FARMACOLOGIA da ISQUEMIA MIOCÁRDICA
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FARMACOLOGIA da ISQUEMIA MIOCÁRDICA Profa. Elisabeth Maróstica ISQUEMIA MIOCÁRDICA 9 Sintoma primário da cardiopatia isquêmica é a ANGINA: ¾ Angina estável (esforço) ¾ Angina instável (repouso) ¾ Angina de Prinzmetal (primária) Desequilíbrio entre o consumo e oferta de oxigênio na célula cardíaca Cardiopatia isquêmica: Força de contração Cardíaca Pré-carga Retorno venoso Demanda de oxigênio Tensão da parede miocárdica Vasodilatadores Frequência Cardíaca Pós-carga Pressão arterial Fatores de Risco para DAC Multifatorial Diabetes Dislipidemia Hipertensão Aterosclerose Sedentarismo Tabagismo Obesidade Tratamento Cardiopatia isquêmica: • Correção do estilo de vida • Intervenção sobre fatores de risco • Tratamento Farmacológico Objetivos: Alívio dos sintomas • Melhora da capacidade funcional • ↓ isquemia miocárdica total • Prevenção do infarto e morte súbita • FÁRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA Nitratos Antagonistas de canal Ca2+ β-bloqueadores Antiagregante plaquetário Antitrombóticos 1. Nitratos Orgânicos CN 2 Na+ NC ON Fe __ CN CN CN Sodium Nitroprusside 1. Nitratos Orgânicos ¾ Efeito de 1ª. Passagem (↓ biodisponibilidade) ¾ Metabolismo hepático importante (exceto mononitrato) 9 Outros: Propatilnitrato, Tetranitrato de eritritil, Nitrito de amilo (líq.) Mecanismo de ação dos Nitratos _ PDEs 2,3,5 Miosina-P Actina _ MLCP Calm + Ca2+ _ Miosina + MLCK PKG Ações Farmacológicas dos Nitratos Ações Farmacológicas dos Nitratos ¾ SCV: • ↑↑ dilatação das grandes veias → ↓ pré-carga, ↓ cons O2, ↑ fluxo • ↓ débito cardíaco X taquicardia reflexa – não altera PA (↓ dose) • dilatação arteriolar, ↓ RP, ↓ PA (↑ doses) • Vasodilatação cerebral ¾ Circulação coronariana: • redistribuição do fluxo sg no coração • restaura a irrigação nas regiões subendocardias (> compressão) • melhora a circulação colateral já existente ¾ Outros efeitos: • inibição agregação plaquetária (modesta) - ↑ GMPc • altera farmacocinética da heparina (↓ ef. Antitrombótico) • relaxa músculo liso brônquico, trato biliar e TGI (inclusive esôfago) Efeito dos Nitratos sobre a redistribuição do fluxo sanguíneo ¾ Usos terapêuticos: • Angina – S.L.: crise (cada 5min, até 3x) prevenção (exercício e estresse) V.O.: profilaxia de episódios + frequentes cutânea: angina noturna • Angina instável (c/rutura de placa) – I.V.: ↓ vasoespasmo (+ antag. Ca2+) • Angina de Prinzmetal – ↓ vasoespasmo (AP + antag. Ca2+) • Infarto do miocárdio – infusão de nitroglicerina • ICC – congestão pulmonar (↑ capacitância, ↓ pré-carga) • Emergência hipertensiva (nitroprussiato) ¾ Efeitos Indesejáveis: • cefaléia pulsátil • rubor, tontura, palpitação • hipotensão ortostática • erupções, distúrbios TGI (V.O.) • Tolerância (adm c/ intervalo de 8-12h) ¾ Interação medicamentosa c/ inibidores de PDE5 (↑GMPc) sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra), tadalafil (Cialis) – Hipotensão grave 2. Antagonistas de Canal de Ca2+ 2. Antagonistas de Canal de Ca2+ Farmacocinética: /+ /+ • Ef. 1ª Passagem • 70-98% lig prot • Adm repetida: ↑ biodisponibilidade e t1/2 (saturação met. hepático) 9 Nicardipina: + seletiva para coronárias 9 Bepridil: Angina refratária Mecanismo de Ação dos Antagonistas de Canal de Ca2+ Músculo cardíaco Músculo liso vascular Ações Farmacológicas dos antagonistas de Canal de Ca2+ Nifedipina Verapamil ¾ Usos terapêuticos: Angina de Prinzmetal – dilatação coronariana • Angina de esforço • Angina instável • • Antiarrítmico (verapamil) • Antihipertensivo (diidropiridinas) ¾ Efeitos Indesejáveis: • • • • • vasodilatação excessiva hipotensão, tontura, cefaléia rubor, disestesias taquicardia reflexa pode agravar isquemia Verapamil é contra-indicado com β-bloqueador 3. β-Bloqueadores LIPID SOLUBILITY Ações Farmacológicas dos β-Bloqueadores ¾ Cardiovasculares: • ↓ força de contração cardíaca, ↓ frequência cardíaca • ↓ consumo de O2 ↓ • ↓ débito cardíaco → ↑ RP inicial adm crônica → RP nl ou ↓ • ↓ condução AV, ↑ período refratário • ↓ despolarização espontânea ectópica Efeito antihipertensivo adicional: • ↓ renina • Bloq. β2 pré-sináptico • ↓ tônus simpático por ação central • Vasodilatação (3ª. ger.) Ações adicionais de β-Bloqueadores de 3ª ger. Outras ações Farmacológicas ¾ Pulmão: Pulmão • broncoconstrição • bloq. inibição da degranulação de mastócitos ¾ Musculatura esquelética • ↓ fluxo sg, ↓ ↓ tremor • ↓ metab. glicose e lipólise, ↑ K+ FC, ¾ Efeitos metabólicos (ppal/e não seletivo) • bloqueio da mobilização da glicose • mascara sintomas da hipoglicemia • ↓ lib. AG → ↓ HDL, ↑ LDL, ↑ TGC β-Bloqueadores ¾ Usos terapêuticos: • Isquemia miocárdica silenciosa • Angina estável e instável: terapia adicional aos vasodilatadores (NO3 e antag. Ca2+) • • • • • Hipertensão Arritmia ICC compensada Glaucoma Profilaxia da enxaqueca β-BLOQUEADORES ¾ Efeitos Indesejáveis: • • • • • Broncoespasmo Insuficiência cardíaca Bradicardia, hipotensão Indisposição Distúrbios do sono ¾ Contra-indicações: • Associação com verapamil • Asmáticos e diabéticos • Insuficiência arterial periférica (c/ Dç Raynaud) ¾ Fenômeno de rebote 4. Antiplaquetários e Antitrombóticos Antiagregantes Plaquetários: 9 ASS (80mg) – inib. irreversível COX plaquetária (↓ TXA2) 9 Ticlopidina, Clopidogrel – inibidores da via de ADP. Contra-indicação de ASS ou assoc. e prevenção após Stent 9 Anti-integrinas: (E.V. /assoc. heparina) • Abciximab (Ac monoclonal, bloq. receptor de fibrinogênio) • Tirofiban, Eptifibatide (inib. competitivos de GP IIb/IIIa) Antitrombóticos: • Heparina (E.V./5000 UI) • Enoxiparina (heparina de ↓ PM) adm subcutânea (120 U/kg, 2x/dia) Grau de anticoagulação previsível Dispensa monitorizarão AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA AA COX2 PGI2 AA COX2 AAS Plaqueta AA COX1 PGG2 ANTIAGREGANTE e VASODILATADOR TXA2 PGI2 VASOCONSTRIÇÃO AGREGANTE endotélio VASO Vias de Ativação da Agregação * * + * Abciximab, Tirofiban * ↑ COX 1 → ↑ TXA2 Abordagem Terapêutica da Angina Instável Quadro grave com prognóstico imprevisível: • ↑ tônus vascular coronariano • Agregação plaquetária sobre a placa • Trombose intraluminal 1. Correção de fatores preciptantes (hipertensão, arritmias, etc) 2. Sedação c/ BDZ (ppal/e se for emocional) 3. Heparina (I.V. 5000UI), seguido 1000U/h, 2 a 4 dias 4. Aspirina (ou clopidogrel) – 12 a 24h antes susp. heparina 5. Nitrato (nitroglicerina I.V.) – (0,4mg/kg dil sôro) a cada 8hs. → Nas formas menos graves V.O. 6. β-Bloqueadores – mais instáveis (metoprolol I.V.), seguido p/ V.O. 7. Se após 12hs não estabilizar, acrescentar antagonista de Ca2+ (diltiazem) e ficar atento a bradicardia e bloqueios indesejáveis 8. Se não estabilizar em 24h → outros procedimentos (angioplastia, revascularização) 5. Terapia Mecanofarmacológica Stents intracoronário + fármacos • Terapia antiproliferativa local - ↓ restenose • Fármacos: paclitaxel, sirolimus • Stent danifica endotélio → adm. antiagregante Clopidogrel (6 meses) + ASS (indefinida/e)
