Santa Casa de Misericórdia de Passos Hospital Regional e

Santa Casa de Misericórdia de Passos
Hospital Regional
e-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
CIRURGIA ORTOPÉDICA
1. Identificação do paciente(representante legal)
NOME:.......................................................................................................IDADE.........................
ENDEREÇO....................................................................................................................................
TELEFONE....................................................REGISTRO HOSPITALAR................................
CIC...................................................................RG..........................................................................
2. Declaro que:
O MÉDICO........................................................................................................CRM..............................
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: Cirurgia Ortopédica
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO:
O paciente e/ou responsável reconhecem, por meio deste, a contratação dos serviços da equipe cirúrgica,
para realização do seguinte procedimento:_______________________________________________________
________________________________________________________
______________________________________.
sob
a
responsabilidade
do
Dr
Declaram ainda que estão cientes dos riscos e complicações inerentes a quaisquer procedimentos cirúrgicos
ortopédicos, tais como: Infecção superficial e/ou profunda da ferida cirúrgica (rejeição) e/ou sistêmica
(Pulmão, Vias Urinárias) etc.; deiscências da ferida cirúrgica (abertura dos pontos e/ou da ferida cirúrgica);
hematoma; trombose venosa profunda (obstrução das veias por coágulo de sangue, prejudicando o retorno
do sangue); embolia Pulmonar ( coágulos de sangue que desprendem da circulação sanguínea para o pulmão
e/ou gordura proveniente da medula óssea que vai para p pulmão), dor pós operatória residual ; Síndrome
dolorosa regional complexa – Distrofia de Sudeck (dor pós tratamento cirúrgico ou conservador de
permanência prolongada); incapacidade funcional temporária para atividades da vida diária, esportivas e para
o trabalho e outras), pseudoartroses (não ocorre a cola do osso; necessitando de outra cirurgia, nos casos de
Fraturas), consolidação Viciosa das fraturas (membro operado ficando com desvio pós tratamento pois; alguns
casos de fratura devido a gravidade da lesão (fratura) pode ficar com essa seqüela); rigidez articular (restrição
dos movimentos das articulação (Juntas) principalmente em lesões Ligamentares e Fraturas Articulares e
Periarticulares); Dismetria dos Membros (Perna mais curta ou maior que a outra ) isso ocorre principalmente
em fraturas graves dos membros inferiores e pós cirurgia de prótese de quadril e joelho; fadiga (quebra) do
material de síntese (parafusos, placas, próteses, hastes, pinos, etc), sendo que todo material usado em
procedimentos por nós realizados é fornecido por empresa certificada pela ANVISA - Agência Nacional de
Vigilância Sanitária – em Brasília.
Paciente que se submeterão a artroplastia total de Quadril ou Joelho, oriento da possibilidade de infecção
cirúrgica superficial e ou profunda, soltura da prótese, desgaste do polietileno,e que a cirurgia de artroplastia
tem restrições para as atividades do dia a dia, terá o paciente uma vida com restrições porém com menos dor,
não estando o paciente apto para trabalhos forçados, praticas de esportes e caminhadas a longa distancias.
Informam que se dispõe a acatar as orientações que serão fornecidas no pós operatório, que dizem o seguinte
respeito: datas de retorno; cuidados com a imobilização e curativos; posicionamento do membro operado;
exercícios recomendados e movimentos contra indicados; restrição de atividades específicas. Orientações
específicas:________________________________________________________________________________
Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se realize a :
Cirurgia Ortopédica
CIDADE................................................................................. DATA....................................................................
Declaro que é possível a qualquer momento antes do procedimento revogar o meu consentimento.
Revofo o consentimento prestado no dia.................. afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que me
foi proposto, que dou como finalizado nesta data.
CIDADE ................................................................................. DATA....................................................................