mielinólise pontina central em paciente com - BVS SMS-SP

Hospital do Servidor Público Municipal
MIELINÓLISE PONTINA CENTRAL EM PACIENTE COM
HIPONATREMIA – RELATO DE CASO
FLÁVIA MUNHOZ FERREIRA
São Paulo
2012
FLÁVIA MUNHOZ FERREIRA
MIELINÓLISE PONTINA CENTRAL EM PACIENTE COM
HIPONATREMIA – RELATO DE CASO
Trabalho
de
apresentado
Conclusão
à
de
Comissão
Curso
de
Residência Médica do Hospital do
Servidor Público Municipal, para obter
o título de Residência Médica.
Área: Clínica Médica
Orientadora: Prof. Dra. Ellen Moreira de
Moura
São Paulo
2012
FICHA CATALOGRÁFICA
FERREIRA, Flávia Munhoz
Mielinólise
Pontina
Central
Hiponatremia – Relato de Caso.
Flávia Ferreira – São Paulo 2012.
em
Paciente
com
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de
Residência Médica do HSPM-SP, para obter o título de
Residência Médica, na área de Clínica Médica.
Descritores: 1: Mielinólise Pontina Central. 2: Hiponatremia.
3: Inibidores da Recapitação de Serotonina. 4: Diuréticos.
AUTORIZO A DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU
ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE
QUE CITADA A FONTE.
________________________________
Flávia Munhoz Ferreira
FLÁVIA MUNHOZ FERREIRA
MIELINÓLISE PONTINA CENTRAL EM PACIENTE COM
HIPONATREMIA – RELATO DE CASO
________________________________
Dr. Eduardo Benedito Kehde
________________________________
Dr. João Batista dos Santos Júnior
________________________________
Dra. Lucíla Maria Barbosa Bezerra
Hospital do Servidor Público Municipal
Clínica Médica
Dedicatória
Ao
meu
marido
Fábio
pelo
amor,
paciência e dedicação que sempre teve
por mim.
Agradecimentos
A todos os profissionais, colegas e
pacientes que direta ou indiretamente
colaboraram com minha formação.
A Deus, por tornar tudo isto possível.
RESUMO: A mielinólise pontina central ocorre quando há rápida correção de
hiponatremia grave. As manifestações clínicas aparecem cerca de dois a seis
dias após a correção inadequada do sódio sérico. Dentre os fatores de risco
estão aqueles relacionados à hiponatremia, como o uso de medicações, a
exemplo dos inibidores de recaptação de serotonina e diuréticos. Trata-se de
um caso de uma paciente do sexo feminino, 57 anos, hipertensa em uso de
hidroclorotiazida e em tratamento para síndrome depressiva com fluoxetina e
clonazepam, com história de seis dias antes ter recebido diagnóstico, em outro
hospital, de infecção do trato urinário e hiponatremia (Na= 102 mEq/L), que foi
corrigida para 123 mEq/L em dois dias, recebendo alta com antibiótico,
sintomáticos e sódio sérico de 129 mEq/L. Três dias após, procurou nosso
serviço com quadro de confusão mental e déficit motor à esquerda. Tomografia
de crânio e líquor normais. Evoluiu com tetraparesia, afasia e piora do nível de
consciência, além de febre, atribuída a focos urinário e pulmonar. No décimo
dia de internação (DI) apresentava melhora da força nos membros,
permanecendo afásica. Realizada Ressonância Magnética de crânio, com
evidência de imagem hiperdensa em ponte, compatível com MPC. Houve
melhora progressiva do quadro, recebendo alta no 22º DI. A relação entre
hiponatremia com uso de drogas vem sendo relatada, e a monitorização e o
tratamento adequados desse distúrbio são essenciais para a prevenção de
MPC.
PALAVRAS-CHAVE: mielinólise pontina central, hiponatremia, inibidores da
recaptação de serotonina, diuréticos.
ABSTRACT: Central pontine myelinolysis occurs when there is a rapid
correction of severe hyponatremia. Clinical manifestations appear about two to
six days after inadequate correction of serum sodium. Among the risk factors
are those related to hyponatremia, such as the use of medications, like the
serotonin reuptake inhibitors and diuretics. This is a case of a 57 year-old
female patient, in hypertensive use of hydrochlorothiazide and treatment for
depressive syndrome with clonazepam and fluoxetine, with a history of six days
before she had received ,at another hospital, the diagnosis of urinary tract
infection and hyponatremia (Na= 102 mEq / L), which was corrected to
123mEq/L in two days and was discharged with antibiotics, symptoms and
serum sodium of 129 mEq / L. Three days later, searching our assistance, the
patient presented mental confusion and left motor deficit. The cerebrospinal
fluid and brain tomography were normal. The patient developed tetraparesis,
aphasia and worsening level of consciousness, besides fever attributed to
urinary and pulmonary infections. On the tenth day of hospitalization (HD),
she showed an improvement in limb strength, remaining aphasic. Brain
magnetic resonance (MRI) showed evidence of hyperdense bridging image,
compatible with CPM. There was gradual improvement and was discharged on
the
22nd HD. The relationship between hyponatremia with drug
has been
reported and the monitoring and the appropriate treatment
use
for
this disorder have shown to be essential for the prevention of CPM.
KEYWORDS: central pontine myelinolysis, hyponatremia, serotonin reuptake
inhibitors, diuretics.
SUMÁRIO
1. Introdução --------------------------------------------------------------
1
2. Relato do caso --------------------------------------------------------
5
3. Discussão --------------------------------------------------------------
9
4. Conclusão -------------------------------------------------------------- 12
5. Referências Bibliográficas ----------------------------------------- 13
1. INTRODUÇÃO
A mielinólise pontina central (MPC), considerada uma síndrome
desmielinizante aguda, ocorre com a rápida correção de um quadro de
hiponatremia grave (na maioria dos casos em pacientes com concentração de
sódio (Na) sérico menor ou igual a 105 mEq/L). Oscilações abruptas na
osmolaridade sérica resultam em desmielinização simétrica da parte central da
base da ponte. As lesões pontinas podem estar associadas à mielinólise extrapontina (MEP), a qual pode acometer os pedúnculos cerebrais, núcleo
caudado, putâmen, substância branca frontal e temporal, fórnix, cápsula interna
e externa, núcleo amigdalóide, corpo geniculado lateral, camadas profundas do
córtex cerebral, hipocampo e corpo caloso. A MPC e MEP são reunidas sob o
título de síndrome de desmielinização osmótica (SDO)
1,2,3
. Sua patogenia,
1
todavia, não está totalmente elucidada .
A evolução destes pacientes é variável, desde a sua recuperação total
sem sequelas até o óbito; porém a persistência dos sintomas com limitação da
qualidade de vida é frequente. A longo prazo, alguns pacientes apresentaram
mudanças de comportamento, alterações cognitivas e distúrbios do movimento.
MPC/MEP são enfermidades descritas tanto em crianças como em
adultos de todas as idades, cuja incidência é de difícil precisão. Entre os
diferentes autores, Wright et al., em 1979, relataram a incidência de 1:300
através da análise de uma série de 3500 necrópsias de adultos, enquanto
Sterns et al., relataram a presença de complicações neurológicas em 25% dos
4
pacientes após a correção de estado hiponatrêmico grave .
A hiponatremia crônica está associada com a perda da osmolaridade e
de água livre das células do sistema nervoso central (SNC), fatores que
1
promovem proteção contra o edema cerebral. Estudos em modelos mostram
que a correção abrupta dos níveis séricos de sódio levaria a uma rápida
diminuição do volume cerebral com contração das células endoteliais,
quebrando a barreira hemato-encefálica permitindo desta maneira, a entrada
de complementos e substâncias citotóxicas
2,3
.
As manifestações clínicas acontecem tipicamente dois a seis dias após a
correção inadequada do sódio sérico. Geralmente, são irreversíveis ou apenas
parcialmente reversíveis e incluem: paraparesia ou tetraparesia, inicialmente
flácida, evoluindo com espasticidade, disartria, disfagia, distúrbios de
comportamento, confusão, letargia e até coma. Convulsões podem ser vistas,
mas são menos comuns. Descrevem-se ainda distúrbios do movimento, como,
ataxia, mutismo, parkinsonismo e distonia
1,2,3,6,7
.
Os fatores de risco envolvidos no surgimento da MPC são inúmeros.
Alguns distúrbios podem acarretar predisposição para tal complicação, como
insuficiência hepática, insuficiência renal crônica, hemodiálise, desnutrição,
grandes queimados, infecções bacterianas graves, diabetes mellitus, diabetes
insipidus central, entre outros
1,2
. Em relação a drogas, diversas estão
intimamente relacionadas com o aparecimento de estados hiponatrêmicos pelo
mecanismo de Secreção Inapropriada do Hormônio Anti-Diurético (SIADH).
Entre elas, os diuréticos tiazídicos, a desmopressina, os glicocorticoides, e os
inibidores de receptação de serotonina, hoje amplamente utilizados no
tratamento das síndromes depressivas. Entre estes últimos, podemos citar a
Sertralina, a Fluoxetina e o Citalopram, que, se comparados aos tricíclicos
Amitripitilina
e
Nortriptilina,
apresentam
maior
decorrentes da hiponatremia que podem causar
5,8,9
risco
de
complicações
.
2
Em relação ao diagnóstico da MPC, as lesões desmielinizantes
cerebrais podem ocasionalmente ser detectadas por Tomografia de Crânio
(TC), porém de forma muito mais sensível e específica através de Ressonância
Nuclear Magnética (RNM). Um estudo radiológico inicialmente normal num
paciente que desenvolve sintomas neurológicos, após rápida correção de
hiponatremia, não exclui o diagnóstico de MPC. Além disso, a RNM pode se
mostrar negativa quando o quadro neurológico já estiver instalado por mais de
quatro semanas
1,2,10
. A realização da RNM do encéfalo é válida, a fim de
determinar a extensão do processo desmielinizante. As lesões são simétricas e
hipointensas, nas imagens pesadas em T1, poupando tipicamente a região
periférica da ponte, e hiperintensas nas imagens pesadas em T2 e FLAIR. Em
alguns casos, a RNM pode revelar a lesão típica em “asa de morcego” na base
da ponte. As imagens pesadas em difusão são promissoras para o diagnóstico
precoce, e podem detectar alterações nas primeiras na primeiras 24 horas do
início da tetraplegia
1,2,6,10
. Os achados histopatológicos revelam destruição das
bainhas de mielina, com preservação dos axônios e das células nervosas dos
10
núcleos pontinos, sem evidências de inflamação .
A identificação de pacientes com quadros de hiponatremia grave bem
estabelecida é o primeiro passo no tratamento da mielinólise; entretanto,
2
nenhum tratamento específico foi ainda consolidado .
O objetivo do trabalho é relatar um caso de uma paciente com
hiponatremia, secundária ao uso de diurético tiazídico e anti-depressivo, que
após a correção do distúrbio de sódio apresentou quadro clínico e radiológico
de mielinólise pontina central e ressaltar a importância da adequada correção
3
da hiponatremia a fim de se evitar sequelas neurológicas muitas vezes
irreversíveis e causadas pelo próprio tratamento.
4
2. RELATO DO CASO
Mulher de 57 anos, branca, hipertensa, em uso de Hidroclorotiazida
25mg/dia e em tratamento para depressão com fluoxetina 20mg/dia e
clonazepan 1mg/dia. Alguns dias antes da internação a paciente queixava-se
de dores abdominais, constipação intestinal e febre não aferida. A família
relatava confusão mental e uso abusivo de fluoxetina.
Seis dias antes da
internação hospitalar a paciente procurou outro serviço onde foi diagnosticada
hiponatremia (Na 102mEq/L) e infecção urinária. Após 48 horas de internação
apresentava sódio de 123mEq/L. No quarto dia de internação
a paciente
recebeu alta com ciprofloxacino, sintomáticos e com Na 129mEq/L.
Três dias após a alta, sem melhora do quadro e com rebaixamento de
nível de consciência a paciente foi levada ao Hospital do Servidor Público
Municipal. À admissão, apresentava-se confusa, com déficit motor à esquerda,
pouco contactuante, somando 11 pontos na escala de coma de Glasgow. As
pupilas eram isocóricas e foto reagentes e os sinais meníngeos estavam
ausentes. Ao Exame físico apresentava se corada, hidratada, eupnéica,
acianotica, anictérica e febril, PA: 120X80mmHg, FC: 90bpm, Saturação de
oxigênio em ar ambiente era 98%. O ritmo cardíaco era regular, com bulhas
normofonéticas e sem sopro audível. À ausculta pulmonar, murmúrios
vesiculares positivos com roncos difusos. O abdome era globoso, flácido, com
ruídos
hidroaéreos
positivos,
algo
doloroso
a
palpação
profunda
e
descompressão brusca negativa.
Após a internação foram realizados exames complementares que
mostraram hemograma com hemoglobina de 11,6g/dL, hematócrito de 34,6%,
leucócitos 11300mm3 com 18% bastonetes e 56% segmentados e 124mil mm 3
5
plaquetas, sódio de 146mEq/L, potássio de 2,9mEq/L,
uréia 61mg/dL,
creatinina de 0,9mg/dL. Urina com 800 mil leucócitos e 44 mil hemácias.
Foi feita a coleta de liquor por punção cervical devido à dificuldade da
punção lombar. O líquido era límpido, incolor, sem hemácias ou células
neoplásicas, com valores normais de glicose, leucócitos e uréia e pesquisa de
bactérias, látex e tinta da china negativa.
A tomografia computadorizada de crânio realizada no dia da internação
não evidenciou qualquer tipo de alteração.
Iniciado ceftriaxone para tratamento de infecção urinária. A Paciente
evoluiu, após 4 dias, com déficit motor nos quatro membros, afasia, piora da
confusão mental e persistência da febre. Foi diagnosticada uma pneumonia, o
antibiótico foi substituído por piperacilina-tazobactam e iniciada hidrocortisona
400mg dia devido a um quadro de broncoespasmo. No décimo dia de
internação a paciente permanecia afásica, porém, obedecia a comandos e
apresentava melhora da força nos membros superiores e inferiores. No décimo
segundo dia de internação a paciente falava, entretanto com disartria.
A ressonância magnética feita no décimo segundo dia de internação
evidenciou imagem nodular com hipersinal em T2 e em Flair e hipossinal em
T1 em topografia do aspecto mediano da ponte, medindo cerca 2,3X 2,0cm e
que não apresenta realce significativo após uso de contraste para-magnético
(Figura 1).
6
Figura 1- Ressonância Magnética do encéfalo. Setas indicam lesões por
mielinólise. A: Imagem axial na sequência FLAIR ao nível da ponte –
imagem hiperintensa. B: imagem axial em T1 ao nível da ponte – imagem
hipointensa.
Exame realizado no Centro Diagnóstico Ghelfond
A paciente manteve-se afebril após término de antibiótico e apresentou
melhora progressiva da força motora. Recebeu alta no vigésimo segundo dia
de internação com déficit de força grau 3, disártrica e ingerindo alimentos
pastosos por boca. Após a alta seguiu em acompanhamento no serviço com
fisioterapia e fonoaudiologia. RNM de crânio realizada 2 meses após alta não
mostrou modificação da lesão (Figura 2).
Figura 2 - Ressonância Magnética do encéfalo após 2 meses da alta
hospitalar. Setas indicam lesões por mielinólise. A: Imagem axial na
sequência FLAIR ao nível da ponte – imagem hiperintensa. B: imagem axial
em T1 ao nível da ponte – imagem hipointensa.
Exame realizado no Centro Diagnóstico Ghelfond
7
Hoje, após um ano de acompanhamento paciente alimenta-se sem
dificuldade, fala normalmente e apresenta discreta dificuldade à deambulação,
com leve diminuição de força em membros superior e inferior esquerdos.
8
3. DISCUSSÃO
O trabalho relata o caso de uma paciente com hiponatremia grave
secundária ao uso de antidepressivo inibidor de receptação de serotonina e
diurético tiazídico que, após a rápida correção do sódio desenvolveu quadro
clínico e radiológico de mielinólise pontina central. Apesar de tratada apenas
com suporte clínico apresentou evolução favorável. Os sintomas que muitas
vezes são irreversíveis ou parcialmente reversíveis, no caso relatado,
evoluíram com poucas sequelas neurológicas. O uso de drogas que causavam
hiponatremia e a correção demasiadamente rápida do sódio sérico foram
fatores decisivos para o aparecimento da doença.
A concentração de sódio no soro é o principal determinante da
osmolalidade sérica. A queda na osmolalidade sérica em pacientes com
hiponatremia verdadeira promove o movimento da água no cérebro e, quando
aguda e grave, pode levar a edema cerebral e sintomas neurológicos. Em
resposta à hiponatremia, o cérebro faz adaptações para diminuir o volume
cerebral a valores próximos ao normal e reduzir a probabilidade dessas
11
complicações . Contudo, estes processos adaptativos tornam o cérebro
vulnerável a lesões, principalmente quando a hiponatremia crônica é corrigida
2
muito rapidamente .
A SDO ocorre principalmente quando há correção excessivamente
rápida da hiponatremia grave (sódio menor que 120 mEq/L) presente há mais
de dois a três dias, que é o tempo necessário para a adaptação cerebral
ocorrer. As manifestações clínicas da SDO são tipicamente adiadas por dois a
seis dias após a elevação abrupta da concentração sérica de sódio. Estes
sintomas, muitas vezes irreversíveis ou apenas parcialmente reversíveis,
9
incluem
disartria,
disfagia,
paraparesia
ou
tetraparesia,
distúrbios
de
comportamento, letargia, confusão, desorientação, obnubilação e coma.
1,2,13,14
Convulsões também podem ocorrer, mas são menos comuns
.
Pacientes com maior risco de lesão cerebral irreversível e incapacitante
são aqueles que se apresentam gravemente hiponatrêmicos por pelo menos
dois a três dias e nos quais a concentração de sódio no soro é aumentada em
mais de 20 mEq/L nas primeiras 24 horas ou o fator de correção está acima de
140 mEq/L. Por outro lado, SDO é rara em pacientes cronicamente
hiponatrêmicos cujo aumento da concentração sérica de sódio for menor que
10-12 mEq/L nas primeiras 24 horas e/ou menor que 18 mEq/L nas primeiras
48 horas. No entanto, mesmo com correção parcimoniosa, alguns pacientes
ainda desenvolvem sintomas neurológicos de desmielinização osmótica. Por
isso, a meta para uma correção segura do sódio é inferior a 10 mEq/L nas
2
primeiras 24 horas .
Alguns pacientes com SDO podem recuperar a função após períodos
prolongados de lesão neurológica grave
2,15
.
No caso apresentado, a paciente sofreu uma correção de sódio sérico
de 21 mEq/L em 48 horas (Gráfico 1) e seus sintomas neurológicos iniciaram
seis dias após.
10
Gráfico 1- Variação de Sódio Sérico (em mEq/L) ao longo das
internações. Seta: Início dos sinais e sintomas da Mielinólise Pontina.
Autor: Ferreira, FM.
As primeiras manifestações da paciente foram confusão mental e déficit
motor à esquerda. Dias depois, com a piora do quadro, ela estava afásica e
seu déficit motor evoluiu para tetraplegia. Porém, apesar de confusa
apresentava resposta a comando verbal e em nenhum momento precisou de
suporte ventilatório invasivo. A recuperação do quadro neurológico foi
satisfatória, ocorrendo primeiro retorno do déficit motor e em seguida da fala.
Os suportes clínico, fisioterápico e fonoaudiológico foram essenciais à sua
recuperação. Enfatizamos que a terapia de suporte agressiva deve ser
fornecida a todos os pacientes principalmente aos que eram funcionais antes
do início da MPC.
Alguns
trabalhos
relataram
melhora
do
quadro
neurológico
com
plasmaférese, esteróides, gamaglobulinas e hormônio de liberação da
2
tireotropina porém os resultados são ainda conflitantes .
11
4. CONCLUSÃO
A mielinólise pontina central é uma doença que se caracteriza por uma
evolução grave e, muitas vezes, fatal. A recuperação pode ser espontânea e
progressiva, e, em alguns casos, sem sequelas neurológicas.
Em vista das consequências geralmente graves e permanentes da MPC,
a prevenção é essencial. A monitorização cuidadosa da concentração de sódio
no
soro
é
de
extrema
importância
para
se
evitar
uma
correção
demasiadamente rápida em pacientes com risco aumentado para esta doença.
12
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