Insuficiência Renal Aguda no Transplante Renal

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA APÓS
O TRANSPLANTE
Prof. Dr. José O Medina Pestana
Hospital do Rim e Hipertensão – Disciplina de Nefrologia,
Universidade Federal de São Paulo
FUNÇÃO RETARDADA DO ENXERTO RENAL –
DEFINIÇÃO
A ausência de função do enxerto
imediatamente após o transplante ou a
necessidade de diálise na primeira semana após o
transplante caracterizam função retardada do
enxerto renal.
NECROSE TUBULAR AGUDA GRAVE - Histologia
Biópsia renal realizada no doador
A
B
A e B:
Túbulos dilatados, com
revestimento epitelial achatado;
notar cilindros granulosos e
ausência de alterações
inflamatórias ou de fibrose
intersticial (HE e PAS respectivamente; 40x).
C e D:
Detalhe dos túbulos com necrose
das células, desnudamento do
revestimento epitelial e cilindros
granulosos (HE; 200x e 400x, respectivamente).
C
D
Klein R et al. J Bras Nefrol 2010; 32 (1):133
FATORES ISQUÊMICOS IMPLICADOS NA DISFUNÇÃO
PRECOCE DO ENXERTO
DOADOR
Condições Hemodinâmicas
• Idade
• Causa do óbito
• Parada Cardíaca
• Hipotensão
• Oligúria
TRANSPLANTE
RIM
TIQ
TIF
< 30 min
< 40 horas
• Perfusão Inadequada
• Temperatura de preservação
inadequada
• Tempos prolongados
• Isquemia quente inicial
• Isquemia fria
• Anastomose
Receptor
• Hipersensibilizado
• Retransplante
• Desidratação
• Hemodiálise recente
• imunossupressão
INCIDÊNCIAS DE DGF RECEPTORES ADULTOS, PEDIÁTRICOS E
DE TX SIMULTÂNEO RIM-PÂNCREAS
57%
60%
52%
% de pacientes em DGF
50%
40%
30%
30%
22%
20%
10%
0%
Tx Duplo
(Rim/Pancreas)
Tx Pediátrico
Tx Doador
Falecido
Tx com DCE
Dados: Banco de dados Hospital do Rim e Hipertensão
Doador com critério expandido
• Idade > 60 anos
• Idade > 50
• História de hipertensão arterial§
• Creatinina > 1,5 mg/dL§
• Acidente vascular cerebral como causa de óbito§
§Risco
relativo de perda do enxerto > 1.7
31/10/2002 – OPTN/UNOS
PROPORÇÃO DE DOADORES FALECIDOS DE ACORDO COM
CRITÉRIOS DE DOAÇÃO ESTABELECIDOS PELO UNOS –
HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO
Critério padrão
100%
Critério expandido
7
5
4
4
4
11
16
23
24
21
26
26
31
93
95
96
96
96
89
84
77
76
89
74
74
69
(119)
(215)
(194)
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
N de transplantes
(91)
(112)
(130)
(146)
(137)
1998
1999
2000
2001
2002
2003 2004 2005
Ano do Transplante
(248)
(229)
(298)
(480)
(682)
2006
2007
2008
2009
2010
Dados: Banco de dados Hospital do Rim e Hipertensão
TRANSPONDO LIMITES COM DOADORES FALECIDOS: CREATININA
SÉRICA SUPERIOR A 13 mg/dl – DOADOR PADRÃO 37 anos
Klein R et al. J Bras Nefrol 2010; 32 (1):133
Cronologia dos Eventos Pós-transplante Renal:
Insuficiência Renal Aguda
%
Fatores de risco para NTA
50
40
30
Risco
95% IC
p
Creatinina do doador (>1,1 mg/dL)
2,1
1,00 - 4,37
0,050
Idade do doador (>35 anos)
2,2
1,10 - 4,56
0,026
Tempo de isquemia fria (>18h)
3,1
1,51 - 6,41
0,002
Insuficiência Renal Aguda
20
10
1
3
Meses
6
12
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
anos
Silva et al. Brazilian J Med Biol Res. 2006, 39: 43-52
SOBREVIDA DO ENXERTO COM VS. SEM NTA
(população Hospital do Rim e Hipertensão – 2003 a 2006 )
Sem NTA – 88%
Com NTA – 79%
Log-rank = 0,004
Dados: Banco de dados Hospital do Rim e Hipertensão
Cronologia dos Eventos Pós-transplante Renal:
Rejeição Aguda
%
Insuficiência renal Aguda
% Sem Nefropatia cronica
50
Grupo 2 (Sem rejeição aguda) n=654
100
92%
80
77%
Grupo 1 (Rejeição Aguda) n=890
60
p<0,001
40
20
0
40
1
2
3
4
Anos após o transplante
5
30
Rejeição Aguda
20
10
1
3
meses
6
12
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
anos
Galante et al. Transpl Proc. 2002, 34: 508-13
Diagnóstico Clássico Histológico da Rejeição Aguda
Gentilmente cedido pelo Prof. Dr. Luiz Moura – UNIFESP
Saitovitch et al. J Bras Nefrol. 1991,13:12-8
Cronologia dos Eventos Pós-transplante Renal :
Nefropatia Crônica
%
50
Nefropatia Crônica
Insuficiência renal aguda
40
30
Dislipidemia
Rejeição Aguda
20
Diabetes
10
Infecção Viral e PTLD
1
3
6
months
12
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
years
Prof. Dr. David-Neto – HC USP-São Paulo
Conclusões
• Insuficiência renal aguda pós transplante está
relacionada com:
• Condições clínicas do doador
• Preservação do enxerto
• Condições do receptor
• Menor incidência em transplantes duplos e em
receptores pediátricos
• Maior incidência em transplantes doador falecido com
rim com critérios expandidos
• A sobrevida do enxerto ao final de 1 ano em pacientes
que não apresentaram NTA foi 9% superior
• Órgãos retirados de doadores com coração parado
apresentam probabilidade de 70% de desenvolver NTA
Tipos de Doadores com Coração Parado
(definido por Maastricht, 1995)
Tipo I
Indivíduo sem vida, admitido em um hospital, após sofrer trauma
ou outra causa que levou à morte. Trazido ao hospital já sem vida
Tipo II
Indivíduo que tenha sido submetido a manobras de reanimação
cardiopulmonar avançadas não-efetivas, evoluindo à morte,
independente da origem (meio intra ou extra-hospitalar)
Tipo III
Paciente que esteja em situação de parada cardíaca esperada,
com dano encefálico irrecuperável, porém sem cumprir critérios
de morte encefálica e do qual se retiram medidas de suporte vital,
com o que se produz a morte
Tipo IV
Paciente que apresente parada cardíaca durante ou após o
processo de diagnóstico de morte encefálica, mas sempre antes
de sua chegada ao centro cirúrgico para a extração dos órgãos
Transplante de órgãos, 2006,
Doador com coração parado:Tempo de isquemia quente
Parada
Cardíaca
RPC
Início da
perfusão/preservação
Diagnóstico
da Morte
REALIZAÇÃO DO
TRANSPLANTE
Procedimentos doador com coração parado – massagem cardíaca e oxigenação
30 min
120 min
Tempo máximo de isquemia quente aceito
Isquemia fria
RPC- Reanimação cardiopulmonar
Transplante de órgãos, 2006, p104
RIM NORMAL