Cirurgia laparoscópica como opção para o ginecologista geral

Cirurgia Laparoscópica como
Opção para o Ginecologista Geral
Francisco J. Candido dos Reis
Departamento de Ginecologia e
Obstetrícia da FMRP-USP
Um Breve Histórico…
Principais Indicações
• Diagnóstico
– Dor pélvica aguda ou crônica
– Avaliação dos fatores tubário e peritoneal na paciente infértil
• Cirurgia
– A laparoscopia pode ser utilizada para
executar com segurança diversos
procedimentos cirúrgicos
– As indicações para estes procedimentos
são as mesmas que para laparotomia
Quando Evitar?
• Contra-indicações
–
–
–
–
Obstrução intestinal, íleo e peritonite
Hemorragia intraperitoneal
Hérnia diafragmática
Doenças cardiorrespiratórias graves
• Contra-indicações relativas
–
–
–
–
Obesidade extrema
Doença inflamatória intestinal
Presença de grande massa abdominal
Gravidez intra-uterina avançada
Pontos Essenciais de Anatomia
Parede Abdominal
Pontos Essenciais de Anatomia
Grandes Vasos
Pontos Essenciais de Anatomia
Trajeto do Ureter
Laparoscopia na Dor Pélvica Aguda
Indicações
• Diagnóstico
– A laparoscopia é indicada na dor pélvica aguda,
especialmente quando o diagnóstico não é
evidente após avaliações menos invasivas e os
diagnósticos diferenciais incluem os transtornos
potencialmente fatais ou que impliquem em risco
para algum órgão
• Apendicite
• Torção do ovário
• Terapêutica
– A laparoscopia também tem um papel importante
no tratamento cirúrgico da prenhez ectópica
Torção Anexial
Cirurgia Laparoscópica na Prenhez
Ectópica
• Iminente risco de ruptura
• Contra-indicações ao metotrexato
• A concomitância com gravidez intrauterina
• Desejo de contracepção permanente
• Conhecida doença tubária com fertilização
in vitro planejada para uma futura
gravidez
• Falha terapêutica medicamentosa
• Instabilidade hemodinâmica
Opções Cirúrgicas
Salpingostomia Linear
Salpingetomia
Indicações de Salpingectomia
• Sangramento não controlado no local de
implantação
• Gravidez ectópica recorrente
• Trompa severamente danificada
• Saco gestacional maior que 5 cm
• As mulheres com prole completa (com ou
sem um procedimento de esterilização
tubária)
• Mulheres que serão submetidas à
fertilização in vitro
Indicações Eletivas de Laparoscopia
• Laqueadura tubárea
• Diagnóstico diferencial e tratamento da
dor pélvica crônica
• Diagnóstico e tratamento de massas
anexiais
• Abordagem de miomas uterinos
– Miomectomia
– Histerectomia
Laqueadura Tubárea
Dor Pélvica Crônica (DPC)
• DPC é definida como dor no abdome inferior que
dure pelo menos 6 meses, ocorre de forma
contínua ou intermitente
– Não associada exclusivamente à menstruação ou
relação sexual
– Não associada à gestação
• Prevalência de 15 a 25% das mulheres no
menacme
Condições Associadas à DPC
Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):594-611.
• Ginecológicas
– Uterinas
– Extra-uterinas
• Endometriose
• Aderências
• DIPC
•
•
•
•
Gastrointestinais
Urológicas
Músculo esqueléticas
Afetivas
Resultados da Laparoscopia
Porpora MG & Gomel V. The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in women of
reproductive age. Fertil Steril. 1997 Nov;68(5):765-79.
Autor
Endometriose Aderências DIPC
(%)
(%)
(%)
Massa
(%)
Mioma Varizes Outras Negativa
(%)
(%)
(%)
(%)
No de
Pacientes
Vercellini
32
18
6
2
0
0
3
37
126
Kresch
32
51
0
0
0
3
5
9
100
Levitan
2
3
4
0
0
0
0
92
186
Rapkin
37
26
0
1
0
0
0
36
100
Bohary
5
2
29
15
4
1
25
18
130
Longstreth
20
36
4
17
0
5
7
36
76
Koninckx
74
52
6
0
0
0
0
3
227
Mahmood
15
28
0
0
0
0
0
57
49
Peters
8
18
0
4
2
2
0
65
156
Porpora
71
6
5
16
2
1
2
3
128
Total
31
23
7
4
<1
<1
4
36
1386
Experiência do DGO- FMRPUSP
(2001 a 2007)
Diagnóstico Laparoscópico
Casos
%
Endometriose
133
47,16
Aderências
38
13,48
Pequenas massas
23
8,16
DIPC
12
4,26
Varizes
8
2,84
Outras
33
11,70
Normal
Total
35
282
12,41
100
Impacto da Laparoscopia
Kang SB, et al. Impact of diagnostic laparoscopy on the management of chronic pelvic pain.
Surg Endosc. 2006 Nov 14
Conduta baseada na
clínica/imagem
Observação
Exploração
Procedimento
diagnóstico adicional
(Ex. CT)
Achado laparoscópico
Contribuição da
laparoscopia
No. de
pacientes
(%)
Localização precisa
da lesão
Tratamento
específico instituído
234
7,6
Anatomia normal
Procedimento
diagnóstico adicional
é necessário
651
21,2
Localização precisa
da lesão
Descaratou
procedimento
diagnóstico adicional
399
13
Contribuição adicional da laparoscopia diagnóstica = 41,8% das pacientes
Diagnóstico e Tratamento das
Massas Anexiais
• Alterações funcionais
• Cistos foliculares
• Cistos de corpo lúteo
• Cistos teca-luteínicos
}
Regressão espontânea
(8 a 12 semanas)
• Doenças benignas
• Neoplasias benignas do
ovário
• Doenças tubáreas
• Endometriomas
• Resquícios embrionários
• Pseudocistos peritoneais
• Doenças malignas
}
Tratamento individualizado
(preferencialmente conservador)
Diagnóstico precoce
(estadiamento)
Estratégias de Diagnóstico
Método
Sensibilidade %
Especificidade %
45
90
0,86 - 0,91
0,68 - 0,83
USG: Doppler (IR)
0,72
0,90
Morfologia e Doppler
0,86
0,91
Tomografia computadorizada
0,90
0,87
Ressonância magnética
0,91
0,75
PET-CT
0,67
0,79
CA-125 (> 35)
0,78
0,78
Exame físico
USG
Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Publication No. 06-E004. 2006
Índice Morfológico de Malignidade
Ueland et al., 2003
Valor
Volume do
Tumor
(cm3)
Estrutura
do Tumor
0
<10
1
10-50
2
51-100
3
4
101-200
201-500
5
>500
• Valor < 5
Escore variando de 0 a 10
– Risco de malignidade = 0,3%
• Valor ≥ 8
– Risco de malignidade = 84%
Conduta na Doença Anexial Benigna
Laparoscopia Diagnóstica
Poli Neto et al., 2005
Ascite / Implantes
Atipias vasculares
Lesão extra- ovariana
Conduta na Doença Anexial Benigna
Escolha do Procedimento Laparoscópico
• Considerar a idade da paciente e a
natureza da massa anexial
• Tumores benignos do ovário
• Pré-menopausa: cistectomia
• Pós-menopausa: anexectomia
Cistectomia Laparoscópica
PASSOS BÁSICOS
1. Diagnóstico e citologia
2. Identificação do tumor
3. Cauterização da cápsula
4. Hidrodissecção
5. Culdotomia
Anexectomia Laparoscópica
PASSOS BÁSICOS
1. Trompa proximal
2. Vasos útero-ováricos
3. Ligamento útero-ovárico
4. Mesovário
5. Vasos ovarianos
6. Fundo de saco de Douglas
Quando Encaminhar para um Centro
Especializado?
• Pré-menopausa (< 50 anos)
–
–
–
–
CA-125 >200 U/ml
Ascite
Evidência de metástase abdominal ou à distância
História familiar de câncer de mama ou ovário (parente de primeiro
grau)
• Pós-menopausa (> 50 anos)
–
–
–
–
–
CA-125 > 35 U/ml
Ascite
Massa pélvica nodular ou fixa ao exame físico
Evidência de metástase abdominal ou à distância
História familiar de câncer de mama ou ovário (parente de primeiro
grau)
SGO and ACOG referral guidelines for a newly diagnosed pelvic mass
Abordagem de Miomas
• Miomectomia
– Laparoscopia é uma opção para mulheres com um
útero pequeno o suficiente para permitir a
visualização do processo através de um
endoscópio e com um pequeno número de
miomas subserosos ou intramurais superficiais
– Evitar a miomectomia laparoscópica em mulheres
cujo principal objetivo é gravidez, especialmente
quando há um mioma intramural profundo
• Histerectomia
– As vantagens da via vaginal são evidentes
Quando Ocorrem os Problemas?
• Taxa geral de complicações: 8%
• Fatores preditores principais
– Histerectomia concomitante
– Histerectomia prévia
– Cirurgia abdominal prévia
– Massas maiores que 8 cm