Cirurgia Laparoscópica como Opção para o Ginecologista Geral Francisco J. Candido dos Reis Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Um Breve Histórico… Principais Indicações • Diagnóstico – Dor pélvica aguda ou crônica – Avaliação dos fatores tubário e peritoneal na paciente infértil • Cirurgia – A laparoscopia pode ser utilizada para executar com segurança diversos procedimentos cirúrgicos – As indicações para estes procedimentos são as mesmas que para laparotomia Quando Evitar? • Contra-indicações – – – – Obstrução intestinal, íleo e peritonite Hemorragia intraperitoneal Hérnia diafragmática Doenças cardiorrespiratórias graves • Contra-indicações relativas – – – – Obesidade extrema Doença inflamatória intestinal Presença de grande massa abdominal Gravidez intra-uterina avançada Pontos Essenciais de Anatomia Parede Abdominal Pontos Essenciais de Anatomia Grandes Vasos Pontos Essenciais de Anatomia Trajeto do Ureter Laparoscopia na Dor Pélvica Aguda Indicações • Diagnóstico – A laparoscopia é indicada na dor pélvica aguda, especialmente quando o diagnóstico não é evidente após avaliações menos invasivas e os diagnósticos diferenciais incluem os transtornos potencialmente fatais ou que impliquem em risco para algum órgão • Apendicite • Torção do ovário • Terapêutica – A laparoscopia também tem um papel importante no tratamento cirúrgico da prenhez ectópica Torção Anexial Cirurgia Laparoscópica na Prenhez Ectópica • Iminente risco de ruptura • Contra-indicações ao metotrexato • A concomitância com gravidez intrauterina • Desejo de contracepção permanente • Conhecida doença tubária com fertilização in vitro planejada para uma futura gravidez • Falha terapêutica medicamentosa • Instabilidade hemodinâmica Opções Cirúrgicas Salpingostomia Linear Salpingetomia Indicações de Salpingectomia • Sangramento não controlado no local de implantação • Gravidez ectópica recorrente • Trompa severamente danificada • Saco gestacional maior que 5 cm • As mulheres com prole completa (com ou sem um procedimento de esterilização tubária) • Mulheres que serão submetidas à fertilização in vitro Indicações Eletivas de Laparoscopia • Laqueadura tubárea • Diagnóstico diferencial e tratamento da dor pélvica crônica • Diagnóstico e tratamento de massas anexiais • Abordagem de miomas uterinos – Miomectomia – Histerectomia Laqueadura Tubárea Dor Pélvica Crônica (DPC) • DPC é definida como dor no abdome inferior que dure pelo menos 6 meses, ocorre de forma contínua ou intermitente – Não associada exclusivamente à menstruação ou relação sexual – Não associada à gestação • Prevalência de 15 a 25% das mulheres no menacme Condições Associadas à DPC Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):594-611. • Ginecológicas – Uterinas – Extra-uterinas • Endometriose • Aderências • DIPC • • • • Gastrointestinais Urológicas Músculo esqueléticas Afetivas Resultados da Laparoscopia Porpora MG & Gomel V. The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in women of reproductive age. Fertil Steril. 1997 Nov;68(5):765-79. Autor Endometriose Aderências DIPC (%) (%) (%) Massa (%) Mioma Varizes Outras Negativa (%) (%) (%) (%) No de Pacientes Vercellini 32 18 6 2 0 0 3 37 126 Kresch 32 51 0 0 0 3 5 9 100 Levitan 2 3 4 0 0 0 0 92 186 Rapkin 37 26 0 1 0 0 0 36 100 Bohary 5 2 29 15 4 1 25 18 130 Longstreth 20 36 4 17 0 5 7 36 76 Koninckx 74 52 6 0 0 0 0 3 227 Mahmood 15 28 0 0 0 0 0 57 49 Peters 8 18 0 4 2 2 0 65 156 Porpora 71 6 5 16 2 1 2 3 128 Total 31 23 7 4 <1 <1 4 36 1386 Experiência do DGO- FMRPUSP (2001 a 2007) Diagnóstico Laparoscópico Casos % Endometriose 133 47,16 Aderências 38 13,48 Pequenas massas 23 8,16 DIPC 12 4,26 Varizes 8 2,84 Outras 33 11,70 Normal Total 35 282 12,41 100 Impacto da Laparoscopia Kang SB, et al. Impact of diagnostic laparoscopy on the management of chronic pelvic pain. Surg Endosc. 2006 Nov 14 Conduta baseada na clínica/imagem Observação Exploração Procedimento diagnóstico adicional (Ex. CT) Achado laparoscópico Contribuição da laparoscopia No. de pacientes (%) Localização precisa da lesão Tratamento específico instituído 234 7,6 Anatomia normal Procedimento diagnóstico adicional é necessário 651 21,2 Localização precisa da lesão Descaratou procedimento diagnóstico adicional 399 13 Contribuição adicional da laparoscopia diagnóstica = 41,8% das pacientes Diagnóstico e Tratamento das Massas Anexiais • Alterações funcionais • Cistos foliculares • Cistos de corpo lúteo • Cistos teca-luteínicos } Regressão espontânea (8 a 12 semanas) • Doenças benignas • Neoplasias benignas do ovário • Doenças tubáreas • Endometriomas • Resquícios embrionários • Pseudocistos peritoneais • Doenças malignas } Tratamento individualizado (preferencialmente conservador) Diagnóstico precoce (estadiamento) Estratégias de Diagnóstico Método Sensibilidade % Especificidade % 45 90 0,86 - 0,91 0,68 - 0,83 USG: Doppler (IR) 0,72 0,90 Morfologia e Doppler 0,86 0,91 Tomografia computadorizada 0,90 0,87 Ressonância magnética 0,91 0,75 PET-CT 0,67 0,79 CA-125 (> 35) 0,78 0,78 Exame físico USG Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publication No. 06-E004. 2006 Índice Morfológico de Malignidade Ueland et al., 2003 Valor Volume do Tumor (cm3) Estrutura do Tumor 0 <10 1 10-50 2 51-100 3 4 101-200 201-500 5 >500 • Valor < 5 Escore variando de 0 a 10 – Risco de malignidade = 0,3% • Valor ≥ 8 – Risco de malignidade = 84% Conduta na Doença Anexial Benigna Laparoscopia Diagnóstica Poli Neto et al., 2005 Ascite / Implantes Atipias vasculares Lesão extra- ovariana Conduta na Doença Anexial Benigna Escolha do Procedimento Laparoscópico • Considerar a idade da paciente e a natureza da massa anexial • Tumores benignos do ovário • Pré-menopausa: cistectomia • Pós-menopausa: anexectomia Cistectomia Laparoscópica PASSOS BÁSICOS 1. Diagnóstico e citologia 2. Identificação do tumor 3. Cauterização da cápsula 4. Hidrodissecção 5. Culdotomia Anexectomia Laparoscópica PASSOS BÁSICOS 1. Trompa proximal 2. Vasos útero-ováricos 3. Ligamento útero-ovárico 4. Mesovário 5. Vasos ovarianos 6. Fundo de saco de Douglas Quando Encaminhar para um Centro Especializado? • Pré-menopausa (< 50 anos) – – – – CA-125 >200 U/ml Ascite Evidência de metástase abdominal ou à distância História familiar de câncer de mama ou ovário (parente de primeiro grau) • Pós-menopausa (> 50 anos) – – – – – CA-125 > 35 U/ml Ascite Massa pélvica nodular ou fixa ao exame físico Evidência de metástase abdominal ou à distância História familiar de câncer de mama ou ovário (parente de primeiro grau) SGO and ACOG referral guidelines for a newly diagnosed pelvic mass Abordagem de Miomas • Miomectomia – Laparoscopia é uma opção para mulheres com um útero pequeno o suficiente para permitir a visualização do processo através de um endoscópio e com um pequeno número de miomas subserosos ou intramurais superficiais – Evitar a miomectomia laparoscópica em mulheres cujo principal objetivo é gravidez, especialmente quando há um mioma intramural profundo • Histerectomia – As vantagens da via vaginal são evidentes Quando Ocorrem os Problemas? • Taxa geral de complicações: 8% • Fatores preditores principais – Histerectomia concomitante – Histerectomia prévia – Cirurgia abdominal prévia – Massas maiores que 8 cm