estabilizacao de gato domestico com obstrucao - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Wagner Felipe Costa Vaz
ESTABILIZACÃO DE GATO DOMÉSTICO COM OBSTRUCÃO
URETRAL-RELATO DE CASO
CURITIBA
2013
Wagner Felipe Costa Vaz
ESTABILIZACÃO DE GATO DOMÉSTICO COM OBSTRUCÃO
URETRAL-RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Medicina Veterinária como requisito
parcial para obtenção do título de Médico
Veterinário.
Sob a orientacao do Professor M.V Diogo da Motta
Ferreira
CURITIBA
2013
TERMO DE APROVAÇÃO
Wagner Felipe Costa Vaz
ESTABILIZACÃO DO PACIENTE GATO DOMESTICO COM
OBSTRUCÃO URETRAL RELATO DE CASO
Este trabalho foi julgado e aprovado para a obtenção do título de Médico
Veterinário no curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 09, dezembro de 2013.
Orientador:
Mv. Diogo da Motta Ferreira
UTP - Disciplina de Anestesiologia e Farmacologia
Professor 2
Msc. Fabiana Monti
UTP – Disciplina de Clínica Medica de Pequenos Animais
Professor 3
Dra. Maria aparecida Alcântara
UTP – Disciplina de Anatomia dos Animais Domésticos.
À minha família, que sempre
acreditou nos meus sonhos, mesmo
abdicando
dos
proporcionar
seus
a
para
graduação
me
como
Médico Veterinário.
Em
Arcenio
especial
Machado
ao
Vaz
meu
e
à
pai
Mãe
Regiane de Fátima Costa Vaz, os
quais
sempre
me
durante esta trajetória.
incentivaram
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pela sabedoria que proporcionou o que me
fez chegar até aqui.
A minha família que esteve do meu lado em todos os momentos nessa
trajetória e minha namorada Flavia que aguentou meus momentos de estresse
durante o desenvolvimento do Trabalho de Conclusão de Curso .
A meus amigos e colegas de classe, com os quais dividi muitos momentos
especiais nestes cinco anos, principalmente Nicole, Franciel, David e Ercilho.
A todos os professores que nos auxiliaram no processo de conhecimento e
no domínio de técnicas, utilizando de métodos de fácil compressão, moldando,
desde cedo os futuros profissionais. Em memória a o saudoso Professor Funayama
o qual tivemos a honra de cursar a disciplina de Bioquímica e a professora Maria
Aparecida de Alcântara, a qual em um momento de dificuldade, quando eu pensava
em desistir do curso, foi a pessoa que me motivou a perseverar e continuar os
estudos.
À equipe de residentes e aos professores Lourenço e Fabiana, com os quais
tive o privilégio de fazer monitoria e, dessa forma, poder participar da rotina da
clínica-escola durante 1 ano. À equipe SAVE - em especial a Drika, Adriana, Elaine,
Galeb, Eduardo e a Luiza - onde tive a oportunidade de ser estagiário por quase dois
anos e ainda fazer o estágio curricular.
A todos vocês, a minha gratidão e o reconhecimento pelo importante papel
que tiveram nesta etapa da minha vida.
Pai, quero que os que me deste
estejam comigo onde eu estou e vejam a
minha glória, a glória que me deste
porque me amaste antes da criação do
mundo (João 17:24).
RESUMO
O presente trabalho aborda a estabilização de um paciente gato doméstico
com obstrução uretral na forma de um relato de caso que, teve como objetivo ser
revisão literária para constatar os fatores predisponentes e as alterações presentes
nesta síndrome. O estudo foi realizado na Clínica Veterinária SAVE (Serviço de
Atendimento Veterinário Especializado), em Curitiba-PR, num total de 360 horas,
durante o período de 29 de julho a 10 de outubro de 2013, sob a supervisão da
Médica Veterinária Adriana Mylla Pavone Galeb (CRMV – PR: 8168). , e a
orientação acadêmica do Professor. Diogo Ferreira (CRMV – PR: 9149). Nesse
período foi possível acompanhar a rotina da clínica, que é mais voltada para a
medicina intensiva, e participar de procedimentos ligados ao internamento,
recebimento e conduta aos pacientes críticos. Consultas, cirurgias, profilaxias
dentárias, exames radiológicos, ultrassonográficos e ecocardiografias também foram
acompanhados durante o estágio. O estudo realizado compreende um caso clínico
de obstrução uretral em um gato doméstico, cujas revisões foram baseadas na
literatura.Conclui-se que felinos obesos, sedentários que recebem dietas com altos
índices de magnésio são propensos à obstrução uretral que não sendo tratada pode
acarretar uma série de alterações hemodinâmicas que podem culminar ao óbito.
Palavras-chave: Gato doméstico, Obstrução uretral, Alterações hemodinâmicas.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
CLÍNICA VETERINÁRIA SAVE..................................................
3
FIGURA 2
RECEPÇÃO DA CLÍNICA VETERINÁRIA SAVE.......................
4
FIGURA 3
CONSULTÓRIO 1......................................................................
4
FIGURA 4
CONSULTÓRIO E SALA PARA ULTRASSONOGRAFIA..........
5
FIGURA 5
SALA PARA ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIAS...................
5
FIGURA 6
SALA DE INTERNAMENTO 1....................................................
5
FIGURA 7
SALA DE INTERNAMENTO 2....................................................
5
FIGURA 8
BERÇO PARA PACIENTES FILHOTES E DEBILITADOS........
6
FIGURA 9
SALA MULTIUSO.......................................................................
6
FIGURA 10
CENTRO CIRÚRGICO...............................................................
7
FIGURA 11
APARELHOS DE GLICEMIA, LACTATO E TRIGLICERIDES E
DE HEMOGASOMETRIA..........................................................
8
FIGURA 12
APARELHO DE HEMOGASOMETRICA (EPOC)......................
8
FIGURA 13
SALA DE ESTERILIZAÇÃO CIRÚRGICA..................................
8
FIGURA 14
ÁREA DE RECREAÇÃO “A”.......................................................
9
FIGURA 15
ÁREA DE RECREAÇÃO “B”.......................................................
9
FIGURA 16
CANIS EXTERNOS PARA HOSPEDES ...................................
9
FIGURA 17
URETRA FELINO MACHO.........................................................
19
LISTA DE ABREVIAÇÕES
mEq =
Miliequivalentes
Kg =
Quilograma
UI =
Unidade Internacional
pH =
Potencial Hidrogeniônico
BID =
A cada 12 horas
IV =
Intravenoso
SID =
A cada 24 horas
SC =
Subcutanêo
TID =
A cada 8 horas
Mmol =
Milimoles
Pco2 =
Pressão parcial gás carbônico
Po2 =
Pressão parcial de oxigênio
pH(t). =
Potencial Hidrogeniônico corrigido pela temperatura
pO2(t). =
Pressão parcial de oxigênio corrigido pela temperatura
CSo2 =
Conteúdo sanguíneo de oxigênio
Na+ =
Sódio
K+ =
Potássio
Ca++ =
Cálcio
Cl- =
Cloro
Hct =
Hematocrito
PPT =
Proteina porção total
ALT=
alanina aminotransferase
FA=
fosfatase alcalina
L=
Litro
dl =
Decilitro
μl =
Mililitro
RCP =
Ressuscitação Cardiopulmonar
TCC =
Trabalho de Conclusão de Curso
SAVE =
Serviço de Atendimento Veterinário Especializado
PIF =
Peritonite infecciosa felina
DTUIF =
Doença do trato urinário inferior felino
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1
PROCEDIMENTOS
E
EXAMES
COMPLEMENTARES
ACOMPANHADOS NO PERIODO DE 1 DE AGOSTO A 5 DE
OUTUBRO NA CLINICA VETERINÁRIA SAVE .........................
12
GRÁFICO 2
RELAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS POR SISTEMAS EM CÃES
ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE 1 NA
CLÍNICA VETERINÁRIA SAVE ..................................................
14
GRÁFICO 3
RELAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS POR AFECÇÕES EM
GATOS ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE 1 DE
AGOSTO A 5 DE OUTUBRO NA CLÍNICA VETERINÁRIA
SAVE...........................................................................................
15
GRÁFICO 4
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS NO
PERÍODO DE 30 DE JULHO A 5 DE OUTUBRO NA CLÍNICA
VETERINÁRIA SAVE.................................................................
17
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
PROCEDIMENTOS E EXAMES COMPLEMENTARES
ACOMPANHADOS NO PERIODO DE 1 DE AGOSTO A 10
DE OUTUBRO NA CLINICA VETERINÁRIA SAVE ................
11
TABELA 2
RELAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS POR AFECÇÕES EM
CÃES ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO DE
ESTÁGIO NA CLÍNICA VETERINARIA SAVE.........................
14
TABELA 3
RELAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS POR AFECÇÕES EM
GATOS ACOMPANHADOS DURANTE O PERÍODO 1 DE
AGOSTO A 5 DE OUTUBRO NA CLÍNICA VETERINARIA
SAVE.........................................................................................
15
TABELA 4
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS NO
PERÍODO DE 1 DE AGOSTO A 5 DE OUTUBRO NA
CLÍNICA VETERINÁRIA SAVE................................................
16
TABELA 5
HEMOGASOMETRIA VENOSA DO PACIENTE REALIZADA
03 SETEMBRO DE 2013 NA PRIMEIRA ABORDAGEM ........
32
TABELA 6
HEMOGASOMETRIA VENOSA DO PACIENTE REALIZADA
03 SETEMBRO DE 2013 REALIZADA DUAS HORAS APÓS
A PRE ESTABILIZAÇÃO..........................................................
33
TABELA 7
LEUCOGRAMA E BIOQUÍMICOS DO DIA 03 SETEMBRO
DE 2013 DO PACIENTE GORDO............................................
34
TABELA 8
EXAMES BIOQUÍMICOS DO PACIENTE GORDO DO DIA
05 DE SETEMBRO...................................................................
35
TABELA 9
EXAME RELAÇÃO PROTEINA CREATININA URINÁRIA DO
PACIENTE GORDO DO DIA 05 DE SETEMBRO....................
35
TABELA 10
URINALISE POR CISTOCENTESE DO PACIENTE GORDO
DO DIA 05 DE SETEMB...........................................................
36
TABELA 11
EXAMES BIOQUÍMICOS DO PACIENTE GORDO DO DIA
07 DE SETEMBRO...................................................................
37
TABELA 12
LEUCOGRAMA DO DIA 07 SETEMBRO DE 2013 DO
PACIENTE GORDO..................................................................
37
TABELA 13
EXAMES BIOQUÍMICOS DO PACIENTE GORDO DO DIA
07 DE SETEMBRO..................................................................
37
TABELA 14
LEUCOGRAMA DO DIA 13 SETEMBRO DE 2013 DO
PACIENTE GORDO..................................................................
38
TABELA 15
EXAMES BIOQUÍMICOS DO PACIENTE GORDO 13 DE
SETEMBRO.............................................................................
38
TABELA 16
ANTIBIOGRAMA PACIENTE GORDO DO DIA 10 DE
OUTUBRO
39
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO........................................................................................
1
2
CARACTERÍSTICAS DO LOCAL DO ESTAGIO...................................
3
2.1
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS...........................................................
10
2.2
CASUÍSTICA…………………………………………………………………
11
3
REVISÃO DE LITERATURA..................................................................
18
3.1
ANATOMIA DA URETRA........................................................................
18
3.2
INERVAÇÃO DA VESÍCULA URINARIA................................................
19
3.3
OBSTRUÇÃO URETRAL EM GATOS DOMESTICOS..........................
20
3.4
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA...........................................................
20
3.5
OBSTRUÇÃO URETRAL........................................................................
21
3.6
FATORES PREDISPONENTES.............................................................
22
3.7
ABORDAGEM EMERGENCIAL.............................................................
24
3.8
TRATAMENTO CLÍNICO: PRINCIPAIS ALTERAÇÕES SISTÊMICAS..
26
3.9
EXAMES NECESSÁRIOS.......................................................................
27
3.10
BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO.......................................................
27
3.11
TRATAMENTO CIRÚRGICO..................................................................
29
4
RELATO DE CASO................................................................................
31
5
RESULTADOS E DISCUSSÃO..............................................................
40
CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................
42
REFERÊNCIAS..................................................................................................
43
1
1 INTRODUÇÃO
Este trabalho descreve os resultados do estudo de caso acompanhado
durante as atividades realizadas no período de estágio curricular, iniciado no dia 29
de julho a 10 de outubro de 2013. Estas atividades foram desenvolvidas na área de
clínica médica de pequenos animais, na Clínica Veterinária SAVE-Serviço de
Atendimento Veterinário Especializado, situada na Rua Dr. Lauro Wolff Valente, 176,
Bairro Portão – Curitiba/PR.
O referido estágio teve como objetivo colocar em prática o conhecimento
adquirido durante a graduação, por meio de auxilio no atendimento, cuidados com
os internados e acompanhamento de casos cirúrgicos na rotina da clínica.
A SAVE foi inaugurada em 2009, voltada ao atendimento emergencial,
internações clínicas, cirurgias e terapia intensiva. Para isso, a clínica conta com
profissionais treinados e com especialização, tecnologia avançada e suporte
diagnóstico. Trabalha também em parceria com outros profissionais autônomos e
consultórios de Curitiba e região metropolitana. Possui um quadro de funcionários de
13 médicos veterinários, três estagiários e uma auxiliar de limpeza. A estrutura da
clínica é composta por dois consultórios, sendo um deles para exames diagnósticos
e outro utilizado como consultório, uma recepção, um almoxarifado, cozinha e sala
para os plantonistas, três internamentos, sendo um deles para gatos e para suspeita
de doenças contagiosas , sala de atendimentos emergenciais, centro cirúrgico, sala
multiuso, ofertando também serviços terceirizados de exames radiográficos e
ecocardiográficos.
A escolha do local de estágio foi motivada pela infraestrutura da clínica,
casuística e pelo modo de atuação dos profissionais.
2
Neste relatório constam informações sobre o local de realização do estágio,
as atividades desenvolvidas, a casuística da clínica dentro desse período, e dentre
os casos clínicos que foram objeto de estudo, um foi escolhido para discussão.
Portanto, o trabalho está organizado em 5 partes, sendo Capítulo 1,
introdutório, onde são apresentados o objetivo do estudo e sua metodologia;
Capítulo 2, com a descrição das características do local do estágio; Capítulo 3, a
revisão literaria; Capítulo 4, relato do caso cliníco; e capítulo 5, resultados e
discussão.
3
2 CARACTERÍSTICAS DO LOCAL DE ESTÁGIO
O estágio curricular foi realizado na Clínica Veterinária SAVE- Serviço de
Atendimento Veterinário Especializado (Figura 1), localizado na Rua Dr. Lauro Wolff
Valente, 176, Bairro Portão, na cidade de Curitiba, Estado do Paraná.
FIGURA 1 – CLÍNICA VETERINÁRIA SAVE
FONTE: O AUTOR (2013)
Na entrada da SAVE há uma sala de recepção (Figura 2), onde são feitos os
cadastros para os atendimentos clínicos e expostas alguns medicamentos, como
vermífugos, probióticos, antipulgas, antibióticos e anti-inflamatórios em comprimidos.
Esta recepção dá acesso a dois consultórios, sendo que um deles é utilizado para
exames de imagem, além dos consultórios (Figura 3) para o atendimento médico
veterinário.
4
FIGURA 2 – RECEPÇÃO DA CLÍNICA
VETERINÁRIA SAVE
FIGURA 3 – CONSULTÓRIO 1
FONTE: O AUTOR (2013)
A
clínica
conta
com
um
consultório
dotado
de
equipamento
de
ultrassonografia (Figura 4) e uma sala de atendimento emergencial (Figura 5),
equipada com uma mesa própria para ressuscitação cardiopulmonar (RCP),
concentrador de oxigênio, traqueotubos à disposição, monitor multiparâmetro,
dosadores de glicemia, lactato e triglicérides, aparelhos para aferição de pressão
arterial, soluções para fluidoterapia, um carrinho com seringas, agulhas, catéter,
sondas e demais materiais utilizados no atendimento emergencial, organizados em
seus respectivos lugares e de fácil acesso.
.
5
FIGURA 4 – CONSULTÓRIO E SALA PARA
ULTRASSONOGRAFIA
FIGURA 5 – SALA PARA ATENDIMENTO DE
EMERGÊNCIAS
FONTE: O AUTOR (2013)
São três áreas de internamento (Figuras 6 e 7), contendo gaiolas com porta
de vidro, o que favorece a manutenção da higiene e possibilita observar melhor o
animal internado.
FIGURA 6 – SALA DE INTERNAMENTO 1
FIGURA 7– SALA DE INTERNAMENTO 2
FONTE: O AUTOR (2013)
6
E conta ainda com quatro berços para filhotes ou animais pequenos
debilitados (Figura 8) e uma área isolada para os felinos e para os casos de suspeita
de doenças infecto-contagiosas. Todas as gaiolas são revestidas em cerâmica e
possuem ralos separados para lavagem e limpeza.
Há uma sala de estoque de medicamentos e materiais, dois banheiros, sala
para plantonistas equipada com cozinha e cama, uma sala multiuso (Figura 9) onde
são feitos os procedimentos odontológicos e procedimentos como acupuntura,
radiografias, consultas com especialistas e exames citológicos.
FIGURA 8 - BERÇO PARA PACIENTES
FILHOTES E DEBILITADOS
FIGURA 9 - SALA MULTIUSO
FONTE:O AUTOR (2013)
7
A clínica conta com um centro cirúrgico equipado com mesa pantográfica,
foco de teto, aparelho de anestesia inalatória, concentrador de oxigênio, monitor
multiparâmetro, aparelho de oximetria, bombas de infusão, aparelho para aquecer o
fluido, dentre outros recursos (Figuras 10, 11 e 12), e medicamentos necessários
para intercorrências durante o procedimento
FIGURA 10 – CENTRO CIRÚRGICO
FONTE: O AUTOR (2013)
Para os exames rápidos, a clínica dispõe de aparelhos de glicemia, lactato
e triglicérides e de hemogasometria (EPOC), demonstrados nas Figuras 11 e 12, na
sequência.
8
FIGURA 11 – APARELHOS DE GLICEMIA, LACTATO E
TRIGLICERIDES E DE HEMOGASOMETRIA
FIGURA 12 – APARELHOS DE
HEMOGASOMETRIA EPOC
FONTE: O AUTOR (2013)
Anexo ao centro cirúrgico encontra-se uma sala onde é feita a esterilização
dos materiais cirúrgicos.
FIGURA 13 - SALA DE ESTERILIZAÇÃO CIRÚRGICA
FONTE: O AUTOR (2013)
9
Na parte externa há uma área cercada e com grama (Figuras 14 e 15), onde
os cães são soltos em determinada hora para que possam urinar, defecar ou
participar de atividades de recreação fora do ambiente hospitalar, o que favorece a
melhora do paciente.
FIGURA 14 – ÁREA DE RECREAÇÃO “A”
FIGURA 15 – ÁREA DE RECREAÇÃO “B”
FONTE: O AUTOR (2013)
Nesse espaço estão instalados, também, três canis (Figura 16), equipados
com cobertura e plataforma para o animal não ficar em contato com o chão, e é
nesse local que, geralmente, os animais ficam hospedados durante o dia.
FIGURA 16 – CANIS EXTERNOS
FONTE: O AUTOR (2013)
10
2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Durante o período de estágio pôde-se aprimorar a capacidade de identificar,
avaliar e solucionar diversos casos clínicos por meios diagnósticos e de
interpretação de exames complementares e indicação de terapias, cuidados de
enfermagem e acompanhamento na orientação aos responsáveis pelos pacientes.
Pôde-se ainda observar as consultas e procedimentos cirúrgicos, desde a
preparação dos pacientes até o retorno anestésico. Vivenciando também a
abordagem ao paciente crítico na emergência, sendo esta a principal rotina da
Clínica SAVE, bem como a abordagem ao responsável pelo paciente.
A SAVE trabalha, na grande maioria das vezes, com pacientes oriundos de
outras clínicas e pet shops. As consultas são conduzidas de acordo com a queixa
dos responsáveis pelo paciente, e o estado clínico do animal. Também eram
realizadas as prescrições de medicamentos, e quando necessário eram solicitados
exames complementares e internamento. Alguns exames são terceirizados como os
laboratoriais, radiograficas, endoscopias, ecocardiograficas.
Os exames de ultrassonografia são feitos na própria clínica, tendo uma
preparação prévia do paciente com jejum alimentar de, no mínimo, quatro horas, e
administração de dimeticona com finalidade de diminuir os gases do trato
gastrointestinal e facilitar o exame. Nos pacientes internados são feitos exames
seriados para ver a resposta aos tratamentos.
Os pacientes internados recebem uma atenção especial tendo uma ficha
clínica na qual está instituída as medicações e as dosagens as quais são
distribuídas
durante
as
24
horas,
sendo
aferidos
parâmetros
fisiológicos
periodicamente a cada duas horas e sempre antes dos horários das medicações.
11
As rotinas cirúrgica e anestesiológica foram acompanhadas desde o preparo
dos pacientes, a medicação pré-anestésica (MPA), indução, como também no
auxílio de alguns procedimentos cirúrgicos e durante a anestesia, até os cuidados no
pós-operatório.
2.2 CASUÍSTICA
Foram acompanhados ao longo desses dois meses, 128 procedimentos,
entre
consultas,
vacinas
e
exames
complementares
(ultrassonografia,
ecocardiografias e radiografias), citadas na Tabela 1 e no Gráfico 1.
TABELA 1 – PROCEDIMENTOS E EXAMES COMPLEMENTARES ACOMPANHADOS NO
PERIODO DE 1 DE AGOSTO A 10 DE OUTUBRO NA CLINICA VETERINÁRIA SAVE
Procedimentos e Exames
Consulta Clínicas
Ultrassonografia
Radiografias
Ecocardiografia
Endoscopia
Vacinação
Desverminação
TOTAL
Nº de casos
25
50
15
10
3
20
8
128
FONTE: O AUTOR (2013)
%
21,8
39
11,7
7,8
2,6
15,6
6,3
100
12
GRÁFICO 1 - PROCEDIMENTOS E EXAMES COMPLEMENTARES ACOMPANHADOS NO
PERIODO DE 1 DE AGOSTO A 5 DE OUTUBRO NA CLINICA VETERINÁRIA SAVE
FONTE: O AUTOR (2013)
Neste período foram acompanhados 186 casos clínicos no internamento,
sendo 159 (85,4%) cães (Tabela 2) e (Gráfico 2) e 27 (14,6%) gatos (Tabela 3) e
(Gráfico 3).
Dentre os cães atendidos observou-se que as afecções mais frequentes
estavam relacionadas ao aparelho digestório, sendo 16 casos de gastroenterite
alimentar (10,1%), quatro casos de gastrite (2,5%), oito casos de pancreatite (5,0%),
12 casos de hepatopatia (7,5%), três casos de colangite (1,9% ). Um caso de
suspeita de cirrose hepática (0,6%)
e quatro casos de presença de corpos
estranhos (2,5%). Não estão incluídas neste grupo as afecções infectocontagiosas
com sinais gastroentéricos. Dentre elas, foram diagnosticadas 18 casos de
parvovirose (11,3%) e quatro casos de cinomose (2,5%).
13
No sistema urinário verificou-se, com maior frequência, as insuficiências
renais em 10 cães (6,3%) e dois casos de cistites (1,3%). Dos pacientes com
endocrinopatias destacaram-se diabetes mellitus presentes em quatro cães (2,5%) e
hiperadrenocorticismo em dois cães (1,3%).
Nos atendimentos ao aparelho reprodutor foram frequentes os quadros de
piometra em cinco fêmeas (3,1%) e um caso de cesariana (0,6%).
No sistema cardiorrespiratório destacaram-se pacientes com pneumonia em
um cão (0,6%) e dois (1,3%) casos de broncopneumonia, em quatro (2,5%) cães
cardiomiopatia dilatada e oito (5,0%) com doença degenerativa da valva mitral.
Foram diagnosticadas cinco casos (3,1%) de hemoparasitoses causada por
erliquiose.
As enfermidades do aparelho locomotor acompanhadas foram luxação
patelar em dois cães (1,3%),
três casos (1,9%) de displasia coxofemoral.
Acometendo o sistema nervoso foram observados discopatias em dois cães (1,3%),
quatro casos (2,5%) de epilepsia idiopática, dois animais (1,3%) com trauma
craniocefálico,
cinco cães (3,1%) com lesão toracolombar, quatro (2,5%) com
trauma por mordedura e três (1,9%) por traumas automobilísticos, além de três
casos de intoxicação (1,9%).
Afecções oncológicas foram 14, sendo dois casos (1,3%) de hemangioma
esplênico, dois casos (1,3%) de linfoma intestinal, 2 animais (1,3%) com
osteosarcomas, 2 casos (1,3%) de carcinoma espinocelular(1,3%) e 6 casos (3,8%)
de adenocarcinoma mamário.
14
TABELA 2 – RELAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS POR SISTEMAS EM CÃES ACOMPANHADOS
DURANTE O PERÍODO NA CLÍNICA VETERINARIA SAVE
Nº de casos
CARDIORESPIRATORIO
DIGESTÓRIO
HEMOPARASITOSE
INFECTOCONTAGIOSAS
INTOXICACÃO
NEUROLOGICOS
ONCOLOGICOS
ORTOPEDICOS
UROGENITAIS
Total de cães
%
12
48
5
22
3
19
14
12
18
159
7,6
30,2
3,1
13,4
1,9
12,0
8,8
7,6
11,3
100
FONTE: O AUTOR (2013)
GRÁFICO 2 - RELAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS POR SISTEMAS ACOMPANHADOS DURANTE O
PERÍODO DE 1 NA CLÍNICA VETERINÁRIA SAVE
FONTE: O AUTOR (2013)
Durante os atendimentos dos pacientes felinos destacaram-se as afecções
do sistema urinário, sendo 12 casos (44,4%) de insuficiências renais, quatro casos
(14,%) de cistites, três casos (11,1%) de hepatopatias, três casos (11,1%) de trauma
15
e dois casos (7%) de cardiomiopatia hipertrófica. além de um caso (3,7%) de
tromboembolismo aórtico. Das doenças infectocontagiosa apenas dois casos (7%)
de Peritonite infecciosa felina (PIF).
TABELA 3 – RELAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS POR AFECÇÕES EM GATOS ACOMPANHADOS
DURANTE O PERÍODO 1 DE AGOSTO A 5 DE OUTUBRO NA CLÍNICA VETERINARIA SAVE
Cardiomiopatia hipertrófica
Cistites
Hepatopatias
PIF
Trauma
Tromboembolismo
Insuficiências renais
Total de Gatos
Nº de casos
2
4
3
2
3
1
12
27
%
7,4
14,8
11.,1
7,4
11,1
3,6
44,4
100
FONTE: O AUTOR (2013)
GRÁFICO 3 - RELAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS POR AFECÇÕES EM GATOS ACOMPANHADOS
DURANTE O PERÍODO DE 1 DE AGOSTO A 5 DE OUTUBRO NA CLÍNICA VETERINÁRIA SAVE
FONTE: O AUTOR (2013)
16
Dos procedimentos cirúrgicos foram acompanhadas 31 procedimentos
cirúrgicos, sendo 8 procedimentos de ovário-salpingo-histerectomia
(25,8%), 4
procedimentos de profilaxias dentárias (12,9%), 3 casos de nodulectomia (9,8%), 3
procedimentos de orquiectomias (9,8%), 2 casos de laparotomia exploratória (6,5%),
2 procedimentos de síntese de ferimentos (6,5%), 2 casos de enterectomia (6,5%), 1
procedimentos de exodontia (5%), 1 procedimentos de herniorrafia perineal (3,2%), 1
casos de cesariana (3,2%), 1 procedimento de denervação acetabular (3,2%), 1
caso de
eventração
(3,2%) e
1 caso de colocefalectomia (1%), 1 caso de
uretrostomia perineal seguida de penectomia (Tabela 4) e (Gráfico 4).
TABELA 4 – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS NO PERÍODO DE 1 DE AGOSTO A
5 DE OUTUBRO NA CLÍNICA VETERINÁRIA SAVE
Procedimentos Cirúrgicos
Ovário-salpingo-histerectomia (OSH).
Nº de casos
8
%
25,8
Orquiectomia
3
9,8
Cesariana
1
3,2
Profilaxia dentária
4
12,8
Exodontia
1
3,2
Enterectomia
Laparotomia Exploratória
2
2
6,5
6,5
Nodulectomia
3
9,8
Hérniorrafia perineal
Eventração
Colocefalectomia
2
1
1
6,5
3,2
3,2
Denervação acetabular
Uretrostomia perineal+ penectomia
1
1
3,2
3,2
Síntese de ferimentos
TOTAL
1
31
3,2
100
FONTE: O AUTOR (2013)
17
GRÁFICO 4 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS NO PERÍODO DE 30 DE JULHO A
5 DE OUTUBRO NA CLÍNICA VETERINÁRIA SAVE
FONTE: O AUTOR (2013)
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
Os estudos realizados por autores como Dyce (1997); Nelson e Couto
(2001); Alves (2006); Corgozinho e Souza (2006); KINTOPP (2006); Rosenfeld
(2012); ÁVILLA
(2008), dentre outros tomados como referência permitem
aprofundar conhecimentos sobre a anatomia da uretra de gatos domésticos e
aspectos relacionados à obstrução uretral, como sua etiologia e fisiopatologia,
fatores predisponentes e formas de tratamento, abordados neste capítulo.
3.1 ANATOMIA DA URETRA
O trato urinário inferior do gato doméstico é formado pela vesícula urinária e
pela uretra. A vesícula urinária é separada em três porções, sendo elas o ápice, que
forma a parte cranial, o corpo situado entre o ápice e o colo; e o colo localizado entre
as junções vesicouretrais e as uretrovesicais (ROSENFELD, 2010; ALVES, 2006).
3.1.1 Uretra de machos: gato doméstico
A uretra dos gatos domésticos machos é dividida em quatro segmentos:
uretra pré-prostática, uretra prostática, uretra pós-prostática e uretra peniana. Sendo
uretra pré-prostática desde o colo da vesícula urinária até a glândula prostática
(DYCE, 1997). A uretra prostática situa-se na região correspondente à próstata até
as glândulas bulbouretrais, e a uretra peniana situa-se entre as glândulas
bulbouretrais e a extremidade do pênis (CORGOZINHO e SOUZA, 2006). A uretra
possui diâmetro interno de 2,4 mm na junção vesicouretral, 2,0mm na porção pré-
19
prostática, 2,3 mm na porção pós-prostática, 1,3mm na região das glândulas
bulbouretrais e de 0,7 mm na porção peniana, o que explica a maior incidência de
obstrução na região das glândulas bulbouretrais (CORGOZINHO e SOUZA, 2006).
FIGURA 17 – URETRA FELINO MACHO
Próstata
Colun
Reto
Pênis
Uretra
Vesícula
Ur
Testículo
FONTEAnimal-veter 2010
inaria
A mucosa uretral dos machos é predominantemente constituída por um
epitélio de transição apresentando um epitélio pavimentoso estratificado perto do
orifício uretral externo (DYCE, 1997).
3.2 INERVAÇÕES DA VESÍCULA URINÁRIA
O nervo hipogástrico e responsável pela inervação simpática da vesícula
urinária e da uretra (KINTOPP, 2006). As inervações parassimpáticas colinérgicas
são realizadas pelo nervo pélvico. O nervo pélvico tem ação sobre o músculo
detrusor estimulando a contração vesical. O nervo pudendo tem origem entre as
20
raízes nervosas S1 e S3 e é responsável pela inervação somática da uretra e pela
inervação do esfíncter uretral externo (CORGOZINHO e SOUZA, 2006).
3.3 OBSTRUÇÃO URETRAL NOS GATOS DOMÉSTICOS
Segundo ÁVILLA (2008), a obstrução uretral é considerada relativamente
comum nos gatos, e a principal causa de obstrução uretral são plugs mucosos
gerados pela DTUIF.Outra causa importante são os urólitos de estruvita e os de
oxalato de cálcio, gerados principalmente por alterações no pH urinário (OSBORNE,
2004). Outras causas a considerar são neoplasias e estenoses, porém apresentam
uma baixa incidência (KAUFMAN et all, 2009).
3.4 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
3.4.1 Etiologia
A obstrução uretral em gatos domésticos pode ser gerada por causas
mecânicas, anatômicas e funcionais, com as mecânicas apresentando maior
incidência através da formação de urólitos e tampões (NELSON e COUTO, 2001). A
cistite idiopática felina é uma afecção de fundo neurogênico, representando o
principal fator que leva a obstrução uretral em felinos (KINTOPP, 2008).
Traumas iatrogênicos, causados em sua maioria por cateterização uretral,
podem levar a uretrites ou inflamação periuretral levando a estenose uretral
(KAUFMAN et al., 2009)
21
Já as causas de obstrução funcional, definidas pela incapacidade de micção
devido à contração inapropriada dos músculos envolvidos na micção, ocorrem, por
exemplo, nos animais que sofreram distensão excessiva da musculatura vesical por
retenção urinária prolongada como também, nos animais com espasmos da
musculatura uretral no período pós desobstrutiva (ALVES, 2010).
3.5 OBSTRUÇÃO URETRAL
A obstrução uretral é considerada uma emergência clínica devido a
possibilidade de desenvolvimento de azotemia, acidose metabólica e hipercalemia
podendo levar o paciente ao óbito.
Segundo Pessoa (2008), quase 1% de todos os casos clínicos que atendidos
nos hospitais e clínicas veterinárias de todo o mundo são de gatos domésticos
apresentando quadro clínico de obstrução uretral.
É uma injúria comum, sendo a causa mais comum os plugs uretrais gerados
na DTUIF, cerca de 59%, porém, estenoses e neoplasias também podem gerar
obstrução. O aumento de pressão gerado pela obstrução uretral pode promover
lesão ao urotélio, músculo detrusor e até a inervação vesical podendo gerar falência
renal aguda (ÁVILLA et al., 2008).
Obstruções completas podem gerar distensão excessiva da vesícula
urinária,resultando em aumento de pressão retrógrado, hidroureter e dilatação da
pelve renal promovendo hidronefrose (OSBORNE, 2004). Após 24 horas de
obstrução se iniciam anormalidades tubulares, como a redução da capacidade de
concentração da urina, da reabsorção de solutos e água e a da excreção urinaria de
íon H+ e PO4
-3
(ÁVILLA
et al., 2008). Depois de 30 horas de obstrução iniciam-se
22
sinais como atrofia tubular, espessamento intersticial, fibrose e perda de néfrons
gerando lesões irreversíveis ao parênquima renal e acúmulo de compostos
nitrogenados e toxinas orgânicas, com consequente azotemia (HORTA, 2006).
Segundo Horta (2006), os rins são órgãos vitais para a homeostase do
organismo exercendo um papel de suma importância no controle hidro-eletrolítico.
Por isto quanto maior o tempo de obstrução maior serão as conseqüências,
conduzindo o animal a óbito em três a seis dias pós obstrução.
3.6 FATORES PREDISPONENTES
3.6.1 Idade
A literatura cita que a maior ocorrência de obstrução uretral esta entre gatos
adultos jovens de dois a seis anos de idade, e raramente acomete animais com
menos de 12 meses (NELSON e COUTO, 2001; OSBORNE, 2004; TILLEY, 2008).
3.6.2
Gênero
Os machos são mais suscetíveis à obstrução uretral pela menor elasticidade
e diâmetro da uretra, e nota-se maior incidência em animais castrados( MARTIN et
al., 2011; SMITH,1998).
3.6.3 Dieta
Segundo Nelson e Couto (2001), gatos que recebem dietas com altos teores
de magnésio, tem maior predisposição a obstrução. Porém alguns estudos mostram
maior incidência em animais que consomem ração seca industrializada.
23
3.6.4 Estilo de vida
Felinos obesos e sedentários que não tem acesso a rua apresentam um
maior risco. Nota-se um aumento na incidência no final do outono e no inverno. Além
de condições de estresse como introdução de novos animais na casa em especial
fatores que alteram a ingestão de comida e água (OSBORNE, 2004; KINTOPP,
2006).
Quase 50% dos animais que obstruem por tampões ou urolitos apresentam
recediva em um período de 4 a 12 mês após a primeira obstrução (PESSOA, 2010).
3.6.5 Histórico e Sinais clínicos
O histórico e os sinais clínicos dos felinos dependem da duração da
obstrução, O felino permanece por um longo período na posição de micção, dentro
da liteira sanitária ou lugares inapropriados da casa, o que leva o responsável relata
que o animal está constipado outros sinais clínicos são anorexia, letargia, vômito,
estrangúria, polaciúria e iscúria (KIRK e BISTNER, 2002). Entre as repetidas
tentativas de urinar a dor fica evidenciada, geralmente lambem o pênis ou o
abdome, em cifose e vocaliza alto (DIBARTOLA e MORAIS.,2007; SMITH,1998;
RABELO e PIMENTA, 2012).
Segundo KINTOPP (2006), podemos observar na inspeção clínica o pênis
hiperêmico e edemaciado. Na palpação,uma vesícula urinária bem
distendida
gerando desconforto ao animal. Geralmente quando a obstrução é total o felino não
permite o exame clínico demonstrando dor grave e ausência de fluxo urinário. Deve-
24
se tomar cuidado com a pressão exercida sobre a bexiga em virtude da fragilidade
da
musculatura,
podendo
ocorrer
uma
ruptura
iatrogênica
(SMITH,19987;
CORGOZINHO e SOUZA, 2006).
A desidratação é observada nos animais mais debilitados, com presença de
pulso fraco ou filiforme, hipotermia, mucosas pálidas e ressecadas. Na auscultação
cardiopulmonar, podemos evidenciar a presença de bradicardia ou arritmias,
derivadas das alterações eletrolíticas como hipercalemia e hipocalcemia (MARTIN et
al., 2010).
3.7 ABORDAGEM EMERGENCIAL
Segundo RABELO e PIMENTA (2012) a maioria dos animais chegam ao
serviço de urgência apresentando um histórico de anorexia, letargia, êmese e ou
coma e quanto menor o tempo de obstrução menores serão as consequências e
melhor será o prognostico. Fatores como o local, grau da obstrução e a presença de
infecções bacterianas secundárias podem influenciar o prognostico do paciente
(ÁVILLA et al., 2008 ).
3.7.1 Tratamento clínico
As principais metas do tratamento de gatos com obstrução urinária são a
restauração de uma uretra patente, viabilizando a excreção urinária, e a correção
das alterações sistêmicas geradas para retomar o equilíbrio hemodinâmico (ALVES,
2010). As principais complicações durante a obstrução uretral são desidratação que
leva ao quadro hipovolêmico seguido de choque; azotemia com acidose metabólica;
25
hiperfosfatemia e hipercalemia; e hipocalcemia que são desequilíbrios gerados nesta
síndrome (RABELO e PIMENTA, 2012).
Como em qualquer paciente na emergência, deve-se primeiro corrigir o que
levaria o paciente ao óbito primeiro, nesses casos hipovolemia e hipercaliemia.
Devendo se garantir acesso venoso, coletar sangue para análise laboratorial e iniciar
fluidoterapia. A fluidoterapia é fundamental para garantir novamente a perfusão
tissular e auxilando a reduzir o potássio em felinos hipercaliêmicos (BOJRAB e
CONSTANTINESCU, 1996; ALVES, 2010).
A eletrocardiografia é de suma importância para avaliar os efeitos funcionais
da hipercalemia em felinos.(NELSON e COUTO, 2006). A Fluidoterapia deve ser
iniciada em todos os pacientes complicados antes da anestesia ou da tentativa de
desobstrucao. Deve-se administrar rapidamente solução fisiológica de Cloreto de
Sódio a 0,9% (10 – 20ml/kg). e depois reavaliar o paciente. Após esta pré
estabilização começa-se a desobstrução (ALVES, 2010).
3.8 TRATAMENTO CLÍNICO: PRINCIPAIS ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
3.8.1 Hipotermia
A hipotermia é um distúrbio comum em gatos urêmicos que devem ser
aquecidos com colchão térmico, bolsas de água quente e fluidos intravenosos
mornos(PLUNKET, 2006).
3.8.2 Azotemia Pós-Renal
26
Felinos azotêmicos devem receber fluidoterapia para restabelecer a
homestase corporia e corrigir eventuais perdas hídricas geradas pela diurese pósobstrutiva que ocorre dentro de 12 a 24 horas após a desobstrução (HORTA, 2010;
MATTHEWS, 2008).
3.8.3 Hipercalemia
A incapacidade de o rim eliminar o excesso do íon potássio torna um achado
comum nos animais obstruídos, sendo uma ameaça para a vida do paciente, pois o
excesso leva a arritmia cardíacas que se não corrigidas podem levar o paciente a
óbito (DIBARTOLLA 2006). Em casos mais graves usa se Bicarbonato de sódio na
dosagem de 1 a 2 mEq/kg, por via intravenosa, durante 5 a 15 minuto, fazendo com
que o potássio do espaço extracelular entre no meio intracelular. A terapia com
insulina regular é indicada quando há risco de vida pela hipercalemia, e pode ser
feita 1 UI/kg, associada a 2 gramas de glicose para cada unidade de insulina por em
“bolus” endoflebico. A literatura também sita o uso de gluconato de cálcio a 10% com
objetivo de antagonizar os efeitos do potássio nas células cardíacas podendo ser
injetada pela via intravenosa de forma lenta,porem não excedendo a dosagem de
1mL/kg (RABELO e PIMENTA, 2012).
3.9 EXAMES NECESSÁRIOS
3.9.1 Exames Laboratoriais
27
Deve se solicitar hematócrito, uréia, creatinina, potássio, gasometria,
urinalise glicemia e se possível solicitar um eletrocardiograma. Geralmente se faz
um hemograma completo dosagem de outros eletrólitos e gasometria. Segundo
Horta (2006), os resultados mais encontrados são azotemia leve a moderada,
hipercalcemia e acidemia.
3.9.2 Diagnóstico por Imagem
Deve se solicitar ultrassom abdominal para pesquisas de possíveis urólitos,
dilatação de uretra e liquido livre em cavidade e para avaliar a vesícula e a
possibilidade de irregularidades na parede (MATTHEWS, 2008).
3.10 BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO
Segundo Klauman (2012), o uso da técnica de bloqueio do nervo pudendo é
de grande serventia para pacientes com obstrução uretral, principalmente aqueles
que estão bem deprimidos o que inviabiliza o uso de anestésicos por via sistêmica.
A técnica consiste em introduzir agulha na região dorsal ao anus , tendo
como referência o esfíncter anal externo, em coincidência com os quadrantes
superior esquerdo e direito, no sentido craniodorsal até tocar teto da pelve.
Utilizando 0,1 ml/kg de lidocaína 2% sem vasoconstritor em cada um dos pontos
com uma agulha 25G x 1´´.
3.10.1 Tratamento
28
A equipe deve promover a inspeção da uretra peniana à procura de urolitos
ou tampões uretrais, deve se tentar uma massagem suave na região do pênis com
objetivo de remoção da obstrução. Em casos de falhas no procedimento, deve-se
promover a cateterização uretral (BOJRAB e CONSTANTINESCU,1996 ; ALVES,
2010), introduzindo um cateter ou uma sonda flexível de diâmetro adequado para o
lúmen uretral, realizando manobra de hidropropulsão com solução fisiológica 0,9%
com objetivo de fazer com que o material obstrutivo volte para vesícula urinaria,
deve se promover a pressão no momento em que a sonda chega até o ponto de
oclusão (ÁVILLA et all, 2008). Caso não se obtém sucesso com a manobra, a
literatura indicam a realização da manobra de cistocentese com o intuito de diminuir
a pressão dentro da vesícula (BOJRAB e CONSTANTINESCU, 1996; OSBORNE,
2004). Já algumas literaturas citam o uso da cistocentese antes de tentar a
cateterização uretral (BATTAGLIA, 1998; RABELO e PIMENTA, 2012). Porém, deve
se tomar cuidado na realização, pois pode promover ruptura da bexiga, ocasionada
pela fragilidade de parede frente ao processo inflamatório e a tensão causada pela
afecção vesical (ROSENFELD, 2010; BATTAGLIA,1998).
Caso seja realizada a cistocentese, deve-se submeter a urina à cultura e
antibiograma para eventual necessidade de antibioticoterapia pos obstrutiva (ÁVILLA
et al, 2008).
Cerca de 30 a 40% dos felinos obstruídos apresentam recidivas
obstrutivas,nestes casos são indicado a cirurgia de uretrostomia associada ou não à
penectomia. Sempre deve-se considerar a possibilidade de complicações pósoperatórias, como nova obstrução uretral a curto ou longo prazo (HORTA 2010).
3.11 TRATAMENTO CIRÚRGICO
29
Deve se promover antibióticoterapia pré-operatório utilizando antibióticos de
amplo espectro. Além de uma tricotomia ampla envolvendo toda área genital e
perineal do paciente. O animal é levado para a sala cirúrgica onde é anestesiado e
posicionado na mesa cirúrgica em decúbito ventro esternal em cima de uma calha
cirúrgica
angulando em
30 (BOJRAB e.CONSTANTINESCU, 1996; PESSOA,
2008).
A sondagem uretral durante o procedimento é indispensavel, pois assim
permite a excreção continua de urina eliminando os metabólicos constantemente e
facilitando a
homeostase, outra vantagem é de servir como referencial para a
incisão da uretra peniana (FOSSUM, 2005).
Segundo SMITH (2008), a técnica mais recomendada e a uretrostomia
perineal seguida de penectomia esta técnica tem objetivo de criar um novo orifício
para saída da urina e evitar a recidiva obstrutiva, pois a abertura e feita na parte
onde a uretra tem um bom diâmetro.
Indica-se esta técnica para evitar recorrência de obstrução ou tratar uma
obstrução que não possa ser aliviada pela sondagem uretral, também e útil para
estenoses que ocorrem após obstrução e cateterização uretral, porem animais com
uretrostomia tem alta incidência de infecção bacteriana no trato urinário isto devido
as alterações anatômicas do meato urinário (FOSSUM, 2005). Outras complicações
também são comuns no pós-operatório são: estenose, hemorragias, deiscências,
extravasamento de urina nos tecidos perineais, não eliminação de urina
incontinência urinaria e ou fecal, atonia vesical (ÁVILLA , 2008)
30
31
3
RELATO DE CASO
Foi atendido na clinica dia 02 de setembro às 16 horas, um paciente, gato
doméstico, macho, sem raça definida de 15 anos de idade, pesando 8 Kg, após ter
sido encaminhado de outra clinica onde a veterinária tinha constatado a obstrução
uretral aonde promoveu uma associação anestésica com quetamina xilazina e
midazolan,
porém, não conseguiu desobstruir, promovendo uma cistocentese e
encaminhando o paciente pelo proprietário ainda sobre efeito da sedação.
Na clínica o paciente chegou em hipotermia (33,4) com uma desidratação
bem pronunciada, muita dor abdominal e uma bexiga super distendida, com pulso
filiforme e bradicardico e, imediatamente a equipe realizou o “abc” do trauma quando
foi verificada a patencia das vias aéreas, momento em que instituiu-se
oxigenioterapia com máscara (animal apresentou se relutante), foi promovido um
acesso venoso (cefálica direita com um cateter 20g) e promoveu analgesia com
cloridrato de fentanil dose de bolus com 5 microgramas (0,1 ml kg).
Começou
a
fluidoterapia
com
solução
fisiológica
a
0,9%(solução
previamente aquecida) e foi feito o bloqueio do nervo pudendo o qual faz a
inervação visceral da uretra. Realizando posteriormente a depilação e antissepsia
da região para a realização da cistocentese, visando diminuir a pressão na vesícula
urinária. Neste momento foi coletado sangue venoso e feito um exame de
hemogasometria (Tabela 5) o qual evidenciou um ph 7,23, hipercalemia,
hiponatremia, hipocalcemia, aumento de creatinina sérica (6,09) e hiperglicemia
(286) que pode estar ligado, em parte pela xilazina e pelo estresse.
32
TABELA 5 – HEMOGASOMETRIA VENOSA DO PACIENTE REALIZADA 03 SETEMBRO DE 2013
NA PRIMEIRA ABORDAGEM
Teste
Resultado
Valores de referência
PH
Pco2
Po2
Ph(t).
pO2(t).
cHco3CSo2
Na+
K+
Ca++
cl-
7,23
43,4, mmHg
47,6 mmHg
7,24
44,4 mmol/L
18,3 mmol/L
75,5%
146 mmol/L
4,8 mmol/L
1,17 mmol/L
123 mmol/L
7,310 - 7,462
47,9 a 56,3 mmHg
18 a 23 mmol/L
7,2 a 7,4
47,9 a 56,3 mmHg
18 a 23 mmol/L
>95%
145 a 157 mmol/L
3,6 a 5,5 mmol/L
1,8 a 3,0 mmol/L
115 a 130 mmol/L
Hct
Glicemia
37%
159 mg/dl
27% a 46%
60,0 - 120,0
Lactato
Creatinina
1,24 mmol/L
6,09 mg/dL
< 2,5 mmol/L
1,2 a 1,8 mg/dl
FONTE: O AUTOR (2013)
Foram calculados os déficits eletrolíticos e infundidos. Enquanto o paciente
estava sendo estabilizado, foi realizada uma tentativa de sondagem uretral com
objetivo de deslocar o corpo obstrutivo em direção a vesícula. O pênis apresentava
se bem hiperêmico edemaciado pelo auto traumatismo da lambedura e pela tentativa
de desobstrução anterior. Nesse momento o animal começou apresentar relutância,
por essa razão foi realizado um bolus de propofol 2mg/kg com objetivo de sedação
permitindo a sondagem.
Após a sondagem a vesícula urinária foi lavada com solução fisiológica a
0,9% até o conteúdo vir limpo, então foi fixada a sonda com nylon 3,0 e sutura de
sapatilha chinesa fixada no prepúcio.
A temperatura foi corrigida durante os procedimentos utilizando se um
colchão térmico e um secador com toalha formando um túnel de ar neste paciente;
também foi colocado plástico bolha na superfície corpórea o que diminui a perda de
33
calor. Após 2 horas de fluidoterapia foi repetida a hemogasometria, que mostrou que
ainda havia um aumento do K+ de CL- e um ph 7,33, porém os outros eletrólitos já
estavam dentro da referência e a creatinina que no exame anterior estava em 6.09
diminuiu para 2,2 como vistos na Tabela 12.
A terapia instituída para o internamento foi a prescrição de cloridrato de
Ranitidina 2mg/kg protetor gástrico (BID,IV), tramadol 2mg/kg (opioide analgesia),
(SID, SC), dipirona 25mg/kg(SID,SC), meloxican 0,2mg/kg no primeiro dia e
continuar com 0,1 mg/kg(SID, SC); antibioticoterapia com ampicilina+ subactam na
dose de 10 mg/kg (TID, IV).
TABELA 6 – HEMOGASOMETRIA VENOSA DO PACIENTE REALIZADA 03 SETEMBRO DE 2013
REALIZADA DUAS HORAS APÓS A PRE ESTABILIZAÇÃO
Teste
Resultado
Valores de referência
PH
Pco2
Po2
7,38
36,9 mmHg
40,3 mmHg
7,310 - 7,462
47,9 a 56,3 mmHg
18 a 23 mmol/L
Ph(t).
pO2(t).
cHco3CSo2
Na+
K+
Ca++
7,31
45,1 mmol/L
19,8 mmol/L
72,4%
153 mmol/L
8,8 mmol/L
1,32 mmol/L
7,2 a 7,4
47,9 a 56,3 mmHg
18 a 23 mmol/L
>95%
145 a 157 mmol/L
3,6 a 5,5 mmol/L
1,8 a 3,0 mmol/L
clHct
132 mmol/L
35%
115 a 130 mmol/L
27% a 46%
Glicemia
Lactato
159 mg/dl
1,05 mmol/
60,0 - 120,0
< 2,5 mmol/L
Cretinina
243 mmol/
1,2 a 1,8 mg/dl
FONTE: O AUTOR (2013)
34
Devido a desidratação foi instituido fluidoterapia com ringer com lactato na
dose de 6 ml kg hora e feita a lavagem do cateter urinário e esvaziamento da
vesícula urinaria. Foi colocado ração seca, porém, o paciente não quis comer
durante a primeira noite de internamento.
Na manhã do dia 03/09 foram realizados exames (Tabela 7) de hemograma
no quais foram encontrada apenas diminuição da PPT e um desvio à esquerda
porém sem neutrofilia e nem leucocitose. O exame bioquímico mostrou diminuição
da albumina caracterizando uma hipoproteínemia, além das alterações no perfil
renal, com uréia e creatinina aumentadas, gerados pela azotemia pós-renal.
TABELA 7 – LEUCOGRAMA E BIOQUÍMICOS DO DIA 03/09/2013 DO PACIENTE GORDO
Teste
Resultado
Valores de referência
PPT
Leucócitos
Neutrófilos Segmentados
5,40
17.300 /μl
14013 /μl
5,8 a 8.0 g/dl
5500 – 19.500 /μl
2500 - 12500 /μl
Albumina
Bilirrubina total
Bilirrubina direta
Creatinina
ALT
FA
Ureia
Bilirrubina Indireta
2,32 g/dl
0,26 mg/dl
0,13 mg/dl
2,0 mg/dl
57 UI/L
41UI/L
51 mg/dl
0,13 mg/dl
2,3- 3,8 g/dl
0,1 – 0,6 mg/dl
0,1 – 0,3 mg/dl
0,8 – 1,8 mg/dl
10,0 – 80 UI/L
10,0 – 88 UI/L
10 – 50 mg/dl
0,0 – 0,3 mg/dl
FONTE: O AUTOR (2013)
No primeiro dia de internamento a paciente se manteve estável com os
parâmetros normais e continuou sondado em um sistema coletor fechado comeu um
pouco de alimentação hipercalórica A/d da Hills, porém não defecou. Já no segundo
dia o paciente continuou na fluidoterapia comeu ração seca 2x, mais acabou
arrancando a sonda porém estava urinado após leve compressão.
35
No terceiro dia do internamento o paciente urinou várias vezes na liteira
neste dia coletamos sangue para realização de hemograma no qual todos os
parâmetros estavam dentro dos valores de referência para espécie, nos bioquímicos
evidenciou se ainda uma hipoalbuminemia, melhora no perfil renal, porém o perfil
hepático ouve uma piora com aumento nas enzimas hepáticas e alteração na
bilirrubina (Tabela 8).
TABELA 8 – EXAMES BIOQUÍMICOS DO PACIENTE GORDO DO DIA 05 DE SETEMBRO
Teste
Albumina
ALT
Bilirrubina direta
Creatinina
Uréia
Resultado
2,23 g/dl
99 UI/L
0,43 mg/dl
1,9 mg/dl
53 mg/dl
Valores de referência
2,3- 3,8 g/dl
10,0 – 80 UI/L
0,1 – 0,3 mg/dl
0,8 – 1,8 mg/dl
10 – 50 mg/dl
FONTE: O AUTOR (2013)
E
como
havia
suspeita
de
alteração
renal
foi
pedida
relação
proteína/creatinina urinaria e uma urináise onde observou a urina hipostenúrica,
presença de sangue oculto na urina e um ph alcalino e a relação proteína creatinina
dentro da normalidade (Tabelas 9 e 10).
TABELA 9 – EXAME RELAÇÃO PROTEINA CREATININA URINÁRIA DO PACIENTE GORDO DO
DIA 05 DE SETEMBRO
Teste
Creatinina urinaria
Proteína urinaria
Relação proteína
creatinina urinaria
Resultado
62,5 mg/dl
5,4 mg/dl
0,09 mg/dl
Valores de referência
16,0- 40,0 mg/dl
6,0 – 241,00 mg/dl
Relação proteína creatinina>1,97= Real lesão glomerular
Relação proteína creatinina<0,57=
Paciente saudável
Relação proteína creatinina 0,57 a 1,97= paciente em risco
FONTE: O AUTOR (2013)
36
TABELA 10 – URINALISE POR CISTOCENTESE DO PACIENTE GORDO DO DIA 05 DE
SETEMBRO
Teste
DENSIDADE
Sangue oculto
PH
Células transisionais
Cristais
Resultado
1.012
+
8
4 a 6 por campo
Amorfo +
Valores de referência
1.015 a 1.045
Negativo
5,5 a 7,5
Ate 2 por campo
Negativo
FONTE: O AUTOR (2013)
No 4º dia de internamento o paciente votou a obstruir, portanto, foi
novamente sondado e por ser recidiva foi optado pela realização da uretrostomia
perineal + penectomia sendo marcada para o dia seguinte onde também seria
realizado alguns exames pré operatórios (hemograma +uréia+ creatinina).
No 5º dia foi coleta sangue para realização de hemograma , uréia e
creatinina com todos os valores dentro da referencia, foi realizado um
eletrocardiograma pelo anestesista que também não apresentava alterações sendo
assim passou pela cirurgia de uretrostomia perineal + penectomia as 10 horas da
manha
Para indução da anestesia foi utilizado cateter n° 20 na cefálica esquerda
com propofol (5mg/kg, IV), usando uma sonda 5,5 para intubação endotraqueal com
uso de lidocaína 0,1ml direto nas aritenoides e manutenção com
isoflurano e
bloqueio do nervo pudendo. O procedimento durou em torno de 60 minutos e não
aconteceram intercorrências durante a anestesia.
O paciente continuou sondado no pós operatório com sistema fechado para
evitar que a bexiga ficasse cheia. E foi instituído a protocolo terapêutico o
metronidazol15 mg/kg (BID/IV) e o uso de rifocina na lesão cirúrgica (BID/tópico ).
37
TABELA 11 – EXAMES BIOQUÍMICOS DO PACIENTE GORDO DO DIA 07 DE SETEMBRO
Teste
Creatinina
Uréia
Resultado
1,5 mg/dl
39 mg/dl
Valores de referência
0,8 – 1,8 mg/dl
10 – 50 mg/dl
FONTE: O AUTOR (2013)
No dia 7º dia de internação a sonda foi removido e exames foram repetidos
(Tabela 8) que mostrou uma leucocitose, neutrofilia, linfopenia e uma eosinofilia.e no
bioquímico alteração no perfil renal (Tabela 9).
TABELA 12 – LEUCOGRAMA DO DIA 07 SETEMBRO DE 2013 DO PACIENTE GORDO
Teste
PPT
Leucócitos
Neutrófilos Segmentados
Linfócitos
Eosinófilos
Resultado
Valores de referência
5,80
21.700 /μl
18662 /μl
5,8 a 8.0 g/dl
5500 – 19.500 /μl
2500 - 12500 /μl
868
1.736
1000 a7000
0 a 1500
FONTE: AUTOR (2013)
TABELA 13 – EXAMES BIOQUÍMICOS DO PACIENTE GORDO DO DIA 07 DE SETEMBRO
Teste
Creatinina
Ureia
Resultado
1,5 mg/dl
39 mg/dl
Valores de referência
0,8 – 1,8 mg/dl
10 – 50 mg/dl
FONTE: O AUTOR (2013)
No dia 8º dia de internamento foi notado que a vesícula urinaria estava
ficando repleta e o paciente tinha urinado pouco. Dessa forma foi adicionado ao
tratamento compressão vesical a cada 4 horas. No dia 9º dia de internação foi
introduzido a protocolo terapêutico amitripitilina (BID /V.O) com intuito de relaxar e
facilitar a saída da urina da bexiga. No 10° dia a antibioticoterapia foi finalizada pois
animal apresentava placas pelo corpo compatíveis com farmacodermia e estava a
10 dias com ampicilina e 5 dias com metronidazol e ainda estava com leucocitose.
38
No 11° dia foram repetidos os exames tendo no hemograma (Tabela 11).
leucocitose, neutrofilia,desvio neutrofisario a esquerda, monocitose e eosinofilia. No
bioquímico presente hipoalbumenemia,aumento da uréia e da bilirubina direta como
vistas no (Tabela 12). Também foi retirado a amitriptilina pois animal apresentava
sialoreia após a administração e substituído pelo benzodiazepínico diazepan
(SID/IV), e deixado o paciente sondado - novamente com sonda n 4 e esvaziamento
a cada 4 horas.
TABELA 14 – LEUCOGRAMA DO DIA 13/09/2013 DO PACIENTE GORDO
Teste
PPT
Resultado
Valores de referência
7,20
5,8 a 8.0 g/dl
26.700 /μl
5500 – 19.500 /μl
Neutrófilos bastonetes
801
0 - 300/μl
Neutrófilos Segmentados
868
2500 - 12500 /μl
Monócitos
1.602
0 a 850
Eosinófilos
1.869
0 a 1500
Leucócitos
FONTE: O AUTOR (2013)
TABELA 15 – EXAMES BIOQUÍMICOS DO PACIENTE GORDO DO DIA 13/09/2013
Teste
Albumina
Bilirrubina direta
Ureia
Resultado
1,60 mg/dl
0,5 mg/dl
57 mg/dl
Valores de referência
2,3- 3,8 mg/dl
0,1 – 0,3 mg/dl
10 – 50 mg/dl
FONTE: O AUTOR (2013)
No 12° dia o paciente apresentou hematuria e com estava com
hipoalbuminemia foi instituído o uso de colóide voluvem 10ml kg durante 1 hora duas
vezes ao dia. No 13° dia o paciente enquanto recebia uma carga de colóide
apresentou um episódio de vômito e teve febre durante um dos parâmetros.
No 14° dia foi removida a sonda e o paciente começou a urinar sozinho sem
compressão; então foi removido o tramadol e a rifocina, entrando com enrofloxacina
5mg/kg(BID/SC) e com a pomada nebacetin ao redor da uretra.
39
No 15° dia foram retirados o diazepan e o colóide, pois havia previsão de
alta para outro dia, porém o animal teve dois episódios de vômito. No 16° dia o
paciente começou a receber cerênia como antiemetico e lactulona para facilitar a
defecação. No 17° dia o paciente recebeu alta, porém continuou vindo para fazer as
medicações por mais 7 dias. Foi retirada a enrofloxacina no 21 dia, passando mais 4
dia com meloxican 0,1mg/kg (Sid/SC). No dia 07/10 foi feita outra urinálise com
cultura e antibiograma sendo isolado na cultura o microorganismo Streptococcus spp
e os antibióticos que são sensíveis e resistentes descritos no Tabela12.
TABELA 16 – EXAME BACTERIOLÓGICO E ANTIBIOGRAMA DO PACIENTE GORDO DO DIA
10/10/2013
Antibiotico
Penicilina
Ampicilina
Amoxicilina + Ac. Clavulonico
Resultado
Sensível
Sensível
Sensível
Cefdroxil
Sensível
Cefalotina
Resistente
Cefalexina
Resistente
Ceftriaxona
Resistente
Gentamicina
Resistente
Neomicina
Resistente
Estreptomicina
Resistente
Azitromicina
Resistente
Tetraciclinas
Resistente
Doxiciclinas
Sensível
Ciprofloxacino
Resistente
Enrofloxacino
Resistente
Norfloxacino
Resistente
Sulfazoprin
Resistente
Levofloxacino
Resistente
Lincomicina
Resistente
Eritomicina
Resistente
Rifanpicina
Sensível
FONTE: O AUTOR (2013)
40
4
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O paciente do relato tinha quinze anos, um pouco acima do grupo de risco
que e de 1 a 10 anos citados por Nelson e Couto ( 2011) e Osborne (2004). Porém
era um animal obeso, sedentário, e com fatores estressantes dentro do seu
ambiente fatores relatados por Osborne (2004) e Kintopp (2006).
Outro fator salientado por Rabelo e Pimenta (2012) e a importância de tratar
a obstrução uretral como uma emergência, fator que e negligência por alguns
colegas e proprietários, pois este paciente que já estava obstruído a 24 horas foi
atendido em outro clinica onde não recebeu fluidoterapia
apenas anestesia
dissosiativa que pode em alguns casos piorar o quadro clinico e depois de não
conseguir sondar o animal encaminhou para o serviço de emergência onde o
paciente chegou bradicárdico com hipotermia e gravemente desidratado o que pode
ter culminado para a necessidade de uretrostomia perineal pois segundo Kaufman
(2011) o traumatismo ureteral iatrogênico e a manutenção da sonda de espera são
as principais causas de estenoses ureterais os quais tem necessidade de criação de
um novo caminho. Horta (2009) destaca os danos gerados pela obstrução podem
acarretar distúrbios na função renal e circulatórios que podem ser catastróficos ou
levarem o paciente ate ao óbito dependendo do tempo da obstrução. Por isto
destaca a importância de uma equipe prepara para proceder as manobras
necessárias para restabelecer a patência via urinaria o que para com a progressão
dos distúrbios que deixam o paciente em um quadro de azotemia pos renal que se
não tratados o mais rápido podem levar a insuficiência renal aguda.
A cirurgia de uretrostomia perineal e uma ótima opção para tratar uma
obstrução principalmente aquelas que não são possíveis serem revertidas pela
41
cateterizacão ou para evitar futuras recidivas, porem Fossum (2005) relata que o
animal deve estar apto para receber uma anestesia e ser submetida a esse
procedimento sendo de suma importância que os distúrbios eletrolíticos e
bioquímicos já tenham sido normalizados para que sejam capazes de receber uma
anestesia.
O paciente apresentou cistite bacteriana no pós operatório complicação
relatada por Smith (1998) onde foi isolado o microrganismo Streptococcus spp e na
cultura que e recomendado por MATTHEWS (2008) mostrou se resistente a vários
antibióticos que são usados para o trato urinaria. Esta afecsao deve ter uma
provável origem pela ascendência de microrganismos causada pela falta de
proteção do novo orifício e pela proximidade com o anus. ÁVILLA (2008) ainda cita
outras
complicações
como
deiscência
de
pontos
estenose,
hemorragias,
deiscências, extravasamento de urina nos tecidos perineais, não eliminação de urina
incontinência urinaria e ou fecal, atonia vesical. Porém o paciente apresentou
apenas atonia vesical a qual após o uso de diazepan voltou a ter contração .Nelson
e couto recomendam o uso de betanecol porém esta medicação já foi usada em
outros pacientes na clinica não apresentando os efeitos desejados
42
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao término desta jornada conclui se, que o estágio curricular e de suma
importância para formação do profissional aonde adquirisse experiências e
conhecimento para toda a vida profissional. E que uma abordagem diferenciada
pode aumentar as chances de sobrevida do paciente seguindo metas deixando um
pouco do empirismo. Outro fator importante e a estabilização do paciente antes de
pensar em uma cirurgia mesmo as vezes esta cirurgia. E a obstrução uretral mesmo
sendo classificada como simples do ponto de vista técnico como trazer complicações
graves como alterações hidroeletrolíticas serias que podem resultar em arritimias
podendo gerar morbidade e em alguns casos podendo ser letal. E não devemos
esquecer de que este paciente deve receber o atendimento emergencial garantindo
uma via área patente, boa respiração geralmente utilizando oxigenioterapia e
garantindo perfusão tissular geralmente e necessário iniciar uma fluidoterapia porem
não esquecendo que esta animal esta com muita dor e hipotérmico necessitando
também de elevar a temperatura e analgesia e geralmente faz a manobra de
cistocentese a qual diminuirá a distensão vesical.
43
REFERÊNCIAS
ALVES, A.M. Tratamento clínico e cirúrgico de obstrução uretral em doença do trato
urinário inferior dos felinos. Monografia (Pós-Graduação Lato Sensu em clínica
médica e cirurgia em pequenos animais). UCB, Rio de Janeiro, 2006
ANIMAL VETER Uretra do gato macho disponível em animalveter.blogspot.com.br
/2010/08/suf-sindrome-urologica-felinna.html acessado 20/09/13.
ÁVILLA , A.; JOVINO E TONINI, P.L.; FERREIRA, P.C.C in SANTOS, M. M.; in
SANTOS, M.M.; FRAGATA, F.S.L. Emergências e Terapia Intensiva Veterinária em
Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 2008. 72-82p. Faculdade de Medicina
Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo, São Paulo.
BATTAGLIA, A. M. in Small animal emergency and critical care for veterinary
technicians cap. 20 urologic emergencies p 305 320 2ª. ed., 2007.
BOJRAB, M. J.; CONSTANTINESCU, G. M. Tratamento da obstrução no gato.
BOJRAB . Técnicas atuais em cirurgia de pequenos animais. 3 ed. São Paulo:1996
CORGOZINHO, B.; SOUZA, H. J. M. Avaliação clínica de gatos submetidos à
técnica de uretrostomia perineal . 2006, p. 01-66, Dissertação de mestrado UFRJ,
Rio de Janeiro.
DIBARTOLA, S.P.; MORAIS, H.A., Distúrbios relacionados ao potássio: hipo e
hipercalemia. In: Di BARTOLA, S.P. Anormalidades de fluidos, eletrólitos e equilíbrio
ácido-básico. 3 ed. São Paulo: Roca, 2007. p. 87 - 114.
DYCE, K.M.; SACK, W.O.; WENSING,C.J.G. Aparelho urogenital. In:___. Tratado de
anatomia veterinária. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
FOSSUM, T. W.. Cirurgia de Pequenos Animais. 2. ed.. São Paulo, SP: Roca, 2005.
HORTA, P. V. P. Alterações clínicas, laboratoriais e eletrocardiográficas em gatos
com obstrução uretral. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária); 2006.
KAUFMANN, C.; NEVES, R.C.; HABERMANN, J.C.A. Doença do trato urinário
inferior
dos
felinos.
Publicado
em
2009.
Disponível
em
44
sare.anhanguera.com/índex.php/anupg/article/view/3145.
nov.2013.
Acessado
em
30
KINTOPP, L.L. Doença do trato urinário inferior dos felinos associada à obstrução
uretral por tampões uretrais e urólitos. Trabalho de conclusão de curso, Universidade
Tuiuti do Paraná, Curitiba, 2006.
KIRK. R.W.; BISTNER, S.L.. Manual de procedimentos e tratamento de emergência
em medicina veterinária. 7ª. ed. São Paulo: Manole, 2002. 994p.
MARTIN, J.; GIGLIOTI,K A.; HIRANO, B.; FRANCO, R.P. Avaliação clínicaterapêutica e anestésica de felino obstruídos: sua importância na prática clínica.
Publicado na Revista Nucleus Animalum, v.3, n.1, maio 2011.
MATTHEWS,K.H. Doenças da uretra. In: Manual Saunders. Clínica de Pequenos
Animais, 3.ed. São Paulo: ROCA, 2008; p.944 – 945.
NELSON, R.W; COUTO, C.G. Fundamentos da medicina interna de pequenos
animais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
OSBORNE, C. A. et. al. Doenças do trato urinário inferior dos felinos. In: ETTINGER,
S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de medicina interna veterinária: doenças do cão e do
gato. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, 5.ed., vol 2, cap. 175, p. 1802-1841.
PESSOA, M. A. Urologia felina: Uretroplastia funcional em gatos:revisão de
literatura. Trabalho de Conclusão de Curso . Universidade Federal Rural do SemiÁrido, Mossoró, 2008.
PLUNKETT, S.J. Procedimentos de Emergência em Pequenos Animais. 2.ed. Rio de
Janeiro: Editora Revinter, 2006. p.199-202
RABELO,R.C ; PIMENTA,M.M. Abordagem do Felino Obstruído.in____ Emergência
de pequenos animais: condutas clínicas e cirúrgicas no paciente grave Rio de
Janeiro: Elsevier Editora Ltda, cap98.1003 –1010 , 2012.
ROSENFELD, A.J. Prática Veterinária – Uma abordagem didática. São Paulo: Roca,
2012.
SMITH, C.W. Afecções cirúrgicas da uretra. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de
pequenos animais. 2. ed. São Paulo: Manole, 1998. p. 1737-1749
TILLEY, L. P.; SMITH J. R. F. W. K.. Consulta Veterinária em 5 Minutos: espécies
canina e felina. 3. ed.. Barueri, SP: Manole, 2008.
45