8. Recomendações para Tratamento da Anemia no Paciente com

8. Recomendações para Tratamento da Anemia no Paciente
com Transplante Renal
Válter Duro Garcia e Paula Goulart Pinheiro Machado
RECOMENDAÇÕES
RECOMENDAÇÃO 8.1
O diagnóstico de anemia em pacientes adultos (acima
de 18 anos) com DRC, independente do estágio da doença,
deve obedecer aos critérios diagnósticos recomendados para
a população geral (vide seção diagnóstico) (Evidência B).
• Homens: nível de hemoglobina menor que 13,0g/dL
• Mulheres e homens acima de 65 anos: nível de hemoglobina menor que 12,0g/dL
Este é um critério diagnóstico e não de intervenção (ver item tratamento).
RECOMENDAÇÃO 8.2
Todo paciente transplantado renal que não apresentar recuperação da concentração de hemoglobina nas
primeiras oito semanas após o transplante ou com queda
dos valores de hemoglobina deve ser investigado
(Evidência B).
RECOMENDAÇÃO 8.3
No paciente transplantado, uma avaliação clínicolaboratorial da anemia deve ser realizada antes de
iniciar o tratamento com MEE. Além do estoque de ferro
e da função renal, fatores específicos do transplante
devem ser considerados (Evidência C).
RECOMENDAÇÃO 8.4
O tratamento da anemia com suplementação de
ferro e uso de MEE deve seguir a diretriz de tratamento
da anemia na DRC (Opinião).
RECOMENDAÇÃO 8.5
O emprego de transfusões de hemácias em
pacientes transplantados com DRC deve ser criterioso e
maximamente restrito (Evidência B).
JUSTIFICATIVA
O paciente transplantado renal é considerado um
subgrupo dos pacientes com DRC no qual a prevalência
de anemia não só depende da definição empregada, mas
também da função renal e tempo pós-transplante. Deve
ser tratado de forma semelhante ao paciente com DRC.
Em estudo europeu multicêntrico de coorte com 4.263
pacientes transplantados21, a prevalência geral de anemia
pós-transplante (APT) foi de 38,6%. Não só a função
renal foi significativamente melhor nos pacientes com
menor tempo de transplante, mas também uma proporção
significativa de pacientes com creatinina > 2mg/dL apresentava algum grau de anemia (62,8%), quando comparada aos pacientes com creatinina < 2mg/dL (32%; p<0,01).
O impacto da APT ainda não está determinado.
Parece contribuir com o desenvolvimento de hipertrofia
ventricular esquerda17, um fator que prediz óbito e
insuficiência cardíaca. Sua correção pós-transplante no
paciente diabético parece reduzir o risco cardiovascular 2,
mas a associação entre anemia e mortalidade por todas as
causas é difícil estabelecer13,22. Alguns estudos sugerem
que APT pode contribuir para a perda do enxerto22 e para
evolução da nefropatia crônica, mas estas duas variáveis
(anemia e função renal) estão tão associadas que é difícil
analisá-las isoladamente.
Embora, no transplante renal bem-sucedido, o
nível de hemoglobina aumente gradualmente, atingindo
valores normais em oito a dez semanas8,9,14, um número
significativo de pacientes permanece anêmico ou se torna
anêmico após o transplante. Nesta fase, a deficiência de
ferro pode ser um importante fator que contribui com a
APT, na medida em que o aumento da eritropoiese pode
adicionalmente reduzir o estoque de ferro já insatisfatório
pré-transplante11,12,20. A causa mais freqüente de recuperação incompleta da APT é a disfunção do enxerto1,10.
A prevalência de APT varia de 22% a 46% em
vários estudos, na dependência da definição de anemia e
amostragem dos pacientes. Os fatores mais observados
em análise multivariada variam e incluem não só tempo
pós-transplante e função renal, mas também sexo
(feminino), imunossupressão (azatioprina, micofenolatos)
J Bras Nefrol Volume 29 - nº 4 - Supl. 4 - Dezembro de 2007
e uso de inibidor da enzima de conversão e/ou bloqueador
do receptor de angiotensina. Apesar de sua prevalência, a
APT é tratada com MEEs em uma minoria de
pacientes18,21,22. A prevalência de APT na população pediátrica parece ser maior quando comparada à adulta7,21.
Avaliação clínico-laboratorial cuidadosa deve ser
realizada na suspeita de fatores específicos ao transplante
associado à anemia (Tabela 1). Destacam-se as medicações imunossupressoras, algumas consistentemente implicadas na APT em trabalhos prospectivos e randomizados,
tais como os inibidores da síntese de purinas19 e inibidores do mTOR5. Entretanto, a redução das medicações
imunossupressoras deve ser individualizada e medida de
exceção para o tratamento da anemia, devido ao risco de
rejeição aguda. O uso dos inibidores de calcineurina
(tacrolimo e ciclosporina) e as infecções (Citomegalovírus,
Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli) podem estar
relacionados com a ocorrência de síndrome hemolítico
urêmica (de novo ou recorrência) após o transplante. O
aumento na creatinina plasmática associada a eritrócitos
fragmentados, a elevação nos níveis de desidrogenase
láctica e reticulocitose devem aumentar a suspeita de
anemia hemolítica quando presentes. Seu tratamento é
complexo, envolve não só a retirada dos inibidores de
calcineurina, infusão de plasma fresco, plasmaferese, rituximab e tratamento de infecções específicas diagnosticadas e pode levar à perda do enxerto15.
A ocorrência de infecções após o transplante,
principalmente as infecções virais (citomegalovírus e
Parvovírus B19), também pode ocasionar APT. Entre
estes, se destaca o Parvovírus B 19 com prevalência póstransplante provavelmente subestimada e também
responsável por aplasia pura de células vermelhas3.
Se, por um lado, os inibidores da enzima de
conversão e antagonistas do receptor da angiotensina
podem contribuir com a anemia, seu emprego aumentou
25
nos últimos anos na medida em que seu uso está associado com melhor sobrevida do enxerto e paciente após o
transplante6. Desta forma, não se aconselha sua retirada,
mas eventual redução na dose.
A anemia hemolítica alo-imune pode ocorrer por
incompatibilidade minor no sistema ABO em pacientes
do grupo A que receberam um rim do grupo O ou
pacientes do grupo AB que receberam um rim A ou B. A
hemólise pode ser desencadeada por anticorpos anti-A ou
anti-B do doador ou auto-anticorpos produzidos pelos
linfócitos de passagem 4,16. Este processo geralmente é
autolimitado com duração de quatro semanas, recomendando-se transfundir estes pacientes com sangue de
doadores tipo O.
REFERÊNCIAS
1. Behara, et al. Assessment of erythropoiesis following renal
transplantation. Eur J Haematol 1997;58:167-73.
2. Djamali et al. Increasing hematocrit reduces early
posttransplant cardiovascular risk in diabetic transplant
recipients. Transplantation 2003;76:816-20
3. Egbuna et al. A cluster of parvovirus B 19 infections in renal
transplant recipients: a prospective case series and review of
the literature. Am J Transplant 2006;6:225-31.
4. Elhence et al. Acquired hemolytic anemia after minor ABO
incompatible renal transplantation. J Nephrol 1998;11:40-43.
5. Friend et al. for the Rapamune Maintenance Regimen (RMR)
Study Group. Incidence of anemia in sirolimus-treated renal
transplant recipients: the importance of preserving renal
function. Transpl Int 2007;20:754-60.
6. Heinze et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor or
angiotensin II type 1 receptor antagonist therapy is
associated with prolonged patient and graft survival after
renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2006;17:889-99.
7. Kausman JY, Powell HR, Jones CL. Anemia in pediatric renal
transplant recipients. Pediatr Nephrol 2004 May;19(5):526-30.
8. Kessler M. Erythropoietin and erythropoiesis in renal
transplantation. Nephrol Dial Transplant. 1995;10(Suppl 6):
114-6.
Tabela 1. Fatores adicionais implicados na ocorrência da
anemia pós-transplante.
Drogas imunossupressoras
1.Inibidores da síntese de purinas: azatioprina e
micofenolatos
2.Inibidores da mTOR: sirolimo e everolimo
Medicações concomitantes
1.Inibidores da enzima de conversão e do receptor da
angiotensina
2.Outras: antivirais, antimicrobianos, etc
Anemias hemolíticas
1.Síndrome hemolítico urêmica
2.Anemia hemolítica alo-imune
Infecções virais: Citomegalovírus e Parvovírus B 19
Neoplasias: doença linfoproliferativa pós-transplante
9. Lee DB. Interrelationship between erythropoietin and
erythropoiesis: insights from renal transplantation. Am J
Kidney Dis 1991;18(4 Suppl 1):54-6.
10. Lezaic, V et al. Erythropoiesis after kidney transplantation:
the role of erythropoietin, burst promoting activity and early
erythroid progenitor cells. Eur J Med Res 2001;6:27-32.
11. Lorenz, M et al. Anemia and iron deficiencies among longterm renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2002
Mar;13:794-7.
12. Miles AM et al. Anemia following renal transplantation:
erythropoietin response and iron deficiency. Clin Transplant
1997;11:313-5.
13. Molnar et al. Anemia is associated with mortality in kidneytransplanted patients – a prospective cohort study. Am J
Transplan 2007;7:818-24.
26
14. Muirhead N. Erythropoietin and renal transplantation. Kidney
Int Supp 1999;69:S86-92.
15. Ponticelli et al. Thrombotic microangiopathy after kidney
transplantation. Transpl Int 2006; 19:789-94.
16. Ramsey G. Red cell antibodies arising from solid organ
transplants. Transfusion 1991;31:76-86.
17. Rigatto, et al. Electrocardiographic left ventricular
hypertrophy in renal transplant recipients: prognostic values
and impact of blood pressure and anemia. J Am Soc
Nephrol 2003;1:462-8.
18. Shah et al. Postransplantation anemia in adult renal allograft
recipients: prevalence and predictors. Transplantation 2006;
81:1112-8.
8. Recomendações para Tratamento da Anemia no
Paciente com Transplante Renal
19. Staatz CE, Tett
SE. Clinical pharmacokinetics and
pharmacodynamics of mycophenolate in solid organ
transplant recipients. Clin Pharmacokinet 2007;46:13-58.
20. Tornero F et al. Iron deficiency anemia after successful renal
transplantation. Urol 1993;149:1398-400.
21. Vanrenterghem Y et al. Prevalence and management of
anemia in renal transplant recipients: a European survey. Am
J Transplant 2003;3:835-45.
22. Winkelmayer et al. A prospective study of anemia and long
term outcomes in kidney transplant recipients. Nephrol Dial
Transplant 2006;21:3559-66.
23. Yorgin PD et al. Unexpectedly high prevalence of
posttransplant anemia in pediatric and young adult renal
transplant recipients. Am J Kidney Dis 2002;40:1306-18.