HELOÍSA HELENA BS SCHNEIDER ABORDAGENS

HELOÍSA HELENA B. S. SCHNEIDER
ABORDAGENS SOBRE O SULCO VOCAL
Monografia apresentada ao CEFAC –
Centro de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica para a
obtenção do Certificado de Conclusão
do Curso de Especialização em Voz.
PORTO ALEGRE – RS
1999
Ficha Catalográfica:
SCHNEIDER, Heloísa Helena Bernardi dos Santos
Abordagens sobre o Sulco Vocal.
Porto Alegre, 1999. 41 p. 30cm.
( Monografia – Curso de Especialização em Voz –
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica.
Descritores: Distúrbios da Voz / Sulco Vocal .
NLMC – WV500
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÂO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: VOZ
COORDENADOR: Profª. Dra. Sílvia Maria Rebelo Pinho. Mestre e Doutora pela
UNIFESP- Escola Paulista de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora dos Cursos de
Especialização em Voz do CEFAC.
ORIENTADOR DE CONTEÚDO: Profª Dra. Sílvia Maria Rebelo Pinho
ORIENTADOR METODOLÓGICO: Profª Maria Helena U. Caetano. Mestre pela
UNIFESP – Escola Paulista de Medicina, Especialista em Audiologia e Doutoranda em
Ciências na Área de
“ A sabedoria não nos é dada; é preciso
descobrí-la por nós mesmos,
depois de uma viagem que ninguém
nos pode poupar ou fazer por nós.”
( Marcel Proust)
Dedico este trabalho ao Sérgio, a Bibiana,
a Fernanda e ao Vicente em troca das horas em
que com eles não pude compartilhar.
AGRADECIMENTOS
À Profª. Dra. Sílvia Maria Rebelo Pinho, que com sua sabedoria e humildade transformou a
minha prática fonoaudiológica, bem como pela orientação e auxílio nas diversas etapas deste
trabalho.
À Fga. Lígia Motta Ferreira, amiga e colega de tantas caminhadas pelo carinho e incentivo.
À Profª. Dra. Rita Hersan pela gentileza e colaboração na execução deste trabalho.
A todos os professores deste curso pelos ensinamentos e orientações que muito contribuíram
para minha especialização.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 1
LITERATURA ........................................................................................................................... 4
DISCUSSÃO............................................................................................................................ 15
CONCLUSÃO ......................................................................................................................... 24
RESUMO ................................................................................................................................. 27
SUMMARY ............................................................................................................................. 29
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 31
INTRODUÇÃO
A linguagem é a principal característica que difere o homem dos outros animais,
torna-o único e superior e ajuda-o a construir a sua história e deixar marcada a sua evolução.
A voz humana é a função que possibilita a exteriorização desta linguagem ,
permitindo a comunicação inter - pessoal e favorecendo as trocas lingüísticas que ampliam
conceitos e aprimoram o pensamento universal. Interferem na sua produção fatores
anátomo-fisiológicos, perceptivos, emocionais e sócio-culturais, os quais são passíveis de
alterações e neste caso podem gerar uma disfonia, quando a mensagem transmitida deixa de
ser eficaz comprometendo a comunicação.
Os recentes avanços técnicos na avaliação da laringe, incluindo fibroscopia,
microscopia e videoestroboscopia tem facilitado o diagnóstico de lesões da laringe,
principalmente as lesões estruturais mínimas, que muitas vezes eram passadas
despercebidas, entre elas o sulco vocal.
O termo sulco vocal é descrito na literatura como “ uma alteração da laringe
caracterizada por uma depressão na prega vocal, disposta de forma paralela à sua borda
livre; costuma ser bilateral e assimétrica, variando de caso para caso, em comprimento e
profundidade ( PONTES, 1989 ).
Existem divergências na literatura quanto a etiologia do sulco vocal, alguns autores
defendem a natureza adquirida, outros acreditam no caráter congênito e outros ainda
admitem as duas possibilidades.
O distúrbio é considerado bastante raro na Europa e nos Estados Unidos ( COLTON
& CASPER,1990 ), o mesmo não se observando no Brasil, sendo causa freqüente de fenda
fusiforme em nosso país ( PINHO, 1998).
Em relação aos sintomas apresentados pelos portadores de sulco vocal, apesar de ser
uma entidade benigna, observa-se que gera um impacto vocal típico, com voz de qualidade
além de soprosa ( pela incompetência glótica gerada), também rouca e áspera ( pela rigidez
da túnica mucosa), podendo aparecer diplofonia.
Além do aspecto etiológico, os autores também divergem quanto ao tipo de
tratamento e quanto ao sucesso alcançado.
Alguns autores sugerem a injeção de várias substâncias líquidas ou semi-líquidas no
interior da prega vocal como: injeção de parafina (LAUTENSCHLÄGER, 1912), injeção de
pasta de Teflon (BOUCHAYER & CORNUT,1978), injeção de silicone líquido (USHIJIMA
e col., 1986), implante de Hidron-gel (KRESA e col., 1976), injeção de colágeno bovino e
mais recentemente a injeção de colágeno autógeno ( FORD, STASKOWSKI e BLESS,
1996) visando o fechamento glótico insuficiente.
Outros autores desenvolveram técnicas cirúrgicas abordando diretamente a mucosa
comprometida como: a técnica denominada sulcosectomia (HIRANO, 1975), técnica de
deslizamento do sulco em cães ( SAITO,1977), tratamento microcirúrgico para sulco vocal
(BOUCHAYER & CORNUT, 1978) e técnica de franjamento das pregas vocais (PONTES,
1989) visando liberar a túnica mucosa e permitir uma vibração mais adequada.
Muitos destes autores usam tratamentos associados como: BOUCHAYER &
CORNUT (1978) que sugerem a injeção de Teflon associada a remoção cirúrgica do sulco;
PONTES (1989) sugere a técnica cirúrgica de franjamento de mucosa associada a
fonoterapia e HIRANO (1998) sugere injeção intracordal associada a remoção cirúrgica do
sulco.
O objetivo deste trabalho é o estudo do sulco vocal, verificando quais os
procedimentos são mais eficazes no seu tratamento e se estes devem ou não ser adaptados a
cada caso.
LITERATURA
Podemos dividir os achados sobre sulco vocal na literatura em: aspectos anatômicos,
fisiológicos e de tratamento.
Em relação a anatomia do sulco vocal, CROATTO, ACCORDI, OLIVA, BORRAGAN e
GALCERAN (1986) classificaram a lesão de acordo com a posição: na face superior das
pregas vocais, na borda livre e sulco subglótico. Consideraram o sulco vocal como uma
malformação congênita da laringe , cuja incidência de alteração estrutural foi muito maior em
mulheres do que em homens e que na maioria dos casos era unilateral.
BOUCHAYER & CORNUT (1988) (1992) referiram a existência de dois fenômenos
distintos, ou seja: Glottic Sulci (sulco glótico) e Glottic furrows ( vergetures ou estrias).
Definiram sulco vocal como sendo uma invaginação do epitélio de cobertura . produzindo
como que uma bolsa forrada por este epitélio que desce para dentro do lábio submucoso até o
nível do ligamento vocal, ao qual adere mais ou menos fortemente dependendo da inflamação
ao redor. O sulco vem a ser um cul de sac cujas paredes estão constituídas por epitélio
estratificado de múltiplas camadas com um grau de hiperqueratose que freqüentemente
aumenta através do fundo da bolsa. Os autores consideram que este tipo de sulco vem a ser
um cisto epidermóide que abriu espontaneamente. O outro fenômeno considerado é o glottic
furrow, também chamado vergeture (estrias) em francês, que foi considerado como um largo
sulco atrófico perto da margem livre da prega vocal arqueada. A borda inframedial do furrow
é freqüentemente coberta por uma fibrose rígida por baixo da mucosa, sendo a parte mais
superior mais flexível. A mucosa do fundo do sulco é comumente muito fina, atrófica e
intimamente aderida ao ligamento vocal. Os autores referiram ainda, que a etiologia do cisto
epidérmico fechado, cisto epidérmico aberto ou sulco vocal, glottic furrow e ponte de mucosa
são idênticas e encontraram concomitância freqüente entre estas afecções nos 1283 pacientes
submetidos à microcirurgia de laringe entre 1970 e 1985.
PONTES (1989) considerou que o sulco vocal é uma alteração da laringe caracterizada
por uma depressão na prega vocal, disposta de forma paralela à sua borda livre; costuma ser
bilateral e assimétrica, variando de caso para caso em comprimento e profundidade. Pode
estender-se do processo vocal sem incluí-lo, até as proximidades da comissura anterior, ou se
limitar a um pequeno trecho; quando é muito profundo, a prega apresenta-se como que
dividida em duas. A depressão é limitada por um lábio ou porção superior também
denominada lábio lateral, e por um outro inferior ou medial entre os quais ela se apresenta
como um pequeno ventrículo.
HIRANO, TANAKA, YOSHIDA e HIBI (1990) referiram que as características do sulco
vocal consistem num abaulamento da borda da prega vocal, num aumento da rigidez do
tecido vibratório da prega vocal e numa deformidade da borda da prega vocal resultante da
presença do sulco.
COLTON & CASPER (1990) descreveram o sulco vocal como uma valeta ao longo da
extensão inteira da porção membranosa da prega vocal. A margem da prega vocal é arqueada
em maior ou menor extensão. Embora a lesão possa ser ocasionalmente unilateral, na maioria
dos casos ela é bilateral e grosseiramente simétrica. A glote não fecha completamente durante
a fonação. O sulco localiza-se na camada superficial da lâmina própria e o epitélio é
ocasionalmente espessado. As fibras colágenas em geral aumentam e os capilares são
deficientes ao redor do sulco. O corpo e as camadas de transição são normais.
ABRAHÃO (1992) estudou as alterações orgânicas e funcionais da laringe associadas ao
sulco vocal e conclui que: pacientes com sulco vocal apresentaram de forma estatisticamente
significante presença de alterações orgânicas associadas; as alterações orgânicas observadas
foram: monocordites, hipertrofias, nódulos e pólipos; maior incidência de fenda glótica em
pacientes com sulco vocal, predominando a fenda fusiforme ântero-posterior; a incidência de
alterações orgânicas associadas ao sulco vocal predominou no sexo feminino; pacientes com
maior constrição ântero-posterior do vestíbulo laríngeo apresentaram menor incidência de
alterações associadas ao sulco vocal; sulcos nítidos e bilaterais tem menor probabilidade de
estarem associados a outros tipos de alterações orgânicas; a incidência de alterações orgânicas
associadas ao sulco é maior quando existe proximidade entre as pregas vocais.
HIRANO & BLESS (1993) descreveram o sulco vocal como uma condição na qual um
sulco, ao longo da borda de uma ou de ambas as pregas vocais, causa distúrbio na voz.
Consideraram que a etiologia da doença é desconhecida, mas que acreditam que seja
congênita em alguns casos e secundária a processos inflamatórios crônicos em outros . A
lesão é geralmente bilateral, na borda da prega vocal membranosa, normalmente percorrendo
toda a sua extensão. O sulco localiza-se na camada superficial da lâmina própria. A glote é
incompetente em toda sua extensão, apresentando uma fenda fusiforme estreita durante a
fonação, porque as bordas das pregas vocais estão arqueadas.
TANAKA, HIRANO e CHIJIWA (1994) investigaram os mecanismos da prega vocal
arqueada e concluíram que as principais causas são : paralisia de prega vocal, sulco vocal e
pós cirurgia a laser. Em relação ao sulco referem que todas as pregas vocais apresentaram
arqueamento.
PONTES, GADELHA e GONÇALVES (1998) classificaram o sulco vocal como: oculto,
estria menor, estria maior e bolsa. O sulco é oculto quando a alteração estrutural se localiza
nas camadas sub epiteliais da prega vocal, diagnosticada somente por meio da estroboscopia,
onde se identifica diminuição da mobilidade da túnica mucosa do lado afetado. O sulco estria
menor é uma invaginação do epitélio criando uma pequena cavidade virtual. O sulco estria
maior é a descrição clássica do sulco vocal, também denominado vergeture
por
BOUCHAYER & CORNUT (1988). Observa-se uma depressão da túnica mucosa em forma
de canaleta, geralmente paralela à borda livre da prega vocal, bilateral e assimétrica. Possui
dois lábios: um superior, mais flexível, e um inferior, mais largo e mais rígido, aderido aos
planos mais profundos (ligamento vocal ou músculo vocal), o que ocasiona grave prejuízo na
mobilidade da cobertura da prega vocal. O sulco estria -maior é variável tanto em
profundidade quanto em extensão, gerando graus diferentes de aderência à túnica mucosa,
geralmente associado à fenda glótica fusiforme. No sulco denominado bolsa, a invaginação
da superfície da prega vocal é semelhante ao sulco-estria maior, porém seus lábios se tocam,
criando um espaço real no interior da prega vocal em forma de bolsa. Também denominado
de cisto aberto ou sulcus glottidis, deve ser diferenciado do cisto fistulizado que constitui
outra forma de alteração estrutural mínima de cobertura. A prega vocal geralmente apresenta
um abaulamento no seu terço médio. Devido ao abaulamento, raramente são observadas
fendas e ocorre atrito nas áreas de contato inadequado das pregas vocais, o que causa com
freqüência lesões associadas.
Quanto a fisiologia do sulco vocal, CROATTO e col. (1986) fizeram uma revisão
atualizada da literatura e consideraram que esta afecção interfere nos movimentos
ondulatórios da membrana mucosa das pregas vocais, causando distúrbios mais ou menos
sérios nas características físicas da voz.
USHIJIMA, KASE, HONDA, NIIMI e HIROSE (1986) consideraram que o sulco vocal é
uma condição patológica com persistente rouquidão devido ao fechamento glótico
insuficiente durante a fonação.
BOUCHAYER & CORNUT (1985) (1988) referiram que apesar de ser o sulco vocal
uma entidade benigna, gera um impacto dramático na voz, podendo-se considerar típica a
qualidade vocal resultante, não somente pela soprosidade, mas particularmente pela
característica áspera e velada, monótona e surda, com limitação de harmônicos e falta de
projeção vocal imposta pela restrição da movimentação muco-ondulatória da prega vocal.
Referiram também, que alguns dos sinais visuais indiretos que auxiliam no diagnóstico do
sulco podem ser a aparência fusiforme das pregas vocais com redução da amplitude de
vibração, especialmente na borda livre da prega vocal.
HIRANO e col. (1990) avaliaram a função vocal de 126 pacientes com sulco vocal e
encontraram os seguintes resultados:
a maioria dos pacientes tinha um grau médio de
rouquidão com uma qualidade soprosa; fechamento glótico incompleto, amplitude de vibração
pequena e pequena onda mucosa foram freqüentemente observados no exame estroboscópico;
o tempo máximo de fonação, a extensão vocal e o nível de pressão sonora achavam-se
diminuídos e o fluxo de ar durante a fonação estava aumentado; a percepção do quociente de
pitch, perturbação do quociente de amplitude e a ressonância nasal estavam aumentados; os
resultados anormais dos testes foram mais freqüentes e mais marcantes nas lesões bilaterais
do que nas lesões unilaterais.
COLTON & CASPER (1990) relataram que os sintomas presentes nos portadores de
sulco vocal incluem uma qualidade de voz rouca, soprosa, aparentemente devido ao
fechamento incompleto das pregas vocais. A freqüência da voz pode ser mais baixa do que o
normal e o paciente pode ter intensidade reduzida. Extensões de fonação e intensidade tendem
a ser reduzidas. Pode haver níveis elevados de ruído espectral na voz. Os fluxos de ar podem
ser levemente elevados. Os fluxos vibratórios mostram perturbação acima do normal e escape
de ar levemente acima do normal ( fluxo de compensação). Encontraram amplitudes
diminuídas do movimento da prega vocal com pouca continuidade da onda mucosa ao longo
do sulco. Uma onda mucosa pode ser vista ao longo da superfície não envolvida da prega
vocal.
PONTES & BEHLAU (1992) consideraram que o sulco vocal causa insuficiência glótica,
irregularidade vibratória e uma disfonia de severidade variável. A voz gerada apresenta uma
rouquidão com um componente variável de soprosidade e aspereza, diplofonia pode também
aparecer. O pitch geralmente é agudo, intensidade fraca, extensão vocal reduzida, capacidade
vocal limitada e redução do tempo máximo de fonação, observando-se compensações da
musculatura intrínseca e extrínseca da laringe, o que pode causar lesões secundárias. A
presença do sulco pode causar conseqüências funcionais significantes. A tensão e a rigidez da
mucosa pela aderência do sulco através da camada profunda da lâmina própria e a rigidez das
fibras para dentro do lábio inferior, impede o movimento vibratório e a voz torna-se com pitch
agudo ( num mecanismo similar ao falsete) e fraco, devido à fenda glótica. Considerando que
o contato da prega vocal durante os ciclos vibratórios em pacientes com sulco é ausente ou
diminuído, podemos explicar o número pequeno de harmônicos, a falta dos quais contribuem
para a percepção da aspereza.
HIRANO & BLESS (1993) descreveram que a rigidez da cobertura da prega vocal
encontra-se aumentada no sulco e a massa ligeiramente diminuída. Durante os ciclos
vibratórios, o fechamento glótico é incompleto. Uma fenda de formato fusiforme permanece
na glote no fechamento máximo. A amplitude da excursão horizontal é muitas vezes reduzida.
A onda mucosa é interrompida no sulco.
LIDSTAD & HERTEGARD ( 1995) fizeram um estudo clínico em 186 pacientes com
fenda fusiforme e incompetência glótica, com e sem sulco vocal. A maioria dos pacientes com
sulco eram mulheres, relativamente jovens. A maioria dos pacientes com fenda fusiforme e
incompetência glótica sem sulco eram homens com história de laringite crônica geral
causando decréscimo na habilidade física. Os dados também indicavam diferença no padrão
vibratório das pregas vocais entre os dois grupos.
FORD, INAGI, KHIDR, BLESS e GILCHRIST
(1996) analisaram uma série de
pacientes com sulco vocal, incluindo 20 casos cirúrgicos e classificaram da seguinte forma:
tipo 1 , como uma variante fisiológica acentuada de atrofia, mas com lâmina própria intacta;
tipo 2 , sulco vergeture e tipo 3 , sulco vocal , caracterizado por severa disfonia, diminuição
da atividade vibratória e destruição da superfície funcional da lâmina própria.
PINHO (1998) refere que a voz dos pacientes portadores de sulco vocal é aguda, mas
freqüentemente considerada de pitch grave, devido ao mascaramento da freqüência
fundamental causada pela intensa rouquidão e soprosidade presentes.
PONTES e col. (1998) na classificação já relatada anteriormente ( sulco oculto, sulco
estria menor, sulco estria maior e bolsa ), consideraram que no sulco oculto o impacto vocal
é mínimo na voz falada habitual, observando-se apenas dificuldades na extensão vocal . No
sulco estria menor o impacto vocal é um pouco maior, com maior expressão na qualidade
vocal, acusticamente representado por redução de harmônicos superiores. No sulco estria
maior a qualidade vocal é desagradável, rouco-áspera, com quebras de sonoridade e com
componente soproso acentuado devido à presença da fenda fusiforme, a extensão vocal tornase limitada. No sulco denominado bolsa a cobertura da prega vocal mantém sua flexibilidade,
exceto na área de abertura da bolsa.
Disfonia de grau leve a moderado está presente
invariavelmente, flutuante, sendo a voz de qualidade rouco-áspera, com freqüência
fundamental grave.
Quanto ao tratamento para o sulco vocal, as primeiras tentativas para
diminuir o
fechamento glótico insuficiente foram feitas por meio da injeção de parafina nas pregas vocais
segundo LAUTENSCHLÄGER (1912), BRÜNING (1912), RÉTHI (1954), LUCHSINGER
& ARNOLD (1959), tendo sido referido como resultado imediato uma voz menos soprosa e
mais potente.
KRESA, REMS & WICHTERLE (1973) apresentaram um método para o ajuste da
ineficiência da prega vocal que consistia na implantação de hidron-gel na prega vocal. O
hydrophilic gel tridimensional é uma substância desenvolvida na Tchecoslovaquia para fins
médicos e conhecido sob o nome comercial de Hydron .A estrutura desta substância foi
intencionalmente fabricada para permitir o depósito por longo tempo no tecido. O implante
expande-se dentro do tecido em curto espaço de tempo, tornando-se macio e flexível. Após a
cirurgia, uma forma praticamente normal das pregas vocais foi restituída anatomicamente em
todos os casos, a borda da prega vocal foi reforçada, a escavação nivelada, a massa aumentada
e o fechamento glótico melhorado. Estes resultados foram refletidos objetivamente na
melhora da qualidade da voz, um aumento do volume e do tempo de fonação. Subjetivamente,
os pacientes relataram um decréscimo ou até mesmo um desaparecimento completo da fadiga.
HIRANO (1975) apresentou a técnica denominada sulcosectomia, na qual se procede à
remoção total do sulco e cujos resultados não foram considerados satisfatórios.
SAITO (1977) propôs a técnica de deslizamento do sulco, realizada com cães e
considerada promissora.
USHIJIMA e col. (1986) trataram 42 casos de sulco vocal com injeção intracordal de
silicone líquido e obtiveram os seguintes resultados: 11 pacientes melhoraram, 15 tiveram
melhora moderada, 6 não modificaram e 1 teve piora, sendo 9 excluídos por insuficiência de
dados. Os resultados foram analisados baseados na impressão acústica, na medida do tempo
máximo de fonação, na extensão vocal , no índice de fluxo aéreo durante a fonação facilitada
e na estroboscopia.
BOUCHAYER & CORNUT (1988) referiram que a cirurgia é indicada quando o
paciente tem um sinal direto ou indireto ou outra indicação sugestiva de sulco vocal, levando
em consideração também ,o seu desejo. Para sulco glótico é essencial não ressecar tanto a
mucosa para não causar uma depressão iatrogênica na margem da prega vocal. Os autores tem
desenvolvido uma incisão ao redor somente dos lábios do sulco, e este, é então, dissecado
livre usando micro tesouras para cortar fibras aderidas ao ligamento vocal. Para
glottic
furrow (vergetures) o principal é descascar a mucosa atrófica longe das estruturas mais
profundas, depois de ter aumentado a prega vocal afetada com uma injeção de esteróide. Uma
incisão é feita novamente na superfície superior da prega vocal e um dissecador é usado para
encontrar o plano entre a cobertura e o ligamento vocal. Esta dissecação é muito difícil e a
mucosa firmemente aderida ao ligamento nem sempre pode ser preservada.
No pós
operatório inicial a voz não é muito boa, pode estar velada, instável, com ressonância
diminuída e bastante fraca. Os autores consideraram que a terapia de voz imediata é
importante porque aperfeiçoa os resultados anatômicos obtidos com a cirurgia. Os resultados
para cirurgia de sulco não são totalmente bons porque uma fenda superficial na glote
(arqueamento) pode persistir, com alguma perda da agilidade da onda mucosa na
estroboscopia, especialmente quando o paciente fala suavemente. No glottic furrow
(vergeture) uma depressão moderadamente grande persiste na margem livre da prega vocal
tratada, até mesmo quando a prega já recuperou maior agilidade de vibração. Fechamento
glótico perfeito é raro depois da cirurgia, apesar disso, a maioria dos pacientes fica contente
com os resultados globais obtidos com a combinação de fonoterapia e cirurgia, referindo
diminuição da voz fatigada e da sensação de desconforto no pescoço.
SCHIRATZKI (1988) estudou 60 casos de pacientes com sulco vocal e baseou-se nos
estudos de BOUCHAYER & CORNUT para o tratamento, referindo-se que o mesmo consiste
na dissecação meticulosa da parte profunda do sulco e seus arredores com um mínimo de
corte na posição medial da prega vocal.
Dos 60 casos estudados, 4 foram os mais
prejudicados e se submeteram à cirurgia, todas mulheres. Em 2 casos a parte profunda do
sulco foi removida por vaporização à laser, em outros 2 casos por dissecação. Em 3 casos a
intervenção cirúrgica foi combinada com injeção de pasta de teflon. Todas as 4 pacientes
tiveram melhora razoável, embora a voz estivesse longe do normal, os pacientes puderam
falar com muito mais força e puderam retornar ao seu trabalho anterior.
PONTES (1989) apresentou um tratamento cirúrgico denominado técnica de franjamento
das pregas vocais associada à fonoterapia para pacientes portadores de sulco vocal. Esta
técnica visa criar vários retalhos mucosos pediculados de base inferior nas pregas vocais, o
que fornece as mesmas um aspecto de franjas. A fonoterapia pós-operatória se inicia no
quarto dia e os exercícios variam de acordo com a especificidade de cada caso e têm por
objetivo promover vibração da túnica mucosa das pregas vocais, corrigir descoordenação
pneumofônica , retirar os hábitos hipercinéticos adquiridos, melhorar o rendimento vocal,
corrigir vícios articulatórios adquiridos e/ou associados, estimular a autoconfiança do paciente
com sua nova voz. Este método propiciou melhora satisfatória em 9 dos 10 pacientes tratados
e a profundidade do sulco não se mostrou como um fator de redução do índice de melhora. A
melhora das características acústicas das vozes ocorreu predominantemente na altura do som,
seguindo-se na redução do componente soproso e por fim da aspereza.
HIRANO e col. (1990) consideraram que o tratamento ideal para o sulco vocal consiste
na eliminação dos três problemas fisiopatológicos presentes nesta patologia, ou seja: o
arqueamento da prega vocal que pode ser corrigido por meio de injeção intracordal, a
eliminação do tecido rígido ao redor do sulco e a correção da deformidade da borda da prega
vocal que deve ser feita pela microcirurgia.
BOUCHAYER & CORNUT (1992) relataram o tratamento cirúrgico para lesões
benignas das pregas vocais, entre elas o sulco vocal. Referiram que para o sulco vocal é
importante não seccionar por cima, pela possibilidade de marcar com uma cicatriz secundária.
A cirurgia procura , por um lado livrar a mucosa atrófica aderida ao ligamento e por outro,
separar as fibras do ligamento da borda inferior. O instrumento de dissecação sem ponta
procura uma separação entre a mucosa e o ligamento. A dissecção é freqüentemente
dificultada e a mucosa atrófica nem sempre pode ser preservada. A operação essencial,
contudo, é livrar a borda inferior onde a rigidez é maior. Em certos casos mais graves, a
injeção de colágeno dentro do ligamento ajuda a reduzir o defeito. Segundo os autores, o
resultado tanto do ponto de vista anatômico como funcional depende grandemente da escala
da lesão original, mas nunca são perfeitos. Os autores referem que apenas gradualmente, no
decorrer da fonoterapia, os aspectos da laringe e da voz evoluem: a vibração estroboscópica
aumenta, principalmente no lado inferior do sulco; o fechamento glótico melhora e o aspecto
ovular diminui, sem contudo desaparecer totalmente; há uma queda superficial no pitch; a
extensão vocal aumenta; o timbre torna-se menos velado e forçado; a fadiga é reduzida
grandemente, dando mais conforto ao paciente.
PONTES & BEHLAU (1992) referiram que o tratamento do sulco vocal
necessita
alcançar anatômica e funcionalmente progressos que possibilitem uma atuação da laringe com
qualidade vocal. Os autores sugerem uma união combinada que inclui cirurgia da mucosa da
prega vocal através da técnica chamada franjamento da mucosa seguida de reabilitação vocal
intensiva. O objetivo da cirurgia é separar a mucosa do sulco e interromper a linha de tensão
fibrótica longitudinal. O resultado deste procedimento em 10 pacientes foram analisados
através de métodos de métodos visuais, acústicos e análise computadorizada, e levaram a
concluir que o tratamento proposto oferece bom resultado anatômico, um melhor padrão
vibratório e um desenvolvimento da qualidade vocal como um todo. A terapia vocal pode
começar no quarto dia após a cirurgia e é feita diariamente durante o primeiro mês e duas
vezes por semana no segundo até a estabilização do paciente. Os exercícios promovem
vibração da mucosa, respiração correta e técnicas de manutenção, eliminação de hábitos
vocais inadequados, realce da performance vocal e promoção da auto estima através da nova
voz desenvolvida. Provas terapêuticas são utilizadas para selecionar a melhor facilitação
vocal, mas a técnica de vibração ( com variação de pitch), humming com movimentos
cervicais e emissão de voz fricativa parecem produzir o melhor resultado no início da
terapia. A técnica de fonação inspiratória pode também ser usada nos casos onde as pregas
ventriculares tentam compensar a ausência de vibração mucosa.
PONTES, BEHLAU e GONÇALVES (1994) definiram que o tratamento das alterações
estruturais mínimas de cobertura , entre elas o sulco vocal, pode envolver um ou mais dos
seguintes procedimentos:
orientação vocal, nos casos de lesões com pouco ou nenhum
impacto vocal, e se direciona ao esclarecimento do quadro e à orientação com relação ao uso
profissional da voz; fonoterapia, com o objetivo de melhorar a voz disponível, reduzir as
compensações negativas, melhorar a resistência vocal, tratar as lesões secundárias e preparar
o paciente para a cirurgia, quando indicada; terapêutica medicamentosa objetivando
o
tratamento das laringites, monocordites, edemas e leucoplasias associadas; tratamento
cirúrgico, visando corrigir o defeito ou reduzir o impacto da alteração estrutural na emissão
vocal. Os autores referiram que em todas as situações de alterações estruturais mínimas de
cobertura deve-se evitar a cirurgia quando o impacto vocal é discreto. A indicação cirúrgica
deve considerar o maior número de dados das funções fonatórias e laríngeas, avaliando o
desejo e a espectativa vocal do paciente.
FORD, STASKOWSKI e BLESS (1995) relataram o primeiro uso da injeção de colágeno
autógeno para o aumento da prega vocal. Os autores referiram que em estudos prévios fizeram
uso do colágeno bovino em mais de 150 pacientes, mas que o uso deste material era limitado
devido a possibilidade de respostas imunológicas adversas. Segundo os autores a injeção do
colágeno autógeno tem uma resposta de hipersensibilidade negligenciável, é melhor tolerado
e mais estável por mais tempo.
PINHO (1998) relatou que a ênfase do trabalho com pacientes portadores de sulco vocal
é a realização de exercícios em escala e melhor projeção vocal. O uso do vocal fry no
tratamento das fendas fusiformes por sulco vocal ou iatrogenia (caso o paciente consiga
produzí-lo), pode também ser útil. Exercícios de vibração podem auxiliar na mobilização da
mucosa rígida nestas situações, ajudando também na obtenção de melhor adução glótica.
PONTES,GADELHA e GONÇALVES (1998)
selecionaram os tipos de tratamento
adequados para cada tipo de sulco vocal por eles classificados. Consideraram que para o
sulco oculto o tratamento é eminentemente fonoterápico; para o sulco estria menor é
fonoterápico, sendo por vezes necessário a abordagem cirúrgica tradicional; para o sulco
estria maior é a fonoterapia nos casos em que apresenta-se relativamente raso, no entanto,
quando se apresenta profundo e com limites bem definidos, a cirurgia está indicada; no sulco
bolsa a fonoterapia está indicada para tratar e reduzir as lesões secundárias, bem como
melhorar a qualidade vocal, tornando a emissão mais estável, a cirurgia deve ser reservada
para os casos de insucesso da reabilitação fonoterápica, podendo ser conservadora ou
parcialmente conservadora.
DISCUSSÃO
As
alterações estruturais mínimas de cobertura da prega vocal são consideradas
pequenas alterações na configuração da laringe abrangendo desde simples variações
anatômicas até mal formações congênitas.( GONÇALVES,1994)
Existem seis tipos diferentes de alterações que são consideradas dentro da categoria
alterações estruturais mínimas de cobertura, ou sejam: vasculodisgenesia, cisto fechado, cisto
aberto, ponte de mucosa, sulco vocal e diafragma laríngeo.
Estas alterações geram muitas vezes confusão na literatura quanto as suas definições e
classificações e um dos fatores que as tornam semelhantes é o fato de terem a mesma
etiologia, isto é, desvios na embriogênese da arquitetura histológica das pregas vocais.
(BOUCHAYER & CORNUT, 1988).
Estes autores consideraram que há uma transição do cisto epidermóide na mucosa da
prega vocal para cisto aberto e a seguir para o sulco vocal e que a ponte de mucosa vem a ser
um cisto que abriu em dois lugares, um na face superior da prega e outro embaixo da margem
livre da prega vocal, permanecendo uma porção de mucosa entre as duas aberturas.
Consideraram o sulco vocal como dois fenômenos distintos, ou seja: glottic sulci e
glottic furrows, ambos traduzidos para o português como sulco vocal.
Definiram
glottic sulci como sendo uma invaginação do epitélio de cobertura
produzindo como que uma bolsa forrada por este epitélio que desce para dentro do lábio
submucoso até o nível do ligamento vocal, ao qual adere mais ou menos fortemente
dependendo da inflamação ao redor. Este tipo de sulco que os autores consideram vem a ser
um cisto epidermóide que abriu espontaneamente.
O glottic furrows, no francês vergetures (estrias) foi considerado como um largo sulco
atrófico perto da margem livre da prega vocal arqueada cuja borda inframedial
é
freqüentemente coberta por uma fibrose rígida por baixo da mucosa, sendo a parte superior
mais flexível. A mucosa do fundo do sulco é comumente muito fina, atrófica e intimamente
aderida
ao ligamento vocal.
A maioria dos autores considera como sulco vocal esta segunda classificação, podendo
variar a sua definição em alguns aspectos.
PONTES (1989) considerou o sulco vocal como uma depressão na prega vocal disposta
de forma paralela à sua borda livre, podendo variar em comprimento e profundidade e que
costuma ser bilateral e assimétrico. Descreve também que o sulco pode estender-se do
processo vocal, sem incluí-lo, até as proximidades da comissura anterior, ou se limitar a um
pequeno trecho .Superiormente é limitado por um lábio ou porção superior também
denominado lábio lateral e por um outro inferior ou medial, entre os quais se apresenta como
um pequeno ventrículo.
Outros autores consideram que o sulco vocal ocorre somente na porção membranosa da
prega vocal geralmente percorrendo toda sua extensão.(COLTON & CASPER, 1990;
HIRANO & BLESS,1993).
Contudo, apesar da definição de PONTES (1989) estabelecer as características
anatômicas do sulco, este fenômeno , na verdade , apresenta variações quanto a forma e
severidade .
FORD e col. (1996) apresentaram uma classificação quanto a severidade com que o
sulco se apresenta, ou seja: tipo1, que vem a ser uma variante acentuada de atrofia com
lâmina própria intacta; tipo2, que vem a ser o sulco vergeture referido por BOUCHAYER &
CORNUT (1988); tipo 3, que seria o sulcus vocalis.
PONTES e col. (1998) também estabeleceram uma classificação para o sulco vocal em
relação a severidade e forma como se apresenta, ou seja: sulco oculto, sulco estria menor,
sulco estria maior e sulco bolsa. No sulco oculto a alteração estrutural se localiza nas
camadas subepiteliais da prega vocal, diagnosticada somente por meio da estroboscopia, onde
se identifica diminuição da mobilidade da túnica mucosa do lado afetado. No sulco estria
menor ocorre uma invaginação do epitélio criando uma pequena cavidade virtual, melhor
avaliada durante a microlaringoscopia por manipulação da prega vocal suspeita. No sulco
estria maior observa-se uma depressão na túnica mucosa em forma de canaleta, geralmente
paralela à borda livre da prega vocal, bilateral e assimétrica. Possui dois lábios: um superior,
mais flexível e um inferior, mais largo e mais rígido, aderido aos planos mais profundos
(ligamento vocal ou músculo vocal), o que ocasiona grave prejuízo para mobilidade da
cobertura da prega vocal. É variável tanto em profundidade como extensão gerando graus
diferentes de aderência à túnica mucosa. Este tipo de sulco vem a ser a descrição clássica
usada por BOUCHAYER & CORNUT (1988) para definir glottic furrow ou vergeture. No
sulco bolsa a invaginação da superfície da prega vocal é semelhante ao sulco estria maior,
porém seus lábios se tocam, criando um espaço real no interior da prega vocal em forma de
bolsa. A cobertura da prega vocal mantém sua flexibilidade, exceto na área de abertura da
bolsa. Esta forma de sulco corresponde ao que BOUCHAYER & CORNUT (1988)
denominaram glottic sulci e consideraram como um cisto epidermóide que abriu
espontaneamente. Deve , na verdade, ser diferenciado do cisto fistulizado que constitui outra
forma de alteração estrutural mínima.
Na verdade estas classificações reforçam os achados de BOUCHAYER & CORNUT
(1988), diferenciando apenas no fato de que aqui não existem fenômenos distintos, mas sim,
variações dentro do mesmo fenômeno, em relação a severidade e a forma como se
apresentam.
Os sintomas presentes nos portadores de sulco vocal estão relacionados aos dois fatores
anatômicos mais importantes desta patologia, ou seja: o fechamento glótico incompleto das
pregas vocais, gerando soprosidade e rouquidão (USHIJIMA e col., 1986; BOUCHAYER &
CORNUT, 1988; COLTON & CASPER, 1990; PONTES & BEHLAU, 1992), e a restrição da
movimentação muco-ondulatória da prega vocal devido a tensão e rigidez da mucosa pela
aderência do sulco na camada profunda da lâmina própria (CROATTO e col., 1986) gerando
uma característica áspera e velada, monótona e surda, com limitação de harmônicos e falta de
projeção vocal (BOUCHAYER & CORNUT, 1988).
Os principais sinais visuais indiretos que auxiliam no diagnóstico do sulco vem a ser
uma aparência fusiforme das pregas vocais com redução da amplitude de vibração
especialmente na borda livre da prega vocal.
HIRANO e col. (1990) referem que as pregas ventriculares estão freqüentemente por
cima das pregas vocais durante a fonação numa tentativa de compensar a incompetência
glótica presente, o que justificaria a diplofonia referida por PONTES & BEHLAU (1992).
Outro fator importante a considerar na patologia do sulco vocal é a presença de
alterações
associadas,
que
segundo
estatisticamente significantes, sendo
ABRAHÃO
(1992)
apresentam-se
de
forma
que as mais observadas foram: monocordites,
hipertrofias, nódulos e pólipos. Estas alterações segundo HIRANO e col. (1990) ocorrem em
conseqüência do esforço vocal realizado pelo portador do sulco na tentativa de melhorar a voz
prejudicada pela amplitude de vibração pequena da prega vocal, pela hipomotilidade da
mucosa e pela alta incidência de fechamento glótico incompleto.
No que se refere ao tratamento para o sulco vocal , primeiramente foram feitas
tentativas para diminuir o fechamento glótico insuficiente por meio de injeção intracordal, e a
primeira substância utilizada foi parafina segundo LAUTENSCHLÄGER (1912), BRÜNING
(1912), RÉTHI (1954), LUCHSINGER & ARNOLD (1959), tendo sido referido como
resultado imediato uma voz menos soprosa e mais potente.
Existem referências na literatura do uso de vário líquidos e substâncias semi-líquidas
dentro da prega vocal. Além da parafina, foram utilizados cartilagem de septo nasal, pó de
osso bovino, óxido tantalum , partículas de silicone com glicerina, pasta de osso bovino,
teflon, silicone em emulsão, e as vezes algumas destas substâncias combinadas como: teflon e
tantalum, teflon e silicone, etc.
Estas partículas orgânicas tem a desvantagem de serem absorvidas depois de algum
tempo e as partículas de plástico são envolvidas por células gigantes formando granulomas ou
podendo migrar para dentro de um vaso ou do sistema límbico, podendo ter efeito
cancerígeno.
KRESA e col. (1973) descreveram então, um método para o ajuste da ineficiência de
fechamento da prega vocal que consistia na implantação de hidron-gel , uma substância que
permite o depósito por longo tempo no tecido. É um implante que se expande no interior da
prega vocal em curto espaço de tempo, tornando-se macio e flexível. Após a cirurgia é
referido uma forma praticamente normal das pregas vocais, com a borda reforçada, a
escavação nivelada, a massa aumentada e o fechamento glótico melhorado, isto refletindo na
melhora da qualidade da voz, com aumento do volume e do tempo de fonação além de um
decréscimo ou até mesmo desaparecimento completo da fadiga.
USHIJIMA e col. (1986) referem a utilização de silicone líquido em 42 casos com
melhora relativa.
Sem dúvida alguma todos estes procedimentos tiveram uma importância fundamental
no tratamento para o sulco vocal no que se refere a tentativa de diminuir a incompetência
glótica, melhorando o fechamento e com isto diminuindo a soprosidade, aumentando os
tempos de fonação e do volume, diminuindo consequentemente a fadiga vocal.
Contudo, estes procedimentos não atuam nos fatores que impedem a movimentação
livre da mucosa da prega vocal, que se encontra tensa e rígida pela aderência do sulco nas
camadas mais profundas da lâmina própria, podendo permanecer desta forma as
características vocais de aspereza, rouquidão, monotonia, limitação de harmônicos, entre
outras.
Devido então, aos limitados resultados oferecidos pelas técnicas relatadas, outras
técnicas cirúrgicas com abordagem direta sobre a mucosa comprometida foram idealizadas e
praticadas.
HIRANO (1975) apresentou a técnica denominada sulcosectomia, na qual se procede a
remoção total do sulco, não obtendo resultados satisfatórios, o que atribuiu a excessiva
remoção de tecido ao redor do sulco.
BOUCHAYER & CORNUT (1978) (1988) (1992) após obterem resultados
insatisfatórios com a técnica de “sulcosectomia” total de HIRANO (1975) com e sem injeção
de teflon, apresentaram um tratamento misto que consta de um tempo cirúrgico e outro
fonoterápico. O princípio da cirurgia é a retirada da túnica mucosa atrófica do fundo da
depressão do sulco. Para isto, a prega vocal é inicialmente abaulada com injeção de
hidrocortisona em suspensão; a seguir é feita na face superior da prega vocal, paralelamente a
sua borda livre, uma incisão, por onde se realiza um deslocamento da túnica mucosa em
direção subglótica. Desta forma, solta-se a região do sulco de suas aderências com os
ligamentos profundos, retirando-se a tensão de suas bordas. O fundo do sulco é removido e a
túnica mucosa recolocada em sua posição; com a redução da distensão provocada pela injeção
de hidrocortisona, as bordas se aproximam e ocorre a cicatrização. Os autores concluíram que
os resultados verdadeiramente bons ocorreram em pequeno número, mas julgam ser a única
solução para os casos mais severos. Referem ainda, a importância da terapia vocal imediata
no pós operatório, pois acreditam ser esta terapia, mais do que qualquer outra, a que
aperfeiçoa os resultados anatômicos obtidos com a cirurgia e que esta deve ser realizada por
um longo período, porque a recuperação da voz, nestes casos, é caracterizada como lenta e
constante.
PONTES (1989) praticou o franjamento das pregas vocais que consiste em deslocar a
túnica mucosa de cada prega e seccioná-la verticalmente em várias porções perpendiculares
ao sulco formando retalhos mucosos de base inferior,
com objetivo de libertar a linha
tensional da prega vocal . As franjas de mucosa produzidas foram posicionadas sem suturar.
A cirurgia de franjamento de mucosa torna-se num primeiro momento, bastante
agressiva para a mucosa da prega vocal mas parece atingir o seu objetivo, ou seja, conseguir
ao mesmo tempo separar a mucosa do sulco e interromper a linha de tensão fibrótica
longitudinal já que as incisões na mucosa destacada, geram “pedaços” de diferentes tamanhos,
os quais apresentam níveis diferentes de retração, rompendo o lábio inferior do sulco. A
reabilitação vocal imediata e intensa aparece para promover melhor vibração mucosa e
impedir aderência firme sobre o plano muscular.
Uma avaliação perceptiva e análise acústica da técnica de franjamento de mucosa foi
realizada por PONTES & BEHLAU( 1992) onde a importância da reabilitação vocal
intensiva, seguida do procedimento cirúrgico foi referida.
A fonoterapia se inicia no quarto dia
do pós operatório. Os exercícios são
supervisionados diariamente durante o primeiro mês e duas vezes por semana nos meses
subseqüentes, até a estabilização das características vocais. Os exercícios na fonoterapia
variam de acordo com a especificidade de cada caso e tem por objetivo promover vibração da
túnica mucosa das pregas vocais, corrigir descoordenação pneumofônica, retirar os hábitos
hipercinéticos adquiridos, melhorar o rendimento vocal, corrigir vícios articulatórios
adquiridos e/ou associados, estimular a autoconfiança do paciente com sua nova voz.
O método mostrou-se satisfatório em 9 dos 10 pacientes tratados, ocorrendo melhora
nas características acústicas predominantemente na altura do som, seguindo-se na redução do
componente soproso e por fim da aspereza.
As facilitações vocais que promoveram os melhores resultados no início da terapia
foram a técnica de vibração com variação de pitch, usando vibração de língua ou de lábios,
humming com movimentos cervicais e emissão de fricativas. A técnica de fonação inspiratória
pode ser utilizada nos casos onde as pregas ventriculares tentam compensar a ausência de
vibração mucosa.
Segundo HIRANO (1990) o tratamento ideal para o sulco vocal consiste em promover
a correção da prega vocal arqueada, a eliminação do tecido rígido ao redor do sulco e corrigir
a borda da prega vocal deformada, nesta ordem, para promover uma voz normal. Para a
correção da prega vocal arqueada ele sugere a injeção intracordal. As demais modificações só
parecem possíveis pela combinação de cirurgia da prega vocal aliada a fonoterapia.
De acordo com a severidade com que se apresenta o sulco vocal as abordagens de
tratamento podem variar e envolver um ou mais dos seguintes procedimentos (PONTES,
BEHLAU e GONÇALVES, 1994): orientação vocal, nos casos de lesões com pouco ou
nenhum impacto vocal, direcionando-se ao esclarecimento do quadro e a orientação com
relação ao uso profissional da voz; fonoterapia, com objetivo de melhorar a voz disponível,
reduzir as compensações negativas, melhorar a resistência vocal, tratar as lesões secundárias e
preparar o paciente para cirurgia, quando indicada; terapêutica medicamentosa objetivando o
tratamento das laringites, monocordites, edemas e leucoplasias associadas; tratamento
cirúrgico visando corrigir o defeito ou reduzir o impacto da alteração estrutural na emissão
vocal.
Existe um consenso de que se deve evitar a cirurgia quando o impacto vocal é discreto,
sendo indicada somente nos casos mais severos e levando em conta o desejo e a expectativa
do paciente.
As tentativas para encontrar a melhor substância que promovesse o fechamento glótico
com injeção intracordal continuaram e FORD & BLESS (1995) relatam o primeiro uso da
injeção de colágeno autógeno, referindo ter esse material uma resposta de hipersensibilidade
negligenciável, sendo melhor tolerado pelo organismo e por mais tempo.
Esta técnica sendo utilizada como um procedimento isolado, como já foi referido
anteriormente, não parece resolver todos os aspectos que envolvem a patologia do sulco
vocal, devendo se possível ,ser combinada com um procedimento cirúrgico para ter uma
resposta mais eficaz no que se refere a soltura da mucosa.
Segundo a classificação apresentada por PONTES, GADELHA e GONÇALVES
(1998), o tratamento vocal para o sulco oculto é eminentemente fonoterápico; para sulco
estria menor é fonoterápico, sendo por vezes necessário a abordagem cirúrgica tradicional;
para o sulco estria maior é a fonoterapia nos casos em que se apresenta relativamente raso, e
cirurgia quando se apresenta profundo e com limites bem definidos; no sulco bolsa a
fonoterapia está indicada para tratar e reduzir as lesões secundárias, bem como melhorar a
qualidade vocal, tornando a emissão mais estável, a cirurgia deve ser reservada para os casos
de insucesso na reabilitação fonoterápica, podendo ser conservadora ou parcialmente
conservadora.
Na fonoterapia para pacientes com sulco vocal devem ser utilizados exercícios em
escala e de projeção vocal, uso do vocal fry (caso o paciente consiga produzi-lo), exercícios
de vibração para auxiliar na mobilização da mucosa rígida e ajudar também na obtenção de
melhor adução glótica (PINHO, 1998).
Como pode ser visto neste estudo retrospectivo sobre sulco vocal, as abordagens de
tratamento ainda são limitadas não promovendo a efetividade total no que diz respeito a
melhoria da qualidade vocal.
A forma de tratamento escolhida deve levar em conta a severidade ( sulco oculto, sulco
estria menor, sulco estria maior), a forma (sulco tipo bolsa ou sulco estria) com que o sulco
se apresenta e principalmente deve ser levado em conta o desejo e a expectativa vocal do
paciente.
CONCLUSÃO
Este trabalho de pesquisa sobre o sulco vocal buscou revisar na literatura além dos
aspectos anátomo-fisiológicos que envolvem esta patologia, quais e como os procedimentos
são utilizados no seu tratamento e concluiu o seguinte:
1. As abordagens de tratamento para o sulco vocal ainda são limitadas, não promovendo a
melhoria na qualidade vocal em sua totalidade.
2. No tratamento para o sulco vocal três abordagens parecem se complementar para maior
eficácia do tratamento, são elas: injeção intracordal para promover o fechamento glótico
insuficiente; cirurgia visando promover a soltura da mucosa e eliminar o tecido rígido ao
redor do sulco; fonoterapia com objetivo de aperfeiçoar os resultados anatômicos obtidos
com a cirurgia.
3. A (s) forma(s) de tratamento escolhida(s) deve(m) levar em conta a severidade (oculto, estria
menor, estria maior) e a forma (bolsa ou estria) como o sulco vocal se apresenta.
4. As principais abordagens em relação a severidade com que o sulco se apresenta são:
orientação
vocal,
fonoterapia,
tratamento
medicamentoso,
tratamento
cirúrgico
e
procedimentos combinados.
5. A fonoterapia tem um papel fundamental no tratamento do sulco vocal tanto nos casos em que
ela é indicada de forma isolada como nos procedimentos combinados.
6. A fonoterapia tem como objetivo melhorar a voz disponível, reduzir as compensações
negativas, melhorar a resistência vocal, tratar as lesões secundárias e preparar o paciente para
a cirurgia, quando indicada.
7. No pós cirúrgico a fonoterapia busca promover melhor vibração mucosa e impedir a aderência
firme desta sobre o plano muscular.
8. As melhores técnicas fonoterápicas para o tratamento do sulco vocal selecionadas na literatura
foram: técnica de vibração, usando vibração de lingua ou lábios com variação de pitch,
buscando promover a vibração da mucosa; humming com movimentos cervicais com objetivo
de relaxar as tensões desta musculatura específica; exercícios de escala e projeção vocal
visando exercitar a musculatura da prega vocal ; uso do vocal fry (caso o paciente possa
realizá-lo) com objetivo de baixar a altura tonal e uso de fricativas como facilitadores.
9. Das técnicas cirúrgicas abordadas, a técnica de “franjamento de mucosa” aliada a fonoterapia
parece ter mostrado os melhores resultados.
10. A necessidade de novas pesquisas dentro do tema são necessárias, principalmente no que se
refere a avaliações objetivas comparando o desempenho vocal antes e depois dos
procedimentos estudados.
RESUMO
Foi realizado um estudo sobre o sulco vocal, verificando na literatura quais os
procedimentos são utilizados no seu tratamento e quais as abordagens se mostraram mais
eficazes.
No tratamento para o sulco vocal três abordagens se complementam para maior eficácia,
ou sejam: injeção intracordal para promover o fechamento glótico insuficiente; cirurgia
visando promover a soltura da mucosa e eliminar o tecido rígido ao redor do sulco;
fonoterapia com objetivo de aperfeiçoar os resultados obtidos com a cirurgia.
Existe um consenso de que a cirurgia só deve ser indicada nos casos de
comprometimento vocal severo, nos demais o tratamento é eminentemente fonoterápico.
A forma de tratamento escolhida deve levar em conta a severidade ( sulco oculto, sulco
estria menor, sulco estria maior) e a forma (sulco bolsa ou sulco estria) com que o sulco se
apresenta.
Neste estudo sobre o sulco vocal foi observado que as abordagens de tratamento ainda
são limitadas não promovendo a efetividade total no que diz respeito a melhora da qualidade
vocal.
SUMMARY
A study has been done about sulcus vocalis, verifying in the literature the procedures
that have been used in its treatment and the approach that has proved to be more effective.
There are three complementary approaches in the treatment of the sulcus vocalis to
guarantee greater effectiveness: intrachordal injection to promove insufficient glotting
closing; surgery in order to promote mucosa release as well as eliminate the hard tissue
around the sulcus and phonoterapy aimed at increasing the results obtained from the surgery.
It is common knowledge that the surgery should only be recommended in cases where
there is a severe vocal demage. For all the other cases the treatment is eminently
phonotherapeutical.
The process of choosing the treatment must take into consideration the severity (
occult sulcus, smaller groove sulcus, large groove sulcus) and the form (bag sulcus or groove
sulcus) of the sulcus appearance.
The present study about sulcus vocalis has revealed that the treatment approaches are
still limited not promoting total effectiveness concerning improvements in vocal quality.
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