Capítulo 9 – Sangramento Genital na Infância, Ectrópio de

Unidade 1 - Adolescência
Sangramento Genital na Infância, Ectrópio de Uretra e Traumatismo
CAPÍTULO 9
SAnGRAMEnTO GEnITAL nA InFÂnCIA,
ECTRÓPIO DE URETRA E TRAUMATISMO
Sangramento genital na infância é qualquer sangramento vulvo-vaginal
que ocorra antes do surgimento dos eventos que caracterizam a puberdade
isiológica, ou seja, telarca, pubarca, estirão do crescimento e menarca.
Dividem-se em causas funcionais e orgânicas. Dentre as funcionais
podemos citar o sangramento vaginal da recém-nascida, uso de hormônios tópicos
para tratamento de aglutinação das ninfas e puberdade precoce. Como causas
orgânicas destacamos as vulvovaginites, corpos estranhos, sarcoma botrióide e
outros tumores, ectrópio de uretra e traumatismo vulvovaginal e perineal.
ECTRópIO DE URETRA:
Consiste na eversão parcial ou total da mucosa pelo meato uretral externo.
Sua etiologia é desconhecida, mas aparentemente decorre do hipoestrogenismo
isiológico desta faixa etária, que leva a uma fragilidade da adesão da mucosa
uretral à lâmina basal.
Ocorre mais frequentemente entre 05 e 08 anos, sendo mais comum na
raça negra.
DIAGNóSTICO E pROpEDÊUTICA
O diagnóstico é feito através da história clínica de sangramento podendo
haver queixa de disúria e dor que aumentam em casos de trauma e crise de tosse.
Ao exame observamos uma massa anelar, avermelhada na região do meato uretral.
O exame detalhado mostra o hímen abaixo da lesão e pode-se identiicar o canal
uretral no centro da massa. O diagnóstico diferencial se faz com sarcoma botrióide
e outros tumores, condiloma e carúncula uretral.
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TRATAMENTO
O ectrópio apresenta boa resposta às medidas de higiene local e banhos de
assento com sabonete anti-séptico e à aplicação de cremes a base de estrógenos,
duas vezes ao dia por duas semanas. A melhora pode levar 4 semanas. Em casos
de persistência após terapêutica clínica adequada, realiza-se tratamento cirúrgico,
onde inicialmente coloca-se a sonda vesical com balão que é insulado. Faz-se
leve tração para baixo e identiica-se o começo da uretra normal, pode ser feita a
eletrocauterização da zona de ectopia ou resseção da massa até o meato externo
da região evertida, seguida de sutura término-terminal com pontos separados de
categute 00 simples ou Poliglecaprone (tipo monocril) 000.
TRAUMATISMO
Vários fatores podem determinar traumatismo genital nas meninas;
entre os mais comuns podemos citar as quedas de bicicletas ou sobre objetos
pontiagudos que podem levar a hematomas de diferentes proporções. Pode ser
decorrente de coito forçado em casos de abusos sexuais e também conseqüentes
a acidentes automobilísticos, onde podem estar comprometidas outras estruturas
do aparelho genital.
DIAGNóSTICO E pROpEDÊUTICA
De um modo geral, em casos de traumatismo vulvovaginais e perineais é
conveniente descartar o comprometimento vesical para o qual observamos micção
espontânea tratando de detectar a presença de sangue. Também podemos proceder
a injeção intravesical de soro; a impossibilidade de obter novamente líquido nos
estará indicando a existência de uma lesão ou rompimento da bexiga através do
qual se iltrará o elemento injetado.
Realiza-se em seguida o toque retal que será de grande utilidade para
comprovar a integridade do reto e para sugerir um provável comprometimento de
vísceras abdominais, ao mesmo tempo em que por pressão vaginal eliminam-se
coágulos e possibilita o exame vaginoscópico.
TRAUMATISMO vULvAR
A contusão da vulva usualmente não requer tratamento. O hematoma
manifesta-se por uma massa arredondada, equimótica, tensa e sensível. Durante
o exame a vulva deve estar limpa e seca. Em casos de pacientes de tenra idade
e traumas severos pode ser preciso realizar o exame sob anestesia geral. Se o
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hematoma é pequeno procedemos à compressão e aplicação de bolsa de gelo,
repouso e antiinlamatório. Se o hematoma for grande ou que continua a aumentar
de tamanho pode ser necessário incisá-lo para remover os coágulos a ligar os
pontos sangrantes. Se a fonte de sangramento não é encontrada a cavidade
explorada deve ser preenchida com rolo de gazes compressivas, que é retirado
dentro de 24 horas e antibiótico proilático é aconselhado. Quando um grande
hematoma obstrui a uretra faz-se mister inserir um cateter uretral usualmente por
via suprapúbica. Um raios-X de pelve é importante para excluir fratura pélvica.
TRAUMATISMO vAGINAL
Usualmente é de pequena monta o sangramento proveniente de injúria
himenal, entretanto quando o hímen é lacerado ou há evidência de que um objeto
entrou na vagina ou penetrou o períneo, um exame detalhado deve ser realizado para
excluir trauma da parte superior da vagina ou órgãos intrapélvicos; é importante
o exame vaginal mesmo quando a criança não sente dor ou o sangramento é
pequeno, pois embora a maioria das lesões não seja séria, algumas podem levar
a perfuração peritoneal sem sintomas notáveis até várias horas depois do trauma.
A maioria das lesões vaginais envolve as paredes laterais. Geralmente
há pequeno sangramento e a criança não sente muita dor se somente a mucosa
sofre dano. Se a laceração se estende além da abóbada vaginal, exploração da
cavidade pélvica é necessário para excluir extensão para dentro do ligamento
largo ou cavidade peritoneal. Muitas lacerações vaginais são limitadas a mucosas
e submucosas e seus tecidos são aproximados com material de sutura delicada
após completa hemostasia.
Um hematoma proveniente de um pequeno vaso sangrante na parede
vaginal pode ser interrompido espontaneamente. Vasos maiores podem dar
origem a grandes e tensos hematomas que requerem esvaziamento e ligadura do
vaso sangrante. Quando o vaso é lesado acima do assoalho pélvico, um hematoma
retroperitoneal pode-se desenvolver. Nestes casos se hematoma é grande uma
laparotomia exploradora torna-se necessária visando a remoção dos coágulos e
ligadura do vaso sangrante.
TRAUMATISMO DECORRENTE DE ABUSO SExUAL
Muitas crianças vítimas de abuso sexual não apresentam sinais de injúrias
físicas principalmente se elas comparecem para exame médico semanas ou meses
depois da ocorrência do incidente.
Lesões na vulva podem ser causadas por manipulação da vulva ou intróito,
sem penetração vaginal, o por fricção do pênis na vulva da criança. Durante o
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exame pode-se notar edema, eritema e escoriações nos lábios e vestíbulo vaginal.
Estas lesões são supericiais e limitadas à pele vulvar, resolvem-se dentro de
alguns dias e não requerem tratamento especial.
Higiene perineal meticulosa é importante na prevenção de infecções
secundárias. Banhos de assentos devem ser usados para remover secreções e
agentes infectantes. Em algumas pacientes com extensas lesões abrasivas na pele,
antibiótico de amplo espectro deve ser utilizado como proilaxia de infecções.
Grandes lesões vulvares requerem sutura com io absorvível, que é melhor
realizada sob anestesia geral.
Muitas injúrias vaginais ocorrem quando um objeto penetra a vagina
através da abertura himenal, podendo resultar em pequenas ou grandes lacerações.
Um exame detalhado é necessário para excluir lesão da parte superior da vagina.
Faz-se necessário a imunização antitetânica na criança que não seja vacinada.
Nas injúrias ano-retais por objetos penetrantes, as lesões variam desde
lacerações mucosas até lesão grosseira do esfíncter anal. Faz-se necessário toque
retal para melhor avaliação das lesões e tratamento adequado.
Ocasionalmente as crianças vítimas de abuso podem adquirir uma doença
sexualmente transmissível. Se há suspeita clínica pode-se logo iniciar terapia
adequada. Em outros casos, o tratamento deve ser postergado até os resultados
de testes sorológicos estarem disponíveis. Se existe infecção severa, um curso
curto de estrogeniterapia é dado na forma de creme para promover a cicatrização
da vulva e vagina. Quando irritação extensa ocorre, hidrocortisona pode ser
administrada para aliviar o prurido. Um VDRL deve ser repetido para detectar
soroconversão após seis semanas.
Imprescindível o acompanhamento psicológico destas crianças vítimas de
violência sexual durante e após o tratamento médico.
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