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FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE CATETERISMO CARDÍACO
Provável data da realização do procedimento:___/___/20____.
Médico prestador:
Celular email para contato Consultor/Solicitante:__________________________________________
Local da execução (Hospital, Clínica):__________________________________________________
Nome do paciente:
Idade:
Sexo:
Sintoma
( ) Não
( ) Angina Estável
Isquemia Miocárdica
( ) Não documentada
( ) Ausente
( ) Presente, especificar (exame, Cintilo, ECG,....)
_____________________________
História Familiar de doença cardíaca
( ) Sim, especificar _________________________________
( ) Não
Função ventricular
( ) Normal (FE > 50%) ( ) Disfunção ( FE < 50%)
( ) Não documentada
Diagnóstico de doença cardíaca
( ) Não
( ) Sim; especificar:
Tratamentos já realizados
( ) Angina Instável
( ) Dispnéia ( ) Outro______________
( ) Não
( ) Fármacos, especificar
( ) Angioplastia/stents: A quanto tempo, quais artérias
( ) Cirurgia Cardíaca: Qual e a quanto tempo.
Exames já realizados (descrever
resultados significativos):
ECG:
Teste ergométrico:
Cintilografia Miocárdica:
Ecocardiografia ou Eco Stress:
Outro:
Hipótese diagnóstica para indicação do exame (CAT):
Obs: Todos os laudos de exames já realizados, até o momento, devem ser anexados a esta ficha.
Códigos CBHPM solicitados:_________________________________________________________
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FOR-OPE-GAC-054 Rev.01 Data de Revisão: 11/03/2014