fratura em 04 partes do úmero proximal – prótese.

FRATURA EM 04 PARTES DO ÚMERO
PROXIMAL EM PACIENTES DE 60
ANOS DE IDADE – PRÓTESE.
MARCELO SOARES DE VITA
HOSPITAL MIGUEL COUTO – RJ.
Neer,C.S. II
J Bone Joint Surg [Am] 1970
Título: Fraturas desviadas do úmero proximal.
Part I. Classificação e evolução. Part II.
Tratamento de 03 e 04 partes desviadas.
 As separações em 04 partes caracterizam-se
por desvio de ambas as tuberosidades da
cabeça e a superfície articular da cabeça esta
deslocada para fora de contato com a
glenóide.
 O tratamento fechado é insatisfatório e a
incidência de NAV e reabsorção da cabeça é
grande. Prefiro tratar esta lesão inicialmente
com uma prótese.
Gerber C, at all
J Bone Joint Surg [Am] 1990
Título: A vascularização arterial da cabeça
umeral. Um estudo anatômico.
 29 espécimes de cadáveres frescos;
distribuição intraóssea de contraste
radiopaco. Controle macroscópico e
radiográfico.
 Ramo ascendente anterolateral da circunflexa
anterior – principal vascularização da cabeça
umeral.
 Circunflexa posterior vasculariza só a porção
posterior da grande tuberosidade e peq.
parte posteroinferior da cabeça.
VASCULARIZAÇÃO DA CABEÇA
UMERAL
Neumann K, at all.
Orthopade, 1992
Título: Substituição primária da cabeça umeral
após fraturas desviadas do úmero proximal.
 Fraturas desviadas em 03 e 04 partes da
cabeça do úmero sofrem lesão do aporte
sanguínea e correm um grande risco de uma
função pobre após fixação interna.
 A prótese primária restaura a anatomia prétrauma e a função precoce.
 Substituição da cabeça com reaproximação
das tuberosidades e reconstrução do MR,
conferem boa estabilidade e função.
Schai P; Imhoff A; Preiss S
J Shouder Elbow Surg, 1995
Título: Fraturas cominutivas da cabeça umeral:
estudo multicêntrico.
 93 fraturas de 03 centros foram analisadas
clinicamente(Constant score) e
radiologicamente(Neer).
 O prognóstico para as fraturas em 04 partes foi
determinado pelo suprimento vascular e o alto
risco de osteonecrose da cabeça umeral. Por
esta razão foi indicado substituição protética
primária com índice de 74 pontos(Constant
score) contra 52 pontos da redução aberta.
Naranja RJ; Iannotti JP
J Am Acad Orthop Surg, 2000
Título: Fraturas de 03 e 04 partes do úmero
proximal: evolução e tratamento.
 Fraturas em 04 partes impactadas em valgo –
limitada redução aberta e mínima fixação
interna(potencial de NAV é pequeno).
 Pacientes > 60a ou qualidade óssea ruim,
tem um grande risco de perda de redução
após fixação interna e o consenso atual é a
hemiartroplastia primária.
 Uma melhora da dor após hemiartroplastia,
esta consistentemente demonstrada, mas o
retorno do movimento e função são ruins.
Norris Tr; Green A; McGuigan FX
J Shouder Elbow Surg, 1995
Título: Artroplastia tardia do ombro para
fraturas do úmero proximal desviadas.
 23 ombros em 23 pacientes com falha do
tratamento de fraturas em 03 e 04 partes: 10
fechados e 13 abertos.
 Complicações: 17 consolidações viciosas, 04
pseudoartroses, 14 artrites pós traumática,
09 NAV, 06 encurtamento do úmero, 04
paresias do deltóide.
 Redução da dor em 22 (95%). ADM: elevação
68º p/ 92º e rot. Ext. 6º p/ 27º.
Skutek M, at all.
Arch Orthop Trauma Surg, 1998.
Título: Nível de atividade física em pacientes
idosos depois de hemiartroplastia para fraturas
de 03 e 04 partes do úmero proximal.
 13 pacientes que praticavam atividades
esportivas quando sofreram fraturas do úmero
proximal. Todos tratados com prótese Neer II.
 Follow-up de 50 meses, avaliação clínica e
radiografias.
 HSS score: 85% de resultados bons ou
excelentes - escala análoga visual para
satisfação. Após 33 semanas(15 a 52), 10
pacientes iniciaram suas atividades físicas.
M.A.C. Veado e colaboradores
Rev Bras Ortop, 2001
Título: Avaliação da função do ombro pós
hemiartroplastia em frat. de 03 e 04 partes
do úmero proximal.
 15 pacientes; idade média 62,4 a; critérios da
UCLA; follow-up de 34,4 meses.
 87,5% não se queixavam de dor ou dor leve
e ocasional; 12,5% dor as atividades
pesadas; ADM: elevação variou de 150º a
30º; força normal em 06 pac., grau 4 em 05 e
grau 3 e 2 em 05.
 Grau de satisfação pleno, conforme critério
subjetivo de avaliação.
Moeckel BH, at all.
J Bone Joint Surg Am, 1992
Título: Hemiartroplastia modular para fraturas
do úmero proximal.
 22 pacientes, 22 ombros, média de 70 a( 49
a 87). 13 fraturas em 04 partes, 05 em 03
partes e 04 head-splitting. Prótese realizada
em intervalo médio de 11 dias.
 36 meses de follow-up(26 a 49 m). 20
pacientes com bons ou excelentes resultados.
ADM: 119º elevação/40º rot. ext./T12 rot.
int.
 Quanto mais jovem e menor o intervalo para
cirurgia, melhores são os resultados.
Frich LH, at all.
Orthopedics, 1991
Título: Artroplastia do ombro em fraturas
complexas agudas e crônicas do úmero
proximal.
 42 artroplastias: 15 pacientes com fraturas
em 04 partes –13 dias de evolução. 27
pacientes com fraturas crônicas – 14 meses.
 Follow-up de 02 anos: melhores resultados de
dor e movimento com o grupo agudo.
 Falhas do tratamento primário reduzem a
possibilidade de bons resultados na
artroplastia de revisão.
Hartsock LA at all.
Orthop Clin North Am, 1998
Título: Hemiartroplastia do ombro para fraturas
do úmero proximal.
 Procedimento aceito para tratamento de:
fraturas em 04 partes, 03 partes associadas a
osteopenia, head-splitting e fraturas com
impacção articular severa.
 Técnica meticulosa é essencial para prevenir
complicações. Posicionamento adequado da
prótese e das tuberosidades, são importantes
para o bom resultado.
 Resultados satisfatórios em 80% dos casos.
CONCLUSÕES


Várias formas de tratamento para fraturas em
04 partes do úmero proximal têm sido
propostas, mas séries diversas na literatura
têm mostrado o insucesso das tentativas de
fixação dessas fraturas e suas conseqüências
desastrosas, como falha de consolidação,
consolidação viciosa, NAV, entre outras.
A prótese continua sendo uma opção no
arsenal terapêutico para casos selecionados.
CONCLUSÕES




Os resultados, se funcionalmente restritos,
produzem ombro indolor, suficiente para a
satisfação do paciente.
Os resultados nas fraturas tratadas na fase
aguda, são melhores do que os tratados
tardiamente.
Técnica cirúrgica precisa e atraumática, com
versão adequada e firme das tuberosidades.
A cooperação do paciente e um programa de
reabilitação longo e rigoroso são
imprescindíveis para resultados melhores a
longo prazo.