nelma rodrigues soares choiet goldenzwaig - AME

NELMA RODRIGUES SOARES CHOIET GOLDENZWAIG
ESTUDO DAS CRENÇAS DOS ENFERMEIROS SOBRE
SUA RESPONSABILIDADE
NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
São Paulo
2004
ii
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM
NELMA RODRIGUES SOARES CHOIET GOLDENZWAIG
ESTUDO DAS CRENÇAS DOS ENFERMEIROS SOBRE
SUA RESPONSABILIDADE
NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem da Universidade de
São Paulo, para obtenção de título de Mestre em Enfermagem
Orientador: Prof. Dr. Paolo Meneghin
São Paulo
2004
iii
FICHA CATALOGRÁFICA
Goldenzwaig, Nelma Rodrigues Soares Choiet
Estudo das crenças dos enfermeiros sobre sua
responsabilidade na administração de medicamentos.
Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem Universidade de São Paulo, 2004. 78p.
1. Título. II. Crenças. Administração de Medicamentos.
Enfermeiros
iv
Aos meus pais José e Cely por
valorizarem e nos ensinarem em sua
sabedoria, que o conhecimento era o
bem mais precioso que alguém poderia ter.
Ao meu marido e companheiro, que se
orgulha em me ver estudando,
demonstrou apoio e participou desse
momento com seu carinho e amor....
v
AGRADECIMENTOS
A Deus pela vida e saúde, a maravilhosa oportunidade de viver este
momento de conclusão dessa pesquisa, poder realizar este sonho, e mostrar estas
informações a meus colegas enfermeiros.
Ao Prof. Dr. Paolo Meneghin, pela dedicação, simplicidade, sabedoria e
conhecimento que mostrou durante toda a pesquisa.
À Profa. Taka Oguisso, pela sua trajetória na enfermagem, que somente me
trouxe orgulho e exemplo de vida.
À Profa. Diná de Almeida Lopes M. da Cruz, que demonstrou durante toda
a disciplina, como é importante ter bom senso e cautela.
À Profa. Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, pelas orientações de sempre
estar estudando e acrescentando novos conhecimentos.
À Sra. Lore Cecilia Marx, pelo exemplo de vida profissional que apresenta a
toda enfermagem.
Aos entrevistados, enfermeiros das UTI do Hospital das Clinicas, pela
disposição e gentileza em dividirem suas experiências, opiniões e percepções que
se constituem na base desta pesquisa.
Às enfermeiras Josefa e Edoília do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP pelo apoio que proporcionaram oferecendo condições de realizar a
pesquisa com os enfermeiros e concluir o desenvolvimento deste trabalho.
Às enfermeiras e colegas Carla, Ana, Adelina com sua experiência
profissional contribuíram para continuar durante os momentos difíceis.
vi
EU SOU UMA PESSOA
Dona enfermeira,
Seu doutor,
me escutem
por favor,
eu não sou o vinte e três
nem o lúpus eritematoso disseminado,
meu nome é João ou Maria,
todo a seu dispor.
Não é miocardiopatia
que tinha no coração,
é a vida vivida
com muita emoção.
Não é coronariopátia
o meu padecer,
é a tanta amargura
que não posso esquecer.
Não é por dor
que estou chorando.
é que hoje eu vi o sol nascer
e fiquei pensando:
quantas vezes isso ainda vou ver?
Dona enfermeira,
Seu doutor,
o que me magoa,
quero confessar,
é que me tratam como caso...
Mas, por favor,
eu sou é uma pessoa.
Professor Gerson Pomp
vii
SUMÁRIO
Lista de Quadros
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Resumo
Abstract
1.Introdução.....................................................................................................01
2. Referencial Teórico......................................................................................07
3. Objetivos......................................................................................................12
4. Casuística e Método....................................................................................13
4.1. Delineamento do estudo................................................................13
4.2. População e local...........................................................................13
4.3. Instrumento para colheita de dados...............................................13
4.4. Portaria MS 196/96........................................................................14
4.5. Comportamento investigado..........................................................14
4.6. Análise dos dados..........................................................................14
5. Resultados...................................................................................................16
5.1. Caracterização dos participantes do estudo..................................16
5.2. Análise do conteúdo dos relatos escritos.......................................17
5.3. Tematização das unidades de significado.....................................18
6. Discussão....................................................................................................32
6.1. Unidades temáticas decorrentes das crenças comportamentais
e normativas..........................................................................................32
6.2. Unidade temática: O enfermeiro como agente da prática de
administrar medicamentos....................................................................33
6.3. Unidade temática: Conhecimento científico do enfermeiro............47
6.4. Unidade temática: Referentes sociais............................................48
6.4.1. Referentes sociais positivos....................................................48
6.4.2. Referentes sociais negativos..................................................51
6.5. Unidade temática: Causas externas que influenciam a
administração de medicamentos..........................................................52
6.5.1. Fatores administrativos que facilitam a administração de
medicamentos pelo enfermeiro.............................................................52
6.5.2. Fatores administrativos que dificultam a administração de
medicamentos pelo enfermeiro.............................................................53
viii
6.5.3. Condições técnicas e psicológicas que influenciam a
administração de medicamentos..........................................................55
7. Conclusão....................................................................................................56
8. Anexos.........................................................................................................58
Anexo I: Instrumento de colheita de dados...........................................58
Anexo II: Autorização do Comitê de Ética em Pesquisa.......................61
9. Referências Bibliográficas...........................................................................62
ix
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Vantagens e desvantagens, vistas pelo enfermeiro, quando ele
próprio administra medicamentos....................................................................18
Quadro 2 - Fatores que estimulam e desestimulam o enfermeiro a
administrar medicamentos...............................................................................20
Quadro 3 – Situações em que o enfermeiro discute ou conversa sobre
administração de medicamentos.....................................................................22
Quadro 4 – Fatores cognitivos que facilitam ou dificultam a administração de
medicamentos.................................................................................................23
Quadro 5 – Fatores administrativos que facilitam ou dificultam a administração
de medicamentos............................................................................................25
Quadro 6 – Condições físicas e psicológicas que facilitam ou dificultam a
administração de medicamentos.....................................................................26
Quadro 7 – Percepção dos enfermeiros quanto às oportunidades de
administrar medicamentos durante seu plantão..............................................27
Quadro 8 – Referentes sociais que aprovam ou desaprovam a prática de
administrar medicamentos pelo próprio enfermeiro........................................29
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Diagrama representativo das relações entre os fatores que determinam
o comportamento do indivíduo, de acordo com a TRA...............09
Figura 2. Correlação entre a qualidade da assistência e o conhecimento
científico do enfermeiro...................................................................................33
Figura 3. Correlação entre índice de erro, conhecimento científico e
segurança do enfermeiro ao administrar medicamentos.................................34
Figura 4. Correlação entre índices de infecção e conhecimento científico do
enfermeiro........................................................................................................35
Figura 5. Diagrama representativo dos elementos que influenciam a
qualidade da assistência de enfermagem ao paciente....................................36
Figura 6 – Diagrama representativo das situações em que o enfermeiro
discute ou conversa sobre a administração de medicamentos.......................39
Figura 7 – Situações que estimulam o enfermeiro a administrar
medicamentos.................................................................................................40
Figura 8 – Relação entre experiência profissional e riscos na administração de
medicamentos.................................................................................................41
Figura 9 – Fatores relacionados às dificuldades para o enfermeiro administrar
medicamentos.................................................................................................42
Figura 10. Relação entre oportunidades em administrar medicamentos e
respectivo grau de importância........................................................................44
Figura 11 – Relação de importância entre as atividades do enfermeiro.........45
Figura 12 – Diagrama representativo dos aspectos relacionados ao
enfermeiro como agente da prática de administrar medicamentos.................46
Figura 13 – Conhecimento do enfermeiro sobre os fatores que modificam a
absorção da droga...........................................................................................47
Figura 14 – Referentes sociais positivos quanto à prática de administrar
medicamentos.................................................................................................48
Figura 15 – Referentes sociais positivos que aprovam a prática da
administração de medicamentos pelo enfermeiro...........................................49
Figura 16 – Referentes sociais negativos, que desaprovam a prática da
medicação pelo próprio enfermeiro.................................................................51
Figura 17 – Fatores administrativos como facilitadores da prática de
administrar medicamentos...............................................................................52
Figura 18 – Fatores administrativos que dificultam a prática de
administrar medicamentos...............................................................................54
Figura 19 – Causas externas relacionadas ao paciente que influenciam na
administração de medicamentos.....................................................................55
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição do número de enfermeiros de acordo com
a formação acadêmica. São Paulo, 2004........................................................16
Tabela 2. Distribuição do número de enfermeiros de acordo com a área de
experiência. São Paulo, 2004..........................................................................16
Tabela 3. Distribuição do número de enfermeiros de acordo com a jornada de
trabalho. São Paulo, 2004...............................................................................17
xii
RESUMO
Este estudo foi realizado com enfermeiros que trabalham na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
A pesquisa teve como objetivo: identificar as crenças pessoais e normativas dos
enfermeiros quanto à administração de medicamentos, utilizando a Teoria da Ação
Racional (TRA). A análise do conteúdo de 28 relatos escritos revelou o que os
enfermeiros pensam sobre sua atuação e responsabilidade na administração de
medicamentos. Os relatos dos participantes foram agrupados em unidades de
significado e, estas, em unidades temáticas. Os resultados obtidos, com o grupo
estudado, permitiram identificar quatro unidades temáticas: a) o enfermeiro como
agente da prática de administrar medicamentos; b) o conhecimento científico; c) os
referentes sociais; d) as causas externas que influenciam na prática da medicação.
Em relação aos objetivos propostos, foram evidenciadas crenças pessoais positivas
em relação à prática de administrar medicamentos pelo enfermeiro, sendo elas:
1)melhor qualidade de assistência ao paciente; 2)menor índice de erros na
administração de medicamentos; 3)menor índice de infecção para o paciente; 4)a
experiência profissional e o conhecimento científico facilitam a realização desta
prática. Foram evidenciadas crenças normativas positivas em relação a esta prática
realizada pelo enfermeiro, sendo elas: 1)a equipe multiprofissional aprova tal prática
pelo enfermeiro;2)os órgãos de normatização e fiscalização da profissão, como o
COFEN e o COREN aprovam e incentivam tal prática; 3)há fatores externos que
facilitam a prática tais como os aspectos administrativos da unidade de trabalho e a
situação física e psicológica do paciente. Também foram identificadas crenças
pessoais negativas, sendo elas: 1)não tem tempo para administrar medicamentos;
2)é uma tarefa secundária; 3)pode ser delegada a outros membros da equipe de
enfermagem; 4)não tem oportunidade para discutir sobre o tema nem para realizar
tal prática; 5)tarefas burocráticas impedem de fazê-lo; 6)só administra medicamentos
em caso de urgência, falta de funcionários ou pacientes graves. Foram identificadas,
também, crenças normativas negativas, sendo elas: 1)o próprio enfermeiro
desaprova tal prática; 2)há fatores externos que dificultam a prática da medicação
tais como os aspectos administrativos da unidade de trabalho e a situação física e
psicológica do paciente.
xiii
ABSTRACT
This research was built by interviewing nurses that works in Intensive Care
Unit (ICU), in Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP. The research
had a purpose: identify nurse’s personal beliefs and normative beliefs about
medication practice and using like a reference, Theory of Reasoned Action (TRA).
The analysis of contents from 28 interviewee revealed the beliefs and values nurses
about their function e responsibility in medication practice. The reports from
interviewee were grouped in meaning of units, and subsequently, thematic of units.
The results from research with study group, allow identify four thematic units: a) the
nurse like agent’s practitioner of medication, b) scientific knowledge, c) social
referents, d) external cause that influence in medication practice. In regarding with
the proposal was evidenced positive personal beliefs in regarding nurse’s medication
practice, like is described: 1) quality in patient care, 2) few report about error in
medication practice, 3) few report about patient’s infection, 4) professional
experience and scientific knowledge help the nurses in medication practice. Was
evidenced positive normative beliefs in regarding nurse’s medication practice, like is
described: 1) health professional’s team approval medication practice like nurse’s
function, 2) COREN and COFEN approval and incentive medication practice like
nurse’s function, 3) there are external factors that help the medication practice like
the administrative feature inside of care unit and psychological and physical patient’s
situation. In analysis was identified negative personal beliefs, like is described: 1) the
nurse don’t have time for medication practice, 2) medication practice is second task,
3) could be delegate to others professional, 4) the nurse don’t have opportunity to
discuss about this theme even to achieve medication practice, 5) bureaucratic task
don’t allow work it, 6) just do it, medication practice in emergency case, when don’t
have others professional to do it or when patient is in serious. Was identified negative
normative beliefs, like is described: 1) the nurse disapproval medication practice like
his task, 2) there are external factor that to make difficult medication practice, like
feature administrative in care unit
situation.
and the psychological and physical patient
1
1. INTRODUÇÃO
Em 1993, estava estudando em Maryland, Estados Unidos América
(EUA) e para poder obter a autorização de praticar a enfermagem naquele
país, deparei-me com uma situação inédita para uma enfermeira brasileira:
precisava ter
conhecimento e domínio sobre a atuação das drogas no
organismo do paciente, como uma das exigências da prova para conseguir a
licença profissional.
Durante um ano estudei e me preparei para fazer esta prova. As
informações fundamentais, na área da farmacologia, exigiam domínio sobre a
atuação das drogas no organismo, mas se aprofundavam, também, nas
reações adversas causadas pelos medicamentos, pois as leis nos EUA exigem
do enfermeiro esse conhecimento e domínio. Assim passei a estudar e
conhecer um pouco mais sobre esta área e pude entender que este assunto
era, em boa parte, uma novidade.
Dessa forma, fiz muitas descobertas tanto positivas como negativas. A
negativa foi que meu conhecimento nesse assunto era pobre e frágil. A positiva
foi que tive a oportunidade de aprender novos conceitos sobre a
responsabilidade do enfermeiro na administração de medicamentos que, até
então, não estava clara na atuação diária dessa prática, mas ficava velada e
diluída, ou seja, percebi que essa responsabilidade, muitas vezes, estava
centralizada na figura do médico.
No final de um ano, fiz a prova e recebi autorização para praticar a
enfermagem naquele país, mas com uma visão sobre o assunto totalmente
diferente da que possuía até então.
Em 1999, já de volta ao Brasil, desenvolvia minhas atividades
profissionais como docente em uma faculdade de enfermagem. As aulas
práticas eram administradas em uma unidade de pacientes HIV (Human
Immunodeficiency Virus) positivos e foi então que encontrei uma acentuada
razão para colocar em prática meus novos conceitos sobre a responsabilidade
do enfermeiro na administração de medicamentos.
2
Por ocasião da evolução diária dos pacientes com AIDS (Acquired
Immune Deficiency Syndrome), deparamo-nos, os alunos e eu, com
situações que exigiam maior conhecimento do processo da atuação da droga
no organismo pois esses usuários apresentavam, muitas vezes, novos sinais e
sintomas, cuja origem nem sempre era conhecida.
Desse modo, percebemos a importância e necessidade de estudar
todos os medicamentos usados no tratamento da AIDS, como antibióticos,
antifúngicos, anti-retrovirais e outras drogas, porque durante o exame físico do
paciente, realizado diariamente, observávamos que novos sinais e sintomas
apareciam e não sabíamos se isso era devido a uma nova infecção ou a uma
reação adversa de alguma droga usada pelo paciente.
Depois de estudar todas as drogas, passamos a diferenciar os sinais e
sintomas causados pela infecção produzida por uma droga.
O interesse pelo assunto começara em 1994 e, desde então, eu já havia
pesquisado e compilado informações sobre a administração de medicamentos.
Todos esses dados acumulados permitiram que, em 1999, pudesse publicar
um livro[1] com o objetivo de esclarecer e orientar os enfermeiros, partindo da
hipótese que estas informações poderiam ajudar na otimização da qualidade
da assistência de enfermagem, por meio da atualização de conhecimentos
sobre essa prática tão comum no dia-a-dia do enfermeiro.
O livro foi elaborado com objetivo de facilitar, de forma didática, as
informações necessárias aos profissionais que cuidam de pacientes sob terapia
medicamentosa.
As informações contidas na obra pretendem colaborar para o
enriquecimento dos cuidados de enfermagem, diagnóstico, prescrição de
enfermagem, enfim, em todo o processo da assistência ao paciente.
[1]
AME – Administração de Medicamento na Enfermagem – Editora SENAC – 4º Edição
3
Foram as dificuldades vivenciadas durante minha atuação na
enfermagem, sobretudo no exterior, que me levaram a desenvolver um
estudo no sentido de obter maiores informações sobre a ação das drogas
usadas no tratamento ao paciente. Nesse trabalho, selecionei as informações
técnicas de maior importância para a enfermagem com o intuito de divulgá-las,
de forma clara e de fácil acesso.
É possível perceber, porém, que mesmo com tais informações à mão, o
enfermeiro continua afastado tanto do conhecimento mais profundo sobre as
drogas como da prática em si, da administração de medicamentos, delegandoa, rotineiramente, a outros membros da equipe de enfermagem menos
capacitados para tal tarefa.
Esta observação intrigante levou-me a questionar não mais "o que fazer"
para modificar tal situação, mas "por que" tal situação está tão acentuadamente
arraigada na cultura da prática do enfermeiro?
O papel do enfermeiro no processo de administração de medicamentos
é de grande importância, motivo pelo qual ele deve compreender a atuação das
drogas no organismo, com objetivo de uma assistência de enfermagem de
qualidade.
Os erros de medicação constituem uma triste realidade no trabalho dos
enfermeiros e um dos maiores indicadores da qualidade de saúde prestada aos
pacientes hospitalizados. O aumento da incidência de erros de medicação nos
hospitais e, sobretudo a falta de notificação desses incidentes são
preocupações de todos os profissionais da área da saúde.
Uma das atribuições, que exige maior reflexão e conhecimento por parte
do enfermeiro é a administração medicamentosa, por trazer em seu bojo
aspectos legais e éticos de grande impacto sobre o profissional. Nesta prática,
o erro cometido evidencia a falta de conhecimento sobre os princípios
relacionados à atuação da droga no organismo e aos possíveis efeitos tanto
benéficos como indesejáveis.
Tal questionamento influenciou-me a desenvolver um projeto de
pesquisa, a ser desenvolvido no Curso de Pós-graduação, com o objetivo de
identificar as crenças do enfermeiro sobre a administração de medicamentos e
4
os fatores que levaram ou levam o enfermeiro a abdicar desta prática em
seus afazeres diários.
Os princípios da administração de medicamentos precisam estar
presentes no conhecimento dos enfermeiros, para que essa função possa ser
exercida.
O conhecimento sobre as drogas administradas orienta o profissional a
respeito das decisões a serem executadas na administração de medicamentos,
assegura a confiança do paciente e encontra suporte médico e legal. Dentro
desse processo, o enfermeiro necessita conhecer o paciente e uma série de
dados que são coletados, para que o processo seja realizado. Entretanto, erros
podem acontecer, trazendo sérias conseqüências e até a morte de pacientes.
Um estudo realizado pela Harvard Medical International, em 2000,
identificou os pontos em que ocorrem os erros na administração de
medicamentos.Os pontos mais críticos estão na solicitação da droga, erro na
leitura do rótulo da droga, embalagem e nomenclatura, no armazenamento e
distribuição, e falha na competência profissional. 1
Os erros de medicação são uma triste realidade no trabalho dos
enfermeiros e um dos maiores indicadores da qualidade de saúde prestada aos
pacientes hospitalizados. O aumento da incidência de erros de medicação nos
hospitais e, sobretudo, a falta de notificação, são preocupações de todos da
área, e as intervenções devem ser empreendidas para minimizar essa
situação. A administração de medicamentos é um processo que exige do
enfermeiro conhecimento, segurança, eficiência e responsabilidade. Um erro
pode ter um efeito fatal para o paciente. Uma das atribuições de maior reflexão
do enfermeiro é a administração medicamentosa, que possui aspectos legais e
éticos de impacto sobre o profissional.
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention define erro de medicação como qualquer evento que pode causar
dano ou levar ao uso impróprio da droga ou prejuízo para o paciente quando a
droga está sendo administrada por um profissional médico ou de enfermagem
e do próprio paciente. 2
5
Na prática profissional, este evento pode ser relacionado aos
procedimentos, ao sistema utilizado, à prescrição verbal ou escrita, ao
rótulo do produto, à embalagem, à nomenclatura, ao armazenamento e
distribuição, à administração, à educação, à monitorização e ao uso dos
medicamentos.
Para a Agency for Healthcare Research and Quality, os erros que se
referem a procedimentos podem envolver médicos, enfermeiros, diagnósticos,
equipamentos e laboratórios e podem ocorrer durante as tarefas de rotina.
3
Muitos erros são decorrentes de problemas criados pela própria
instituição. Em outras situações, podem ser decorrentes do processo de
comunicação entre enfermeiro ou médico e o paciente. Há erros provenientes,
ainda, de falhas quanto aos aspectos cognitivos relacionados ao fármaco, ao
procedimento, ou a ambos.
Estudos referentes a erros foram desenvolvidos em muitos países.
Como exemplo citamos o do Department of Preventive Medicine da Vanderbilt
University School of Medicine, USA, entre outros, onde ressaltam que o
aumento das estatísticas sugere que os erros são freqüentes e resultam em
danos importantes.4,5
Recentemente o Institute of Medicine Report descreveu a magnitude do
problema por meio da realização de vários estudos, e demonstrou como a
freqüência e a conseqüência dos erros médicos podem ser reduzidas pelo uso
da informação tecnológica.6 No Japão, um estudo, com base nos casos
ocorridos
na
administração
de
medicação
intravenosa
relatados
por
enfermeiros, concluiu que um controle sistemático dessa prática é essencial
para reduzir os erros em razão da alta complexidade do processo da
administração de medicação intravenosa. 7
Outros estudos mostram os erros constituem-se em aspecto de
importância dentro da assistência à saúde.
8
O Institute of Medical, nos EUA,
relata que entre 44.000 e 98.000 americanos morrem anualmente em
decorrência de erros médicos ou por uso inadequado de medicação e que,
deste total, 2% a 14% ocorrem em pacientes hospitalizados.
9
6
A American Society of Hospital Pharmacists propõe estratégias que,
se implementadas, podem prevenir ou reduzir os erros na medicação.
10
No Brasil, em 1998, o Conselho Federal de Enfermagem aprovou a
Resolução COFEN-210, objetivando estabelecer a atuação dos Profissionais
de Enfermagem, que trabalham com quimioterapia antineoplásica, dentro das
normas de biossegurança estabelecidas pelo Ministério da Saúde, conforme
Portaria no 170/SAS, com a finalidade de assegurar a qualidade da assistência
prestada pelos profissionais de enfermagem a pacientes submetidos ao
tratamento quimioterápico, promovendo a humanização do atendimento.
11
“A arte ou ofício de curar é uma atividade de benefício ao semelhante,
sendo descabido que daí resulte dano ou agravamento do mal”. Por isso,
Hipócrates dispunha em precioso aforismo: “Primum non nocere”.
12
Estas considerações permitem reconhecer que a administração de
medicamentos é um procedimento básico da enfermagem que exige do
profissional aprimoramento de seus conhecimentos, técnicas específicas e
aplicação de vários princípios científicos, promovendo a segurança necessária
e benefícios ao cliente.
Em razão disso, surgem alguns questionamentos quanto à prática de
administrar medicamentos pelo enfermeiro:
- quais serão as crenças e valores dos enfermeiros quanto a essa
prática?
- como os enfermeiros entendem sua responsabilidade nessa função?
- os enfermeiros percebem que exercer tal função é algo que se espera
deles por parte dos pacientes, da equipe multiprofissional e da própria estrutura
organizacional?
- delegar tal atividade a outros membros da equipe de enfermagem,
menos qualificados, faz parte do comportamento profissional do enfermeiro?
É o que este estudo pretende investigar.
7
2. REFERENCIAL TEÓRICO
Estudar o comportamento humano é tarefa árdua e exaustiva. Talvez por
isso existam inúmeros modelos teóricos destinados a tal atividade, com
abordagens diferentes e óticas diversas. Todas as teorias, no entanto, são
unânimes quando afirmam que, antes de qualquer intervenção, é preciso
descobrir o que as pessoas sabem, pensam e acreditam sobre um determinado
assunto, em seguida analisar este conhecimento à luz das crenças e valores
de um grupo específico a fim de perceber as intenções dessas pessoas e
prever comportamentos em relação ao problema em questão.
13
Pesquisar as intenções e opiniões das pessoas em relação a
determinada situação fornece dados cuja análise é primordial para identificar
possíveis falhas no conhecimento ou nas intenções de comportamento de um
determinado grupo. 14,15,16
Uma dessas teorias é a Teoria da Ação Racional, identificada na
literatura como TRA - Theory of Reasoned Action - classificada como "teoria de
predição", por se preocupar em prever e compreender o comportamento
humano. Muitos pesquisadores têm admitido que há muitas e diferentes causas
para distintos comportamentos. Esta teoria tem como meta prever e entender o
comportamento do indivíduo e os fatores que o influenciam a agir de
determinado modo. 17
A TRA é o resultado de um programa de pesquisa iniciado por Martin
Fishbein, na década de 50 do século XX, que, desde o início preocupou-se
com o estabelecimento de uma teoria e com a identificação e mensuração das
atitudes, para, posteriormente, prever o comportamento.
Em 1967, Fishbein introduziu esta teoria no campo da psicologia social,
no estudo do comportamento, e que, com o tempo, foi sendo refinada,
desenvolvida e testada. Em geral a teoria é baseada no pressuposto que o ser
humano age, em geral, racionalmente e, para tanto, usa sistematicamente as
informações que estão à sua disposição. A teoria acredita que as pessoas
consideram as implicações de suas atitudes antes de decidirem agir ou
não.7,18,19
8
Em 1980, Ajzen e Fishbein descreveram a teoria como tendo
objetivos de prever e compreender o comportamento do indivíduo. Para
atingir tais objetivos, são percorridas duas etapas.
A primeira, denominada elicitation study, consiste na identificação do
comportamento de interesse. A partir do pressuposto da teoria, a maioria das
ações de relevância social está sob controle voluntário, e os autores atestam
que as intenções das pessoas em realizar, ou não, certo comportamento, é o
determinante imediato da ação. 17,18,19
Uma vez identificadas as crenças modais salientes, parte-se para a
segunda etapa que é compreender e mensurar a força que cada grupo de
crenças exerce sobre a formação da intenção, ou seja, determinar, por meio de
modelos matemáticos a força e o peso relativo dessas crenças na formação da
intenção do indivíduo em realizar um dado comportamento, mas que, pela
exigüidade de tempo, não será realizada neste estudo.
De acordo com a TRA, a intenção do indivíduo é função de dois
determinantes básicos: um de natureza pessoal e, outro, de natureza social
que reflete a influência do meio em que o indivíduo vive ou do grupo no qual
está inserido, sobre suas ações (Figura 1).
O fator pessoal é a avaliação positiva ou negativa que o indivíduo faz
quanto a realizar um dado comportamento, e é denominada atitude em relação
a esse comportamento.
O segundo fator determinante da intenção é a percepção, que o
indivíduo tem das pressões sociais exercidas sobre ele para realizar ou não o
comportamento em questão: como se trata da percepção das normas sociais,
recebe a denominação de norma subjetiva. Assim sendo, a meta final é
prever e entender o comportamento do indivíduo.
O primeiro passo dentro dessa meta é identificar e medir o interesse que
motiva o comportamento. Uma vez definida a intenção de comportamento é
possível perguntar e investigar o que determina a realização de tal
comportamento.17,20,21
Crenças
comportamentais
ATITUDE
Peso Relativo
Crenças
normativas
INTENÇÃO
NORMAS
SUBJETIVAS
Figura 1. Diagrama representativo das relações entre os fatores que determinam o
comportamento do indivíduo, de acordo com a TRA. 17,18
Como definir e medir o comportamento dentro dos aspectos pragmáticos
da TRA?
Tem sido demonstrado, repetidamente, em vários trabalhos, que as
intenções das pessoas determinam seu comportamento. E, para tanto, muitos
autores têm utilizado a TRA. 13,22,23
A TRA sugere que é possível prever um comportamento quando se
conhece a intenção, pois foi observado que a intenção antecede a ação.
Os determinantes das intenções comportamentais são as atitudes
pessoais e as normas subjetivas. De acordo com a TRA, dois fatores indicam a
intenção do indivíduo: um de natureza pessoal (componente de atitude) e
outro, de natureza social (componente normativo). Estes são considerados os
“constructos” da TRA.
A TRA está alicerçada na inter-relação de seus “constructos” - crenças e
valores pessoais, crenças normativas – que constituem a matriz geradora das
intenções e atitudes de uma pessoa em relação a alguém ou algo, portanto,
torna-se imperativo conceituar tais “constructos” sob o prisma desse
determinante.
Crenças são inerentes ao ser humano e adquiridas pela vivência com
diferentes fenômenos ou transmitidas culturalmente, representam o julgamento
do indivíduo ou grupo de indivíduos, a respeito de um variedade de objetos ou
COMPORTAMENTO
9
10
pessoas. Envolve o reconhecimento de um fato como verdadeiro. Quando
as crenças são organizadas em um sistema, são denominadas ideologias”.
24
Outros autores, na mesma linha de pensamento, definem crenças como
sendo: “uma afirmação ou proposição, declarada ou implícita, emocional ou
intelectualmente aceita como verdade por um indivíduo ou grupo”.
25
Quanto à definição de valor, é necessário considerar que é um termo
com diversos significados, dependendo do contexto utilizado: conceito abstrato,
por vezes, meramente implícito que define, em relação a um indivíduo ou a
uma unidade social, quais são as finalidades desejáveis ou os meios
aconselháveis e apropriados para atingir essas finalidades. O conceito abstrato
de valia não é o resultado de uma avaliação do próprio indivíduo, mas uma
preferência partilhada e transmitida por uma comunidade. 26
Em vista disso, as atitudes são consideradas como sentimentos
relativamente constantes, predisposições ou um conjunto de crenças indicando
um rumo e objetivo pessoal ou situacional. 27
No contexto, os autores da TRA assumem que a atitude é determinada
pelas crenças a respeito de um determinado objeto, pela associação de várias
características, qualidades e atributos.
Estas crenças, por sua vez, seriam resultado da experiência de vida do
indivíduo, podendo decorrer da observação direta, ou adquiridas indiretamente,
por meio de informações provenientes de outras fontes, ou ser autogeradas,
com base nos processos de inferência. Quanto à estabilidade, algumas podem
persistir ao longo do tempo, outras esquecidas, ou ainda, formadas novas
crenças. 17,27
Ajzen e Fishbein concluíram que, uma vez conhecidas as crenças
pessoais e normativas de alguém, será possível prever a atitude de um
indivíduo em relação a um determinado comportamento, baseando-se na soma
de suas crenças. Uma vez que a atitude e a norma subjetiva são determinantes
da intenção comportamental, torna-se teoricamente possível prever a intenção,
apoiados nesses dois grupos de crenças. 17
11
Embora o comportamento seja, em última análise, determinado por
crenças, não significa que exista uma ligação direta entre crenças e
comportamento. O que se percebe é que há fortes influências: as crenças
pessoais influenciam as atitudes; as crenças normativas influenciam as normas
subjetivas; estes dois componentes influenciam as intenções, e as intenções
influenciam o comportamento. 17,18,28,29
Com base neste modelo teórico, portanto, é que este estudo deverá ser
conduzido.
12
3. OBJETIVOS
Em virtude do exposto até aqui e considerando
- a importância da prática da administração de medicamentos dentro das
atividades do enfermeiro;
- a responsabilidade científica, legal e administrativa do enfermeiro em
relação a essa prática;
este estudo terá como objetivos:
1. identificar as crenças e valores pessoais dos enfermeiros quanto à
administração de medicamentos;
2. identificar as crenças normativas dos enfermeiros em relação à
administração de medicamentos.
13
4. CASUÍSTICA E MÉTODO.
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO.
O estudo teve como referencial teórico, os pressupostos da TRA, de
Ajzen e Fishbein, e limitou-se à realização da primeira fase, prevista na teoria.
Nesta fase foi realizado o "elicitation study" com o intuito de identificar, entre
a população estudada, as crenças modais salientes, tanto positivas como
negativas sobre a “prática da administração de medicamentos".
4.2 POPULAÇÃO E LOCAL.
O estudo foi realizado com 28 enfermeiros de Unidades de Terapia
Intensiva (UTI) do Hospital das Clinicas, instituição pública e de ensino que
atende pacientes com tratamento de média e alta complexidade. A escolha de
unidades de cuidados intensivos deveu-se ao fato de ser um local onde os
pacientes, geralmente, recebem grandes quantidades de medicamentos.
4.3 INSTRUMENTO PARA COLHEITA DE DADOS.
De acordo com a TRA, para colher os dados na primeira fase do estudo
o pesquisador elaborou e utilizou um instrumento que foi submetido a uma
avaliação de cinco juizes enfermeiros, com mestrado, doutorado ou cursando
programas de pós-graduação, para apreciar o conteúdo das perguntas quanto
à compreensão e pertinência.
Após esta avaliação, foram feitas algumas alterações, sugeridas pelos
juízes, para o aprimoramento das questões (Anexo I).
A entrevista, semi-estruturada, foi elaborada com questões norteadoras
para estimular as respostas discursivas dos participantes. Nesta pesquisa foi
adotado o relato escrito, ao invés de entrevista gravada, por exigência da
própria instituição, campo do estudo.
14
4.4 PORTARIA MS 196/96
O projeto e todos seus componentes tais como carta de solicitação à
instituição e termo de consentimento livre e esclarecido, foram submetidos à
apreciação do respectivo Comitê de Ética em Pesquisa, conforme exigência da
Portaria MS 196/96, que aprovou e autorizou sua execução (Anexo II).
4.5 COMPORTAMENTO INVESTIGADO
Neste estudo, o comportamento tido como principal foco de investigação
foi “administrar medicamentos aos pacientes como parte integrante da
função do enfermeiro, durante sua jornada de trabalho”.
4.6 ANÁLISE DOS DADOS
Os questionários foram entregues a cada entrevistado para serem
respondidos e, posteriormente, devolvidos à pesquisadora. Participaram
enfermeiros de diversas Unidades de Terapia Intensiva: Queimados adulto e
infantil; Transplante de Fígado; Pós-operatório; Clínica Médica; Doenças
Infecto-contagiosas; Renal e Hematologia.
Na maior parte do tempo, houve cordialidade por parte dos enfermeiros
em atender à solicitação. No entanto, a maior dificuldade foi quanto ao retorno
das entrevistas respondidas. Com muita persistência e visitas diárias à
instituição, foi possível reaver 28 questionários respondidos, dos 36 distribuídos
aos enfermeiros.
À medida que os questionários foram sendo entregues, as respostas
foram submetidas à análise de conteúdo. Estas respostas foram agrupadas em
unidades de significado e, posteriormente, em unidades temáticas.
A análise dos dados foi direcionada sob o olhar qualitativo, uma vez que
se optou pela análise do conteúdo dos relatos escritos pelos participantes.
Para tanto, foi adotada a análise efetuada por Gallani e contida em seu
trabalho: 18
- leitura e releitura atenta da descrição feita pelos entrevistados;
15
- destaque das unidades de significado contidas nos relatos;
- agrupamento das unidades de significado em unidades temáticas.
Assim, procurou-se registrar, de forma ordenada, as crenças salientes
relativas ao comportamento investigado.
16
5. RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES DO ESTUDO
Foram analisadas as respostas de 28 enfermeiros, de ambos os sexos.
Quanto ao perfil demográfico, as idades dos participantes variaram entre 25 e
54 anos e a maioria declarou-se casada.
Quanto à formação acadêmica dos enfermeiros observa-se que 11
(39,3%) referiram ter apenas graduação e 17 (60,7%) declararam ter curso de
especialização. Nenhum referiu curso de mestrado ou doutorado (Tabela1).
Tabela 1. Distribuição do número de enfermeiros de acordo com
a formação acadêmica. São Paulo, 2004.
Nível de escolaridade
N
%
Graduação
11
39,3
Especialização
17
60,7
Total
28
100,0
Quanto à experiência dos entrevistados, a maioria (75,0%) sempre
trabalhou em UTI; 7 enfermeiros (25,0%) declararam ter experiência em UTI e
outras áreas de internação (Tabela 2).
Tabela 2. Distribuição do número de enfermeiros de acordo
com a área de experiência. São Paulo, 2004.
Área de experiência
UTI
N
%
7
25,0
UTI
21
75,0
Total
28
100,0
+
Unidade
de
internação
Em relação à jornada de trabalho, 12 (42,8%) têm jornada única, 15
(53,6%) referiram jornada dupla e apenas 1 (3,6%) têm jornada tripla (Tabela
3).
17
Tabela 3. Distribuição do número de enfermeiros de acordo
com a jornada de trabalho. São Paulo, 2004.
Jornada de trabalho
N
%
Jornada única
12
42,8
Jornada dupla
15
53,6
Jornada tripla
1
3,6
Total
28
100,0
Foi apurado, também, que a média de tempo de trabalho dentro da UTI
era de sete anos e seis meses e a média de tempo de trabalho dentro da
unidade de internação, de dois anos e seis meses. Nota-se, com isso, que não
se tratava de profissionais recém formados.
Estes resultados permitem supor que os participantes da pesquisa
detinham uma razoável experiência profissional tendo em vista o tempo de
trabalho tanto em unidades de internação quanto em unidades de cuidados
intensivos.
5.2 ANÁLISE DO CONTEÚDO DOS RELATOS ESCRITOS
Após repetidas leituras dos relatos escritos pelos enfermeiros, procedeuse à interpretação das declarações que foram categorizadas em unidades de
significado e, finalmente agrupadas em unidades temáticas que, juntas,
compõem “A atuação do enfermeiro como agente da prática de
administrar medicamentos”.
Numa primeira leitura, os relatos mostraram que o enfermeiro
reconhece, como fundamental, ter um bom conhecimento para executar com
segurança todo o processo que envolve esta prática, desde o armazenamento,
o preparo, até a fase da administração ao paciente. No entanto, a tônica que
permeia a maioria dos relatos é a sobrecarga de trabalho e, em
conseqüência, a falta de tempo para desenvolver tal atividade.
18
5.3 TEMATIZAÇÃO DAS UNIDADES DE SIGNIFICADO
5.3.1 O enfermeiro como agente da prática de administrar
medicamentos
As respostas dadas às duas primeiras questões, em relação às
vantagens e desvantagens que o enfermeiro percebe quando ele próprio
administra medicamentos, deixam clara a interpretação contraditória quanto à
importância desta prática. Foram apontados tanto aspectos positivos quanto
negativos, agrupados no Quadro 1.
Quadro 1 – Vantagens e desvantagens, vistas pelo enfermeiro, quando
ele próprio administra medicamentos.
ASPECTOS POSITIVOS
ASPECTOS NEGATIVOS
VANTAGENS DO
DESVANTAGENS DO
ENFERMEIRO ADMINISTRAR
MEDICAMENTOS
ENFERMEIRO ADMINISTRAR
MEDICAMENTOS
Estimula a aprendizagem
Perda de tempo, por ser uma
atividade básica
Diminui erros na
administração
Impede de realizar outras
atividades
Diminui índice de infecção
Sobrecarga de trabalho
Melhor evolução do
tratamento
Erros na administração
Maior contato com o paciente
Dificulta as tarefas administrativas
Observa as reações adversas
Insegurança
Melhor qualidade da
assistência
Falta de conhecimento
Ao serem questionados sobre vantagens e desvantagens em
administrar os medicamentos prescritos, aparecem declarações positivas como
“é um estímulo à aprendizagem, diminui erros durante o procedimento,
colabora para diminuir o índice de infecção, melhora a evolução do tratamento,
permite contato com o paciente, podendo observar as reações adversas e
existe melhor qualidade na assistência”.
Percebe-se que todas as vantagens citadas dizem respeito aos cuidados
de enfermagem ao paciente.
19
Quanto às desvantagens citadas nos relatos, as mais freqüentes
reportam-se ao fato que “administrar medicamentos é uma atividade
básica”, ou seja, que esta tarefa poderia ser realizada por outro profissional da
equipe de enfermagem, enquanto o enfermeiro poderia usar melhor seu tempo
em outras atividades mais importantes.
Quando afirma que administrar medicamentos é uma desvantagem pois
“precisa realizar outras atividades, que é uma perda de tempo e que tem
sobrecarga de trabalho”, está implícito que ele se percebe como um
profissional com muitas atribuições, encontra-se sobrecarregado e sem tempo
para esta atividade, considerando-a de menor importância. Isto fica mais claro
quando, nos relatos, aparece que “administrar medicamentos dificulta as
tarefas administrativas”, ou seja, as tarefas administrativas, essas sim, fazem
parte de suas atribuições mas se ele se dedicar à administração de
medicamentos terá dificuldades em executá-las.
Ao incluir nas desvantagens a “falta de conhecimento, insegurança e
erros na administração”, ele reconhece que sua falta de conhecimento causa
insegurança e, assim, podem ocorrer erros na administração de medicamentos.
Ainda dentro desta unidade temática, as respostas quanto aos fatores
que estimulam ou desestimulam o enfermeiro a essa prática, podem ser
observadas no Quadro 2.
20
Quadro 2 – Fatores que estimulam e desestimulam o enfermeiro a
administrar medicamentos.
O QUE ESTIMULA O
O QUE DESESTIMULA O
ENFERMEIRO A DMINISTRAR
ENFERMEIRO A ADMINISTRAR
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
Aprendizagem
Nada desestimula
Gostar de farmacologia
Cuidar do paciente
Evolução do tratamento
Ter tempo disponível
Gostar de administrar medicação
Função do enfermeiro
Contato com a medicação
Pacientes Graves
Caso de Urgência
Falta de Funcionários
Regulamentação sobre
quimioterapia e hemoderivados
Nos relatos feitos sobre os fatores que estimulam, o enfermeiro a
administrar medicamentos, os participantes reconhecem que tal atividade leva
a “um aprendizado profissional, pois acredita que gosta de administrar
medicamentos e de farmacologia”.
Em relação ao paciente, o enfermeiro acredita que esta prática é “sua
função como enfermeiro e o fato de prestar cuidados de enfermagem participa
na melhora da evolução do tratamento”.
Uma declaração tão interessante quanto contraditória, é quando dizem
que ”ter tempo disponível é um estímulo para administrar medicamentos”,
deixando claro que enquanto estiverem ocupados com outras tarefas, ou seja,
21
sem tempo disponível, ficariam sem estímulo, mostrando que administrar
medicamentos não é uma atividade prioritária.
Outras
situações
que
estimulam
o
enfermeiro
a
administrar
medicamentos são os pacientes em estado grave ou em caso de urgência.
Esta declaração deixa entender que caso o paciente esteja em condição física
estável, sem risco de vida, a medicação é feita por outro profissional e não
existe estimulo para administrar medicamentos.
A falta de funcionários é outra situação que também não é uma rotina,
mas uma necessidade ou situação de urgência. Por não ter quem faça, ele se
percebe obrigado a fazê-lo, mostrando que, quando possível, o enfermeiro
delega a administração de medicamento a outro profissional.
A
menção
dos
entrevistados
sobre
a
legislação,
refere-se
à
regulamentação feita pelo Conselho Regional de Enfermagem (COREN) das
Resoluções: COFEN nº200/1997; COFEN nº210/1998 e COFEN nº257/2001,
onde é determinado que as aplicações quimioterápicas e os hemoderivados
devem ser administrados por enfermeiros. 30
A legislação foi percebida como um fator estimulante para o enfermeiro
adquirir conhecimento científico e para executar esta atividade, sob sua
exclusiva responsabilidade, em razão dos riscos que correm os pacientes
submetidos a este tipo de terapia.
Com isto, pode-se supor que os enfermeiros foram estimulados a buscar
conhecimento sobre administração de quimioterápicos e hemoderivados.
De forma surpreendente, nenhum participante mencionou qualquer fator
que desestimulasse a realização da administração de medicamentos. No
entanto, apesar de todos os fatores estimularem esta prática, não se percebe
uma tendência dos enfermeiros neste sentido.
Da mesma forma, causa surpresa que, para muitos, esta prática não
faça parte de suas conversas ou discussões, como se observa pelo Quadro 3.
22
Quadro 3 – Situações em que o enfermeiro discute ou conversa sobre
administração de medicamentos.
SITUAÇÕES EM QUE O ENFERMEIRO DISCUTE SOBRE
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
NÃO DISCUTE
DISCUTE
Nunca discute sobre este
Com a Chefia de enfermagem
assunto
Não existem situações para
Com outros enfermeiros
discutir
Somente discute se alguém
Com médicos
estiver administrando a
medicação de forma errada
Somente em caso de dúvida
Com fisioterapeutas
Não tem tempo para discutir
Com os auxiliares de
sobre este assunto
enfermagem
23
Quando o enfermeiro declara que “nunca discute sobre este
assunto, não tem tempo para discutir sobre este assunto e não existem
situações para discutir”, deixa entender que esta prática não faz parte de suas
atividades diárias; caso a administração de medicamentos fizesse parte de
suas atividades, muitas discussões e muitas situações surgiriam para falar
sobre o assunto.
Ao dizer que somente “discute se alguém estiver administrando a
medicação de forma errada”, mostra que ele apenas supervisiona esta
atividade, portanto, é outro profissional que a executa. Quando declara que
“discute somente em caso de dúvida”, afirma que o interesse por este assunto
surge caso haja risco de administrar medicamentos de forma errada.
Outros entrevistados relataram que conversam sobre esta prática em
seu ambiente de trabalho. Percebe-se que a discussão não envolve apenas
osmembros da equipe de enfermagem, mas, também, outros membros da
equipe multiprofissional e que este tema é abordado como uma das funções
precípuas do enfermeiro.
Alguns entrevistados detalharam que este envolvimento pode ser
parcial, mas que esta temática é uma constante dentro da rotina de trabalho
seja pela falta de funcionários seja por situações de emergência.
Os participantes destacaram, também, que durante a internação dos
pacientes, a administração de medicamentos, além de ser função do
enfermeiro, exige do profissional um apurado conhecimento científico tanto das
drogas em si como das técnicas de aplicação, dando a entender que, quando
não há tal conhecimento, muitas discussões podem ocorrer entre enfermeiros,
médicos e demais membros da equipe.
Um dos aspectos que resultou em maior volume de respostas dos
entrevistados foram as questões relacionadas aos fatores que facilitam e
dificultam a prática da administração de medicamentos.
A análise dos relatos permitiu agrupar as respostas em três unidades de
significado:
fatores
cognitivos
relacionados
ao
enfermeiro,
administrativos e fatores físicos e psicológicos relacionados ao paciente.
fatores
24
Os aspectos cognitivos foram apontados pelos entrevistados como
fatores que podem facilitar ou dificultar o desempenho correto dessa
prática, como se observa no Quadro 4.
Quadro 4 – Fatores cognitivos que facilitam ou dificultam
administração de medicamentos.
a
FATORES COGNITIVOS QUE
FATORES COGNITIVOS QUE
FACILITAM A ADMINISTRAÇÃO DIFICULTAM A ADMINISTRAÇÃO
DE MEDICAMENTOS PELO
DE MEDICAMENTOS PELO
ENFERMEIRO
ENFERMEIRO
Experiência Profissional
Falta de conhecimento
Cuidados de Enfermagem
Insegurança
O enfermeiro acredita que sua experiência profissional pode facilitar a
administração de medicamentos. Cita também que, dependendo da via de
acesso, há necessidade de maior conhecimento sobre farmacologia, diluição,
tempo de infusão e cuidados de enfermagem.
Alguns mencionaram que certas drogas, para serem administradas,
pressupõem a utilização da bomba de infusão, equipos especiais e um
conhecimento específico para manuseá-las. Caso o enfermeiro não tenha
experiência, com certeza, terá grandes dificuldades e colocará o paciente em
risco, podendo causar erros na administração dessas drogas.
Pela análise das declarações, verifica-se que, quando a administração
de medicamentos faz parte do conjunto de cuidados de enfermagem
dispensados aos pacientes, ela se transforma em
experiência profissional
adquirida e ambos se tornam um elemento facilitador aumentando o cabedal de
conhecimento do enfermeiro.
O profissional acredita que a falta de conhecimento é um fator que
dificulta a prática de administração de medicamentos por gerar insegurança em
todo o processo, desde o armazenamento adequado até o momento em que a
droga for administrada ao paciente.
Durante a análise dos relatos feitos pelos enfermeiros, foi possível
identificar, também, um grupo de fatores mencionados pelos participantes que
se referiam a “causas externas”, tanto positivas como negativas para a
25
administração de medicamentos, relacionadas à estrutura organizacional
das instituições.
Estas causas foram categorizadas em fatores que facilitam ou dificultam
esta prática, conforme apresentado no Quadro 5.
Quadro 5 – Fatores administrativos que facilitam ou dificultam a
administração de medicamentos.
FATORES ADMINISTRATIVOS
FATORES ADMINISTRATIVOS
QUE FACILITAM A
QUE DIFICULTAM A
ADMINISTRAÇÃO DE
ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTO PELO
MEDICAMENTO PELO
ENFERMEIRO
ENFERMEIRO
Material e medicação disponíveis
Material e medicação indisponíveis
Prescrição médica bem feita e
Prescrição médica mal feita e
legível
ilegível
Escala adequada de funcionários
Escala inadequada de funcionários
Cumprimento da rotina da
Tarefas administrativas
unidade
Sobrecarga de trabalho
Falta de tempo
Burocracia
Baixa remuneração salarial
Por outro lado, são citados vários fatores relacionados à estrutura
organizacional da instituição que dificultam ao enfermeiro dedicar-se à prática
da medicação.
E, finalmente, o último grupo de fatores que podem facilitar ou dificultar a
administração de medicamentos relatados pelos entrevistados, diz respeito aos
aspectos físicos e psicológicos relacionados aos pacientes, como se observa
no Quadro 6.
26
Quadro 6 – Condições físicas e psicológicas que facilitam ou dificultam a
administração de medicamentos.
CONDIÇÕES FÍSICAS E
CONDIÇÕES FÍSICAS E
PSICOLÓGICAS DO PACIENTE QUE PSICOLÓGICAS DO PACIENTE QUE
FACILITAM A ADMINISTRAÇÃO
DIFICULTAM A ADMINISTRAÇÃO
DE MEDICAMENTOS
DE MEDICAMENTOS
Acesso venoso disponível
Acesso venoso indisponível
Colaboração do paciente
Falta de colaboração do paciente
Muitos relatos enfatizaram que o acesso venoso disponível e a
colaboração do paciente são condições que podem facilitar ou dificultar a
administração de medicamentos.
É provável que, em vista destas considerações, as opiniões dos
entrevistados quanto à percepção das oportunidades que têm para administrar
medicamentos tenham sido tão desencontradas, como se observa no Quadro
7.
27
Quadro 7 – Percepção dos enfermeiros quanto às oportunidades de
administrar medicamentos durante seu plantão.
QUANTAS VEZES DURANTE O
QUANTAS OPORTUNIDADES
PLANTÃO O ENFERMEIRO
DURANTE O PLANTÃO O
ADMINISTRA MEDICAMENTOS
ENFERMEIRO TEM PARA
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS
três a seis vezes durante o
três a seis vezes durante o plantão
plantão
30 vezes durante o plantão
20 vezes durante o plantão
Somente em casos de urgência
Poucas oportunidades
Muitas vezes por causa da falta
Muitas oportunidades, mas a parte
de funcionários
administrativa não permite
Dependendo do plantão as
oportunidades aparecem
Sempre existem oportunidades para
administrar medicação
Pela falta de funcionários as
oportunidades são uma rotina
Nas declarações dos profissionais, percebem-se quatro diferentes
atitudes dos enfermeiros, referentes ao número de vezes em que administram
medicamentos durante o plantão:
- há enfermeiros que administram medicamentos de “três a seis vezes
durante o plantão”. Se considerarmos que as unidades de trabalho dos
participantes são de tratamento intensivo percebe-se que há uma participação
pequena do enfermeiro na administração de medicamentos durante sua
jornada de trabalho, e que esta não é a principal ou a mais importante
atribuição, dentro da escala de prioridades;
28
- há enfermeiros que administram medicamentos até “30 vezes
durante o plantão”.
Nestes casos, fica evidente que existe uma forte
participação do enfermeiro na administração de medicamentos durante seu
período de trabalho, sendo esta, portanto, uma atribuição importante e que faz
parte de sua escala de prioridades;
- há enfermeiros que administram medicação “somente em casos de
urgência”.
Subentende-se,
nesta
situação,
que
sua
participação
na
administração de medicamentos é esporádica e “somente se torna importante
em uma situação de urgência”, não fazendo parte de sua escala de prioridades;
- há enfermeiros que administram medicamentos “muitas vezes, por
causa da falta de funcionários”. Isto evidencia que o enfermeiro participa da
administração de medicamentos durante o plantão, mas apenas em
decorrência da falta de funcionários, caso contrário esta atividade é delegada a
outros membros da equipe de enfermagem. Portanto, se o número de
funcionários estiver adequado, esta atividade não fará parte de sua escala de
prioridades.
Quanto à percepção das oportunidades que os participantes têm em
administrar
medicamentos durante o plantão, também há diferentes
manifestações:
-
há declarações em que as oportunidades para administrar
medicamentos “variam entre três a quatro vezes ou poucas oportunidades
durante o plantão”. Por se tratar de unidades de cuidados intensivos, esta
baixa estimativa aponta para o fato de os participantes não considerarem
importante esta atividade dentro de sua escala de prioridades;
-
há
declarações
em
que
as
oportunidades
para
administrar
medicamentos são de “20 vezes durante o plantão ou mais”. Nestes casos os
enfermeiros percebem que existem muitas oportunidades para realizar tal
prática e que esta atividade é importante dentro de sua escala de prioridades;
- há ainda declarações em que os participantes percebem que há muitas
oportunidades porém “a parte administrativa não permite”. Provavelmente estes
são os casos em que, apesar de o enfermeiro reconhecer as oportunidades, as
funções administrativas antecedem a prática da medicação;
29
- há declarações em que as oportunidades de administrar
medicamentos, “dependem do plantão”, e, nestes casos, fica implícito que
o enfermeiro acredita que esta atividade não faz parte de suas atribuições, ou
que, em último caso, depende de outros fatores decorrentes do plantão não
explícitos em sua resposta;
- há declarações que, em razão da “falta de funcionários as
oportunidades são uma rotina”. São respostas que permitem inferir que esta
atividade não faz parte de suas atribuições, portanto pode ser realizada por
outro profissional, mas em razão da falta de funcionários, administrar
medicação tornou-se sua atividade.
Com o intuito de se conhecer as crenças normativas dos enfermeiros
quanto à prática da administração de medicamentos executada por eles, foram
apresentadas questões indagando sobre a possibilidade de alguém aprovar ou
desaprovar tal prática.
As respostas, agrupadas no Quadro 8, mostram a percepção dos
enfermeiros quanto às normas subjetivas identificadas por eles.
Quadro 8 – Referentes sociais que aprovam ou desaprovam a prática de
administrar medicamentos pelo próprio enfermeiro.
QUEM APROVA O
ENFERMEIRO A ADMINISTRAR
MEDICAMENTO
QUEM DESAPROVA O
ENFERMEIRO A ADMINISTRAR
MEDICAMENTO
Paciente
Enfermeiro
Médico
Supervisão de Enfermagem
Equipe de Enfermagem
Equipe Multiprofissional
COREN
Ninguém desaprova
Estas respostas causam surpresa: de acordo com os respondentes, ao
mesmo tempo em que o enfermeiro percebe que todos à sua volta o aprovam
como agente da prática de administrar medicamentos, também declara que ele
mesmo – ou os seus pares - desaprovam tal procedimento.
30
5.3.2. Aspectos cognitivos.
Apesar de não ser objetivo deste estudo investigar aspectos cognitivos a
respeito de drogas, questionamos os enfermeiros sobre conhecimentos básicos
de armazenamento dos medicamentos, uma vez que esta atividade está ligada,
também, aos aspectos administrativos da unidade de internação.
Pelas respostas obtidas, verificou-se que todos os entrevistados
mostraram um conhecimento adequado sobre os princípios básicos de
armazenamento de drogas, como apresentado ao Quadro 9.
Quadro 9 – Conhecimento do enfermeiro sobre
armazenamento de drogas.
CONSIDERAÇÕES BÁSICAS
DE ARMAZENAMENTO
Local limpo e seco
Abrigo da luz
Prazo de validade
Temperatura ambiente
Da mesma forma, considerando-se que o enfermeiro é responsável por
sua equipe de trabalho e, teoricamente, deve supervisionar o processo de
administração de medicamentos, foi acrescida uma questão para verificar o
conhecimento dos entrevistados a respeito do processo de absorção de drogas
pelo organismo.
As respostas dadas pelos enfermeiros,agrupadas em “corretas” e
“incorretas”, estão apresentadas no Quadro 10.
31
Quadro 10 – Conhecimento do enfermeiro sobre absorção de drogas
pelo organismo.
CONHECIMENTO DO ENFERMEIRO SOBRE OS FATORES QUE
MODIFICAM A ABSORÇÃO DA DROGA
CORRETAS
INCORRETAS
Diluição
Coloração
Estabilidade
Cápsula, drágea
Interação medicamentosa
Administração sublingual
Interação alimentar
Sonda nasogástrica
Vômito
Sedação
Diarréia
Suco gástrico
Horário da administração
Motilidade intestinal
Maceração
Disfunção gástrica
Preparo
Ph oral
Nenhum fator altera
Os enfermeiros, ao responder sobre os fatores que modificam a
absorção da droga pelo organismo, deram nove respostas corretas e dez
respostas incorretas.
Pode-se inferir que, pelo número e tipo de respostas incorretas, os
participantes
necessitam
aprimorar
seu
conhecimento
científico
sobre
farmacologia.
É fundamental conhecer os fatores que modificam a absorção da droga,
pois, caso ocorram situações tais como interação medicamentosa ou alimentar,
não só a terapia medicamentosa, mas o próprio paciente estará ameaçado.
32
6. DISCUSSÃO
6.1
UNIDADES
TEMÁTICAS
DECORRENTES
DAS
CRENÇAS
COMPORTAMENTAIS E NORMATIVAS
De acordo com a TRA a identificação das crenças comportamentais e
normativas associadas a determinado comportamento possibilita entender as
razões subjacentes desse comportamento.
As crenças comportamentais são as características, qualidades e
atributos percebidos por um grupo de pessoas representativo de uma
população sobre um determinado comportamento.
As crenças normativas, ou normas subjetivas, referem-se às pessoas ou
grupos importantes dentro de determinada comunidade, que aprovariam ou
desaprovariam um dado comportamento.
Os
objetivos
deste
trabalho
foram
identificar
comportamentais e normativas do enfermeiro em relação à
as
crenças
prática da
administração de medicamentos.
Seguindo-se, então, as recomendações da TRA identificaram-se, pela
análise dos relatos escritos pelos participantes, as seguintes unidades
temáticas;
- o enfermeiro como agente da prática de administrar medicamentos,
- conhecimento científico,
- referentes sociais,
- causas externas que interferem na prática.
33
6.2 UNIDADE TEMÁTICA: O ENFERMEIRO COMO AGENTE DA
PRÁTICA DE ADMINISTRAR MEDICAMENTOS
6.2.1 Reflexos na qualidade da assistência .
Pela análise das declarações percebe-se que, na concepção dos
entrevistados, a qualidade da assistência está relacionada ao conhecimento
científico do enfermeiro. A maioria dos relatos enfatiza que se o conhecimento
é insatisfatório a assistência de enfermagem ao paciente é ruim, e o mesmo
ocorre com a evolução do tratamento.
Neste estudo, fica evidente que a principal vantagem vista pelos
participantes quando são os enfermeiros que administram medicamentos é a
melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem.
Essa correlação se torna mais clara quando se transformam os relatos
dos entrevistados em diagramas, como apresentado à Figura 2.
Figura 2. Correlação entre a qualidade da assistência e o conhecimento
científico do enfermeiro.
Excelente
Média
Ruim
Insatisfatório Regular Satisfatório Insatisfatório Regular Satisfatório
Conhecimento
Evolução do tratamento
34
6.2.2 Reflexos no índice de erro na administração de
medicamentos
Da mesma forma, a citação de índices de erros na administração de
medicamentos apresentava uma estreita relação com a falta de conhecimento
e insegurança por parte do profissional.
Assim, esquematizando as respostas dos entrevistados, nota-se que
também fazem uma correlação dos índices de erro com a segurança e o
conhecimento
do
enfermeiro
ao
administrar
medicamentos,
conforme
apresentado à Figura 3.
Figura 3. Correlação entre índice de erro, conhecimento científico e
segurança do enfermeiro ao administrar medicamentos.
Alto
Médio
Baixo Insatisfatório
Regular Satisfatório
Conhecimento
Insatisfatório
Regular Satisfatório
Segurança
35
6.2.3 Reflexos no índice de infecção
Os respondentes citaram, também, que os índices de infecção, de uma
unidade de internação, podem estar relacionados com o conhecimento do
enfermeiro, enfatizando que um alto índice de infecção pode ser atribuído ao
conhecimento insatisfatório do enfermeiro, como apresentado à Figura 4.
Figura 4. Correlação entre índices de infecção e conhecimento
científico do enfermeiro.
Alto
Médio
Baixo
Insatisfatório Regular
conhecimento
Satisfatório
36
DIMINUI ÍNDICE
DE INFECÇÃO
OBSERVA AS
REAÇÕES
ADVERSAS
PERMITE
CONTATO COM
O PACIENTE
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
DIMINUI ERROS
NA
ADMINISTRAÇÃO
MELHOR
EVOLUÇÃO
DO TRATAMENTO
Legenda:
Relação de causalidade
Figura 5. Diagrama representativo dos elementos que influenciam a qualidade da assistência
de enfermagem ao paciente.
As primeiras perguntas da entrevista tiveram por objetivo avaliar as crenças
dos participantes sobre as vantagens e desvantagens, quando o próprio enfermeiro
administra as medicações.
Ao analisar as declarações de que “é um estímulo à sua aprendizagem,
diminui erros na administração, diminui índice de infecção, melhora a evolução do
tratamento, permite contato com o paciente, observa as reações adversas e existe
37
qualidade na assistência”, verificou-se que o enfermeiro acredita que as vantagens
proporcionadas pelo conhecimento científico resultam em melhor evolução do
tratamento, apresentando uma relação com a qualidade da assistência, (Quadro 1,
Figuras 2 e 5).
Na opinião dos participantes, o alto índice de erros na administração de
medicamentos apresenta uma relação com o conhecimento e segurança
insatisfatórios (Figura 3), ao mesmo tempo em que altos índices de infecção
apresentam uma relação com o conhecimento insatisfatório (Figura 4).
Ao declarar que “administrar medicamentos é uma atividade básica”, quer
dizer que poderia ser realizada por outro profissional menos qualificado e que
poderia usar melhor seu tempo em outras atividades mais importantes, delegando
este cuidado para outros.
Para alguns entrevistados, o enfermeiro não administra medicamentos pois
“realiza outras atividades, é uma perda de tempo e tem sobrecarga de trabalho”,
considera-se um profissional com muitas atribuições e se encontra sobrecarregado e
sem tempo para mais esta atividade.
O enfermeiro acredita que esta atividade implica vantagens e desvantagens:
as desvantagens estão relacionadas com outras atividades que levam à sobrecarga
de trabalho, imposta pela estrutura administrativo-financeira da instituição.
O enfermeiro acredita que é estimulado a administrar medicação porque
“seria um aprendizado profissional, gosta de administrar medicamento e gosta de
farmacologia”, mostrando satisfação e disponibilidade ao realizá-la. Em relação ao
paciente, acredita “ser sua função como enfermeiro e o fato de prestar cuidados de
enfermagem participa na melhora da evolução do tratamento”.
Quando diz que o ”tempo disponível é um estímulo”, mostra que estivesse
ocupado com outras tarefas, ou seja, sem tempo, ficaria sem estímulo, mostrando
que administrar medicação não é uma atividade prioritária e por isso, delega para
outro profissional.
Os relatos evidenciam duas crenças divergentes: uma, onde os enfermeiros
acreditam que administrar medicamentos é sua função, por isso a praticam; e a
38
outra, quando os enfermeiros acreditam que esta atividade pode ser realizada por
outro profissional.
A literatura consultada sobre o tema, tem produzido estudos onde os autores
enfatizam que uma das atribuições da prática de enfermagem merecedora de
reflexão é a administração de medicamentos, pois envolve aspectos legais e éticos
de impacto sobre a prática profissional. 31,32,33,34
Quanto menos capacitado for o profissional que administra medicamentos,
mais chances existem de se cometer erros. Os erros na administração de
medicamentos trazem à tona a responsabilidade do enfermeiro. Quando se realiza a
ação
de
modo
adequado,
torna-se
possível
a
prevenção
do
erro
e,
conseqüentemente, do erro real. 35,36,37,38
Alguns autores ainda ressaltam que são escassos os trabalhos publicados
sobre o tema, portanto, isso é um alerta para a necessidade de se refletir sobre uma
maior inserção dos profissionais de enfermagem na prática da administração de
medicamentos no que se refere a publicações.
31,36,38
De acordo com outras pesquisas encontradas na literatura sobre erro médico
mostra que errar é humano, mas que o médico representa o indivíduo investido da
prerrogativa sobre-humana de amenizar a dor, mitigar o sofrimento e adiar a morte
do semelhante. Por isso, seu erro, por menor que seja, assume proporções
dramáticas, representando a negação do bem, mas nunca a intenção do mal. 12
Na maioria dos países, contudo, os médicos prescrevem para cada paciente,
em média, três diferentes medicamentos, o que vem contribuindo, progressivamente,
para o aparecimento de novas doenças – chamadas doenças iatrogênicas. 12
A invasão da tecnologia química na medicina fez com que o mercado
farmacêutico pudesse oferecer ao consumo milhares de fórmulas medicamentosas
diferentes. No entanto, a Organização Mundial de Saúde preconiza não mais que
cinco centenas de diferentes medicamentos para países como o Brasil, número
suficiente para auxiliar na solução dos problemas de saúde da população.
12
39
6.2.4
A
ADMINISTRAÇÃO
DE
MEDICAÇÃO
COMO
TEMA
DAS
DISCUSSÕES DO ENFERMEIRO
NUNCA DISCUTE SOBRE
O ASSUNTO
SOMENTE DISCUTE
SE ALGUÉM ESTIVER
ADMINISTRANDO
DE FORMA ERRADA
DISCUSSÃO
NÃO EXISTEM SITUAÇÕES
PARA DISCUTIR
NÃO TEM TEMPO
PARA DISCUTIR
SOBRE ESTE
ASSUNTO
SOMENTE EM
CASO DE DÚVIDA
Figura 6 – Diagrama representativo das situações em que o enfermeiro discute ou
conversa sobre a administração de medicamentos.
Quando o enfermeiro declara que “nunca discute sobre este assunto, não tem
tempo para discutir sobre este assunto e não existem situações para discutir”, ele
acredita que a administração de medicamento não faz parte de suas atividades;
caso fosse uma atividade valorizada dentro das suas obrigações, haveria muitas
situações para discussões.
Ao dizer que somente “discute se alguém estiver administrando o
medicamento de forma errada”, mostra que ele supervisiona esta atividade, mas é
outro profissional que a executa. E quando declara que “discute somente em caso
de dúvida”, só conversa sobre o assunto, se estiver correndo o risco de praticar a
administração de forma errada e, na última hora, procura informação. Pode-se
inferir, portanto, que não procura estudar a respeito do assunto e não se preocupa
em estar preparado para executar esta atividade. (Figura 6)
40
Autores que analisam não apenas a prática médica, mas também a dos
demais profissionais da saúde, consideram que todos têm o dever da atualização –
ou seja, o regular exercício profissional não requer apenas uma habilitação legal.
Implica também o aprimoramento continuado, adquirido por meio dos conhecimentos
mais recentes de sua profissão, no que se refere às técnicas e aos meios de
tratamento, seja em publicações especializadas, nos congressos, nos cursos de
especializações ou nos estágios em centros hospitalares de referência.
12
No fundo mesmo, o que se quer saber é se naquele discutido ato profissional
pode-se admitir a imperícia. Se o dano deveu-se à inobservância de normas técnicas
ou ao despreparo profissional, em face da inadequação de conhecimentos
científicos e práticos da profissão. 12
Talvez por isso é que, nos relatos, os entrevistados não se sentem muito
estimulados a administrar medicamentos.
1 – CASOS DE
URGÊNCIA
2- PACIENTES
GRAVES
ESTíMULO
3- FALTA DE FUNCIONÁRIOS
Figura 7 – Situações que estimulam o enfermeiro a administrar medicamentos.
A figura acima explica as declarações feitas pelos enfermeiros que se sentem
estimulados, em três situações de risco iminente: em caso de urgência, com
pacientes graves e na falta de funcionários, mostrando que, por não ter outra opção,
ele se vê em uma situação onde é obrigado a fazê-lo (Figura 7).
41
6.2.5 A EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL FACILITANDO O PREPARO DO
MEDICAMENTO
Os relatos dos entrevistados deixaram claro que existe uma relação entre
índices de erros na administração de medicamentos, falta de conhecimento e
insegurança, com a falta de experiência profissional do enfermeiro, quando afirmam
que os três fatores estão fortemente relacionados com os enfermeiros sem
experiência profissional, e que quanto maior a experiência do enfermeiro, menores
serão os riscos durante a medicação.
Figura 8 – Relação entre experiência profissional e riscos na administração
de medicamentos.
Sem experiência
Regular experiência
Muita experiência
Alto
Regular Baixo
Índice de erros
Alto
Regular Baixo
Falta de conhecimento
Alto
Regular Baixo
Insegurança
42
6.2.6 FATORES COGNITIVOS QUE DIFICULTAM A ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS PELO ENFERMEIRO
O enfermeiro acredita que
sua vivência e experiência, adquiridas com a
prática dos cuidados de enfermagem bem como seu conhecimento, constituem-se
fatores que facilitam e imprimem segurança à prática da medicação, assim como o
inverso representa fatores que dificultam esta prática (Figuras 8 e 9).
FALTA DE
CONHECIMENTO
INSEGURANÇA
DIFICULDADES DO ENFERMEIRO
PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS
Figura 9 – Fatores relacionados às dificuldades para o enfermeiro administrar medicamentos.
Legenda:
Inter-relação
Relação de causalidade
A falta de conhecimento e de experiência dos profissionais são os maiores
responsáveis pelos eventos indesejáveis relacionados com a medicação. O histórico
de erros da administração de medicamentos nos Estados Unidos, nos anos 50 do
século XX, mostrou a necessidade de melhorar o sistema de distribuição de
medicamentos em razão do alto índice de erros em sua administração, pois uma em
cada seis doses administradas causava iatrogenia.
39,40,41,42
43
Nos anos 60 do século XX, iniciou-se a implantação do sistema de
distribuição de medicamentos por dose unitária reduzindo a incidência de erros
significativamente. 39
No Brasil, o histórico sobre administração de medicamentos relata que nos
anos 60, do século XX, as farmácias hospitalares tinham como atividade principal a
produção de medicamentos e manipulação de fórmulas magistrais, tal como ocorreu
no Hospital das Clínicas, na Santa Casa de Misericórdia e no Hospital do Servidor
Público Estadual, todas em São Paulo. A atividade de distribuição de medicamentos
ocorria por meio de um almoxarifado geral, que atendia às unidades de
enfermagem.39,43
Todo empenho é válido para se evitar os erros. Ainda que não exista uma
fórmula mágica e infalível para se evitar o erro médico, é mister que sejam
envidados todos os esforços no sentido de se criarem condições e mecanismos
capazes de contribuir de forma efetiva pelo menos na diminuição de maus
resultados, pois eles não interessam a ninguém. 12,44,45,46,47
44
6.2.7
OPORTUNIDADES
QUE
O
ENFERMEIRO
PERCEBE
PARA
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS
A percepção que os enfermeiros têm sobre as oportunidades de administrar
medicamentos apresentou-se de forma contraditória, oscilando entre extremos de
três a trinta vezes, ou mais, demonstrando os diferentes graus de importância que é
dada a esta prática, como representado na Figura 10.
Figura 10. Relação entre oportunidades em administrar medicamentos e respectivo
grau de importância.
Muita importância
Média importância
Pouca importância
Muitas vezes
3a6
Casos de
30 vezes
por falta de
vezes por
urgência
por plantão
funcionários
plantão
Na análise das declarações, o enfermeiro acredita não ser uma tarefa
prioritária a administração de medicamentos, porque somente o faz quando existe
disponibilidade
de
tempo,
ou
quando
não
está
ocupado
com
afazeres
administrativos. Entende-se que existe uma inter-relação entre as tarefas, e as que
não são prioritárias, no entender do profissional, somente são realizadas se houver
disponibilidade de tempo. Entre os trabalhos de menor prioridade, infelizmente,
encontra-se a administração de medicamentos.
Neste aspecto, o tempo sempre foi um mito na enfermagem. Os enfermeiros
se queixam que não têm tempo para ler, para se atualizar, para fazer cursos, para
pesquisar, para publicar e, ultimamente, também dizem não ter tempo para a
medicação, para os curativos e outros cuidados específicos de enfermagem.
Há uma crença subjacente, entre os enfermeiros, que as atividades
consideradas “de administração”, ou burocráticas ocupam todo o tempo disponível.
Esta crença aparece nos relatos dos entrevistados e pode ser esquematizada como
na Figura 11.
45
ATIVIDADES
ADMINISTRATIVAS
OUTRAS
ATIVIDADES
SOBRECARGA DE TRABALHO
ENFERMEIRO
ADMINISTRAÇÃO
DE MEDICAMENTOS
Legenda
Inter-relação
Relação de causalidade
Relação secundária
Figura 11 – Relação de importância entre as atividades do enfermeiro.
Nos relatos analisados, percebe-se que o tempo de trabalho do enfermeiro
inclui diversas tarefas tais como
atividades administrativas e outras atividades
burocráticas e afins que, quando acumuladas, causam uma sobrecarga de trabalho.
Em vista disso, a administração de medicamentos torna-se uma atividade
secundária ou, como os entrevistados relatam, que só é realizada “quando o tempo
permite”.
Há declarações, porém, evidenciando que existem muitas vantagens quando
o enfermeiro administra medicamentos, tais como o aumento do conhecimento,
maior segurança para o paciente, melhor qualidade da assistência, diminuição do
índice de infecção e melhor evolução do tratamento (Figura 14).
46
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
O ENFERMEIRO COMO AGENTE DA PRÁTICA
DE ADMINISTRAR MEDICAMENTOS
ASPECTOS
POSITIVOS
CONHECIMENTO
SEGURANÇA
QUALIDADE DE ASSISTÊNCIA
ASPECTOS
NEGATIVOS
FALTA DE CONHECIMENTO
INSEGURANÇA
CAUSA ERROS
NA ADMINISTRAÇÃO
DIMINUI ERROS E INFECCÇÃO
MELHOR EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
Legenda
Relação de causalidade
Inter-relação
Figura 12 – Diagrama representativo dos aspectos relacionados ao enfermeiro
como agente da prática de administrar medicamentos.
47
6.3
UNIDADE
TEMÁTICA:
CONHECIMENTO
CIENTÍFICO
DO
ENFERMEIRO
Os enfermeiros mostraram ter bom conhecimento sobre armazenamento de
drogas nas unidades de trabalho. No entanto, demonstraram deficiência de
conhecimento no que se refere à absorção da droga pelo organismo.
Em suas respostas, afirmaram que bom conhecimento científico sobre
administração de medicamento pode garantir uma melhor evolução do tratamento,
levando à melhor qualidade de assistência.
Na literatura também se encontram referências quanto à importância de se ter
um conhecimento adequado sobre os aspectos científicos de farmacologia,
bioquímica e fisiologia, que devem ser reforçados nos currículos universitários, pois
a falta de conhecimento pode ameaçar a evolução do tratamento, levando a
resultados indesejáveis na qualidade da assistência. 48,49 (Figura 13).
RESPOSTA CERTA =
BOM CONHECIMENTO
GARANTIA DE BOA EVOLUÇÃO
NO TRATAMENTO
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
RESPOSTA ERRADA =
FALTA DE CONHECIMENTO
AMEAÇA A EVOLUÇÃO
DO TRATAMENTO
RESULTADOS INDESEJÁVEIS
NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
Legenda
Relação de causalidade
Figura 13 – Conhecimento do enfermeiro sobre os fatores que modificam a absorção da droga
48
6.4 UNIDADE TREMÁTICA: REFERENTES SOCIAIS
A análise dos relatos dos enfermeiros permitiu identificar os referentes sociais
que exercem influência em relação ao comportamento investigado. É possível
perceber que esta influência pode ser tanto positiva quanto negativa em relação à
administração de medicamentos.
6.4.1 Referentes sociais positivos
As declarações mostraram que tal prática é tema de discussões tanto dentro
da equipe de enfermagem como no âmbito da equipe multiprofissional, indicando
que se há motivo para conversar sobre esse assunto, envolvendo diferentes
profissionais, é pelo fato de que esta responsabilidade é, de alguma forma, vista
como sendo da competência do enfermeiro.
Percebe-se que todos os profissionais com quem os enfermeiros discutem
sobre administração de medicamentos, consideram esta prática como função do
enfermeiro (Figura 14).
ENFERMEIRO DISCUTE SOBRE
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Chefia de
enfermagem
Enfermeiro
Fisioterapeuta
Auxiliar
de Enfermagem
Médico
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
COMO FUNÇÃO DO ENFERMEIRO
Figura 14 – Referentes sociais positivos quanto à prática de administrar medicamentos.
49
Os entrevistados reconhecem também, em seus discursos, quais os
referentes sociais que aprovam que a prática da administração de medicamentos
seja feita pelo enfermeiro. (Figura 15)
REFERENTES SOCIAIS
POSITIVOS
COREN
Paciente
Equipe de
Enfermagem
Equipe
Multiprofissional
Médico
APROVAM A ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS PELO ENFERMEIRO
Figura 15 – Referentes sociais positivos que aprovam a prática da administração de
medicamentos pelo enfermeiro.
Os relatos mostraram que a aprovação quanto à prática da medicação se
inicia dentro da equipe de enfermagem e se estende para toda a equipe
multiprofissional, incluindo o paciente e o COREN.
A aprovação não se limita aos profissionais que cuidam do paciente, mas
engloba o próprio paciente que, provavelmente, experimentou e aprovou a
administração de medicamentos feita pelo enfermeiro.
Quanto à menção do Conselho Regional de Enfermagem (COREN), órgão
fiscalizador da profissão, deduz-se que os entrevistados reconhecem, também, que
na Lei do Exercício Profissional e no Código de Ética de Enfermagem, está claro que
o enfermeiro é responsável pela prática da administração de medicamentos, mesmo
que tal atividade não seja exercida por ele, e não o exime de possíveis erros
cometidos por membros de sua equipe.
50
A partir de 1997, o COREN regulamentou a obrigação legal do enfermeiro
administrar quimioterápicos e hemoderivados. Neste caso, o enfermeiro vê a
legislação como um fator que o impulsiona e incentiva a buscar conhecimento para
a prática dessa atividade.
Há uma responsabilidade civil e penal à qual os enfermeiros estão
sujeitos como agentes da prática de administrar medicamentos e prestar assistência
aos pacientes, da mesma forma que existem leis que responsabilizam civil e
penalmente outros profissionais da área da saúde, entre os quais também os
médicos. A responsabilidade civil e penal é o instituto jurídico cuja existência está
vinculada ao princípio basilar do direito que obriga o profissional a responder por
prejuízos causados a terceiros, cometidos no exercício da profissão.
12
Esta responsabilidade ética, moral e legal exigida do enfermeiro na prática da
administração de medicamentos, porém, não vem acompanhada de adequados
programas de educação continuada que incentivem os profissionais a se atualizarem
e se reconhecerem como responsáveis por essa atividade.
Em outros países, como os EUA, o governo criou o Department of Health and
Human Services, onde está sediado o FDA – Food and Drugs Administration responsável pela regulamentação e controle de medicamentos e alimentos
comercializados dentro daquele país e que apresenta diversos programas de
esclarecimento para profissionais da área de saúde envolvidos com a prática de
administrar medicamentos.
O CDER – Center for Drug Evaluation and Research - que faz parte do FDA,
apresenta um programa educativo com o objetivo de familiarizar os profissionais da
área de saúde com a missão de assegurar a eficiência das drogas disponíveis à
população americana e de discutir vários aspectos sobre a investigação da
aplicação de novas drogas, incluindo os testes de drogas nos pacientes, feitos pelos
laboratórios, a importância da prescrição médica e dos genéricos. 50
Percebe-se que apesar da legislação vigente e das instituições fiscalizadoras
da profissão serem consideradas normas subjetivas positivas ainda há muito a fazer
em prol dos enfermeiros.
51
6.4.2 Referentes sociais negativos
A grande surpresa encontrada nos relatos, foi quanto ao fato do próprio
enfermeiro declarar que desaprova a execução da administração de medicamentos
por ele mesmo. (Figura 16).
REFERENTES SOCIAIS
NEGATIVOS
ENFERMEIRO
DESAPROVA QUE A
PRÁTICA SEJA FEITA
POR ELE MESMO
Figura 16 – Referentes sociais negativos, que desaprovam a prática da medicação pelo
próprio enfermeiro.
A crença dos entrevistados de que o próprio enfermeiro desaprova a
execução dessa atividade, pode ser motivada por múltiplas causas. Pode-se
entender que exista falta de envolvimento ou falta de consciência sobre a
importância em administrar medicamentos; pode-se, também, relacionar esta
resposta com as percepções relatadas a respeito dos fatores administrativos que
dificultam esta prática tais como: tarefas administrativas, sobrecarga de trabalho,
falta de tempo e baixa remuneração salarial. Deduz-se que a estrutura administrativa
cria uma distância entre o enfermeiro e sua função, decorrente de interesses
institucionais.
52
6.5 UNIDADE TEMÁTICA: CAUSAS EXTERNAS QUE INFLUENCIAM A
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Os relatos dos entrevistados permitiram identificar, também, um grupo de
fatores, considerados, por eles, como alheios ao seu controle, e que foram
categorizados como causas externas que podem influenciar de forma positiva ou
negativa, facilitando ou dificultando a prática da medicação pelo enfermeiro.
Neste grupo, encontram-se os fatores administrativos e aspectos relacionados
às condições físicas e psicológicas dos pacientes.
6.5.1 FATORES ADMINISTRATIVOS QUE FACILITAM A ADMINISTRAÇÃO
DE MEDICAMENTOS PELO ENFERMEIRO
Os relatos deixam claro que existe uma relação entre a excelente organização
da unidade, que apresenta disponibilidade de material e medicamentos, prescrição
médica legível e completa, adequado número de funcionários, com o bom
funcionamento de todas as rotinas da unidade.
Figura 17 – Fatores administrativos como facilitadores da prática de
administrar medicamentos.
ORGANIZAÇÃO
DA UNIDADE
EXCELENTE
REGULAR
RUIM
Material
e medicação
disponíveis
Prescrição
médica
bem feita
Escala de
funcionários
adequada
Cumprimento
da rotina da
unidade
Os fatores administrativos que facilitam a administração de medicamentos
pelo enfermeiro, estão relacionados com a organização permanente da unidade,
distribuição de medicação pela farmácia, distribuição de material pelo almoxarifado e
53
administração da escala de funcionários pela supervisão ou gerência de
enfermagem.
Os entrevistados deixaram claro que, se ocorrer uma manutenção apropriada
de material e medicamentos armazenados na unidade de trabalho, o paciente
receberá a medicação no horário prescrito e, para que isto seja executado com
sucesso, é necessário um número adequado de funcionários para a unidade.
6.5.2
FATORES
ADMINISTRATIVOS
QUE
DIFICULTAM
A
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELO ENFERMEIRO.
Em contrapartida, porém, ocorre o inverso quando a unidade se apresenta
com falta de material e medicamentos, prescrição médica ilegível e incompleta,
inadequado número de funcionários e falta de funcionamento de toda as rotinas da
unidade.
54
Figura 18 – Fatores administrativos que dificultam a prática de
administrar medicamentos.
ORGANIZAÇÃO
DA UNIDADE
EXCELENTE
REGULAR
RUIM
Ruim
Regular Excelente Ruim Regular Excelente
Disponibilidade do Material
e medicação
(Fig. 18 –cont.)
Prescrição médica
ORGANIZAÇÃO
DA UNIDADE
EXCELENTE
REGULAR
RUIM
Ruim Regular Excelente Ruim Regular Excelente
Escala de
funcionários
Baixa remuneração
salarial
Além dos problemas relativos à falta de recursos materiais e humanos, os
enfermeiros vêem dificuldades burocráticas, como as tarefas administrativas, que
lhes tomam boa parte do tempo, e até prescrições médicas mal feitas ou ilegíveis,
situações essas que precisam ser resolvidas para que a rotina das unidades de
internação não sofra interrupções.
Pela análise das declarações percebe-se que a organização administrativa da
unidade apresenta uma relação com o sucesso da execução da administração das
drogas ao paciente e a desorganização administrativa também uma correlação com
o fracasso, conforme mostram as Figuras 17 e 18.
55
6.5.3 CONDIÇÕES TÉCNICAS E PSICOLÓGICAS QUE INFLUENCIAM A
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Entre as causas externas citadas pelos participantes, que exercem influência
na prática da medicação, estão as de aspecto técnico e as de ordem psicológica,
relacionadas ao paciente, conforme apresentado na Figura 19.
CONDIÇÕES FÍSICAS E PSICOLÓGICAS
DO PACIENTE
ACESSO VENOSO
DISPONÍVEL
SIM
NÃO
FATORES QUE
FACILITAM
COLABORAÇÃO DO
PACIENTE
SIM
NÃO
FATORES QUE
DIFICULTAM
Figura 19 – Causas externas relacionadas ao paciente que influenciam na
administração de medicamentos.
A menção a estes dois fatores específicos, relacionados ao paciente, deixa
entrever que os enfermeiros podem estar revelando dificuldades técnicas como a
punção venosa, a instalação de cateteres periféricos, a utilização de novos
equipamentos e materiais bem como dificuldade ou inabilidade em estabelecer um
processo comunicativo que resulte em colaboração do paciente.
A forma como os entrevistados se manifestaram pode significar que, se estes
aspectos já estiverem resolvidos, tanto melhor e mais fácil. É um “trabalho” a menos
para eles.
56
7. CONCLUSÃO
Após a análise dos relatos escritos pelos entrevistados e, levando-se em
conta que este estudo teve como objetivo principal a identificação das crenças
pessoais e normativas dos participantes em relação ao comportamento investigado,
os resultados obtidos permitem concluir que, no grupo estudado:
- a vivência do enfermeiro na administração de medicamentos possibilitou a
identificação de crenças pessoais e normativas que foram agrupas em quatro
unidades temáticas, a saber:
a) o enfermeiro como agente da prática de administrar medicamentos;
b) o conhecimento científico;
c) os referentes sociais;
d) as causas externas que influenciam na prática da medicação.
- foram evidenciadas crenças pessoais positivas em relação à prática de
administrar medicamentos pelo enfermeiro, sendo elas: melhor qualidade de
assistência ao paciente; menor índice de erros na administração de medicamentos;
menor índice de infecção para o paciente; a experiência profissional e o
conhecimento científico facilitam a realização desta prática;
- foram evidenciadas crenças normativas positivas em relação a esta prática
realizada pelo enfermeiro, sendo elas: a equipe multiprofissional aprova tal prática
pelo enfermeiro; os órgãos de normatização e fiscalização da profissão, como o
COFEN e o COREN aprovam e incentivam tal prática; há fatores externos que
facilitam a prática tais como os aspectos administrativos da unidade de trabalho e a
situação física e psicológica do paciente;
- foram identificadas crenças pessoais negativas, sendo elas: não tem tempo
para administrar medicamentos; é uma tarefa secundária; pode ser delegada a
outros membros da equipe de enfermagem; não tem oportunidade para discutir
sobre o tema nem para realizar tal prática; tarefas burocráticas impedem de fazê-lo;
57
só administra medicamentos em caso de urgência, falta de funcionários ou pacientes
graves;
- foram identificadas crenças normativas negativas, sendo elas: o próprio
enfermeiro desaprova tal prática; há fatores externos que dificultam a prática da
medicação tais como os aspectos administrativos da unidade de trabalho e a
situação física e psicológica do paciente.
58
8. ANEXOS
ANEXO I
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
QUESTIONÁRIO
1. DADOS SÓCIODEMOCRÁFICOS
Sexo:  Masc.  Fem.
Idade:___anos
Estado Civil:  Solteiro
 Casado
 Viúvo
 Desquitado/Divorciado
 Amasiado
Escolaridade:
 Graduação
 Especialização
 Mestrado
 Doutorado
Vínculo empregatício:  Jornada única
 Jornada dupla
 Outra
Locais de trabalho:
1.  público  privado  outro. Especifique:_______ Há quanto tempo?____
2.  público  privado  outro. Especifique:_______ Há quanto tempo?____
3.  público  privado  outro. Especifique:_______ Há quanto tempo?____
Tempo de atuação na unidade atual: UTI
Unidade de internação______ anos.
ou
59
1. Quais as vantagens que você vê quando administra os medicamentos
prescritos?
Na sua atuação como profissional:
E no tratamento do paciente:
2. Quais as desvantagens que você vê quando administra os medicamentos
prescritos?
Na sua atuação como profissional:
E no tratamento do paciente:
3. Existem fatores que tornam mais fácil para você realizar a administração
dos medicamentos prescritos?
4. Existem fatores que tornam mais difícil para você realizar a administração
dos medicamentos prescritos?
5. Você pode supor o número de vezes que administra medicamentos durante
um plantão?
6. Você pode supor o número de oportunidades que tem para administrar
medicamentos durante um plantão?
7.
Você discute com alguém sobre a administração de medicamentos
realizada por você em seu local de trabalho?
8. Há algo que o estimula a administrar os medicamentos durante
seu
plantão?
9. Há alguém que aprova você a realizar a administração de medicamentos
durante seu plantão?
10. Existe algo que o desestimula a
realizar a administração de
medicamentos durante seu plantão?
11. Existe alguém que o desaprova a
medicamentos durante seu plantão?
realizar a administração de
60
12. O que você acha mais importante quando armazena os medicamentos
em sua unidade?
13. Existe algum fator que modifica a absorção da droga quando administrada
pela via oral?
14. Você se considera preparado para administrar medicamentos durante um
plantão?
61
ANEXO II
AUTORIZAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
62
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Harvard Medical Internacional, 2000. Available from: http://www.hms.harvard.edu/
2. Nacional Coordinating Council for Medication Error Reporting and Preventing.
Available from: www.ismp.org (fev.2004).
3. Agency for Healthcare Research and Quality, [serial online] 2000. Available from:
http://www.guideline.gov (27 September 2001).
4. Department of Preventive Medicine, Division of Pharmacoepidemiology, Vanderbilt
University School of Medicine. Possible medication errors in home healthcare
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6. Institute Medicine Report. Department of Information Systems, Partners
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[email protected]
7. Kawamura H. The approaches to factors which cause medication error- from the
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