Período de incubação: 3 a 30 dias
Sinais: linfadenopatia dolorosa e supurativa, fistulização unilateral
Evolução: cura ou disseminação linfática extensa
Complicações: fístulas retais e vaginais, elefantíase vulvar, retite estenosante
Diagnóstico:
a) Cultura em tecido
b) Reação de fixação de complemento (título superior a 1/64), intradermo-reação de Frei
Diagnóstico diferencial: sífilis, filariose, câncer, granuloma inguinal, cancro mole.
Tratamento:
 Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
 Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h por 21 dias
 Tianfenicol 500g VO 8/8h 14 dias
 Eritromicina 500mg VO 6/6h por 21 dias
4.5 GRANULOMA INGUINAL (Donovanose)
Etiologia: Corynebacterium granulamatis
Período de incubação: 30 dias a 6 meses
Sinais: ulcerações extensas, linfadenopatias sensíveis, sem fistulização
Evolução: lenta, caráter crônico
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Complicações: necrose extensa, disseminação para a cavidade uterina e anexos
Diagnóstico: pesquisa de corpúsculos de Donovan (cocos encapsulados) ou exame direto
(Giensa)
Diagnóstico diferencial: actinomicose, câncer, linfogranuloma venéreo, tuberculose
Tratamento (até cura clínica, no mínmo 21 dias):
 Doxiciclina 100mg VO 12/12h
 Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h
 Tianfenicol granulado 2,5g VO (dose única) no 1o dia e 500mg VO 12/12h a partir do 2o dia, até
a cura clínica
 Ciprofloxacina 750mg VO 12/12h
 Eritromicina 500mg VO 6/6h
4.6 HERPES GENITAL
Etiologia: Herpes vírus hominis tipo II (ocasionalmente HVH tipo I)
Período de incubação: período curto (30 horas após relação sexual)
Sinais: lesões vesiculares ("cacho de uvas") ou úlcera não granulada com ardor e prurido local
Evolução: regride sem deixar cicatriz após 2 semanas. Tendência à recidiva.
Complicações: infecções secundárias
Diagnóstico: geralmente clínico, confirmação por biópsia da vesícula íntegra, cultura do vírus e
citodiagnóstico de Tzonck
Diagnóstico diferencial: sífilis primária e secundária, granuloma inguinal e cancróide,
escabiose, infecções piogênicas, tricomoníase e candidíase
Tratamento:
1o episódio:
 Aciclovir 400g VO 8/8h por 7 a 10 dias
 Famciclovir 250mg VO 8/8h por 7 a 10 dias
 Valaciclovir 1g VO 12/12h por 7 a 10 dias
Recidiva:
 Aciclovir 400g VO 8/8h por 5 dias
 Famciclovir 125mg VO 12/12h por 5 dias
 Valaciclovir 500mg VO 12/12h por 5 dias
Outras opções:
 B.C.G., vacinas antipólio e antivariólica
 Aplicações tópicas de idoxuridine, éter, clorofórmio, vermelho e neutro eproflavina
 Aplicações tópicas de anti-sépticos leves, compressas de água boricada, bicarbonato ou infusão
de camomila
 Aspirina ou paracetamol (para alívio da dor) - 200mg a cada 4 horas durante 15 dias
ATENÇÃO: PARA TODAS AS DST
1. Sempre tratar simultaneamente o parceiro ou orientá-lo a procurar o urologista.
2. Orientar o casal para uso de preservativos nas primeiras relações sexuais, após o tratamento,
até a confirmação da cura da DST.
3. Qualquer uma dessas DST poderão vir associadas a AIDS.
14
4.7 BARTHOLINITE AGUDA
Sempre a marsupialização, quando não houve resposta ao tratamento
clínico inicial. A conduta conservadora, com antinflamatório, analgésico e antibiótico conforme
orientação acima (bartolinite é uma DST causada pelo gonococo ou clamídia), sempre é a
conduta ideal. Após “esfriado” o processo agudo, reavaliar e decidir se é necessária a cirurgia de
remoção da glândula infectada. NUNCA A PUNCÃO DO ABSCESSO É A CONDUTA IDEAL.
15
5. CERVICITE
1) Conceito:
O colo uterino recebe influência direta do meio vaginal ácido e geralmente séptico.
Além disso, por efeito de partos mal assistidos, pode sofrer lesões e lacerações, que
necessitam de tratamento adequado. Máculas rubras (ectopias ao colposcópio) sofrem
com tal meio ácido vaginal. O cuidado com estas alterações é tempo na profilaxia da
neoplasia intraepitelial cervical. (NIC).
2) Propedêutica essencial:
- Anamnese (Antecedentes sexuais, infecções genitais, paridade, gonococcia, etc.)
- Exame ginecológico
- Exame de Secreção vaginal (Exame a fresco, teste de Whiff)
- Colpocitologia oncológica com pesquisa de células coilocitóticas ou com sinais de
infecção viral.
- Teste de Schiller, teste do ácido acético.
3) Propedêutica Complementar:
-
Colposcopia e Biópsia, se necessário
-
Cultura do conteúdo vaginal e cervical ( Chlamídia, Gonococo )
4) Após a realização da propedêutica essencial, tratar processos infecciosos como
indicado no item corrimento vaginal e seguir fluxograma, de acordo com a citologia
oncológica (ver à frente).
5) Sempre diferenciar endocervicite, caracterizada por corrimento catarral e
gelatinoso que provém do canal cervical e ectocervicite, que se caracteriza por halo
avermelhado em torno do óstio uterino (mácula rubra ou erosão ao exame
ginecológico).
No primeiro caso excluir infecções vaginais, principalmente por chlamídia,
micoplasma, gonococos e papiloma vírus. Realizar cauterização química do canal
cervical com uso tópico de AlbocresilR (ácido metacresolsulfônico ), por exemplo,
durante 3 minutos (use cotonete).
No caso de ectocervicite, obedecer o fluxograma descrito à frente.
6) No caso de diatermocauterização do colo uterino (cauterização do colo), cuidado
com o risco de estenose do canal cervical, principalmente em adolescentes, onde
pode ocorrer ectrópio normal (junção escamo colunar exposta). Nestas jovens com
hábitos de vida ginecológica e sexual saudáveis, após citologia normal, evitar tal
cauterização.
Prescrever creme cicatrizante tipo clostebol (TrofoderminR ou NovadermR) durante
10 a 15 dias após cauterização. Recomendar ausência de atividade sexual por período
de 15 dias, quando deve ser feita a primeira revisão.
16
6. FLUXOGRAMA DA PATOLOGIA CERVICAL
DE ACORDO COM A CITOLOGIA ONCOLÓGICA
I - Citologia Oncológica - Classificação de Bethesda
O Sistema de Bethesda para diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal foi desenvolvido com o
fim de uniformizar a terminologia diagnóstica, facilitando a comunicação entre o laboratório e o
ginecologista.
O laudo e nomenclatura dos exames citopatológicos de acordo com o Sistema de Bethesda 2001,
atualizado em 2002, está descrito abaixo:
1.
Avaliação da Amostra
Satisfatória para avaliação
Insatisfatória para avaliação
 espécime rejeitada, não processada
 espécime processada e examinada, porém insatisfatória para avaliação de
anormalidades epiteliais devido... (estará especificado o motivo)
2.
Categorização Geral (opcional)
Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade
Anormalidades em células epiteliais: ver interpretação / resultado (especificar escamosa ou
glandular)
3.
Interpretação / Resultado
NEGATIVO PARA LESÃO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE
Organismos:
Trichomonas vaginalis
Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Cândida sp
Desvio na flora, sugestivo de vaginose bacteriana
Bactérica morfologicamente consistente com Actinomyces sp
Alterações celulares consistentes com vírus Herpes simples
Outros Achados não-neoplásicos:
Alterações celulares reativas associadas com

inflamação

radiação

dispositivo intra-uterino (DIU)
Status pós histerectomia
Atrofia
OUTROS
Células endometriais (em mulheres com 40 anos ou mais)
ANORMALIDADES EM CÉLULAS EPITELIAIS
Células Escamosas
Células escamosas atípicas

de significado indeterminado (ASC-US)
17
-
-

não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H)
Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL ou LIEBG)
(incluindo infecção por HPV e displasia leve/NIC I)
Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL ou LIEAG)
(incluindo displasia moderada e severa, NIC 2 e 3)
-- com suspeita de invasão
Carcinoma de células escamosas
Células Glandulares
Atipias em

células endocervicais

células endometriais

células glandulares
Atipias em

células endocervicais, favorecendo neoplasia

células glandulares, favorecendo neoplasia
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma

endocervical

endometrial

extrauterino

não definido
OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS
Quadro 1 - Comparação de sistemas de classificação de citologia oncológica
Papanicolaou
Sistema Displasia/ NIC
Sistema de Bethesda
I
II
Normal
Atipia Inflamatória
(organismo)
Dentro dos limites normais
Infecção
(o organismo deve ser especificado)
Alterações reativas / reparadoras
Anormalidades das células escamosas
Células escamosas atípicas de
significado indeterminado
Atipia Escamosa
III
IV
V
NIC I
NIC II
NIC III
Atipia por HPV
Displasia leve
Displasia Moderada
Lesão intraepitelial escamosa de
baixo grau (LIEBG)
Lesão intraepitelial escamosa de alto
grau (LIEAG)
Displasia acentuada
Carcinoma in situ
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células escamosas
18
II – Manejo das pacientes segundo o resultado da citologia oncológica (CO)
DIAGNÓSTICO
RECOMENDAÇÃO
Normal
Seguimento de rotina
Inflamação severa
Tratar e repetir
Metaplasia
Seguimento de rotina
Hiper/paraceratose
-
leve
-
Seguimento de rotina
-
extensa
-
Repetir CO; se persistir, CP
ASC-US
Repetir CO em 6 meses (INCA)
Colposcopia imediata (FMJ))
ASC-H
Colposcopia imediata
LSIL, condiloma
Repetir CO a cada 4-6 meses; se persistir
colposcopia. Após 3 COs consecutivas normais,
retornar à rotina. (MS)
Colposcopia imediata com biópsia se necessário
(FMJ)
HSIL
Colposcopia imediata e biópsia
Carcinoma epidermóide
Colposcopia imediata e biópsia
Atrofia
Considerar uso de estrogênio tópico
Repetir CO em 6m a 1 ano
Células endocervicais reacionais
Tratar e repetir
Atipias de células glandulares
Alto risco para HSIL:
Colposcopia imediata
Adenocarcinoma
Colposcopia imediata
-
endocervical
Histeroscopia imediata
-
endometrial
19
Gestação
LSIL e HSIL: Colposcopia imediata.
- LSIL e H SIL
Repetir
colposcopia
e
biópsia
se
- Ca. Microinvasor
alterações no padrão colposcópico a
- Ca invasor
cada três meses; repetir CO em 6
meses.
Ca microinvasor e invasor: colposcopia
imediata e biópsia. Confirmado o
diagnóstico,
tratar
imediatamente,
individualizando cada caso de acordo
com a idade gestacional.
Amostra inadequada
Repetir imediatamente, especialmente em paciente
de alto risco
III – Tratamento segundo o diagnóstico anátomo-patológico
1.
-
LSIL / Condiloma
Seguimento com colposcopia a cada 3meses e CO a cada 6 meses; podendo-se aguardar o
desaparecimento da lesão até 2 anos após o diagnóstico
Se não houver regressão da lesão: Cauterização com métodos químicos, elétricos ou
Exérese da lesão através de cirurgia de alta freqüência (CAF)
2.
HSIL
-
Conização

clássica, à frio

CAF

Laser
Na ausência de margens livres, na progressão, na impossibilidade da re-conização, na
persistência: pode-se optar pela histerectomia
- Seguimento com colposcopia a cada 3 meses e CO a cada 6 meses por 2 anos.
3.
-
Carcinoma epidermóide microinvasor
Conização:

margens livres: seguimento

margens comprometidas: histerectomia
4. Carcinoma epidermóide invasor
-
Tratamento segundo protocolo de oncologia
20
OBSERVAÇÃO: pacientes com CO normal, porém com ectrópios extensos, ou
sangrantes ou qualquer alteração na morfologia do colo uterino, ou HIV+ podem e
devem ser encaminhadas para o serviço de colposcopia.
21
7. MOLÉSTIA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA
(MIPA)
ANEXITE AGUDA
PELVIPERITONITE AGUDA DE CAUSA GINECOLÓGICA
1) Conceito:
Processo inflamatório de origem infecciosa, que atinge inicialmente endométrio, tuba e
ovários, uni ou bilateralmente (anexite), com a possibilidade de alcançar, por
contigüidade, miométrio, paramétrios, peritônio pélvico e demais estruturas extragenitais adjacentes (pelviperitonite).
A expressão salpingite aguda é muito usada por expressar a forma clínica mais importante
da MIPA.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é a disseminação peritoneal, com quadro de peri - hepatite.
2) Propedêutica Essencial:
Anamnese, exame físico geral e ginecológico
Hemograma, VHS, proteína C reativa
Urina I, urocultura, bacterioscopia de secreção cervical e/ou vaginal
Rx de abdome em pé e deitada
3) Propedêutica Complementar:
Glicemia, uréia, creatinina, VDRL
Ultrassonografia pélvica endovaginal (pesquisa de coleções)
Toque sob anestesia, culdocentese, laparoscopia com
bacterioscopia e cultura do material obtido (pesquisa de Chlamydia).
4) Diagnóstico Diferencial:
Apendicite aguda, diverticulite, GECA, infecção urinária, adenite mesentérica, psoíte,
perfuração de víscera oca, oclusão e sub-oclusão intestinal. Gravidez ectópica, tumor de
ovário, mioma em degeneração, endometriose, cistos ovarianos benignos, aderências
pélvicas, salpingite crônica.
5) Critérios para o Diagnóstico:
Critérios diagnósticos obrigatórios: dor à palapação abdominal, espessamentoe/ou dor
anexial, dor à mobilização do colo uterino.
Critérios diagnósticos associados: temperatura axilar igual ou maior que 38° C.
Leucocitose acima de 10.500 cels. Tumor anexial “ inflamatório” ao toque. VHS > 15 mm.
Obtenção de material purulento em culdocentese.
Critérios diagnósticos definitivos: endometrite em biópsia de endométrio. USG
mostrando imagem de coleção tubo-ovariana, tubas com líquido espesso ou presença de
líquido em cavidade peritoneal. Laparoscopia consistente com MIPA.
22
6) Tratamento ambulatorial:
Poderá ser realizado tratamento ambulatorial nas pacientes em bom estado geral, sem
toxemia, sem pelviperitonite, ausência de coleções pélvicas e com possibilidade de
reavaliação em 24 - 48 horas. Não é conduta habitual.
Drogas que devem ser utilizadas ambulatorialmente, nos quadros leves (usar um
antibiótico do grupo a e outro do grupo b) :
a) Para o Gonococos:
Penicilina G procaína e Probenecide (ProbecilinR) - 1 ampola I.M. dose única.
Ampicilina - 3,5g V.O. precedida por 1g de probenedid.
Espectinomicina - 4,0g I.M. dose única (TrobicinR)
Cefoxitina 2 g IM + probenecide, 1g oral, dose única
Ceftriaxone (RocephinR) 250mg I.M, dose única.
Tianfenicol (Glitisol) 2500 mg VO (1 envelope) dose única
(Tratar o parceiro)
b) Para o Mycoplasma ou Chlamydia, além de tratar gonococccia, usar:
Tetraciclina - 500mg V.O. 6/6 horas por 14 dias (Terramicina)
Doxiciclina - 100mg V.O. 12/12 horas por 14 dias (Vibramicina)
Eritromicina - 500mg V.O. 6/6 horas por 14 dias (Pantomicina).
Azitromicina - 1g VO por 14 dias (Zitromax).
Tianfenicol 1 envelope/dia por 2 dias e depois manter 1 cápsula (500mg) até 10 dias
(Tratar o parceiro)
c) Associar anti-inflamatório não-esteróide, se necessário
Ácido Acetil Salicílico - 500mg V.O. 6/6 horas (AAS)
Piroxican - 20mg V.O. 1x ao dia (Feldene)
Diclofenaco sódico (Voltaren)
Inibidor de COX 2 (Celebra)
Drogas que devem ser utilizadas ambulatorialmente, nos quadros moderados
(esquema tríplice) :
Ofloxacina 400 mg VO, 2 vezes ao dia, 14 dias
Clindamicina 300 mg, de 6/6 h por 14 dias ( ou metronidadzol, 500 mg, VO, 8/8 )
Doxiciclina (ou outros similares acima relaciondos)
23
7) Tratamento hospitalar:
Quando internar?
Se emergências cirúrgicas não foram excluídas; se gravidez pode existir; se não responder
bem à terapêutica oral ambulatorial; se gravidade, com náusea, vômito ou febre alta; se
houver abscesso tubo-ovariano ao ultra-som; e se houver imunodepressão.
Antibioticoterapia nos internados:
Alguns esquemas que podem ser usados. Todos, sempre recebendo na alta a prescrição
também de Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Cefoxitina 2 g EV 6/6 h por 14 dias (Mefoxin)
Clindamicina 900 mg IM ou EV 8/8 por 14 dias (Dalacin)
Clindamicina + Gentamicina (2mmg/kg de ataque, e manutenção de 1,5 mg/kg de 8/8h)
Ofloxacina 400 mg EV 12/12 h + Metronidazol
Ampicilina 3 g EV de 6/6 h
Ciprofloxacina 200 mg EV 12/12 h + Metronidazol
Observações:
1) Cefalosporina de terceira gerção tem menor efeito contra gram negativo do que
a cefoxitina
2) Penicilina cristalina 4 - 5 milhões de UI via EV, de 4/4 h, amplia o esquema (3)
3) Substituir a Clindamicina acima por Metronidazol 500 mg EV 8/8 h ou
Tianfenicol 750 mg EV de 8/8 h
APÓS 24 HS DE MELHORA CLÍNICA MUDAR PARA VIA ORAL
Abscesso tubo-ovariano no exame físico ou ao ultra-som:
Observação por 48 h sob terapêutica parenteral. Depois mudar para via oral SE
EVOLUÇAÕ FAVORÁVEL . A conduta cirúrgica não é o ideal nessa faze aguda, mas será
a forma de abordar se o quadro persiste sem melhora, com o tratamento antibioticoterápico.
EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL, PIORA DO QUADRO CLÍNICO, FEBRE
PERSISTENTE, SINAIS DE SEPSIS, INDICAM QUE A ABORDAGEM CLÍNICA
ESTÁ FALHANDO NA SOLUÇÃO DO QUADRO. INDICAR LAPAROSCÓPICA.
24
8. ABDOME AGUDO NÃO INFECCIOSO
8.1 HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL
1) Conceito Básico:
Consiste no sangramento intra abdominal proveniente da ruptura de vasos uterinos ou
anexiais em decorrência do crescimento, exagerado ou não, de folículos ovarianos. O ponto
de rotura situa-se no trajeto de um vaso sanguíneo (venoso ou arterial), ou ainda em
conseqüência de uma gestação onde a nidação ocorre em local diferente da cavidade
uterina, levando à perfuração ou rotura dos tecidos adjacentes.
2) Propedêutica Essencial:
- Anamnese (uso de DIU - minipílulas – M.I.P.A. pregressa - gravidez molar - cistos
prévios)
- Exame Físico (“Grito de Douglas”, Sinal de Hoffstater – Sinal de Cullen Hellendal –
mobilização dolorosa do colo)
- Teste de Gravidez (beta HCG), Hematócrito e Hemoglobina seriados.
- Ultrassonografia pélvica transvaginal (tumor anexial e/ou líquido em fundo de saco).
3) Propedêutica Complementar:
- Toque sob anestesia se necessário.
- Culdocentese (sangue incoagulável em fundo de Saco de Douglas).
- Curetagem uterina (com histopatológico comprovando “reação de Arias-Stella” na
prenhez ectópica, por exemplo)
- Laparoscopia
4) Diagnóstico Diferencial
- Anexite aguda ou crônica
- Abortamento inevitável ou evitável
- Torção ou rotura de tumores anexiais
- Apendicite aguda
25
5) Tratamento Clínico
-
Jejum até esclarecimento diagnóstico
Venóclise periférica (veia calibrosa - Jelco 18) ou central (Intracath)
Manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico
Sonda vesical de demora se necessária (Folley)
Tipagem sanguínea - reserva de 1.000ml para provável cirurgia
Imunoglobulina Anti-Rh se paciente Rh negativo e marido Rh positivo (Rhogan ou
Matergan) no caso de gravidez ou aborto.
OBS.: O uso de methotrexate com necrose seguido de reabsorção dos restos ovulares,
quando a gestação é incipiente, é uma conduta interessante. Não é conduta neste caso de
hemorragia intra-abdominal.
6) Tratamento - Cirúrgico - Gravidez Ectópica:
-
Salpingostomia (abertura da trompa, retirada do embrião, sutura em pontos simples
com nylon (6-0)
Salpingectomia (Exerese total da trompa lesada)
Histerectomia Subtotal (quando gravidez cornual e sangramento incontrolável)
Histerectomia Total (quando gravidez cervical e/ou sangramento maciço incontrolável)
OBS.: Avaliar criteriosamente a idade, condições clínicas, paridade e condições do anexo
contra-lateral para decidir sobre ligadura tubária profilática. Autorização do casal.
7) Tratamento - Rotura dos cistos ovarianos:
- Na ausência de sinais de peritonismo em evolução e se as condições clínicas indicarem
estabilidade hemodinâmica, pode-se adotar conduta expectante ou, se realizar
laparoscopia.
- Sutura ou ligadura do vaso rôto
- Ampla limpeza da cavidade pélvica com soro fisiológico morno
- Não deixar coágulos ou áreas cruentas (prevenção de aderências)
- Só realizar biópsia de congelação se houver achado surpresa: indicação clínica e aspecto
macroscópico dirigirão esta necessidade. Neste caso, enviar o material retirado para estudo
anatomopatológico.
8.2 COMPLICAÇÕES DOS TUMORES
* Anexiais
* Uterinos
1) Conceito básico:
Consideram-se complicações de tumores anexiais ou uterinos a ocorrência de torção,
rotura, compressão, infecção ou degenerações de tumores previamente existentes nestes
órgãos.
26
2) Propedêutica Básica:
-Anamnese (sintomas prévios e presença de tumor já diagnosticado)
-Exame físico
-Hemograma - Urina I - Teste de gravidez
-Ultra-sonografia pélvica
-Rx abdome em pé e deitada se necessário
3) Propedêutica Complementar:
- Toque sob anestesia
- Laparoscopia
4) Diagnóstico Diferencial:
- Gravidez ectópica
- Gravidez em útero miomatoso
- Cisto luteínico em gravidez molar
- Oclusão e sub-oclusão intestinal
- Rotura de abscesso pélvico
- Aborto provocado (perfuração uterina)
5) Tratamento:
- Jejum até esclarecimento diagnóstico
- Sonda nasogástrica se ocorrerem vômitos intensos
- Reposição hidro-eletrolítica adequada
Tumor de ovário torcido:
==>> Laparotomia/laparoscopia com anexectomia (pinçamento imediato do pedículo)
Mioma com pedículo torcido:
==>> Laparotomia/laparoscopia com miomectomia
Rotura de tumor ovariano:
==>> Laparotomia/laparoscopia, anexectomia e limpeza vigorosa da cavidade
Realizar biópsia de congelação, se possível.
Se endometrioma: complementar análogos do GnRH no pós-operatório (dose única de
10,8 mg)
Degeneração carnosa em útero gravídico:
27
==>> Conduta conservadora: observação
Todo material removido cirurgicamente deve ser enviado para estudo anatomopatológico.
A prática médica moderna deve, sempre que possível, ser conservadora.
Preservar ovário, útero e trompas é preservar integridade física, reprodutiva
e bem estar psicoemocional. Ser agressivo, cirúrgico, amputativo, além de
retrógrado, é ir contra a integridade física e emocional da mulher moderna.
No mínimo, sendo conservador, se estará evitando “mal pratices”.
28
9. HEMORRAGIA UTERINA DE CAUSA ORGÂNICA
1) Conceito básico:
Caracteriza-se pela ocorrência de sangramento genital como conseqüência de doenças
orgânicas, benignas ou malignas do aparelho genital feminino ou ainda como conseqüência
de traumatismos locais.
2) Propedêutica essencial:
Anamnese
Exame fisico geral e ginecológico
Colpocitologia Oncológica
Hemograma, contagem de plaquetas, coagulograma completo, teste de gravidez
Urina I
3) Propedêutica Complementar:
Ultrassonografia
Histeroscopia ou histerossalpingografia (mioma submucoso)
Curetagem uterina fracionada
Dosagens hormonais raramente deverão ser solicitadas, já que pouco elucidativas
4) Diagnóstico Diferencial:
Hematúria (tuberculose, carúncula uretral, litíase, câncer de vias urinárias)
Endometriose
Moléstia trofoblástica, gravidez ectópica, abortamento
Hemorragia uterina disfuncional
5) Tratamento:
A- Pólipo cervical ou endometrial ou mioma parido
Remoção por torção e/ou cauterização se pedículo menor que 2 cm
Realizar curetagem de prova complementar
Utilizar antibioticoterapia profilática de rotina (metronidazol)
B- Mioma
Uso de agonistas do GnRH para regressão parcial ou melhora das condições clínicas.
29
Exérese por histeroscopia ou curetagem se mioma submucoso menor que 2 cm de inserção
uterina. A histeroscopia cirúrgica para inserções maiores de 2 cm é possível, mas envolve
maior dificuldade e morbidade.
Miomectomia cirúrgica tradicional ou laparotomia.
Histerectomia total ou sub-total, abdominal, de acordo com dificuldade de controle clínico
de sangramento, idade, paridade, desejo de procriar ou condições clínicas. Praticar
ginecologia conservadora sempre que possível.
Em caso de mioma parido jamais realizar histerectomia por via abdominal como primeira
medida. O tumor é potencialmente infectado. Há grande risco de causar pelviperitonite
aguda.
C- Carcinoma de colo ou endométrio (diagnóstico anatomopatológico prévio)
Realizar tamponamento vaginal com tampão furacinado, controle da anemia com
transfusão de sangue total ou papa de hemácias.
Na persistência de sangramento, indicar radioterapia vaginal ou transabdominal mas, se o
sangramento for proveniente de vasos pélvicos infiltrados pelo tumor e a paciente estiver
em condições clínicas que permitam laparotomia/laparoscopia, realizá-la procedendo a
ligadura das artérias hipogástricas.
Conduta atual é realizar-se também a embolização dos vasos hipogástricos .
D- Moléstia Trofoblástica
Solicite ultrassonografia pélvica e hepática, Rx de tórax, dosagem de gonadotrofina
coriônica sérica.
Realize esvaziamento uterino por vácuo aspiração ou por curetagem. Mantenha contato
com a paciente até o diagnóstico anatomopatológico definitivo. Oriente quanto ao
acompanhamento e anticoncepção. Observe a regressão dos cistos teca luteínicos e suas
complicações possíveis (torção, rotura). Quimioterapia.
E- Traumatismo Genital
- Queda a cavaleiro (mais comum na infância)
- Atividade sexual inadequada (estupro, ou mesmo com aquiescência)
- Tentativa de aborto eletivo com perfuração de órgãos pélvicos
As lesões devem ser avaliadas criteriosamente quanto à extensão e trajeto, de preferência
sob sedação ou anestesia. Na dúvida quanto a lesões intra abdominais realizar laparoscopia
ou laparotomia.
Introduzir antibioticoterapia profilática de acordo com a orientação do item doença
inflamatória pélvica.
30
10. NORMAS GERAIS PARA INTERNAÇÃO DOS CASOS
CIRÚRGICOS
1) Anamnese e exame físico completos
2) Resultado de exame de Papanicolaou recente ( últimos 6 meses). Mamografia se acima
de 40 anos.
3) Resultado dos exames complementares obrigatórios.
4) Ausência de vulvovaginites e colpites.
5) Ausência de intercorrências clínicas.
6) Avaliação Pré-anestésica pelo serviço de anestesiologia do HU. Liberação pelo
cardiologista ou clínico e também de especialista respectivo, quando necessário.
7) Reserva de vaga, sangue, centro cirúrgico.
OBS.: Pacientes com reserva de saúde baixa, com patologias graves associadas, obesidade
excessiva, deverão ter seu procedimento programado para o HCSVP.
10.1 ROTINA PRÉ-OPERATÓRIA DE GINECOLOGIA HU/SAÚDE DA MULHER
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO
ASA I : Nenhuma alteração orgânica, fisiológica, bioquímica, ou psiquiátrica. Processo
patológico que indica a cirurgia é localizado.
ASA II : Alteração sistêmica leve ou moderada, causada pela doença cirúrgica ou por outro
processo patológico. HAS (controlada), anemia, DM (controlada), asma, tabagismo, obesidade
leve, gestação, idade < 1 ou > 70 anos
ASA III : Grave alteração sistêmica, de qualquer causa, mesmo que não seja possível definir o
grau de incapacidade. Angina, HAS (mal controlada), DPOC, pós IAM, obesidade mórbida,
asma grave.
ASA IV : Indicativo de paciente com graves alterações sistêmicas, causando perigo de vida,
nem sempre resolvida pela cirurgia. Angina instável, IRA, ICC, crise asmática, FHR.
ASA V : Paciente moribundo, com poucas chances.
ASA VI : Doador de órgãos.
31
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS QUE DEVERÃO SER SOLICITADOS:
ASA I :
< 50 anos
51 - 60 anos
Hb/Ht
Hb/Ht, ECG
>60 anos
Hb/Ht, ECG, Cr, Gl
>75 anos
Hb/Ht, ECG, Cr, Gl, RX
ASA II: qualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doença.
ASA II: qualquer idade com doença cardiovascular: Hb/Ht, ECG, RX, Cr, Na, K.
ASA II: qualquer idade com diabete mellitus: Hb/Ht, ECG, RX, Gl, Na, K
ASA III, IV, V: Hb/Ht, ECG, Cr, Gl, RX, Na, K com exames específicos como ECO, CAT,
Função pulmonar, coagulograma, e outros eventuais.
10.2 ROTINA DE INTERNAÇÃO
01 - Internação às 19 horas da véspera da cirurgia. Residente responsável assumir.
02 - Clister: SF 900 ml + Glicerina 100 ml às 16 e às 20 horas do dia anterior à cirurgia
SÓ quando programado pelo docente responsável pelo caso. Caso contrário, “Fleet enema”
na noite anterior à cirurgia
03 – Pré anestésico conforme orientação da anestesia
04 - Jejum após as 20 horas
05 - Tricotomia 2 horas antes da cirurgia. NÃO É NECESSÁRIA A TRICOTOMIA PARA
PROCEDIMENTOS HISTEROSCÓPICOS OU CURETAGENS.
07 - Cefalotina (KeflinR) - 1 g IV no ato cirúrgico
08 - Cateterismo vesical no centro cirúrgico.
32
11. NORMAS GERAIS DE PÓS-OPERATÓRIO
A - CIRURGIA VIA ABDOMINAL
1 - Pós-operatório imediato
a- Prescrição: Dieta zero - ATENÇÃO
Hidratação adequada
Cefalotina (KeflinR) 1 g IV 3x3horas (4 doses)
Anotar os horários (a 1ª dose no ato cirúrgico)
Analgésicos via IM ( LisadorR )
Antiemético via IM ou IV (PlasilR) se necessário
Antitérmicos via IM ou IV (NovalginaR) se necessário
Evitar AINH -ATENÇÃO
b- Controles: Pressão Arterial - Pulso - Temperatura de 6/6horas
Diurese de 24 horas
Observar sangramentos
Exames complementares quando houver indicação clínica
2 - Primeiro dia de Pós-operatório
a- Prescrição: Dieta leve
Retirar venoclise e sonda vesical 12 a 18 hs após a cirurgia
Analgésicos via oral
Antitérmicos via oral
Retirar curativo. Deixar cicatriz descoberta. Orientar a paciente a
lavar a cicatriz com água e sabão.
b- Controles: Pressão Arterial - Pulso - Temperatura de 6/6horas
Verificar diurese e sintomas urinários
Pesquisar sinal de Homans e Giordano
Exames complementares, quando houver indicação clínica
Forçar deambulação precoce
B - CIRURGIA VIA VAGINAL
1 - Pós-operatório imediato
a- Prescrição: Dieta leve
Hidratação adequada
KeflinR - 1 g IV 6/6horas
Analgésicos (VoltaremR IM 12/12horas)
Sonda Vesical Aberta
b- Controles: Pressão Arterial - Pulso - Temperatura de 6/6horas
Diurese de 24 horas
Exames complementares, quando há indicação clínica
33
2 - Primeiro dia pós-operatório
a- Prescrição: Dieta geral
KeflexR 500 mg VO 6/6horas (6 dias)
Retirar venoclise
Analgésicos
Sonda vesical fechada com abertura de 4/4horas (caso a caso)
3 - Segundo dia pós-operatório
a- Prescrição: Dieta geral
Retirar sonda vesical
Aguardar micção espontânea e dar alta.
Prescrever na alta, UrologinR VO 8/8horas e Cefalexina 500 6/6 até
completar 7 dias de uso (contados os dias de uso eminternação)
ATENÇÃO:
1) o portovac de mastectomia deve ter seu volume controlado pelo residente diariamente.
Alta será dada com o sistema de drenagem. Cabe ao residente orientar a paciente sobre
os cuidados. Retirada em ambulatório, por volta de 7 dias. Excessões devem ser
discutidas.
2) retirada de pontos de cirurgia abdominal deverá sempre ser após 14 dias. Em obesas,
idosas, pacientes oncológicas: 21 dias.
3) mastectomias: retirar pontos alternados em 14 dias. Restante em mais 7 ou 14 dias, caso
a caso.
TODAS AS CONDUTAS PADRONIZADAS SOB
ORIENTAÇÃO, CASO A CASO, DO DOCENTE
RESPONSÁVEL. SE MUDANÇAS SÃO SUGERIDAS,
ANOTAR QUEM AS ORIENTOU.
34
12. ROTINA DE MASTOLOGIA
Mamografia “ DE BASE” ( a primeira) aos 40 anos. Repetir anualmente.
Estimular a paciente ao auto-exame mensal, após a menstruação. Nas menopausadas, uma
vez ao mês, em qualquer época.
Pacientes de grupo de risco, deverão fazer a primeira mamografia aos 30 anos.
Espessamentos, dores ou nódulos mamários antes dos 30 anos, fazer USG mamário.
Nódulos mamários antes dos 18 anos, é não cirúrgico. Dúvidas, encaminhar ao ambulatório
de mastologia.
Nódulos mamários antes dos 30 anos, conduta não cirúrgica é a preferencial. Sempre após
“core-biopsy” ou PAAF normais. As dúvidas, encaminhar para ambulatório de mastologia.
Exame médico das mamas anualmente, detalhado e cuidadoso, sempre que paciente vier ao
ginecologista (no mínimo anualmente).
35
13.MASTOPATIAS
ROTINA DIAGNÓSTICA
Anamnese
 É dirigida, procurando-se assinalar sinais e sintomas de doença localizada e à distância,
além de dados de interesse sobre fatores epidemiológicos.
 Queixa e duração.
 História da moléstia atual: dor, tumor, derrame papilar, alterações cutâneo-vasculares,
sintomas gerais
 Antecedentes familiares: doenças de mama e ovário na família.
 Antecedentes pessoais: doenças prévias de mama, cirurgia prévia de mama (local,
anatomo-patológico, uso de hormônios, anticoncepção).
 Antecedentes menstruais: idade da menarca, menstruação, ciclo menstrual, data da
última menstruação. Uso de hormônios exógenos.
 Antecedentes obstétricos.
Exame Físico:
 Exame físico geral
 Exame físico especial (loco-regional):
Inspeção estática: desenvolvimento, forma, simetria, alterações da pele, da papila e
da aréola.
Inspeção dinâmica: através de manobras como elevação dos braços estendidos e
contração dos peitorais, pode se acentuar algumas alterações, como abaulamentos,
retrações, desvios aréolo-papilares, visualizando-se também, as regiões axilares.
Palpação: deve ser cuidadosa, inicialmente com a paciente sentada e, a seguir, em
decúbito dorsal. Há várias técnicas, sendo as principais a DIGITAL (“ Bloodgood” ),
a ESPALMADA (“Velpaux”) e a SETORIAL. Depois da mama, palpa-se a axila,
fossas supra e infraclaviculares homolaterais e em seguida, faz-se o mesmo do lado
oposto.
Deve-se anotar todas as características: localização, tamanho, consistência e
mobilidade em relação às estruturas adjacentes.
Nos caos de derrame papilar faz-se, rotineiramente, a palpação setorial radiada das
regiões areolar e periareolar, anotando o local cuja pressão digital origina descarga
(sanguínea, serossanguínea, aquosa, láctea). É o “sinal do gatilho”.
13.1 FLUXO OU DERRAME PAPILAR
 Incidência: varia de 0,7 a 10,0%. Com exceção da gravidez e lactação, é sinal
patológico.
 Trata-se de enfermidade benigna (ectasia ductal, papiloma intracanalicular).
 Quando associado a nódulo palpável, constitui o chamado "duplo sinal" e sugere
processo maligno, especialmente, se o líquido for seroso ou serossangüíneo, unilateral e
espontâneo. Nestes casos, a biópsia é imperiosa.
 Sempre deve ser feito o esfregaço, à procura de hemácias ou mesmo células atípicas. Só
tem valor se for positivo.
 Em presença de fluxo papilar, a palpação será cuidadosa (setorial) e será programada a
setorectomia.
36
13.2 EXAMES SUBSIDIÁRIOS NA MASTOLOGIA
A mamografia deve ser indicada, preferentemente, para pacientes com mais de 35 anos de
idade, quando aumenta o risco de carcinoma, e a menor densidade do parênquima permite
melhor interpretação da imagem obtida. Os seguintes sinais radiológicos devem ser
assinalados:
a)
hiperdensidade heterogênea, com bordas irregulares ou “espiculares”;
b)
micro-calcificações confluentes, pleomórficas, e múltiplas, sediadas ou não no
interior da zona de hiperdensidade (figura 37-8);
c)
alteração do calibre dos vasos em relação à mama contra-lateral;
d)
diâmetro radiológico do tumor, geralmente menor do que o revelado pelo exame
clínico.
É muito importante o diagnóstico precoce mamográfico, pelo encontro de nódulos
pequenos e pelas microcalcificações detectadas .
Existe hoje a mamografia digital, onde a imagem é digitalizada antes de imprimida no
filme, permitinto requintes de detalhes e melhor estudo das imagens. Tem custo alto e ainda
não foi comprovada sua superioridade sobre a mamografia tradicional para os programas de
rastreamento populacional.
A ultra-sonografia é recurso essencial para mulheres jovens nas quais a maior densidade do
parênquima prejudica a imagem mamográfica. No entanto, tem sua indicação em qualquer
idade, para diferenciar nódulos sólidos e císticos, como complemento da mamografia, e para
orientar as punções adiante referidas.
Pode-se também realizar a dopplerfluxometria colorida, que visa ajudar no diagnóstico
diferencial entre tumores benignos e malignos, avaliando a vascularização tumoral nas suas
características, inclusive de intensidade. Auxilia, também, na avaliação dos linfonodos
37
axilares e da mamária interna, eventualmente comprometidos pela neoplasia, bem como na
obtenção de esfregaços mais limpos (sem sangue) ao dirigir punções mamárias.
Mais recentemente a ressonância magnética (RM) foi incorporada no arsenal propedêutico
da mama. Estará indicada nas seguintes situações: para ajudar a diferenciar lesões benignas
e malignas; na detecção de câncer em pacientes de alto risco ou com outros exames
inconclusivos ou discrepantes; na detecção de recidiva tumoral; no estadiamento regional
(relações do tumor com pele e planos musculares e avaliação linfonodal); na detecção de
câncer em pacientes com prótese; na análise da integridade da prótese mamária; na pesquisa
de carcinoma oculto; em avaliação pré e pós quimioterapia e na avaliação de tumor residual.
O exame citológico e a biópsia servem para obtenção de material adequado à definição do
diagnóstico.
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) permite a retirada de material para exame
citológico. Sempre guiada por USG, se possível.
A biópsia pode ser realizada com emprego de agulha grossa (“core biopsy”) guiada por
USG, e pelo método convencional, que consistem em retirar fragmento de tecido adequado
ao exame histopatológico.
Sistema de biópsia moderno é a mamotomia, que funciona com uma sonda (agulha) que é
introduzida na mama sob anestesia local, em procedimento ambulatorial. Esta agulha está
adaptada a um sistema de vácuo que aspira o tecido mamário (como nódulos pequenos ou
microcalcificações) para dentro da sonda, que contém em seu interior um sistema de corte. A
mamotomia pode ser dirigida pela ultrasonografia ou pela mamografia.
Utiliza-se também da técnica do agulhamento (estereotaxia), que consiste na
introdução de um fio metálico, sob controle de mamografia ou ultra-sonografia, para
localização pré-operatória de pontos de microcalcificação suspeita, ou nódulo de dimensões
reduzidas, guiando o cirurgião e facilitando sua exérese.
38
Ultimamente tem-se utilizado da técnica do ROLL (“Radioguided Occult Lesion
Localization”) com a mesma finalidade de localização pré-operatória. Esta técnica usa
macroagregados de albumina associados a tecnécio (marcado através da medicina nuclear)
que é injetado por agulha na mama (orientado por ultra-sonografia ou mamografia), nas
microcalcificações ou tumores sub-clínicos. Este radioisótopo é localizado pelo cirurgião
durante a cirurgia por uma sonda (“probe”) que guiará a remoção cirúrgica.
Ainda de grande valor em medicina pública de pais em desenvolvimento é ensinar e
orientar as mulheres a realizar, mensalmente, o auto-exame, que consiste na própria inspeção
e palpação das mamas. As que menstruam devem realizá-lo mensalmente, após o término da
menstruação, e as menopausadas, em qualquer época, a igual intervalo de tempo. Apesar dos
estudos mostrarem não haver benefício no primeiro mundo do auto-exame, aqui em nosso
meio poderia reduzir o diagnóstico tardio avançado (tumores muito grandes) para aqueles
estágios em que os nódulos estariam próximos de 1 cm, o que levaria a cirurgias menores,
melhor qualidade de vida, e quiçá, melhor prognóstico.
A Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda estabelecer um programa de
detecção do carcinoma da mama, baseado no exame médico e na mamografia. Assim:
Exame médico – mulheres de 20 a 40 anos de idade, a cada 2 anos, e mulheres com
mais de 40 anos, uma vez por ano.
Mamografia – a primeira entre 35 a 40 anos de idade; de 41 a 49 anos, a cada 2 anos;
de 50 anos em diante, uma vez por ano.
Para pacientes de alto risco, recomenda-se exame físico a cada 6 meses, e
mamografia uma vez por ano, e à partir dos 30 anos.
13.3 ROTINA PARA CASOS COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO OU
HISTOPATOLÓGICO DE CARCINOMA DE MAMA
 Mamografia bilateral / ultra-sonografia mamária
 R.X. tórax (PA e perfil)
 Mapeamento ósseo
 Radiografia ou Tomografia dos segmentos ósseos suspeitos no mapeamento
 Ultra-sonografia hepática, CA 15-3
39
 Bioquímica: fosfatase alcalina, cálcio, fósforo, proteínas totais e frações,
glicose, uréia, creatinina.
 Hemograma completo (com plaquetas)
 Punção aspirativa por agulha fina ou "core biopsy" (agulha grossa) guiada
por ultra-som/mamografia ( lesões não palpáveis ).
Biópsia de mama: sempre com agulha ( “ core biopsy” ).
 Só fazer biópsia cirúrgica com congelação, se a “ core” não foi possível.
Partir para a cirurgia já com o diagnóstico, permite programação e discussão com
paciente e familiares (de forma clara) do que será feito.
 Tumores grandes: biópsia por agulha seguida de quimioterapia neo-adjuvante,
prévia à cirurgia definitiva.
Mamografia
 Utilizada para diagnóstico do carcinoma em fase pré-clínica (assintomático)
no rastreamento mamográfico populacional ou para excluir patologia maligna em
pacientes com exame físico alterado.
 Indicações (grupos de risco para câncer de mama):



Antecedentes familiares de câncer de mama, a partir de 35 anos.
Controle da mama contralateral, na presença de nódulo (suspeito ou
não).
Pacientes menopausadas submetidas a TRH.
Observação: a mamografia é proibida na gravidez, devido aos riscos da irradiação e aos
recursos mamográficos pobres. Nestes casos, realizar a ultra-sonografia, excelente
método para diagnóstico diferencial entre nódulo sólido e cístico. Em lactantes, se
exame físico preocupa, indicar a propedêutica habitual.
Parâmetro
Hiperdensidade do tecido
Forma do nódulo
Calcificações
Tecidos adjacentes
Diâmetro relativo do tumor
(clínico/radiográfico)
Vascularização nas duas mamas
Benigna
Discreta, homogênea
Redonda, ovalada, lobulada
Grosseiras,
isoladas,
numerosas e centrais
Compressão
Semelhante
Maligna
Evidente, heterogênea
Variável
Finas, confluentes, escassas
e periféricas
Infiltração
Dobro
Igual
Aumentada
A categorização dos achados de imagens da mama vem sendo utilizado no Brasil desde
1998, seguindo o modelo do American College of Radiology (ACR): sistema BI-RADS
40
(Breast Imaging Reporting and Data System) atualizado na sua 4ª edição em 2003. São estas as
categorias:
Categoria 0 – Inconclusivo – a mamografia necessita de complementação, seja com
incidências complementares, seja com outros métodos de imagem.
Categoria 1 – Exame negativo – controle anual
Categoria 2 – Achados benignos – controle anual (exemplos de achados: calcificações de
pele ou vasculares, nódulos com calcificações grosseiras antigas, conhecidas como “popcorn”)
Categoria 3 – Achados provavelmente benignos – alterações que parecem benignas, mas
não podem ser classificadas como definitivamente benignas. Risco de malignidade de 2 a 5%.
Exame mamográfico a intervalos mais curtos por um certo tempo, para observação da
estabilidade ou não da lesão (6 em 6 meses).
Categoria 4 – Achados suspeitos – alterações com algum grau de suspeição sendo cerca de
mais de 20% delas malignas. Esta categoria é dividida em 4A (suspeita leve), 4B (suspeita
moderada) e 4C (suspeita forte). A investigação histológica deve ser indicada.
Categoria 5 – Achados altamente suspeitos de malignidade – mais de 75% dos achados
neste grupo correspondem a lesões malignas. A investigação histológica é obrigatória.
Categoria 6 – esta categoria inclui lesões previamente biopsiadas com diagnóstico de
malignidade, mas sem sua total retirada ou tratamento definitivo. Deve ser instituído o
tratamento para o câncer.
41
14. CIRURGIA DO ASSOALHO PÉLVICO
14.1 HISTERECTOMIA VAGINAL EM ÚTERO SEM PROLAPSO
A histerectomia vaginal (HV) é uma excelente via de acesso para patologias benignas que envolvem
principalmente a adenomiose, miomatose e outras causas benignas de sangramento uterino anormal. A HV
permite minimizar custos, tempo de internação, o tempo de recuperação das pacientes é menor, menor
frequência de íleo, flatulência e aderências, ausência de complicações com a cicatriz e utilizam-se em média
menos analgésicos.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Além dos exames pré-operatórios de rotina deverá sempre ser feita cuidadosa avaliação do endométrio
(especialmente quando a espessura exceder 5mm) para excluir patologia endometrial maligna.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
a) Em fase de curva de aprendizado é conveniente limitar o volume uterino a 300 cc
b) Útero móvel
c) Fundo de saco vaginal com 4 cm no mínimo
d) Miomas múltiplos que facilitam o morcelamento.
e) Cesáreas anteriores não contra-indicam a via vaginal
f) Parto normal anterior não é condição necessária para a via vaginal
g) Ooforectomia pode ser realizada concomitantemente com a HV
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
a) História prévia de MIPA necessita de avaliação cuidadosa
b) Endometriose grave especialmente com comprometimento de septo retovaginal
c) Mioma único “em bola de canhão”
COLPOTOMIA POSTERIOR
A colpotomia posterior é uma via de acesso elegante que permite a execução de algumas cirurgias:
a) Gravidez tubárea integra
b) Cistos benignos de ovário com marcadores tumorais normais e ultrassonografia sugerindo lesão
benigna
c) Laqueadura de trompas
14.2
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
42
A Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é toda perda involuntária de urina. A fisiopatologia relaciona a
transmissão da pressão abdominal para a uretra proximal. Preconiza-se assim que o deslocamento da uretra
proximal para a posição infrapúbica durante o esforço ocasiona falha na transmissão de pressão, levando ao
aumento de pressão vesical em escala maior que da pressão uretral.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A investigação se inicia com a anamnese completa para a qual utilizamos o questionário introduzido por
Petros (Anexo 1). Pacientes com nível instrucional adequado podem preenche-lo e caso contrário o médico
deverá faze-lo. Este questionário permite uma orientação terapêutica adequada e substitui o diário miccional.
Exame físico completo deve ser feito com atenção especial para o adequado preenchimento da ficha
específica com a Quantificação do Prolapso de Órgãos Pélvicos – POP-Q.
ESTUDO URODINÂMICO
O estudo urodinâmico analisa as relações entre as pressões abdominal, vesical e uretral nas diversas fases do
armazenamento e do esvaziamento vesical. Ele é importante para a propedêutica da incontinência urinária, e
pode orientar a cirurgia a ser indicada.
Antes da realização do estudo urodinâmico é obrigatório um exame de Urina tipo I e cultura de urina para
afastar infecção pré-existente e porque haverá manipulação do trato urinário.
Inicia-se o estudo urodinâmico pela fluxometria, que deve ser realizada com volume mínimo de 150 ml. Na
fluxometria são analisados o padrão da curva de fluxo, o volume urinado, os fluxos máximo e médio e o
tempo de fluxo e micção. Um fluxo acima de 15 ml/s é considerado normal. Deve-se avaliar sempre o padrão
da curva de fluxo com cuidado, uma vez que curvas mais achatadas ou com hesitação de micção (semelhante
ao padrão intermitente) podem ocorrer por inibição da paciente.
A cistometria é a etapa mais importante do exame. Utiliza-se sonda vesical de dupla via, que serve tanto para
a infusão de líquido quanto para a monitorização da pressão vesical. A sonda retal ou vaginal é utilizada para
medir a pressão abdominal. A Sociedade Internacional de Continência preconiza a velocidade de infusão
entre 50 e 100 ml/m. Os meios de infusão mais utilizados são soro fisiológico ou água destilada a
temperatura ambiente.
Nessa fase avaliam-se o resíduo pós-micional, as capacidades vesicais (primeiro desejo miccional), desejo
miccional normal, forte desejo e capacidade cistométrica máxima, presença de urgência miccional, urgeincontinência ou perda de urina relacionada ao esforço.
Resíduo pós-miccional e capacidades vesicais aumentadas indicam bexigas flácidas. Com 200 a 250 ml
infundidos, determina-se a pressão de perda ou Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) que é definida como a
pressão vesical no momento da perda urinária durante a manobra de Valsalva. Valores acima de 90 cm H2O
indicam um esfíncter uretral normal. Valores abaixo de 60 cm H2O definem incontinência urinária do tipo III
ou defeito esfincteriano.
43
Durante a cistometria são realizadas manobras provocativas, como tosse, Valsalva etc. Tais manobras tem o
objetivo de reproduzir os sintomas da paciente. São realizadas a cada 100 ml de líquido infundido. Durante
tais manobras, o examinador observa se há ou não perda de urina, urgência ou urge-incontinência. É na
cistometria que se identificam contrações não inibidas do detrusor. Também é importante assinalar com qual
volume essas contrações aparecem, qual sua amplitude, se há presença de sintomas associados e qual a
capacidade da paciente em inibí-las ou não. Contrações de alta amplitude podem determinar refluxo
vesicoureteral e deterioração do trato urinário alto ao longo do tempo.
Durante o estudo do perfil pressórico uretral, os parâmetros mais importantes a serem avaliados são a
pressão máxima de fechamento uretral (PMFU) e o comprimento funcional da uretra. A PMFU é a diferença
entre a pressão uretral máxima e a vesical. Já o comprimento funcional da uretra é a extensão da uretra na
qual a sua pressão suplanta a pressão vesical. O perfil pressórico uretral pode ser realizado em repouso ou
durante manobra de esforço mas sua aplicação clínica é questionada. Alguns autores consideram que valores
de PMFU inferiores a 20 cm H2O indicam defeito esfincteriano uretral. No entanto outros consideram os
valores da pressão de perda.
Já o estudo fluxo-pressão demonstra o comportamento da atividade do músculo detrusor durante o
esvaziamento vesical. Sua maior aplicação prática é no diagnóstico diferencial entre hipocontratilidade
vesical e fluxos obstrutivos.
A pressão do detrusor no fluxo máximo situa-se normalmente entre 40 e 65 cmH2O e o fluxo máximo deve
estar acima de 15 ml/s. Pressões elevadas com fluxo baixo indicam obstrução à saída de urina enquanto
pressões baixas podem ser indício de hipocontratilidade vesical.
É de observar-se que o Prof. Petros orienta a terapêutica de suas pacientes com base no questionário
anexado.
TRATAMENTO CLÍNICO
Atualmente dá-se grande importância à utilização da fisioterapia como adjuvante tanto da terapêutica clínica
quanto da cirúrgica.
Na terapêutica clínica procura-se drogas que melhoram a eficiência do tratamento e minimizem os efeitos
colaterais; os últimos são responsáveis pela baixa adesão das pacientes a tratamentos prolongados.
Os estrogênios estão indicados como tratamento complementar em especial se os sintomas se iniciaram com
o climatério. Os estrogênios atuam em elementos importantes da continência, aumentando a vascularização e
o trofismo da mucosa uretral e melhorando o tônus muscular periuretral.
O uso de tratamento farmacológico restringe-se praticamente à instabilidade do detrusor. Note-se a
importância de perguntar, notadamente às mulheres com mais idade, se elas não estão sob tratamento de
glaucoma onde as drogas anticolinérgicas são contra-indicadas.
44
Estas drogas são por exemplo:
Darifenacina: dose diária oral de 7,5 mg que pode ser aumentada para 15 mg e tem a vantagem de não dar
boca seca.
Oxibutinina: 5 mg via oral 2 a 3 vezes ao dia
Imipramina: dose diária inicial oral de 25 mg que pode ser aumentada para 50mg/dia
TRATAMENTO CIRÚRGICO
As técnicas tradicionais de tratamento cirúrgico para IUE tem recidiva de 50% em 5 anos. Desde os anos
1990 introduziram-se os SLINGS, retro-púbicos ou trans-obturatórios que tem sucesso de tratamento
superior a 90% e permitem inserção por técnica minimamente invasiva com uma pequena incisão na mucosa
vaginal anterior de 3 cm. A técnica trans-obturatória dispensa o uso de cistoscopia o que a torna de execução
mais fácil para o ginecologista. Importante é observar que nas pacientes que necessitam de correção de
defeito do assoalho pélvico com tela, deverá esta ser realizada primeiro e o sling deverá ser inserido através
de incisão específica.
14.3 PROLAPSO GENITAL
O prolapso genital é resultante do desequilíbrio das forças que mantém o útero e os demais órgãos no interior
da pelve. As lesões nas estruturas responsáveis pela suspensão e sustentação dos órgãos pélvicos podem
originar os prolapsos uterinos, das paredes vaginais, da uretra, bexiga, alças intestinais, reto e da cúpula
vaginal nas pacientes nas quais havia prolapso uterino e nas quais o tratamento limitou-se à histerectomia
vaginal. Modernamente mantém-se o útero sadio para ancorar as telas no anel pericervical que assim auxilia
na correção da distopia.
Os órgãos pélvicos são mantidos em sua posição pelos aparelhos de sustentação (diafragma pélvico e
urogenital) e de suspensão. A suspensão é garantida pela integridade da fáscia endopélvica, paramétrios
laterais(ligamentos cardinais), anteriores(ligamentos pubovesicocervicais) e posteriores (ligamentos
uterossacros). O diafragma pélvico é constituído pelos músculos elevadores do ânus e isquiococcígeo. O
diafragma urogenital é constituído pelos músculos transverso profundo do períneo, bulboesponjoso,
isquiocavernoso e pelo esfíncter externo do ânus.
Bump (1996) estabeleceu uma classificação dos prolapsos genitais – POP-Q – (quantificação dos prolapsos
genitais que hoje é universalmente utilizada e que é obtida com a paciente em posição ginecológica e
manobra de Valsalva, de pé ou com o auxílio do uso de pinça de Pozzi. A mensuração é realizada com
histerômetro e expressa em centímetros com valores negativos acima da membrana himenal e positivos
abaixo dela.
Definem-se 9 pontos. Três deles são expressos em números absolutos:
45
1. Comprimento total da vagina – CVT
2. Hiato Genital – HG
3. Corpo Perineal – CP
Ponto Aa: localizado na parede anterior, 3 cm acima do anel himenal. Em relação ao hímen sua posição pode
variar de -3 a +3cm
Ponto Ba: localizado na parede vaginal anterior, no ponto mais distal em relação ao ponto Aa quando há
distopia. Na posição normal, sem distopia, este ponto fica a -3cm.
Ponto C: localiza-se na porção mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal (examinada com esforço).
Ponto D: localizado no fórnice posterior da vagina quando há útero. Este ponto é omitido quando a paciente
é histerectomizada.
Pontos Ap e Bp: são pontos análogos aos pontos Aa e Ba apenas que avaliados na parede vaginal posterior
Classifica-se o Prolapso Genital em:
Estadio 0 – não há prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão em – 3cm e os pontos C e D estão entre o
comprimento vaginal total e o comprimento vaginal total menos 2 cm
Estadio
1:
-
o
ponto
de
maior
prolapso
está
localizado
até
1
cm
acima
do
hímen
(- 1 cm)
Estadio 2: - a porção mais distal do prolapso está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen (- 1 cm a + 1cm)
Estadio 3: a porção mais distal do prolapso está além de 1 cm abaixo do hímem porém não se desloca mais
do que o comprimento total da vagina menos 2 cm
Estadio 4: eversão completa.
A etiologia dos prolapsos genitais é multifatorial. Existem muitas doenças do colágeno cuja manifestação
pode ocorrer por distopia genital; nestas vale fazer uma prova simples que se constitui na
hiperextensibilidade do polegar. As distopias que ocorrem em nulíparas podem ser consequentes a espinha
bífida ( e nestas com frequência ocorre enurese daí a importância de verificar se o controle esfincteriano
ocorreu tardiamente). As distopias ocorrem principalmente em idosas, multíparas e caucasianas e
caracterizam-se por manifestar-se depois dos 60 anos. As lesões faciais e ligamentares são decorrentes de
múltiplos fatores como partos, alterações de tecido conjuntivo, neuropatias pélvicas, fatores genéticos,
cirurgias pélvicas, obesidade, doenças respiratórias e hipoestrogenismo.
TRATAMENTO
A indicação do tratamento nas distopias genitais requer um estudo caso a caso minucioso. Não havendo
queixa da paciente medidas como fisioterapia podem ser suficientes.
46
Pacientes jovens, na perimenopausa, com prolapsos estádio 1 e 2 e que previsivelmente tenham fáscias e
ligamentos bons podem ser submetidas à cirurgias sítio-específicas.
Prolapsos estádios 3 e 4 em pacientes com 60 anos ou mais necessitam correções com telas de polipropileno
macroporosas.
As pacientes que apresentam IUE conjuntamente com o prolapso genital devem ser
submetidas à SLING concomitante. Atualmente não há indicação de correção profilática de IUE e a última
revisão da Biblioteca Cochrane (2010) também não recomenda a cirurgia para incontinência em mulheres
sem queixa por ocasião do diagnóstico de grandes prolapsos.
Pacientes sem condições de cirurgias com tela podem ser orientadas a fazer uso de pessários. Idosas sem
vida sexual podem requerer colpocleise.
Nos prolapsos de cúpula vaginal que ocorrem em cerca de 30% das pacientes que foram submetidas a
histerectomia vaginal por prolapso como técnica única de tratamento o padrão ouro de tratamento é a
colpopromontofixação abdominal ou laparoscópica com uso de tela.
Nos prolapsos uterinos nos quais o órgão está normal e não há patologia endometrial devemos manter o
útero e realizar a cirurgia com a utilização de telas.
Extrusões de tela ocorrem em cerca de 10% dos casos e admitem inicialmente terapia estrogênica tópica.
Depois de 2 meses de terapia sem resolução deve indicar-se a ressecção parcial da tela extruída com sutura
da mucosa.
APÊNDICE 1 – Questionários para as Pacientes e Outras Ferramentas de Diagnóstico
Questionário a ser preenchido pela paciente
Parte I – Dados Pessoais
Nome:
Endereço:
Peso: _______ kg
Partos normais (
Cesáreas
(
Data: ___________
Data de nascimento:
)
)
Parte II – Sintomas
Descreva seus principais sintomas urinários e duração:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Marque o quadrado apropriado em todas as seções.  Caso queira, escreva detalhes.
A. Sintomas da Incontinência por Esforço (IE)
Você perde urina involuntariamente quando:
(A) Espirra
Não
□
Sim Às
vezes
□
Sim 50% ou
mais
□*
47
(A) Tosse
(A) Faz exercício
(1) Andando
(A) (2) Se curva, se abaixa ou quando levanta da cadeira
(P,M) Sintomas de esvaziamento insuficiente da bexiga
(3) Você sente que sua bexiga não está esvaziando completamente?
(3) Você chega a ter dificuldade para iniciar o jato de urina?
(3) O jato é demorado?
(3) O jato termina ou começa involuntariamente?
□
□
□
□
□
□
□
□
□*
□*
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
* Nota para os médicos: a filtragem “50% ou mais” (coluna 4) tem correlação comprovada para a IE ser causada por
defeito da zona anterior. Para todos os outros sintomas, uma anotação com “às vezes” é suficiente para atribuir um
sintoma a uma zona em particular. ‘A’, ‘M’ e ‘P’ indicam a zona de causa e aonde transcrever os sintomas na Folha de
Resumo de Diagnóstico (fig. 3-03). Os números em parênteses referem-se a anotações ao final do questionário.
Sintomas de necessidade extrema (urgência):
Você chega a ter uma necessidade incontrolável de urinar?
Caso positivo, você se molha antes de chegar ao banheiro?
Não
Sim
Às
vezes
□
□
Caso positivo, quantas vezes ao dia isso acontece? (Escreva o número)
Em um bom dia
Em um mau dia
Quanto? Poucas gotas
Uma colher de chá
Uma colher de sopa ou mais
(4) Você sente dor ao urinar?
(P) Quantas vezes durante a noite você levanta para urinar? (Escreva o
número)
Quantas vezes você urina por dia? (Escreva o número)
(A,M) (5) Pela manhã, ao levantar da cama, você se molha
imediatamente?
(A) (5a) Você costumava molhar a cama (enurese noturna) quando era
criança, antes da puberdade?
(P) (5b) Seus problemas começaram após a puberdade?
(P) (5c) Seus sintomas pioram logo antes de menstruar?
Sintomas intestinais:
(A,P) (6a) Você tem dificuldade para evacuar?
(A,P) (6b) Você chega a se sujar com suas fezes?
Flatulência
Fezes líquidas
Fezes sólidas
Inconveniência social:
(A,P) (7) Você fica úmida de urina quase todo o tempo?
(8) Você chega a molhar o chão?
Você molha a cama à noite (enurese noturna)?
Você usa absorvente para sair?
(Circule a opção escolhida)
Caso positivo, quantos absorventes usa por dia?
(Escreva o número)
Sim
50% ou
mais
□
□
□
□
___
___
Não
Não
Não
Não
□
Sim
Sim
Sim
Sim
□
□
Não
Sim
Não
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Nunca
Às
vezes
Sempre
___
48
Cirurgias anteriores: (circule a resposta correta)
(P) (9) Você já foi submetida a uma histerectomia?
Caso positivo, quando?
Escreva a data: _________________
(10) Você já foi operada em função da incontinência?
Caso positivo, quando? Escreva a data: ____________
Você se sente melhor ou pior após a cirurgia? (Circule)
(10) Você já foi submetida a cirurgia vaginal?
Caso positivo, quando? Escreva a data: ____________
Não
Sim
Não
Sim
Pior
Não
Melhor
Sim
Não
(P) (11) Dor pélvica
□
□
□
□
Você sente dor profunda durante relações sexuais?
Você sente dor na parte inferior da espinha?
Você sente dor no baixo ventre?
(12) Você sente dor durante penetração vaginal?
Sim -às
vezes
□
□
□
□
Sim 50% ou
mais
□
□
□
□
Pontuação de qualidade de vida
Por favor, circule um número abaixo para descrever o efeito da incontinência sobre suas atividades normais. 1 = afeta pouco; 5 =
afeta muito.
1 – normal
2 – pouco, não afeta o modo de vida
3 – não posso beber, preciso ir ao banheiro ao sair
4 – sempre uso absorventes, vida social muito restrita
5 – sem condição de sair de casa.
Diário Urinário Compreensivo de 24 Horas*
Nome __________________________________________________ Data ______________
Esta planilha registrará sua ingesta de fluidos, evacuação e gotejamento (incontinência) durante 24 horas. Complete-a antes de sua
consulta. Comece por sua primeira ida ao banheiro ao levantar. Você precisará de um vasilhame plástico de medida.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Registre o horário de cada ingesta de fluido, evacuação e gotejamento
Meça a quantidade de fluido ingerido
Meça a quantidade evacuada
Descreva o que estava fazendo quando houve gotejamento
Estime a quantidade vazada de acordo com a escala na coluna 5 (1, 2 ou 3)
Se a necessidade extrema de urinar foi precedida de gotejamento urinário, escreva SIM
Se não houve essa necessidade quando houve gotejamento, escreva NÃO.
Informe se este dia foi bom (
1. Hora
2. Ingesta
), regular ( ) ou mau (
3. Quantidade
Evacuada (ml)
4. Atividade
(p. ex. no
banheiro,
tosse, etc)
).
5. Volume de Gotejamento
1 – úmido (poucas gotas)
2 – calcinha ou absorvente
molhado
3 – absorvente encharcado
escorregou pela perna
Presença de
Necessidade
Extrema?
Não / Sim
49
Observação: Este Diário Urinário é usado para verificar a consistência das respostas da paciente ao questionário. Não contribui
diretamente para a tomada de decisão. Deve ser feito simultaneamente ao teste do absorvente de 24 horas.
*Autor: David Browne, Queensland, Austrália. Por permissão.
Testes ‘Objetivos’
Testes do absorvente
(A) Tosse X 10
Teste da Lavagem das Mãos (30 segundos)
*Teste do Absorvente - 24 Horas
* indique com um : dia bom ( ); dia regular ( ); mau dia
Ultrassom do Períneo
(A) Queda do colo da bexiga
(A) Estreitamento
(A) Evitar estreitamento com teste de suporte da uretra média:
( ) gm
( ) gm
( ) gm
( )
( ) mm
Não / Sim
Não / Sim
Urodinâmica
Capacidade da bexiga
( ) ml
(M) (P) Tempo de esvaziamento (> 60 segundos)
( ) segundos
(M) (P) Urina residual (>30 ml)
( ) ml
Instabilidade do músculo detrusor
Não / Sim
(A) Pressão máxima de fechamento uretral (MUCP, em inglês)
( )
A = zona
anterior; M =sobre
zona média;
P = zona posterior
Notas
Explicativas
a Metodologia
do Teste do Absorvente
Os absorventes são pesados em uma balança digital de 1000 gm.
Teste do Absorvente - 24 Horas
Este teste mede a gravidade do problema e inclui perda de urina proveniente tanto de esforço quanto de
instabilidade. Os absorventes pré-pesados são usados de forma contínua e coletados durante um período de
24 horas.
Peça à paciente para comprar um pacote de absorventes higiênicos, separar um absorvente seco e pesá-lo.
Quando um absorvente estiver molhado, a paciente deve colocá-lo em um saco plástico, que deve ser
mantido bem fechado. Devido à pouca variação de peso entre o mesmo tipo de absorvente quando seco, os
absorventes molhados podem ser pesados juntos e o peso do número equivalente de absorventes secos é
deduzido do peso dos molhados para se chegar ao peso da urina. A não ser que a Incontinência por Esforço
50
seja muito grave, uma grande perda em 24 horas geralmente indica que a instabilidade é o problema
principal.
Testes de Absorventes - Rápidos e de Provocação
10 tossidas são específicas para incontinência por esforço (defeito da zona anterior). ‘A instabilidade causada
por tosse’ é facilmente diagnosticada quando se pergunta à paciente se a perda de urina continua após a
cessação da tosse.
Lavar as mãos durante 30 segundos é um teste objetivo para verificar a instabilidade da bexiga, pois ativa o
reflexo da micção, gotejamento de urina associado à urgência.
Variabilidade
Todos estes testes objetivos podem demonstrar uma variação significativa de um dia para outro. Isso ocorre
porque os mecanismos de controle do corpo são complexos e não lineares. Para ser mais confiável, pode-se
perguntar à paciente se o dia do teste é um dia ‘bom’, ‘regular’ ou ‘mau’.
Código Explicativo para Médicos – Importância da filtragem ‘ 50%’ (Coluna 4)
Os sintomas variam porque o controle é uma interação não linear de fenômenos ‘mecânicos’ e
‘neurológicos’. Portanto, ao transcrever os dados das respostas para a Folha do Resumo Diagnóstico (figura
3-03), uma resposta ‘às vezes’ é considerada uma indicação positiva. A exceção é a incontinência por
esforço (coluna 4). É necessário ticar () a coluna 4 para uma resposta positiva devido à correlação
comprovada da filtragem ‘50%’ com os resultados do teste do absorvente. A importância da filtragem ‘50%’
para os outros sintomas ainda precisa ser estatisticamente testada.
Notas Explicativas sobre os Números que Precedem as Respostas ao Questionário
(1)
Geralmente causada por baixa pressão uretral, porém pode ser da zona posterior descontraída.
(2)
A Incontinência mínima por Esforço de tosse é denominada ‘gotejamento paradoxal’ (incontinência
por transbordamento). Em faixas etárias >70 anos, geralmente deve-se à malformação no ligamento
pubouretral (PUL, em inglês). Excluir a retração cicatricial da vagina em pacientes com cirurgia
vaginal prévia se houver cicatriz fechada no colo da bexiga.
(3)
Cistocele do ligamento uterosacro, porém também após elevação excessiva do colo da bexiga ou alça
suburetral apertada.
(4)
Excluir infecção do trato urinário, clamídia, etc.
(5)
Geralmente, malformação no ligamento pubouretral mesmo com cirurgia prévia, porém deve-se
excluir retração cicatricial da vagina se houver cicatriz apertada no colo da bexiga.
(5a) Condição genética. Indica fraqueza congênita do ligamento pubouretral.
(5b) & (5c) O cérvix relaxa para permitir a passagem da menstruação, enfraquecendo o ponto de suporte do
ligamento uterosacro.
(6a) Malformação da zona posterior (corpo perineal/retocele/ligamento uterosacro) e, às vezes, ligamento
pubouretral.
(6b) Malformação do ligamento pubouretral ou uterosacro e/ou prolapso mucoso anal (síndrome do
períneo descendente).
(7)
Baixa pressão uretral – geralmente com vagina suburetral descontraída (80%), mas pode ser causada
pela zona posterior descontraída (20%).
(8)
Pode ser devido à malformação do ligamento pubouretral , mas também por malformação do
ligamento uterosacro.
(9)
Suspeite de malformação de ligamento pubouretral, especialmente em faixas etárias > 60 anos.
(10) Considere retração cicatricial da vagina em pacientes com respostas positivas em ‘5’ e ‘2’, com
cicatriz ou aperto do colo da bexiga.
51
(11)
(12)
Malformação da zona posterior.
Vestibulite vulvar que também pode ser causada por malformação da zona posterior.
52
15. AMENORRÉIAS
Conceito:
ausência da menstruação até os 14 anos, sem características sexuais secundárias
presentes
ausência da menstruação até os 16 anos, na presença ou não de características sexuais
secundárias
ausência da menstruação por pelo menos 3 ciclos em mulheres que apresentaram ciclos
menstruais prévios
Classificação
Primária
Secundária
Fisiológica
Patológica
Etiologia
Para que haja exteriorização do sangue menstrual, há necessidade de integridade do eixo
hipotálamo-hipófise-ovários, além de via de saída (útero e vagina) funcionantes e permeáveis.
Portanto, qualquer fator que interfira em qualquer desses níveis poderá determinar a
amenorréia. Pode-se depreender, assim, que grande número de causas podem estar envolvidos
diante de paciente amenorréica. O estabelecimento de um roteiro diagnóstico prático é de
importância fundamental, uma vez que traz de maneira racional os principais passos
propedêuticos a serem seguidos.
Roteiro propedêutico
Descartar gravidez
Teste do progestogênio – TP - (acetato de medroxiprogesterona VO 10 mg/dia – 10 dias;
pode-se também usar a Didrogesterona 10 mg – Duphaston , também por 10 dias). Qualquer
sangramento, independente da intensidade, caracteriza o teste do progestogênio como
POSITIVO.
Dosagem de prolactina
Com essas medidas separamos as pacientes em 3 grupos:
TP positivo/prolactina normal
TP negativo/prolactina normal
Prolactina aumentada/TP positivo ou negativo
53
Pacientes com TP positivo/prolactina normal tem como diagnóstico anovulação crônica,
sendo causas comuns a síndrome dos ovários policísticos, as disfunções hipotálamohipofisárias, obesidade e estresse. Dados da história e exame físico auxiliam no
diagnóstico final.
Pacientes com níveis elevados de prolactina são classificadas no grupo das
hiperprolactinemias. As causas mais comuns de hiperprolactinemia são os adenomas
hipofisários, o hipotireoidismo, o uso de medicações que interferem no metabolismo da
dopamina (vide capitulo hiperprolactinemias), e a hiperprolactinemia funcional. Vale
lembrar que os níveis de prolactina orientam no diagnóstico etiológico, sendo que os
adenomas costumeiramente apresentam-se com níveis de prolactina acima de 100
ng/ml.
Pacientes com TP negativo/prolactina normal. Nessa situação várias situações são
cogitadas. A falta de resposta ao desafio progestacional pode denotar ausência de tecido
endometrial, como ocorre, por exemplo, nas sinéquias e malformações do tipo útero
rudimentar sólido. No entanto, pode haver tecido endometrial íntegro, porém não
adequadamente estimulado, demonstrando nível estrogênico inadequado. Essa situação,
por sua vez, refere-se à falta de estimulação ovariana pelas gonadotrofinas (estados
hipogonadotróficos), ou falta de resposta ovariana (estados hipergonadotróficos).
O próximo passo é o teste estrogênio/progestogênio (TEP). Administra-se, por 21 dias,
estrogênios conjugados por via oral na dose de 2,5 mg/dia, sendo que nos últimos 7 dias
associa-se acetato de medroxiprogesterona ou didrogesterona 10 mg, também por via
oral. Obtém-se resposta positiva na vigência de sangramento e negativa na ausência do
sangramento.
Pacientes com TP negativo/prolactina normal e TEP negativo: deve-se então investigar
a via de saída – útero e vagina – na pesquisa de sinéquias, útero rudimentar, septos
vaginais próximos ao colo uterino (determinam, via de regra, criptomenorréia).
Pacientes com TP negativo/prolactina normal e TEP positivo: descarta-se anormalidade
uterina e vaginal. No entanto, deve-se diferenciar os estados hipo ou
hipergonadotróficos através da dosagem do FSH plasmático. Os estados
hipogonadotróficos caracterizam-se por FSH baixo, representados clinicamente por
disfunções hipotálamo-hipofisárias severas (do tipo anorexia nervosa), amenorréia de
atletas, síndrome de Kallman, síndrome de Sheehan e alguns tumores centrais. Pode-se
complementar o diagnóstico com o teste do GnRH, que diferencia as amenorréias
hipofisárias das hipotalâmicas, porém o valor prático é questionável, uma vez que não
mudará a conduta. Exames de imagem do sistema nervoso central podem ser de grande
auxílio, particularmente na suspeita de tumores.
Os estados hipergonadotróficos caracterizam-se por FSH elevado, sendo que
clinicamente são a expressão da falência gonadal. Nessa situação se enquadram os casos
de falência ovariana precoce, disgenesias gonadais, agenesias ovarianas e resistência
ovariana. Nas amenorréias primárias hipergonadotróficas o cariótipo sempre que
possível deve ser realizado, para diagnóstico das disgenesias gonadais.
Tratamento
Obviamente, o tratamento das amenorréias é próprio de cada etiologia. Nas anovulações
crônicas, várias são as possibilidades, desde o uso de progestogênios ciclicamente,
anticoncepcionais e indutores da ovulação. O uso da reposição estro-progestativa se
54
impõe nos estados hipo ou hipergonadotróficos. O tratamento cirúrgico se reserva aos
casos de sinéquias e tumores, e o uso de agonistas dopaminérgicos nas
hiperprolactinemias são orientações gerais, que, no entanto, sempre serão
individualizadas a cada paciente.
AMENORRÉIA
Descartar gravidez
Teste do progestogênio (TP)
prolactina (prl)
TP +
prl normal
prl aumentada
TP + ou -
TP prl normal
anovulação crônica
SOP, obesidade
DHH, estresse
adenomas
hipotireoidismo
drogas
funcional
TEP
positivo
negativo
FSH
sinéquias
útero rudimentar
elevado
baixo
falência gonadal
disgenesias
resistência ovariana
anorexia nervosa
amenorréia atletas
síndrome Kallman
síndrome Sheehan
55
56
16. HIRSUTISMO
Conceito:
Crescimento de pêlos com características masculinas em areas naturalmente glabras na mulher
Etiologia:
Ovariano: SOP, hipertecose, tumores produtores de androgênios
Adrenal: hiperplasias adrenais congênitas de manifestação tardia, tumores, sd. Cushing
Idiopático: hipersensibilidade do folículo piloso a níveis normais de androgênios
Diagnóstico
Fundamentalmente clínico
Valorizar o padrão menstrual, a intensidade e a distribuição dos pêlos (escala de Ferriman &
Gallwey), e a velocidade de instalação do quadro
57
Em situações de dúvida diagnóstica podem ser necessárias dosagens hormonais,
particularmente da testosterona total e da 17 alfa hidroxiprogesterona plasmática. Os níveis
de testosterona total correlacionam-se com tumores, sendo muito sugestivos quando acima
de 200 ng/ml. Nessa situação a complementação diagnóstica através de exames de imagem
(USG pélvica/abdominal – investigação ovariana) ou tomografia abdominal (investigação
adrenal) são de grande valia.
A 17 alfa hidroxiprogesterona é o marcador das hiperplasias adrenais por deficit de 21
hidroxilase, encontrando-se aumentadas nessa entidade clínica. No entanto, limitações da
dosagem são encontradas na prática, uma vez que níveis entre 200 e 800 ng/dl representam
faixa suspeita, porém não selam o diagnóstico, sendo necessária a estimulação com ACTH
em bolus. Níveis de 17 alfa hidroxiprogesterona duplicados em relação ao basal são
altamente sugestivos da hiperplasia adrenal.
58
Tratamento
Cirúrgico: tumores ovarianos ou adrenais
Clínico:
Causas ovariana e idiopática:
Anticoncepcional oral combinado (qualquer tipo, inclusive os de baixa dose)
Acetato de ciproterona 50 mg/dia: em associação com anticoncepcional, nos primeiros 10 dias
do ciclo.
Espironolactona 100 mg/dia (em associação ao anticoncepcional)
Flutamida 250 mg /dia
Finasterida 5 mg/dia
Hiperplasia adrenal congênita:
Dexametasona 0,5 mg/dia
Prednisona 5mg/dia
Anticoncepcional oral
Tratamento cosmético: deverá ser instituído concomitantemente, através da retirada dos pêlos por
depilação com ceras, após enfraquecimento dos pêlos com água oxigenada ou solução do tipo
blonder. A eletrólise ou laser pode ser realizado após o período mínimo de 9 meses de tratamento,
para melhores resultados.
59
17. ANOVULAÇÃO CRÔNICA POR RETROCONTROLE
INADEQUADO (SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS)
Conceito:
Distúrbio endócrino-metabólico complexo, caracterizado por anovulação crônica e
hiperandrogenismo, incluindo manifestações clínicas e bioquímicas heterogêneas.
Prevalência:
10% a 15% das mulheres em idade fértil
Etiologia:
Desconhecida. São aventadas hipóteses:
Hipersecreção do LH hipofisário
Aromatização inadequada ou deficiente de androgênios
Adrenarca exacerbada
Distúrbios do metabolismo da insulina (insulino-resistência)
Genético (gen SOP)
Fisiopatologia:
Níveis elevados de LH atuam sobre a camada tecal, determinando hipersecreção de
androgênios. O estado hiperandrogênico se perpetua pela aromatização periférica em
estrogênios, que por sua vez levam à supressão dos níveis de FSH e aumento do LH.
Concomitantemente, observa-se redução da SHBG, com conseqüente aumento de
androgênios livres, fechando o círculo vicioso.
Quadro clínico:
Irregularidade menstrual: ciclos espaniomenorréicos, podendo ocorrer períodos de
amenorréia, ou mesmo ciclos curtos. O quadro tem início peripubertário.
Hirsutismo
Acne
Obesidade
Infertilidade
Acantose nigricans
60
Diagnóstico:
Eminentemente clínico
Os exames subsidiários visam fundamentalmente descartar entidades que podem ser
confundidas com a SOP, em particular outros estados anovulatórios. Podem ser
solicitados:
Prolactina
TSH
LH
FSH
17 alfa hidroxiprogesterona
Lembrar da associação da anovulação com a resistência insulínica. Pesquisar a síndrome
metabólica faz parte da rotina, devendo-se respeitar os critérios clínicos e laboratoriais
abaixo.
Para o diagnóstico da síndrome metabólica no mínimo 3 dos 5 parâmetros devem estar
presentes:
1- medida da cintura maior que 88 cm
2- PA > 130 x 85 mmHg
3- HDL < 50 mg/dL
4- Triglicerídeos > 150 mg/dL
5- Glicemia de jejum > 100 mg/dL ou glicemia pós 75 g oral de glicose > 140 mg/dL
Dessa forma solicitamos rotineiramente o Perfil Lipídico (Colesterol total, HDL, LDL e
triglicerídeos), a glicemia de jejum e após sobrecarga com 75 g de glicose oral.
A dosagem de insulina também é solicitada, possibilitando o cálculo do índice de
HOMA (Homeostasis Model Assessment).
HOMA = Insulina X Glicose (nmol/L) / 22.5
Para transformar a glicose de mg/dL em nmol/L: dividir a glicemia (mg/dL) por 18
Valores de Referência do HOMA
IMC até 25 kg/m2: 0,4 a 2,9
IMC entre 25 e 30 Kg/m2: 0,4 a 4,3
IMC maior que 30 Kg/m2: 0,7 a 8,2
USG – sem valor diagnóstico, apenas mostra a presença de microcistos, reflexo de
qualquer tipo de anovulação.
Tratamento:
Pacientes que desejam engravidar:
Clomifeno 50 mg/dia do 2o. ao 6o. dia do ciclo. Repetir 3 ciclos e aumentar até 250300mg/dia, sempre por 3 ciclos consecutivos.
Na presença de insulino resistência: associar Metformina diariamente, dose de 1 g/dia
(500 mg 12/12 horas)
61
Não desejam gravidez:
Anticoncepcionais hormonais orais combinados (qualquer tipo, inclusive baixa dose)
Progestogênios na 2a. fase do ciclo (medroxiprogesterona ou didrogesterona
(Duphaston®) 10 mg/dia por 10 dias a partir do 14o. dia do ciclo.
62
18. HIPERPROLACTINEMIAS
Conceito: elevação anormal dos níveis de prolactina, responsáveis por manifestações
clínicas sobre o ciclo menstrual com repercussão relevante sobre a fertilidade.
Causas:
Fisiológicas: gravidez, amamentação, coito, manipulação mamária, sono, exercícios,
período neonatal.
Patológicas:
Uso de drogas:
Antagonistas dopaminérgicos
Fenotiazinas, butirofenonas, benzamidas
Drogas que causam depleção da dopamina
Alfa metildopa, reserpina
Outras
Estrogênios, TRH, anticoncepcionais, antidepressivos, opiáceos, cocaína
Tumores hipofisários
Prolactinomas
Acromegalia
Tumores não secretores (compressão)
Lesões hipofisárias/hipotalâmicas
Síndrome da sela vazia
Secção de haste hipofisária
Histiocitose, sarcoidose, granuloma eosinofílico
Radioterapia
Hipotireoidismo
Insuficiências renal, supra renal e hepática.
Lesões da parede torácica, lesão medular
Idiopática
Diagnóstico
Clínico:
Irregularidade menstrual/amenorréia
Galactorréia
Infertilidade
Sintomas de compressão intracraniana, redução do campo visual (tumores)
63
Laboratorial:
Dosagem de Prolactina acima de 25 ng/ml. Níveis acima de 100 ng/ml são sugestivos de
tumores.
Dosagem de TSH e T4 livre (hipotireoidismo)
Métodos de imagem: RX de sela túrcica, tomografia de sela túrcica, ressonância magnética
Tratamento
Bromoergocriptina – iniciar com 1,25 mg/dia; dose máxima (macroadenomas) de 30 mg/dia.
Em geral com doses médias de 7,5 mg/dia são controlados a maior parte dos casos.
Tempo de tratamento: 1 a 2 anos, após reavaliar.
Lisurida – 0,1mg a 0,2mg/dia
64
19. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
Excluir -
Doenças do trato reprodutivo
Doenças sistêmicas
Causas Iatrogênicas
S.U.D.
S.U.D. -- Abordagem
Abordagem diagnóstica
diagnóstica
SANGRAMENTO
UTERINO ANORMAL
Anamnese, Ex. Físico
HMG, ß HCG
AUSÊNCIA
DE GRAVIDEZ
GRAVIDEZ
DISTÚRBIO
ESPECÍFICO
CONDIÇÃO
HEMODINÂMICA
S.U.D.
S.U.D. -- Abordagem
Abordagem diagnóstica
diagnóstica
CONDIÇÃO
HEMODINÂMICA
ESTÁVEL
INSTÁVEL
REPOSIÇÃO
VOLÊMICA
TAMPONAMENTO
D&C
65
HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL
MENACME
ADOLESCÊNCIA
PERFIL
COAGULAÇÃO
ANORMAL
NORMAL
LEVE
(episódio isolado)
Coagulopatia
MODERADO/INTENSO
(episódios repetidos)
Observação
Hormonioterapia
MENACME
(HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL)
US TV
Normal
Anormal
> 35 anos, anovulação crônica
BAIXO RISCO
ALTO RISCO
AINES
Hormonioterapia
BIÓPSIA ENDOMETRIAL
Secretor
Proliferativo,
Hiperplasia s/ atipia
HSC, Biópsia
(Tratamento Específico)
CA, hiperplasia
com atipias
HSC
Hormonioterapia
Normal
Indução da ovulação
(AINE,
Hormonioterapia)
Hormonioterapia)
Lesão
(Tratamento
Específico)
Tratamento
Específico
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento
CLÍNICO
CLÍNICO
•• Estrogênios
Estrogênios
••
••
••
••
••
••
••
Progestogênios
Progestogênios
Estrogênios
Estrogênios++Progestogênios
Progestogênios
AINES
AINES
Agentes
Agentesantifibrinolíticos
antifibrinolíticos
Danazol
Danazol
GnRH
GnRHagonistas
agonistas
DIU
DIUcom
com Progestogênios
Progestogênios
CIRÚRGICO
CIRÚRGICO
••
••
••
DD&&CC
Ablação
Ablação do
doendométrio
endométrio
Histerectomia
Histerectomia
66
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento hormonal
hormonal
Sangramento intenso
Estrogênios
Estrogêniosconjugados
conjugados(EC)
(EC)VO
VO 10
10mg/dia
mg/dia (2,5
(2,5mg
mg
6/6
hs)
)
hs
6/6 hs)
 sangramento
causa
sangramento persistente
persistente após
após48
48 hs
hs
causa
orgânica
orgânica
 parada
paradado
dosangramento
sangramentoem
em 24
24 -- 48
48 hs
hs
Manutenção:
Manutenção:
EC
) -- 21
hs
EC10
10mg/dia
mg/dia VO
VO (2,5
(2,5mg
mg 6/6
6/6 hs)
hs)
21dias
dias
AMP
ou
Didrogesterona
10
mg/dia
AMP ou Didrogesterona 10 mg/diaVO
VOnos
nosúltimos
últimos77
dias
dias
(March CM & Brenner PF. In: Lobo RA et al. - Mishell’s
Mishell’s textbook of endocrinology,
endocrinology,
infertility and contraception.
contraception. Blackwell,
Blackwell, New York, 1997. p.384.)
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento hormonal
hormonal
Sangramento intenso
Estrogênios
Estrogêniosconjugados
conjugadosEV
EV 20
20mg
mg 4/4
4/4 hs
hs--24
24horas
horas
 sangramento
causa
sangramentopersistente
persistenteapós
após24
24 hs
hs
causa
orgânica
orgânica
 parada
paradado
dosangramento
sangramentoem
em até
até24
24 hs
hs
Manutenção:
Manutenção:
EC
) -- 21
hs
EC10
10mg/dia
mg/diaVO
VO (2,5
(2,5mg
mg 6/6
6/6 hs)
hs)
21dias
dias
AMP
ou
DidrogesteronaVO
10
mg/dia
AMP ou DidrogesteronaVO 10 mg/dia nos
nosúltimos
últimos77
dias
dias
(De Vore et al. Obstet Gynecol 59:285, 1982)
(De Vore et al. Obstet Gynecol 59:285, 1982)
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentohormonal
hormonal
Sangramento intenso
ACHO
) VO
)
mcg
hs
ACHO(EE
(EE30
30mcg)
mcg)
VO4x/dia
4x/dia (6/6
(6/6hs)
hs)
sangramento
sangramentopersistente
persistenteapós
após48
48hs
hs
 parada
paradado
dosangramento
sangramentoem
em24
24--48
48hs
hs
causa
causaorgânica
orgânica
Manutenção:
Manutenção:
ACHO
) VO
) --11 semana
mcg
hs
ACHO(EE
(EE30
30mcg)
mcg)
VO4x/dia
4x/dia(6/6
(6/6hs)
hs)
semana
(March CM & Brenner PF. In: Lobo RA et al. - Mishell’s textbook of endocrinology,
endocrinology, i
infertility and contraception.
contraception. Blackwell,
Blackwell, New York, 1997. p.384.)
67
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentohormonal
hormonal
Sangramento moderado
EC
EC1,25
1,25mg
mgVO
VO4/4
4/4 hs
hs--24
24hs
hs
EC
1,25
mg
VO/dia
7
dias
EC 1,25 mg VO/dia - 7 dias
 EC
EC1,25
1,25mg/dia
mg/dia++AMP
AMP10
10mg/dia
mg/dia --7dias
7dias


Manutenção:
Manutenção:
ACHO
ACHO--33ciclos
ciclos
Outra
OutraOpção:
Opção:
Noretisterona
Noretisterona 10
10mg
mgaa20
20 mg/dia
mg/dia(PRIMOLUT
(PRIMOLUTNOR)
NOR)por
por
14
14dias;
dias;aapartir
partirde
deentão
entãoaamanutenção
manutençãopode
podeser
serfeita
feita
com
comoomesmo
mesmocomposto,
composto,utilizado
utilizadona
nasegunda
segundafase
fasedo
do
ciclo
(também
14
dias,
na
dose
de
10
mg/dia)
)
mg/dia
ciclo (também 14 dias, na dose de 10 mg/dia)
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentohormonal
hormonal
Sangramento leve
Controle dos episódios recorrentes
ACHO
ACHO
 Progestogênios
Progestogênios
((Medroxiprogesterona,
Medroxiprogesterona,
Medroxiprogesterona,
Didrogesterona
Didrogesterona ou
ou
Noretisterona)
)
Noretisterona
Noretisterona)
 AINE
AINE
 GnRH
GnRH agonistas
agonistas

68
Progestogênios
Progestogênios
17
17?? hidroxiesteróide
hidroxiesteróidedesidrogenase
desidrogenase
sulfotransferase
sulfotransferase
receptores
estrogênicos
receptores estrogênicos
transcrição
-dependentes
estrogênio
transcriçãooncogenes
oncogenesestrogênioestrogênio-dependentes
(Kirkland
Endocrinology
al.
(KirklandJL
JLetetal.Endocrinology
al.Endocrinology
130:3223,
130:3223,1992)
1992)
AMP 10 mg/dia
NET (Primolut
(Primolut nor) 10 mg/dia
DIdro(
DIdro(Duphaston)
Duphaston) 10 mg/dia
1
5
12
14
25
28
Dias
(Fraser IS et al. Obstet Gynecol 61:109,
61:109, 1983)
AINES
AINES
Inibição
oxigenase
cicloInibiçãociclo-oxigenase
ciclo-oxigenase
Alteração
Alteraçãono
nobalanço
balançoTXA2/PGI2
TXA2/PGI2
(Fraser
(Fraser
(FraserIS
ISAust
AustNZ
NZJJObstet
ObstetGynecol
Gynecol25:114,
25:114,1985)
1985)
Menorragia
40-50% fluxo menstrual




Ácido mefenâmico VO 500 mg 3x/dia
Ibuprofeno VO 400 mg 3x/dia
Naproxeno sódico VO 275 mg 4x/dia
Piroxican 10-20 mg/dia
69
Ác.
Ác. épsilon aminocapróico 5mg/dia
Ác.
Ác. tranexâmico 250 mg/dia
Ác.
Ác. paraminometil benzóico
AGENTES
AGENTES
ANTIFIBRINOLÍTICOS
ANTIFIBRINOLÍTICOS
Média do fluxo menstrual e porcentagem de redução após o tratamento
tratamento
com ácido épsilon aminocapróico (EACA), ácido tranexâmico (TNA),
contraceptivos orais (ACHO) e maleato de ergometrina (ERGOT).
Fluxo Menstrual (ml
(ml))
Tratamento
EACA
EACA
TNA
TNA
ACHO
ACHO
ERGOT
ERGOT
PréPré-tratamento
PósPós-tratamento
164
164
182
182
158
158
164
164
87
87
84
84
75
75
164
64
1164
Decréscimo (%)
47
47
54
54
52
52
00
(Nilsson L & Ribo G. Am J Obstet Gynecol 110:713, 1971)
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentocirúrgico
cirúrgico
D
D&
&C
C
Diagnóstica
Diagnósticaeeterapêutica
terapêutica
 Sangramento
Sangramentointenso/
intenso/hipovolemia
hipovolemia
 SUD
SUDapós
após35
35anos
anos
 Procedimento
Procedimentoisolado:
isolado:60%
60%
de
derecorrências
recorrências
 Necessário
tratamento
hormonal
Necessário tratamento hormonalde
demanutenção
manutenção
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentocirúrgico
cirúrgico
ABLAÇÃO
ABLAÇÃODO
DOENDOMÉTRIO
ENDOMÉTRIO
Sangramento
Sangramentopersistente
persistenterefratário
refratárioaatratamento
tratamentoclínico
clínico
 Supressão
prévia
com
GnRH
agonista
Supressão prévia com GnRH agonista
 Diminuição
Diminuiçãodo
dosangramento:
sangramento:90%
90%
 Amenorréia:
Amenorréia:50%
50%
(Townsend
(TownsendDE
DEetetal.
al.Obstet
ObstetGynecol
Gynecol76:310,
76:310,1990)
1990)
(Phipps
Phipps JH
((Phipps
JHetetal.
al.Obstet
ObstetGynecol
Gynecol76:876,
76:876,1990)
1990)
70
Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Situação
Situação
Primeiro
Primeiroepisódio,
episódio,hemodinamicamente
hemodinamicamenteestável
estável
Conduta
Conduta
Observação
Observação
Episódio
Episódiorecorrente,
recorrente,hemodinamicamente
hemodinamicamenteestável
estável
Hormonioterapia
Hormonioterapia
Hipovolemia
Hipovolemia
DD&&C,
C,transfusão
transfusão
Sangramento
Sangramentoprofuso
profuso
Tamponamento,
Tamponamento,DD&&CC
Falha
Falhahormonioterapia
hormonioterapia
Lesão
Lesãointracavitária
intracavitária
Doença
Doençasistêmica
sistêmica
71
20. CLIMATÉRIO
Conceito:
O climatério corresponde à fase de vida biológica da mulher que representa a transição entre o
período reprodutivo e o não reprodutivo. Inicia-se em torno dos 40 anos, terminando ao redor
dos 65 anos. Nesse período ocorre a menopausa, representada pela última menstruação
espontânea, em decorrência da falência ovariana
Importância:
- expectativa de vida crescente em países desenvolvidos e em desenvolvimento
- correlação entre hipoestrogenismo e piora da qualidade de vida: sintomas climatéricos,
atrofia urogenital, doenças cardiovasculares, osteoporose, estados demenciais
- benefícios consagrados da terapêutica de reposição hormonal
DIAGNÓSTICO
-
o diagnóstico da síndrome climatérica é clínico:
Em nosso meio, a menopausa ocorre, em média, aos 48 anos . Sendo assim, mulheres nessa
faixa etária ou acima, com período de amenorréia maior que um ano seguramente
enquadram-se no diagnóstico de climatério pós-menopausico. A sintomatologia mais
característica do período, representada pelas ondas de calor ou fogachos, ocorrem em cerca
de 75% das mulheres, podendo incidir mesmo antes da menopausa. Nessa situação,
caracterizam prova inequívoca do hipoestrogenismo, dispensando exames complementares
para caracterização da falência ovariana.
-
exames subsidiários: visam o rastreamento de doenças crônicas e do câncer
sintomatologia climatérica
- pode ser classificada em leve, moderada ou acentuada, a partir de escalas, com o indice de
Blat
ÍNDICE MENOPAUSAL (BLAT MODIFICADO)
Sintomas _____________ Peso _______________ Intensidade _________________
Ausente(0) Leve(1)
Moderado(2)
Grave(3)
Total
Ondas de calor
Sudorese
Parestesia
Insônia
Artralgia
Mialgia
Fadiga
Cefaléia
Irritabilidade
Vertigem
Psicolabilidade
Palpitação
Total
4
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
72
20.1 RASTREAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS
Doença cardiovascular – avaliação clínica de fatores de risco
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO
CARDIOVASCULARES (EXCETO NÍVEIS ELEVADOS DE COLESTEROL)
Critério I. Doença cardíaca coronariana definida
(IM ou angina pectoris definida)
Critério II. Duas ou mais das seguintes condições:
Diabetes mellitus
Doença coronariana prematura em familiares (abaixo dos 55 anos)
Doença vascular cerebral ou vascular periférica oclusiva
Fumantes (mais de 10 cigarros/dia)
Hipertensão arterial
Obesidade (IMC>30)
Sexo masculino
São considerados de risco os pacientes que preencherem os Critérios I ou II.
AVALIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO E LIPOPROTÉICO
Dosagens de colesterol total abaixo de 200 mg/dl são considerados desejáveis. Quando
acima de 240 mg/dl realizamos o fracionamento das lipoproteínas. Níveis de colesterol total entre
200 e 239 mg/dl devem ser analisados em conjunto aos outros fatores de risco – critério II, descritos
na tabela acima. Na presença de um ou mais fatores de risco associados devem ser também
fracionadas as lipoproteínas. Entre essas, leva-se em consideração os níveis de LDL-Colesterol,
sendo desejável que os níveis estejam abaixo de 130 mg/dl. Deve-se considerar tratamento quando a
taxa de LDL-Colesterol for superior a 160 mg/dl, sabidamente fator de risco cardiovascular
independentemente da associação com outros fatores de risco. Pacientes com níveis limítrofes de
LDL-Colesterol (130 a 159 mg/dl), sem outros fatores de risco cardiovascular, são acompanhadas
anualmente.
Os distúrbios do metabolismo glicídico também associam-se às doenças cardiovasculares, e
pela incidência coincidente com a faixa etária das mulheres climatéricas deve ser pesquisada,
através da realização da glicemia de jejum.
20.2 RASTREAMENTO DA OSTEOPOROSE PÓS MENOPAUSICA
A identificação das pacientes de risco para osteoporose é também considerada fundamental
na assistência à mulher climatérica. Procede-se à investigação da osteoporose através da análise de
parâmetros clínicos (tabela abaixo) e, quando indicado, pela densitometria óssea.
73
CARACTERÍSTICAS DAS MULHERES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE
CAUSAS
Primárias ou idiopáticas
Inevitáveis
Raça branca e oriental
História familiar
Menopausa natural ou cirúrgica
Fenótipo: baixa estatura, magra
Aceleradoras
Fatores nutricionais
Cálcio<
Vitamina D>
Roubadoras de osso
Cafeína
Proteínas
Fibras
Alimentos ácidos
Sal, álcool
Inatividade física
Tabagismo
Secundárias
Condições médicas
Insuficiência renal crônica
Gastrectomias e anastomoses
intestinais
Síndromes de má-absorção
Endocrinopatias
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Diabetes
Medicações
Anticonvulsivantes
Antiácidos (com alumínio)
Hormônios da tiróide
Indica-se a investigação da massa óssea baseado no perfil de risco individual, sendo que a
densitometria não deve ser indicada a menos que os resultados possam influenciar a decisão
terapêutica. De acordo com a National Osteoporosis Foundation, a densitometria óssea deve ser
realizada em:
1. Todas as mulheres pós-menopáusicas abaixo de 65 anos que apresentem um ou mais fatores de
risco para fraturas osteoporóticas
2. Todas as mulheres de 65 anos ou mais de idade, independentemente dos fatores de risco
3. Mulheres pós-menopáusicas com antecedentes de fraturas
4. Mulheres em uso de terapêutica de reposição hormonal por período prolongado.
Igualmente, sugere ainda algoritmo para a avaliação do risco para fraturas osteoporóticas,
como demonstrado na figura abaixo.
74
Avaliação do risco de fraturas osteoporóticas
(adaptado de National Osteoporosis Foundation, 1999)
An te c e d e n te d e fra tu ra v e rte b ra l ?
S im
Não
R X c o n v e n c io n a l:
TRH
A le n d r o n a t o
C a lc it o n in a
D is p o s t o a
c o n s id e r a r
tra ta m e n to ?
S im
Não
< 65 anos
> 65 anos
F a t o r e s d e r is c o
D e n s it o m e t r ia ó s s e a
Não
S im
C á lc io
E x e r c í c io s
C e s s a r t a b a g is m o
D e n s it o m e t r ia o p c io n a l
D e n s it o m e t r ia
óssea
C á lc io
E x e r c í c io s
C e s s a r t a b a g is m o
20.3 RASTREAMENTO DOS CÂNCERES
-
Câncer cérvico-uterino: colpocitologia oncológica anual
Câncer de mama: mamografia – bianual dos 40 aos 50 anos, anual após os 50 anos
Câncer do pulmão –na suspeita clínica: RX tórax
Câncer cólon retal – toque retal e pesquisa de sangue oculto nas fezes
Hiperplasias e câncer do endométrio: segue-se o roteiro propedêutico abaixo:
75
FLUXOGRAMA PARA O RASTREAMENTO DAS LESÕES HIPERPLÁSICAS
ENDOMETRIAIS EM MULHERES NA PÓS MENOPAUSA
Teste do Progestogênio
Positivo
Negativo
Ultra-sonografia
Transvaginal
(eco endometrial)
> 5 mm
< 5 mm
Iniciar TRH
Biópsia/D&C/Histeroscopia
teste do progestogênio: acetato de medroxiprogesterona via oral 10 mg/dia por 7 dias
TRATAMENTO
Terapêutica de reposição hormonal
Iniciar após indicação clínica, avaliação de fatores de risco e rastreamento do câncer
São inúmeras as possibilidades de esquemas terapêuticos em TRH. Em serviços públicos,
sugerimos a utilização de compostos de fácil aquisição e uso polivalente, padronizando-se os
essenciais, como demonstrado a seguir:
Estrogênio – estrogênios conjugados 0,625 mg, via oral (Premarin); Estradiol 1 mg (Estrofem,
Natifa)
Progestogênio – acetato de noretisterona 0,35 mg, via oral (Micronor); Didrogesterona (Duphaston
10 mg)
Estrogênio transdérmico: Estradiol transdérmico gel 1,5 mg (Estreva gel)
A combinação dessas 3 medicações poderá ser utilizada na grande maioria dos casos, a saber –
1- pacientes na pós menopausa, histerectomizadas
uso de estrogênioterapia isolada, contínua: estrogênios conjugados 0,625 mg/dia continuamente
o uso da via transdérmica reserva-se a situações especiais (vide indicações via transdérmica)
2 – pacientes na pós menopausa, com útero presente e com desejo de menstruar:
76
estrogênios conjugados 0,625 mg/dia continuamente associado a
acetato de noretisterona 0,35 mg 3 comprimidos ao dia por 12 dias de cada mês OU
Didrogesterona (Duphaston) 1cp/dia, também por 12 dias
não desejam menstruar: estrogênios conjugados 0,625 mg/dia ou estradiol 1 mg/dia
continuamente
acetato de noretisterona 0,35 mg 1 comprimido ao dia continuamente ou Didrogesterona ½ cp (5
mg)
o uso da via transdérmica reserva-se a situações especiais (vide indicações via transdérmica),
utilizando-se os mesmos esquemas com progestogênios acima descritos, quando se deseja ou
não menstruar
Via transdérmica
Estradiol transdérmico gel (estreva): dose – 3 pressões/dia, aplicadas na pele
Indicações para via transdérmica:
- Hipertensão arterial
- Colelitíase
- Epigastralgia/náuseas
- Tabagismo
- Diabetes mellitus
Pacientes na perimenopausa:
Iniciar sempre com esquemas cíclicos, uma vez que a investigação endometrial prévia por USG é
prejudicada. Observar o padrão de sangramento. O sangramento desejável é aquele que ocorre ao
final da série progestogênica. Fora desse período deve-se proceder à investigação da cavidade
endometrial – histeroscopia, biópsia ou curetagem.
77
DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ
FICHA DE ANAMNESE – AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA – SAÚDE DA MULHER
DATA: ____/____/____
1. IDENTIFICAÇÃO
1.1.
Nome: __________________________________________
1.2.
Data de Nascimento: |__|__|__|__|__|__|
1.4. Cor:  branca
 negra
 parda
Cadastro: _______
1.3. Idade: |__|__|
 outras
1.5. Estado civil:  solteira  casada  separada  viúva
1.6. Naturalidade: _____________________1.7. Procedência: ______________________
1.8. Religião:  católica
1.9. Grau de escolaridade:
completo
 evangélico
 analfabeto
 2 º grau incompleto
grau completo
 outras
 1º grau incompleto
 2º grau completo
 1º grau
 3º grau incompleto  3º
 pós-graduação
1.10. Renda familiar mensal: R$ _________,00
1.11. Encaminhada por:  UBS  PS  Outros ______________________________
1.12. Motivo do encaminhamento: ____________________________________________
2. QUEIXA E DURAÇÃO:
________________________________________________________________________
3. HPMA:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________
4. ISDA
4.1.
Sintomas gerais: ____________________________________________________
4.2.
SNC:______________________________________________________________
4.3.
Olhos, ouvidos, nariz, boca e garganta: __________________________________
78
4.4.
TGI: hábito intestinal: ___/semana; _____________________________________
4.5.
Ap. respiratório: _____________________________________________________
4.6.
Ap. cardiovascular: __________________________________________________
4.7.
TGU: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
4.7.1. Perda involuntária de urina:  Sim
 Não
4.7.2. Freqüência da perda urinária:  menos de uma vez ao mês
 uma vez ou mais por semana
 todo dia e/ou noite
 gotas ou pouco
4.7.3. Quantidade da perda urinária
 uma vez ou mais ao mês
 pequena quantidade
 grande
quantidade
 Não  Sim
4.7.4. Perda de urina aos esforços, como tossir, rir, espirrar, carregar peso:
4.7.5. Tipo de esforço:
 Mínimos esforços  Médios esforços  Grandes esforços
4.7.6. Perda involuntária de urina associada a forte e repentina vontade de urinar:
 Sim  Não
4.7.7. Tempo da perda urinária  de 0 a 5 anos  de 5 a 10 anos  mais de 10 anos
4.7.8. Já consultou médico pela perda de urina?  Sim
 Não
 não há
4.7.9. Como você considera o problema da perda urinária?
problema
 um pouco incomodada
 meio aborrecida
 muito aborrecida

um grande problema
4.7.10. Número de micções durante o dia:  até 7
 mais de 7
4.7.11. Número de micções durante a noite:  nenhuma  1 a 3  mais de 3
4.7.12. Enurese noturna  Sim  Não
4.7.13. Hematúria  Sim  Não
4.8.
Sist. Endócrino: _____________________________________________________
4.9.
Sist. Osteoarticular: __________________________________________________
4.10. Outros: ____________________________________________________________
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
5.1. Hipertensão  Sim  Não 5.2. Diabetes  Sim  Não 5.3. AVC  Sim  Não
5.4. Cardiopatia  Sim  Não
5.5. Osteoporose  Sim  Não
5.6. Câncer  Sim  Não
5.7. Câncer de mama  Não
 Sim
5.7.1  a mãe  uma irmã  mais de uma irmã  parente de segundo grau
5.7.2. idade no diagnóstico ________ anos 5.7.3.  pré- menopausa  pós-menopausa
6. ANTECEDENTES PESSOAIS
6.1. hipertensão  Sim  Não 6.2. diabetes  Sim  Não
79
6.3. outras doenças: _______________________________________________________
6.4. cirurgias _____________________________________________________________
6.4.1. cirurgias ginecológicas:  histerectomia; indicação: _________________________
6.4.3  correção incontinência urinária;  via vaginal  via abdominal
tempo desde a cirurgia: _____________ anos
6.4.4  exerese de nódulo de mama
6.4.5  outras cirurgias: ____________________________________________________
6.5. tabagismo:  atualmente
 no passado; _______cigarros/dia;  nunca
6.5.4. tempo de tabagismo: _____ anos/meses
6.5.5. parou há _______ anos/meses
6.6. medicamentos em uso: _________________________________________________ 6.7. alergias:
_____________________________________________________________
6.8. uso de drogas:  Não
 Sim
 maconha
 outra: _______________________________________
 cocaína
6.9. consumo de álcool:  Não
 Sim
6.9.3. quantidade: ___________ 6.9.4. freqüência: _____________
6.9.5. tempo de uso: ________________________________________
7. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
7.1.Gestações: ____
7.2. Partos:____
7.2.1.Partos vaginais ____
7.2.1.1. episitomia  Sim  Não
7.2.2. Cesáreas:  após contrações de parto
 sem contrações prévias
7.3. Abortos ___7.3.1  espontâneos  provocados 7.3.2 curetagem  Sim
 Não
Patologias na gestação: ____________________________________________________
7.4. Idade no primeiro parto: |__|__|
7.5. Idade no último parto: |__|__|
7.6. Filhos vivos: |__|__|
7.7. Peso do maior RN: _____________ Kg
7.8. Amamentação:  Sim
 Não
7.8.1. Tempo de amamentação:  < 1 mês  1-6 meses
7.9 Mastite  Sim
 > 6 meses
 Não
8. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
8.1. Pubarca: |__|__| 8.2. Telarca: |__|__| 8.3. Menarca: |__|__| 8.4. Menopausa: |__|__|
8.4.1 TRH  Sim
 Não 8.4.2 Tempo de uso: ________meses/anos
8.4.3 Tipo de hormônio usado: _______________________________________________
Ciclos Menstruais:
8.5. Intervalo: |__|__| dias
8.6. Duração: |__|__| dias
8.7. Fluxo:  normal  diminuído  aumentado
80
8.8. Dismenorréia:  não
 sim __________  8.8.1 DUM ___/___/___
Hábito Sexual:
8.9. 1º coito: |__|__| anos
8.10. Atividade sexual:  ausente
8.11. Tipo de atividade:  vaginal
 presente
 oral
Freqüência: ____/sem
 anal
8.12. Número de parceiros: |__|__|
8.13. Número de parceiros no último ano: |__|__|
8.14. Uso de preservativos:  freqüente
8.15. Libido:  ausente
 infreqüente
 nunca
 presente
8.16. Orgasmo:  presente
 ausente
Prevenção de câncer de colo:
8.17. Exame preventivo (Papanicolaou):
8.18. Número de exames na vida toda: |__|__|
8.19. Tempo decorrido do último exame: |__|__| meses/anos
8.20. Resultado do último exame: ____________________________________________
8.21. Exame anterior alterado:  não
8.22. DST:  não
 sim ____________________________
 sim -------____________________________________________
Detecção de câncer de mama:
8.23 Mamografia:  nunca fez
 já fez
8.24 Idade no primeiro exame:
 antes de 35
 entre 35-40
 entre 40-50
 após 50 anos
8.25. Tempo decorrido do último exame: |__|__| meses/anos
8.26. Resultado do último exame: ____________________________________________
8.27 Auto-exame das mamas:
 Nunca examinou
 Examina todos os meses
 Examina raramente
Queixas ginecológicas
8.28 dor mamária
 . Não  Sim
8.29 período do ciclo que apresenta dor nas mamas
 antes das menstruações  no meio do ciclo (entre as menstruações)
 após as menstruações  durante todo o mês  não sabe/não lembra
8.30 nódulo mamário:  Não  Sim ________________________________________
8.31 Descarga papilar:  Não  Sim aspecto: ________________________________
8.32 Tensão pré-menstrual:  Sim
 Não
8.33 Corrimento genital:  Não  Sim; Coloração: ____________________________
81
8.33.1. odor :  Sim
 Não
8.34 Prurido genital:  Sim
 Não
8.35 Ardência genital:  Sim  Não
8.36 Dispareunia:  Não  Sim
8.37 Secura vaginal:  Não
8.36.1 .penetração
 profundidade
 Sim
8.38 Dor pélvica:  Não
 Sim
8.39 Sinusorragia:  Não
 Sim
Anticoncepção:
8.40. Atual: ________________________ 8.40.1 Tempo de uso: |__|__| anos/meses
8.41. Anterior: ______________________ 8.41. Tempo de uso: |__|__| anos/meses
9. EXAME FÍSICO:
9.1.
Estado geral:  BEG  REG  MEG
9.2.
Mucosas:  coradas  descoradas +  descoradas++  descoradas +++
9.3.
Hidratação:  hidratada  desidratada
9.4.
Cianose:  ausente  presente: _______________________________________
9.5.
Febril:  não  sim
9.6.
Icterícia:  ausente  presente: ______________________________________
9.7.
Pulso:______bpm 9.8. PA: _____/_______ mmHg
9.10. Altura: _________ cm
9.5.1. temperatura: ________________________________
9.9. Peso: ___________ Kg
9.11 IMC: ________ 9.12. Envergadura: __________ cm
9.13. Ap CV:  BRNF em 2 t s/s 9.13.1. alterações: ____________________________
9.14. Ap. Resp
 MV (+) em AHT s/ RA 9.14.1. alterações: _____________________
EXAME GINECOLÓGICO:
9.15 Mamas:
Inspeção estática:9.15.1. Volume: __________________ 9.15.2. Simetria:  Sim  Não
________________________________________________________________________
9.15.3. Forma: ____________________________________________________________
9.15.4. Abaulamentos:  Não  Sim _________________________________________
9.15.5. Retrações:  Não  Sim _____________________________________________
9.15.6. Nódulos cutâneos:  Não  Sim ______________________________________
9.15.7. Edema:  Não  Sim _____________ 9.15.8. Ulcerações:  Não  Sim______
9.15.9. Eritema:  Não  Sim _____________ 9.15.10. Mamilo: ___________________
9.15.11. Aréola: _________________________ 9.15.12. Peau d’orange:  Não
 Sim
Inspeção Dinâmica:
9.15.13. Abaulamentos:  Não  Sim ________________________________________
82
9.15.14. Retrações:  Não  Sim ____________________________________________
9.15.15. Edema:  Não  Sim ______________________________________________
Palpação:
9.15.16: Tumor:  Não  Sim
9.15.16.1. Localização: __________________________
9.15.16.2. Diâmetro: ______________cm 9.15.16.3. Mobilidade: ___________________
9.15.16.4. Consistência: ________________________
9.15.17. Expresssão:  negativa  positiva____________________________________
Linfonodos:
9.15.18. Axilares:  Não  Sim ________9.15.19 Supraclaviculares:  Não
 Sim
9.15.20. Infraclaviculares:  Não  Sim
Metástases:
9.15.21. Local: ___________________________________________________________
9.16. Abdomen:
9.16.1. inspeção:__________________________________________________________
9.16.2. palpação: _________________________________________________________
9.16.3. percussão:____________________________ 9.16.4. ausculta: ______________
9.17. Órgãos Genitais:
9.17.1. Vulva:  normal  atrofia  lesões: __________________________________
9.17.2. Procidência de PVA  ausente
 não atinge o intróito vaginal ao esforço
 Atinge o intróito vaginal ao esforço
 Ultrapassa o intróito vaginal ao esforço
 Ultrapassa o intróito vaginal no repouso
9.17.3. Procidência de PVP  discreta
 moderada
 acentuada
9.17.4. Perda de urina:  sim  não
9.17.4.1.  posição ginecológica  posição ortostática
9.17.4.2.  pequena quantidade  grande quantidade
9.17.5. Rotura perineal:  ausente  1° grau  2° grau  3° grau
9.17.6. Prolapso uterino:  ausente  1° grau  2° grau  3° grau
9.17.7. Sensibilidade perineal: _______________________________________________
9.17.8. Reflexo anal: _______________________________________________________
9.17.9. Reflexo bulbo-cavernoso: _____________________________________________
9.17.10. Teste do cotonete: _________________________________________________
9.17.11. Avaliação funcional do assoalho pélvico:
 grau 0: ausência de viisualização e palpação de contração
 grau 1: ausência de visualização, porém à palpação é reconhecível a contração
83
 grau 2: visualização débil e palpação de contração fraca
 grau 3: visualização presente e à palpação, resistência não opositora
 grau 4: visualização presente e resistência opositora < 5 segundos
 grau 5: visualização presente e resistência opositora > 5 segundos
9.17.12. Teste de esforço com a bexiga vazia:  negativo
 positivo
Exame especular:
9.17.13. Conteúdo vaginal:
______________________________________________________________________
9.17.14. Rugosidade e coloração:____________________________________________
9.17.15. Colo uterino: volume: ___________________ posição: ____________________
9.17.18. OE: __________ ------- aspecto: _____________________________________
9.17.20. Inspeção Visual com ácido acético:  negativa
9.17.21. Teste de Wiff (KOH):  negativo
 positiva, local: ___________
 positivo
9.17.22. Teste de Schiller:  negativo  positivo , local:___________________________
Toque vaginal:
9.17.23. unimanual: vagina: elasticidade  normal
 diminuída
colo: 9.17.23.2. posição : ______________________ 9.17.23.3. volume:______________
9.17.23.34. mobilização:  dolorosa
 indolor
9.17.24. bimanual: utero: 9.17.24.1. posição  AVF
 RVF, móvel
 RVF, fixa
9.17.24.2. volume:  normal  aumentado, __________ veze(s)
9.17.24.3. superfície:  regular  irregular
9.17.24.4. consistência: ____________________________________________
9.17.24.5. dor:  presente
 ausente
9.17.24.6. regiões anexiais _________________________________________________
9.17.24.7. fundos de saco:  livres  alteração: ________________________________
9.17.25. outros achados: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
9.18. DIAGNÓSTICO (S)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________
9.19. EXAMES SOLICITADOS
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________
84
9.20. CONDUTA
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________
EXAMINADOR(ES): _______________________________________________________
Preceptor:__________________________________
85
DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ
FICHA DE PRÉ-OPERATÓRIO – AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA – SAÚDE DA MULHER
DATA: ____/____/____
10. IDENTIFICAÇÃO
10.1. Nome: __________________________________________
Cadastro: _______
10.2. Data de Nascimento: |__|__|__|__|__|__|
10.3. Idade: |__|__|
10.4. Ambulatório de Origem: _______________________________
10.5. Data da primeira consulta no ambulatório: |__|__|__|__|__|__|
2. DIAGNÓSTICO
2.1
Diagnóstico principal: ________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2
Diagnósticos secundários: ____________________________________________
__________________________________________________________________
2.3
Patologias concomitantes: ____________________________________________
__________________________________________________________________
2.4
Cirurgias prévias: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
2.5
Medicamentos em uso: _______________________________________________
__________________________________________________________________
2.6
Ciclos menstruais: última menstruação em: _______________________________
2.7
Antecedentes Obstétricos: G____P___ PN ____PC____ AE _____AP ____
Último parto: __________
3. RESULTADOS DE EXAMES
3.1
Colpocitologia oncológica:
Data: |__|__|__|__|__|__
3.2
Colposcopia:
Data: |__|__|__|__|__|__
__________________________________________________________________
3.3
Mamografia:
Data: |__|__|__|__|__|__
3.4
Ultrassonografia:
Data: |__|__|__|__|__|__
__________________________________________________________________
3.5
Avaliação Urodinâmica:
Capacidade vesical:____________ml
Data: |__|__|__|__|__|__
Resíduo pós-miccional:__________ml
PPE _____________cmH2O
86
Hiperatividade detrusora |__| SIM
|__| NÃO
Estudo miccional: ___________________________________________________
3.6
Biópsias prévias:
Data |__|__|__|__|__|__ Resultado: ____________________________________
4. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS: DATA: |__|__|__|__|__|__
Hb:_____ Ht: _______ Leucócitos: ____________ Plaquetas: ___________
Urina I: ____________ Urocultura: ____________ Uréia: ________ Creatinina: ________
Sódio: ____________ Potássio: __________ ECG: ______________________________
Raio X tórax: _____________________________________________________________
Outros exames: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
Liberação clínica: data |__|__|__|__|__|__ Responsável: ___________________________
5. PLANEJAMENTO CIRÚRGICO:
5.1 Cirurgia proposta: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
5.2 Professor responsável pela indicação: ___________________________________
Data da indicação: |__|__|__|__|__|__
6. OBSERVAÇÕES
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
7. RESPONSÁVEIS PELA INTERNAÇÃO:
R1_________________________________ R2 _________________________________
Interno (s) _________________________ |__| ano ________________________ |__|ano
Data e hora da internação: |__|__|__|__|__|__ Hora ___: ____
87