ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO VESICAL EM MENINOS SUBMETIDOS

SERÁFICO PEREIRA CABRAL JÚNIOR
ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO VESICAL EM MENINOS
SUBMETIDOS À CORREÇÃO CIRÚRGICA DE
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil
do Instituto de Medicina Integral Prof.
Fernando Figueira, como parte dos
requisitos necessários para obtenção do
Grau de Mestre.
Orientador:
Prof. Dr. João Guilherme Bezerra Alves
Co-Orientador:
Prof. Dr. Adriano Almeida Calado.
Recife
2008
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
SERÁFICO PEREIRA CABRAL JÚNIOR
ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO VESICAL EM MENINOS
SUBMETIDOS À CORREÇÃO CIRÚRGICA DE
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil
do Instituto de Medicina Integral Prof.
Fernando Figueira, como parte dos
requisitos necessários para obtenção do
Grau de Mestre.
BANCA
Prof. Dr. José Eulálio Cabral Filho
Pós-doutor em Neurofarmacologia
Massachussets Institute of Tecnology (MIT) EUA
Vice-Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil do IMIP
Prof. Dr. Aurélio Antonio Ribeiro da Costa
Doutor em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-infantil do IMIP
Prof. Dr. Geraldo Cavalcanti
Doutor em urologia pela Unifesp-Escola Paulista de Medicina- (São Paulo)
Coordenador serviço Urologia Hospital Universitário Oswaldo Cruz
Recife
2008
Dedicatória
À minha esposa Patricia Guedes e minha querida filha Manuela Cabral ,
que suportaram minhas ausências neste período.
Aos meus pais, fonte de
tudo que sou e que perderam noites de sono para me proteger e educar.
.
Em especial ao vovô Seráfico, que neste período nós deixou, do alto dos seus
cem anos, sempre com muita lucidez e cheio de ensinamentos.
III
Agradecimentos
À Deus que me da saúde para prosseguir nesta bela jornada que é a vida.
À minha esposa patrícia e minha filha Manuela Guedes fontes inesgotáveis de
motivação e felicidade, que sempre me apoiaram na formulação desta tese.
Aos meus pais que me educaram, em especial ao meu pai com quem tive o
prazer de aprender a beleza de ser médico.
Ao Dr. Antonio Figueira pela
confiança e ao Dr. José Pacheco e todos que fazem a nefrologia pediatríca ,
que me abriram as portas daquele organizado serviço.
Ao Dr. Eleazar
Araujo pela ajuda nas urodinâmicas e no pós operatório dos pacientes.
As surpreendentes Daniela Vieira e Lícia Moreira, estudantes da Escola
Pernambucana de Medicina, jovens trabalhadoras que mostraram
uma
maturidade e dedicação que poucas vezes eu vi na vida , sem elas absolutamente esta tese não seria possível.
apoio irrestrito.
Ao meu chefe Dr. Evandro Falcão pelo
Aos amigos Roberto Cohen , Ana Karla Arraes e sua mãe
Dalva Arraes , pela
grande ajuda.
A confiança nunca esquecida do dia
em que pedi para o Dr. João Guilherme
um tema urológico.
aceitar
ser meu orientador em
Ao amigo Dr. Adriano Calado(que tanto incomodei )
que há muito tempo já me incentivava para as atividades de pesquisa.
IV
Sumário
Pág.
Dedicatória
III
Agradecimentos
IV
Sumário
v
1-Introdução
1
2-Considerações anatômicas
2
3-Apresentação clínica
2
4-Fisiopatologia
3
5-Diagnóstico
4
5.1-pré-natal
4
5.2- pós-natal
4
6- Diagnóstico diferencial
5
7-Fatores prognósticos
5
7.1- pré-natal
5
7.2- pós-natal
6
8-Tratamento
7
8.1- pré-natal
7
8.2- pós-natal
7
9-Disfunção vesical pós Válvula
8
10-Considerações finais
11
11-Referências Bibliográficas
12
V
ARTIGO DE REVISÃO
Válvula de Uretra Posterior: Conceitos Atuais
Seráfico P. Cabral Júnior*1; Lícia Moreira Medeiros*2;Daniela Raposo Vieira de
Oliveira*3; José Pacheco Martins Ribeiro Neto*4;João Guilherme Bezerra
Alves*5; Adriano Almeida Calado*6.
Setor de Nefrologia Pediátrica do Instituto de Medicina Integral Professor
Fernando Figueira; Recife, Brasil
Setor de Urologia Pediátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz; Recife,
Brasil
*1
- Coordenador Serviço urologia IMIP, Mestrando Saúde Materno Infantil IMIP
* 2,3 - Estudantes 3o ano Escola Pernambucana de Medicina
*4
-
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFPE, Coordenador da Unidade Renal Pediátrica
do IMIP
*5 - Doutor em medicina pela UFPE, Diretor ensino e coordenador pós-graduação do IMIP
*6
- Doutor em medicina(urologia) pela UNIFESP , Professor adjunto de urologia da UPE
_______________________________________________________________
A válvula de uretra posterior (VUP) é uma anomalia congênita
caracterizada por uma estrutura membranosa, localizada na mucosa do
assoalho da uretra prostática. É uma entidade anatômica que gera dificuldade
ao fluxo urinário por um
mecanismo
valvular a qual dificulta o fluxo
anterógrado da urina. Ocorre em média em 1/4000 a 1/8000 nascidos vivos,
do sexo masculino.(1) É a principal causa de obstrução do trato urinário inferior
em meninos (1) e a causa mais comum de insuficiência renal e transplante renal
em crianças.(2) A embriologia da uretra não é totalmente esclarecida, sabe-se
que a uretra posterior surge da diferenciação do seio urogenital.(3) A porção
prostática e membranosa não são totalmente dependentes dos androgênios ,
porém a ação
androgênica gera profundas modificações nos tecidos da
próstata e ductos mesonéfricos( esboços embrionários dos ductos genitais
masculinos).(3)
Várias teorias tentam explicar a presença da VUP como por
exemplo: que ela ocorre devido a junção anormal entre o ducto ejaculatório e o
utrículo prostático; fusão do colículo seminal com o teto da uretra; devido a
estruturas Millerianas.(3
)
Porém a teoria mais aceita para a VUP, é que ela
ocorre em conseqüência da inserção e persistência da extremidade mais distal
do ducto de Wolf.(4 )
01
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
A primeira descrição falando sobre VUP foi realizada em cadáveres por
Morgagni em 1717(5), porém Young(6) é o autor da primeira descrição clara de
VUP.
Ele descreveu a VUP em três tipos (tipo 1, 2 , 3 ); de acordo com a
sua relação com o verumontanum e o seu aspecto. Na atualidade se aceita
apenas o tipo 1, que é a presença de pregas mucosas que vão desde lateral e
distalmente ao verumontanum, presas as paredes laterais da uretra, gerando
alteração anterógrada do fluxo urinário, sem gerar obstáculo a manipulação da
uretra de forma retrógrada.(3)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
De acordo com o grau de obstrução e idade, podem surgir diferentes
apresentações clínicas.(3)
Nos recém nascidos pode ser palpado massa na
região infra umbilical durante o exame abdominal(bexiga) ; além de
poder se
palpar massa na topografia da loja renal(rins).(3) Existe a presença de ascite
em aproximadamente 40% dos casos de VUP, devido a obstrução do trato
urinário
gerando transudação de urina para o peritôneo.(7)
Observa-se
diminuição do número de micções diárias, gotejamento, jato fraco e partido.(3)
Comumente o diagnóstico é dado devido a um episódio de infecção do trato
urinário(ITU), a qual durante investigação se chega ao diagnóstico de VUP.(3)
Em alguns pacientes o primeiro evento é
maiores de 3 anos podem
uma sepse urinária.
Crianças
apresentar incontinência urinária , urgência
miccional e enurese.(3) A presença de hipoplasia pulmonar associada a VUP é
comum e possivelmente ocorre devido ao oligohidrâmnio que dificulta a
mobilização torácica e sua
expansão intra útero e esta associada a mau
prognóstico, podendo gerar dispnéia
e insuficiência respiratória no recém
nascido.(8)
02
FISIOPATOLOGIA
As conseqüências de uma obstrução vesical intra-útero afetam
diretamente o funcionamento da bexiga desde o início da sua morfogênese,
assim como podem gerar danos a musculatura ureteral e ao parênquima renal
e apesar da posterior desobstrução do trato urinário muitas vezes o dano
permanece, pois estes órgãos foram gerados sobre aumento de pressão intraluminal.(9) Em relação a filtração glomerular a sua preservação é o principal
objetivo diante de um paciente com VUP e a displasia renal é a anormalidade
mais importante em relação a função renal.
A displasia é provavelmente
conseqüência da maturação do blastema metanéfrico primitivo devido a alta
pressão luminal.(10
Gonzalez e cols.
(11)
mostraram a presença de displasia renal em rins
de ovelhas submetidos a obstrução urinária durante a gestação. Nos recém
nascidos e em crianças pequenas a desobstrução urinária pode gerar
crescimento do parênquima renal com melhora da função renal.(12) A primeira
zona a ser atingida quando é gerado aumento da pressão intra luminal é a
região mais distal do nefroma, sendo mais comum a dificuldade em concentrar
a urina, que problemas em relação ao volume urinário produzido.(13) A presença
de hidronefrose pode promover uma alteração na musculatura do ureter e
muitas vezes mesmo após a desobstrução, o ureter se torna incapaz de se
contrair adequadamente e gerar adequado transporte da urina até a bexiga.(14)
O refluxo vesico ureteral esta presente entre 33-50% dos meninos com
VUP. Normalmente o refluxo é secundário ao aumento de pressão vesical,
porém em alguns pacientes pode ser devido a um defeito primário da junção
vesicoureteral.(15)
Dos
pacientes
com
refluxo,
33%
se
resolvem
espontaneamente pós desobstrução da VUP, 33% vão evoluir com refluxo;
porém apenas vai ser necessário acompanhamento clínico e os outros 33%
vão evoluir com necessidade de re-implante do ureter.(15) A função vesical
pode estar comprometida mesmo após a desobstrução da VUP e isso é um
importante fator de mau prognóstico.
A alta pressão vesical durante a
gestação nos pacientes com VUP, pode gerar alterações histológicas como:
aumento colágeno, aumento muscular e hipertrofia na parede da bexiga. As
fibras colágenas são responsáveis pela tensão vesical, observa se aumento
03
das fibras colágenas tipo 1 e tipo 3, porém nota se aumento desproporcional do
tipo1, o aumento dessas fibras gera como conseqüência diminuição da
complacência vesical. (16)
DIAGNÓSTICO
Pré-natal
Nos
países
desenvolvidos
a
grande
maioria
dos
pacientes
é
diagnosticado na fase pré-natal através da ultra-sonografia (USG),que além de
suspeitar do diagnóstico pode avaliar fatores
prognósticos e
até
uma
indicação de intervenção cirúrgica precoce. O diagnóstico pode ser feito pela
USG normalmente a partir da 20ª semana de gestação.(17) Os achados
característicos são a presença em fetos do sexo masculino de hidronefrose
bilateral, dilatação ureteral bilateral , bexiga dilatada com paredes espessadas
e em alguns casos se observa a dilatação da uretra prostática, podendo ainda
ser observado diminuição da espessura do parênquima renal.(18)
indireto
que
pode
ser
visto
é
a
diminuição
Um sinal
do
líquido
amniótico(oligohidrâminio).(17) A manutenção da bexiga dilatada quando se
realiza nova
USG reforça a suspeita
diagnóstica.
Atualmente nos casos
duvidosos pode se fazer uso de ressonância nuclear magnética(RNM) , que
apresenta um grande potencial diagnóstico sem riscos para o feto.(19)
Pós-natal
A presença da manutenção, na ultra-sonografia da hidronefrose bilateral, com
bexiga repleta e com paredes espessadas após o nascimento sugere a
presença de VUP. (18)
Todos os pacientes suspeitos devem realizar a
uretrocistografia micçional para confirmar a presença da VUP. Os achados
característicos na uretrocistografia são: bexiga irregular, com paredes
espessadas, trabeculações , podendo haver divertículos, hipertrofia do colo
vesical , presença de pouco fluxo na uretra distal
ureteral(40- 50%).(18)
e refluxo
vesico
Também são avaliados quanto a função renal(uréia,
creatinina, clearence urinário) e cintilografia renal(DMSA),além de colherem
urina tipo 1 e cultura de urina.
04
Normalmente a cintilografia deve ser realizada a partir da segunda semana de
vida.
Todos os pacientes devem ser submetidos ao estudo urodinâmico, a
partir do terceiro mês após realização da fulguração da VUP. Inicialmente o
estudo urodinâmico confirma que a disfunção vesical está presente em grande
parte dos pacientes portadores de VUP e que esta, na maioria dos casos, não
desaparecera após a cirurgia.(20)
As alterações da função vesical tem um
papel significativo na continência urinária e na função renal destes pacientes à
longo prazo. Estima-se que até 75% dos meninos com VUP desenvolvam
disfunções vesicais.(20,21)
Peters e cols.(20) publicaram os achados
urodinâmicos em pacientes que eram portadores de válvula de uretra posterior
após o tratamento da VUP.
Foram analisados
41 meninos e os autores
dividiram os achados urodinâmicos em três padrões principais: hiperreflexia
detrusora, baixa complacência e falência detrusora.
Nesta série apenas três
pacientes apresentaram o estudo urodinâmico normal.
Segundo Maternik
50-80% das crianças com VUP apresentarão alterações vesicais.(22)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial é feito com: síndrome de Prune-Belly, estenose
bilateral da junção uretero-pélvica(JUP) e com o refluxo bilateral de grande
grau ,porém neste caso não se observa espessamento da bexiga na USG.
(03)
É importante também realizar diagnóstico diferencial com crianças que
apresentam disfunção vesical neurogênica , dando uma especial atenção as
disrafias neuro-espinhais , principalmente a meningomielocele.(03)
FATORES PROGNÓSTICOS
Pré-natal
Um Fator de pior
prognóstico é a presença de grave
oligohidrâmnio.(17)
Alteração da relação cortico medular com afilamento do parênquima renal na
USG também é um fator de mau prognóstico em 80% dos casos.(17)
O
diagnóstico antes da 24ª semana de gestação também é considerado um fator
de gravidade.(17)
05
Pós-natal
A presença de hipoplasia pulmonar associada a VUP é um fator de
prognóstico ruim, podendo levar ao óbito logo após o nascimento, devido a
insuficiência respiratória e acidose metabólica.(8)
Alterações
micçionais(
enurese , urge-incontinência ) são fatores de mau prognóstico, principalmente
após os cinco anos de idade.
(02)
A melhora da uretero-hidronefrose sem a
melhora da função renal sugere a presença de grave dano renal(displasia).(03)
A persistência da dilatação renal pós fulguração da válvula geralmente ocorre
secundária a alterações vesicais: diminuição da complacência vesical,
contração vesical não inibida(CVNI), aumento da pressão de micção, falência
detrusora.(23)
Parece haver uma maior presença de incontinência urinária,
assim como uma maior alteração da complacência nos paciente submetidos a
vesicostomia em relação aos que realizaram fulguração no primeiro tempo.(24)
A queda inicial da creatinina sérica pós cateterismo ou cirurgia da VUP é um
bom fator prognóstico, porém a manutenção da creatinina maior que 1mg/dl,
após tratamento da VUP sugere alteração da função renal com uma taxa
filtração glomerular(TFG)<70ml/min)] e perspectiva de perda de função renal a
longo prazo.(25) Mitchell(26)
utilizou pela primeira vez o consagrado termo
“Síndrome da bexiga de válvula” que enfatiza a íntima relação entre a função
vesical alterada, a progressiva hidronefrose e a deterioração da função renal
pós tratamento da VUP. Atualmente pode-se dizer que existe um consenso que
os marcadores mais importantes de prognóstico desfavorável nos pacientes
portadores de VUP são: a presença de refluxo vesico-ureteral e o grau de
alteração da função vesical.(25) Alguns estudos apontam como pior prognóstico
em longo prazo para a função renal a presença de baixa complacência e a
falência detrusora. (27,28)
Gennaro e cols(29), confirmaram que a disfunção vesical em meninos com VUP
pode mudar de bexiga instável/ hipercontrátil , encontrada no
inicio da
infância, para posteriormente uma hipocontratilidade, a qual pode evoluir para
uma verdadeira falência miogênica vesical na puberdade; podendo ser este o
estagio final da disfunção vesical. Segundo Parkhouse(02) a presença de
incontinência urinária aos 5 anos de idade foi observada em
pacientes e todos eles
19-81% dos
apresentaram alterações urodinâmicas, 46% dos
06
pacientes incontinentes evoluíram na adolescência com alteração da função
renal, enquanto apenas 5% do grupo continente apresentou alteração da
função renal.
TRATAMENTO
Pré-natal
É importante aconselhar os pais quando da suspeita pré natal de VUP ,e
mostrar que os dados da grande maioria dos trabalhos evidenciam que não
há vantagem em realizar intervenções intra útero pois estas cirurgias não
melhoraram o prognóstico deste pacientes. Porém devem-se acompanhar com
atenção as ultra-sonografias, pois em pacientes com grande afinamento do
parênquima
renal
ou
severo
oligohidrâmnio
pode
ser
necessário
a
antecipação do parto.(003)
Pós-natal
Logo após o diagnóstico deve se realizar sondagem vesical e iniciar
antibioticoterapia profilática.
Dar suporte clínico para os recém-nascidos
graves, que evoluirem com insuficiência respiratória, acidose e distúrbios hidroeletrolíticos.(03) O tratamento inicial da VUP passou por diferentes fases,
intimamente relacionado com o desenvolvimento de instrumental endoscópico
que permitisse a abordagem da uretra de uma criança de poucos dias de
vida.
Desde o surgimento de materiais endoscópicos adequados a estratégia
mais aceita é a de se realizar a fulguração da VUP ainda no período neonatal
como tratamento primário.(30)
inconvenientes
Com a fulguração primária se evita os
de manter a criança com vesicostomia ou outra forma de
desvio urinário por longos períodos, além de diminuir o número de cirurgias.
Além disso parece haver uma maior presença de incontinência urinária, assim
como uma maior alteração da complacência vesical nos paciente submetidos a
vesicostomia ,comparado aos que realizaram fulguração no primeiro tempo.(24)
A fulguração consiste em incisar a válvula postero-lateralmente as 4 e 8h,
podendo também realizar uma incisão as 12 h com um endoscópio infantil , a
destruição da membrana também pode ser realizada com
holmium laser.
(31)
07
eletrodo ou
Em crianças muito pequenas ou em caso de material endoscópio
inadequado, a ressecção pode ser realizada por via anterógrada, que é muito
pouco usada.(32) Em crianças com importante alteração da função renal ou em
casos que não se dispõe de material endoscópico adequado, pode se discutir
a possibilidade de utilizar a vesicostomia como primeira opção terapêutica. A
vesicostomia consiste na drenagem vesical supra-púbica na porção mais
inferior da bexiga,é uma forma de desvio incontinente e temporária.
(33)
DISFUNÇÃO VESICAL PÓS TRATAMENTO (“BEXIGA DE VÁLVULA”)
Como é demonstrado na literatura que um grande número de pacientes,
75% em média, irá evoluir com algum grau de disfunção vesical e alguns
desses pacientes irão progredir para perda da função renal , é de fundamental
importância identificar esses pacientes para tentar gerar medidas que possam
vir a alterar a evolução negativa da função renal.(21)
A vesicostomia após a fulguração endoscópica da válvula deve ser realizada
quando se observa a manutenção de grande resíduo pós-micçional , após
comprovado que a ressecção tenha sido realizada com êxito; em especial se
observamos perda da função renal com hidronefrose mantida.
Existem 3 causas para dificuldade na obstrução do fluxo a nível uretral
pós ressecção : ressecção parcial da válvula, problemas uretrais e hipertrofia
colo vesical.(34) Deve se realizar vídeo-cistoscopia nos pacientes com suspeita
de obstrução do colo vesical ou obstrução uretral; e quando for encontrado o
colo semi fechado, esta situação sugere hipertrofia do colo e ausência de
falência miogênica , sendo assim poderemos administrar alfa bloqueadores ou
até ressecção do colo com melhora do fluxo urinário.(35)
O desvio urinário do trato urinário superior hoje em dia é uma medida de
exceção que deve ser reservada a raros casos de ausência de melhora da
função renal , infecções e hidronefrose persistente após desvio vesical e de
preferência deve ser realizada através de uma
Walker
pielostomia.(36)
Segundo
(37)
não se observa diferença na evolução dos pacientes que realizaram
fulguração primária, vesicostomia ou desvio do trato urinário alto.
Calculamos a capacidade cistométrica máxima pela seguinte formula[idade(anos)+2]x 30 ml.(38)
Muitas vezes se hiper diagnóstica a presença de
falha miogênica pela presença de resíduo pós miccional elevado; porém em
muitos casos isto é resultado de urina que estava acumulada no trato urinário
08
superior durante a contração vesical, devido a presença de refluxo vesicoureteral. Devido a este fato o ideal seria a realização do estudo urodinâmico
com a prensença de um aparelho de imagem, para assim aumentar a
sensibilidade diagnóstica. A literatura considera resíduo aumentado a partir de
15-30% da CCM.(39)
O estudo urodinâmico pode ter uma grande utilidade tanto no
prognóstico, como para indicar o tempo certo para a realização de intervenção
medicamentosa ou cirúrgica. É importante ter o conhecimento que pacientes
com achados urodinâmicos normais podem evoluir para alteração da função
renal e que os achados urodinâmicos muitas vezes se modificam com o passar
do tempo, por exemplo passando de uma bexiga com pouca contratilidade para
uma falência detrusora.(22,29)
Até o momento a urodinâmica é o principal instrumento para identificar os
casos desfavoráveis no intuito de determinar um seguimento mais rigoroso
para estes pacientes. Nos pacientes com bexiga de válvula deve se iniciar um
tratamento direcionado de acordo com os achados urodinâmicos , de imagem e
com a evolução da função renal; com o objetivo de tentar inicialmente reabilitar
esta bexiga. A grande maioria destas bexigas apresentam baixa complacência
e hiperatividade detrusora, e como conseqüência tem uma tendência a
apresentarem aumento da pressão vesical com presença de refluxo vesicoureteral e evolução para dano renal.(23) Deve se tentar inicialmente reduzir a
pressão intravesical com uso de anticolinérgicos(oxibutinina, tolterodena),(35)
com o objetivo de
melhorar a complacência
e
evitar danos renais. Na
ausência de respostas a estas medidas ,com manutenção da hidronefrose e
alteração da função renal, deve ser optado pelo inicio do cateterismo
intermitente limpo.
O cateterismo vesical limpo pode gerar diminuição da
hidronefrose, diminuição da incontinência e diminuição da hiperdistensão
vesical, gerando assim um efeito terapêutico.(40) Deve se iniciar cateterismo
limpo de forma precoce no primeiro ano de vida, pois pode diminuir a perda da
função renal.(40) O grupo que não melhorar com o cateterismo e apresentar
piora progressiva da função renal, terá que se submeter a um desvio urinário
que a principio deve ser uma vesicostomia.(03) Algumas crianças evoluírâo
como conseqüência desta diminuição da complacência com importante
diminuição da CCM e será preciso partir para uma ampliação vesical. Segundo
Koff e colaboradores(41) , a síndrome de válvula parece ser resultado de uma
09
série de fatores pós natais como: hiperdistensão vesical secundária a poliúria ,
que ocorre devido a nefropatia ,diminuição da sensibilidade da bexiga e grande
resíduo pós miccional , que assim impedem a restauração da função vesical,
eles propuseram que, após realização de diário miccional que comprove esta
poliúria , deve se realizar sondagem vesical noturna em uma dupla fralda ,para
assim evitar esta hiperdistensão vesical e a manutenção do quadro.
Nos
casos que precisam de transplante renal e apresentem diminuição da CCM,
deve ser realizado primeiro a ampliação vesical.
Glassberg(34) avaliou
32
unidades renais, em 20 pacientes que apresentavam dilatação pós ablação da
válvula eles foram acompanhadas por uma média de 31 meses, todos em
uso de anticolinérgicos, 4 associaram cateterismo limpo, e um foi submetido a
ampliação vesical , ele observou diminuição da hidronefrose em 20 unidades
renais. Não se deve esperar melhora imediata da hidronefrose que pode
demorar até anos para sua normalização.(42) Os que apenas apresentarem
hiperatividade detrusora com complacência normal devem ser tratados com
uso de anticolinérgicos. pacientes com dificuldade de esvaziamento da bexiga
podem se beneficiar com uso de alfa-bloqueadores(tansulosina),(35) que são
drogas utilizadas com o objetivo de diminuir o tônus do colo vesical e assim
facilitar a micção.
Nos
com falência detrusora, deve ser realizado o estudo
urodinâmico junto com a USG para evitar hiperdiagnóstico. Deve se iniciar
cateterismo intermitente limpo e acompanhamento da função renal , o próprio
cateterismo pode como já foi dito vir a gerar uma melhora da função vesical. (41)
Em alguns casos ,em crianças maiores deve ser realizado um desvio urinário
continente e definitivo, podendo assim evitar os inconvenientes sociais de uma
incontinência urinária, utilizamos de rotina a técnica proposta por Macedo ou
Mitrofanoff.(43,44) Todos devem ser acompanhados no ambulatório de nefrologia
e urologia pediátrica, realizando monitoramento da função renal com dosagens
sanguíneas e exames de imagem rotineiros. Estes pacientes devem realizar
uma urodinâmica anual, pois como já foi dito, muitos apresentarão alteração
da evolução do quadro vesical com o passar dos anos.
Como já foi visto
anteriormente, a urodinâmica gera uma série de informações , que associada
a exames de imagem criam um arsenal importante para tentarmos melhorar o
prognóstico destes pacientes.
10
Considerações finais
Como se observa um grande número desses pacientes apresenta
alterações da função vesical e que mais de 1/3 irá evoluir para insuficiência
renal com o passar dos anos, por isso deve se seguir estes pacientes de perto
com realização de estudos urodinâmicos em todos.
Com os achados
urodinâmicos associados a exames de imagem e laboratorial podem ser
gerados intervenções que venham a mudar a evolução negativa da função
renal. É importante que os pais e os pacientes de maior idade estejam bem
informados e motivados para o bom acompanhamento desta patologia.
11
Referências Bibliográficas
1-Hutton, K A R ,Thomas, D F M, Arthur,R J et al. Prenatally detected posterior
urethral valves: is gestational age at detection a predictor of outcome? J. Urol
1994;152: 698.
2-Parkhouse,H F, Barrat TM, Dillon M J ,Duffy, P G,FAY J, Ransley PG,
Woodhouse C R, Williams D I. Long-term outcome of boys with posterior
urethral valves. Br J. Urol 1988; 62:59-62.
3- Edmond T Gonzales. Posterior Urethral Valves and Others Urethral
Anomalies. In: Atrick C Walsh, Alan B Retik, E Darracott Vaughan, Alan J
Wein, editors. Campbell,s urology 2002, eighth edition, Saunders, cap-63.
4-Sthephens, F D. Congenital malformations of the urinary tract. New York
,Praeger publishers 1983; pp.96-103.
5-Morgagni j B. The seats and causes of disease investigated by anatomy;
J B Morgagni - Benjamin Alexander (Miller Candcll. London 1769)
6-Young H H, Frontz W A , Baldwin J C : Congenital obstruction of the
posterior urethra. J Urol 1919, 3:289-365
7- Adzick , N S, Harrison, M R , Flake, A W, and de Loimier,A A. Urinary
extravation in the fetus with obstructive uropathy. J Pediatric surg 1985 ;20:608
8-Landers S, and Hanson, T N. Pulmonary problems associate with
congenital renal malformation. In Gonzales E T, Roth D R. Common
problems in pediatric urology, chap- 9 Houston , Mosby-year book1990;p-85.
9-Macconnnel, J D. Detrusor smmoth muscle developing. In Husmann, D
and Macconnnel, J D ;Dialogues in pediatric Urology 1989; vol 12.
10-Beck AD. The effect of intra-uterine urinary obstruction upon the
development of the fetal kidney. J Urol 1971;105:784.
12
11-Gonzales, E T. Alternatives in the management of posterior urethral
Valves Urol Clin North Am1990;17: 335.
12-Mayor, G, Genton, R, Torrado, A and Geirgnard, J. Renal function in
.
reconstructive nefropathy : long term effects of reconstructive surgery.
Pediatrics1975; 58:740.
13-Dinneen M D, Duffy P G, Barratt T M, Ransley P G. Persistent polyuria after
posterior urethral valves. Br J Urol 1995;75:236.
14-Gearhart J P, Lee B R, Partin AW, et al. A quantitative histological
evaluation of the dilated ureter of childhood. Ectopia, posterior urethral
valves, and the prune-belly syndrome. J Urol 1995;153:172.
15Johnston JH. Vesicoureteric reflux with urethral valves. Br J Urol1979;51:100.
16-Ewalt, D H, Howard, PS Bluth, B et al. Is lamina propria responsible for
normal bladder compliance? J Urol 1992;148 (Part-2): 544.
17- Sarhan O, Zaccaria I, Macher MA, Muller F, Vuillard E, Delezoide AL,
Sebag G, Oury JF, Aigrain Y, El-Ghoneimi A. :Long-term outcome of prenatally
posterior urethrlal valves: simgle center study of 65 cases managed by primary
valve fulgutation, J. Urol 2008;179(01):307-312.
18-Ikuerowo S O, Balogun B O, Akintomide T E, Ikuerowo A O, Akinola R A,
Gbelee H O, Esho J O.:Clinical and radiological characteristics of nigerian with
posterior urethral valves, Pediatr sug int 2008;24:825-829.
19-Marcelo P B, Fabio M, Flavio M L. Válvula uretra posterior: Como investigar
e tratar? Urologia contemporânea 2008; XIV:128-138.
20-Peters C A, Bolkier M, Bauer S B, et al. The urodynamic consequences of
posterior urethral valves. J Urol 1990; 144: 122-126.
21. Parkhouse, H F, Woodhouse, C R. Long-term status of patients with
posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1990;17: 373-8
13
22-Maternik M., Zurowska A, Czarniak P.,Drozyńska-Duklas M., Gołebiewski A.
Evolving pattern of bladder dysfunction in boys with posterior, Pol Merkur
Lekarski. 2008;24 Suppl 4:111-49.
(PMID: 18924520)
23-Ghanem MA, Wolffenbuttel KP, De Vylder A, Nijman R J. Long-term bladder
dysfunction and renal function in boys with posterior urethral valves based on
urodynamic findings j urol 2004;171:2409-12.
24-Miguel P. ,Adolfo R. Urodinamic findings in boys with posterior urethral
valves after treatment with primary valve ablation or vesicostomy and delayde
ablation The Journal of urology 2000; 164:136-144.
25-Defoor w ,Clark C, Jackson E, Reddy P, Minevich E, Sheldon C. Risk factor
for end stage renal disease in children with posterior urethral valves J Urol
2008;180(4):1705-8.
26-- Mitchell, M E. Persistent ureteral dilatation following valve resection Dial
Pediatr Urol 1982; 5: 8.
27-P Lopez Perreira, L Espinosa, M J, Martinez Urrutina, R Lobato, M Navarro
and E Jaureguizar. Posterior urethral valves: prognostic factors. BJU
International 2003 ; 91: 687-690.
28-P Lopez Perreira, M J Martinez Urrutina, L. Espinosa, R Lobato, M Navarro
e E Jaureguizar. Bladder dysfunction as a prognostic factor in patients with
posterior urethral valves. BJU International 2002; 90: 308-311.
29 -M de Gennaro, M L, Capitanucci, G Mostello, P Caione and M Silveri: The
changing urodynamic pattern from infancy to adolescence in boys with posterior
urethral valves. BJU 2000; 85:1104-1108.
30- Smith, G H H, Canning, D A, Schulman, S Let al: The long-term
outcome of posterior urethral valves treated with primary valve ablation and
observation J Urol 1996; 155: 1730.
14
31- Ehrlich, R M, and Shanberg, A. Neodymium-yag laser ablation of posterior
urethral. Dialogues Pediatr. Urol 1988 ; 11:29.
32- Zaontz, M R, and Firlit, C F. Percutaneous antegrade ablation of posterior
urethral valves in premature or underweight term neonates; An alternative to
primary vesicostomy. Urol 1985 ;134:139.
33-Godbole P, Wade, Mushtag I, Wilcox D T. Veicostomy vs primare ablation
for posterior urethral valves: always a difference in outcome? J Pediatr. urol
2007;3:273-5.
34-Kenneth I Glassberg. The Valve Bladder Syndrome: 20 years later j urol
2001 ;166:1406-14.
35- Philippos A A, Dimitriosk K K, Georgios T, A A Stefanidisand I P. Myogenic
bladder decompensation in boys with a history of posterior urethral valves is
caused by secondary bladderneck obstruction?
bju international 2005;
pag 140-143.
36- Kim V H ,Horowitzm,Combs A. Comparative urodinamic findings after
primare valve ablation,vesicostomy or proximal divertion J Urol 1996;156:673-6.
37-Walker, R D and Padron, M. The management of posterior urethral valves
by initial vesicostomy and delayed valve ablation.J. Urol 1994;144: 1212.
38- Koff S A. Estimating bladder capacity in children. Urology 1983;21:245.
39- Misseri R ,Coombs A j, Horowitz et al. Miogenic failure posterior in urethral
valve disease: real or imagined ? J. Urol 2002;168:1844-8.
40- Ghoendack, u sillen, A I, Hellstron. Does treatment with clean
catheterization in boys with posterior urethral valves affect bladder and renal
function? J Urol 2003 ;173:1681-1685.
15
41- Koff S A, Mutabagani H K, Jayanthi V R. The valve bladder syndrome:
pathophysiology and treatment with nocturnal bladder emptying. J. Urol 2002;
167: 291-7.
42- Weiss, R M.
Persistent ureteral dilatation following valve resection.Dial
Pediatr Urol 1982;5:6.
43- Macedo A, Jr. ; Sroug M. A continent catheterizable ileum-based reservoir.
BjU 2000; 85:160-162.
44- Mitrofanoff. Trans-appendicular cystostomy in the management of the
neurogenic bladder Cir Pediatr 1980; 21:297-305.
16
ARTIGO ORIGINAL
Alterações da função vesical em meninos submetidos à
correção cirúrgica de Válvula de Uretra Posterior
Seráfico P. Cabral Júnior*1; Lícia Moreira Medeiros*2;Daniela Raposo Vieira de
Oliveira*3; José Pacheco Martins Ribeiro Neto*4;João Guilherme Bezerra
Alves*5; Adriano Almeida Calado*6.
Setor de Nefrologia Pediátrica do Instituto de Medicina Integral Professor
Fernando Figueira; Recife, Brasil
Setor de Urologia Pediátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz; Recife,
Brasil
*1
- Coordenador Serviço urologia IMIP, Mestrando Saúde Materno Infantil IMIP
* 2,3 - Estudantes 3o ano da Escola Pernambucana de Medicina
*4
-
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFPE, Coordenador da Unidade Renal Pediátrica
do IMIP
*5 - Doutor em medicina pela UFPE, Diretor ensino e coordenador pós-graduação do IMIP
*6
- Doutor em medicina(urologia) pela UNIFESP , Professor adjunto de urologia da UPE
Endereço para Correspondência:
Dr. Seráfico Pereira Cabral Júnior
Rua 13 de Maio, n° 232 - Boa vista – Recife – PE
CEP-500000
E-Mail: [email protected]
RESUMO
Objetivo: Avaliar a função vesical em pacientes que eram portadores de
válvula de uretra posterior (VUP), através de estudo urodinâmico, após o
tratamento cirúrgico. Métodos: O estudo foi realizado no período de agosto de
2007 a setembro de 2008. Foram incluídos pacientes do sexo masculino,
portadores de VUP e submetidos a cirurgia.
A avaliação urodinâmica foi
realizada com tempo mínimo de três meses após a cirurgia, pelo mesmo
médico, e consistiu de cistometria de enchimento e curva fluxo-pressão.
Nenhum paciente recebeu sedativo ou anestesia geral para a realização do
exame. Foram coletados os dados de capacidade cistométrica máxima(CCM),
complacência vesical, contrações involuntárias do detrusor (CNI), volume
residual e fluxo urinário. Foram correlacionados os achados clínico-laboratoriais
com as alterações urodinâmicas encontradas. Resultados: Dos 52 pacientes
submetidos à urodinâmica, 23(44.2%) apresentaram função vesical normal e
29(55.8%) apresentaram alterações urodinâmicas.
Os principais achados
foram: 26 pacientes com CC normal(50%), 15 com capacidade vesical
diminuída(28.8%) e 11 apresentaram capacidade aumentada(21.2%). Em 66%
dos pacientes com capacidade diminuída também havia baixa complacência e
em todos os 11 pacientes(100%) com capacidade aumentada foi observado
resíduo elevado. Onze pacientes com capacidade normal tiveram contrações
involuntárias
(42%) em comparação com 10 daqueles com capacidade
diminuída (66.6%). Nenhum paciente com capacidade aumentada apresentou
CNI. Dos 10 pacientes que foram submetidos inicialmente à derivação urinária
seguida de fulguração, todos apresentaram alterações urodinâmicas. Nos 42
pacientes que realizaram inicialmente fulguração, 23(54,7%) apresentaram
urodinâmica normal. Apenas 9.6% dos pacientes foram diagnosticados antenatal Conclusão: A função vesical apresentou-se alterada em mais da metade
dos pacientes estudados. A urodinâmica foi de fundamental importância para
definição das alterações e estabelecimento do tratamento.
Palavras- chave: obstrução uretral; derivação urinária; doenças da bexiga;
urodinâmica; urologia.
01
INTRODUÇÃO
A válvula de uretra posterior (VUP) é uma anomalia congênita
caracterizada anatomicamente por uma estrutura membranosa, localizada na
mucosa do assoalho da porção prostática da uretra masculina. Esta membrana
determina obstrução ao fluxo urinário anterógrado, podendo ocasionar
repercussões na bexiga e no trato urinário superior. Ocorre de 1/4000 a 1/8000
nascidos vivos do sexo masculino.(1) É a principal causa de obstrução do trato
urinário inferior em meninos
(1)
e a principal causa de insuficiência renal e
transplante renal na infância.(2)
Com os avanços na compreensão da patologia, diagnóstico precoce e
manuseio pós-natal adequado o prognóstico geral dos pacientes portadores de
VUP tem apresentado significativa melhora na ultima década.(2,3)
Diversos
estudos têm tentado identificar fatores prognósticos na tentativa de reduzir a
progressiva perda de função renal nestes pacientes.(4,5) Vários estudos
publicados associam o grau de disfunção vesical com a ocorrência de
insuficiência renal e parece que quanto maior o período de seguimento destes
pacientes maiores são os índices de insuficiência renal crônica.(2,6)
Em um
clássico estudo que acompanhou 114 crianças portadoras de VUP até a
adolescência, Parkhouse e cols. demonstraram que em um terço dos casos
houve progressão para insuficiência renal crônica.(2)
As conseqüências de uma obstrução vesical intra-útero afetam
diretamente o funcionamento da bexiga desde o início da sua morfogênese.
No músculo detrusor, em resposta ao mecanismo obstrutivo,
ocorre
inicialmente hipertrofia e posteriormente deposição de colágeno e fibrose.(7)
Outro estudo evidenciou que a alta pressão vesical durante a gestação nos
pacientes com VUP, pode gerar alterações histológicas como: aumento do
colágeno, aumento muscular e hipertrofia na parede da bexiga. Nos pacientes
portadores de VUP nota-se aumento desproporcional das fibras colágenas
do tipo1, gerando como conseqüência diminuição da complacência vesical.(8)
02
Este
processo
pode
resultar
em
elevadas
pressões
de
armazenamento,que levam a dilatação e deterioração progressiva do trato
urinário superior. A hidronefrose e o refluxo vesico-ureteral são a tradução
clínica destas alterações que ocorrem na bexiga.(9) Estima-se que até 75% dos
meninos com VUP desenvolvem disfunções vesicais. (2,10,11)
O tratamento inicial da VUP passou por diferentes fases, intimamente
relacionadas
com
o
desenvolvimento
tecnológico
dos
instrumentais
endoscópicos que permitissem a abordagem da uretra de crianças com poucos
dias de vida. A estratégia atualmente mais aceita é a de realizar a fulguração
da válvula no período neonatal como tratamento primário, evitando as
derivações temporárias, como a vesicostomia.(12,13) Porém o tratamento
cirúrgico da VUP é apenas uma das etapas na condução clinica destas
crianças. O seguimento com acompanhamento nefrológico, urológico e
pediátrico é de extrema importância para o sucesso do tratamento podendo vir
a minimizar ou retardar as seqüelas renais.
De acordo com as evidências
apresentadas, a investigação urodinâmica do comportamento funcional vesical
após a fulguração da VUP tem importância fundamental no prognóstico destes
pacientes.(14,15) As estratégias de tratamento da “bexiga de válvula” baseiam-se
no comportamento vesical após a cirurgia. As intervenções preconizadas
variam desde orientações comportamentais e uso de medicações para o
relaxamento vesical até procedimentos cirúrgicos de ampliação vesical. Alguns
autores tem preconizado o cateterismo intermitente limpo como terapia para os
casos identificados como de alto risco.(16)
Para se atingir os objetivos a longo prazo no acompanhamento dos
portadores de VUP se faz necessário que possa se dispor de avaliação
urodinâmica em todos os pacientes tratados. A urodinâmica permitirá a
identificação das alterações vesicais mais freqüentes, e além disso permitirá
associar as alterações do exame com a evolução clínica das crianças.
Portanto, este trabalho teve como objetivo avaliar a função vesical em
pacientes que eram portadores de válvula de uretra posterior, através de
estudo urodinâmico,após o tratamento cirúrgico.
03
MÉTODOS
Estudo descritivo, tipo série de casos, com 52 pacientes. O estudo teve como
objetivo avaliar as alterações vesicais pós cirurgia, em pacientes que eram
portadores de VUP. O estudo foi realizado nos setores de nefrologia pediátrica
e urologia pediátrica e o período de execução foi de 13 meses(agosto 2007 a
setembro de 2008). Foram incluídos pacientes do sexo masculino; portadores
de válvula de uretra posterior (documentada através de uretrocistografia) que
foram submetidos a tratamento cirúrgico para correção da VUP. Foram
excluídos os pacientes que apresentavam tempo de seguimento após a cirurgia
menor que três meses. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de ética em
Pesquisa da instituição(anexo 1). Inicialmente todos os pacientes portadores
de VUP foram convocados a partir do banco de dados do Setor de Nefrologia
Pediátrica e todos os responsáveis pelas crianças foram informados sobre o
estudo clínico e assinaram o consentimento informado. Os prontuários foram
revisados e foram recuperados os dados de interesse como: idade ao
diagnóstico, tratamento inicial realizado (vesicostomia, derivação alta ou
fulguração endoscópica), idade na época do tratamento, avaliação da função
renal, presença de hidronefrose, presença de refluxo vesico-ureteral, presença
de infecções urinárias e presença de incontinência urinária.
Todos os pacientes incluídos tiveram a função vesical avaliada através
do estudo urodinâmico realizado pelo mesmo investigador.
A avaliação
urodinâmica consistiu de cistometria de enchimento e curva fluxo-pressão.
Todas as definições estavam em acordo com a terminologia padronizada pela
Sociedade Internacional de Continência.(17) Nenhum paciente recebeu sedativo
ou anestesia para a realização do exame urodinâmico.
A solução salina
utilizada para o enchimento vesical foi utilizada na temperatura ambiente e o
enchimento foi realizado através de bomba de infusão.
A capacidade cistométrica máxima esperada foi calculada de acordo
com a idade do paciente pela seguinte fórmula: Cap (ml) = [(idade(em anos)+2)
X 30].(18)
04
A definição de hiperatividade detrusora foi caracterizada como a
contração vesical não inibida (CNI), que cause incontinência urinária ou
significativa urgência miccional, com contração maior que 10 cmH2O. A
complacência vesical foi considerada normal quando o valor obtido estava
superior a 20 ml/cmH2O, a faixa intermediaria entre 10-20ml/cmH2O
foi
considerada como normal e diminuida quando estava menor ou igual a
10ml/cmH2O.
Quanto
ao
resíduo pós-miccional consideramos como
significativo qualquer valor acima de 10% da capacidade cistométrica máxima
calculada para a idade (19)
A partir dos dados coletados os pacientes foram classificados em 5 grupos
de acordo com a complacência e a atividade detrusora durante o enchimento
vesical:
Grupo 1 – baixa complacência + hiperatividade detrusora;
Grupo 2 – Complacência normal + ausência de hiperatividade detrusora
(normal)
Grupo 3 – Complacência normal + hiperatividade detrusora;
Grupo 4 – Baixa complacência + ausência de hiperatividade detrusora
Grupo 5 – falência detrusora
Foram
associados as alterações da função vesical com os achados
clínico-laboratoriais. Os dados e as médias foram calculadas pelo programa
estatístico Epi Infotm versão 3.5.1 ,os resultados foram apresentados em tabela
2x2 e em gráfico.
05
Resultados
Dos 52 pacientes submetidos à urodinâmica pós tratamento cirúrgico
de VUP, 23 destes (44.2%) apresentaram função vesical normal (CCM normal,
complacência normal e ausência de CNI) e 29 (55.8%) apresentaram
alterações da função vesical.
O tempo médio entre a realização da fulguração primária da VUP ou
fechamento da vesicostomia e fulguração da VUP e a realização do estudo
urodinâmico foi de 8 meses (variando de 3 a 15 meses), e a média de idade
dos pacientes no momento da realização do exame foi de 2,2 anos(variando de
0-10 anos).
As principais alterações vesicais encontradas foram:10 pacientes
apresentavam características do grupo 1 , 23 ao grupo 2, 11 ao grupo 3 , 1
paciente foi classificado no
distribuição
dos
pacientes
4, e sete no grupo 5.
de
acordo
com
as
A figura 1 ilustra a
principais
alterações
urodinâmicas.
Observamos ainda os seguintes achados: 26 tiveram capacidade
cistométrica máxima normal (50%), quinze com capacidade diminuída (28.8%)
e onze apresentaram capacidade aumentada (21.2%). Em 10 pacientes com
capacidade diminuída (66.6%) também havia baixa complacência e em todos
os pacientes(100%) com capacidade aumentada foi observado resíduo
elevado.
Onze pacientes com capacidade normal tiveram contrações não-
inibidas (42%) em comparação com 10 daqueles com capacidade diminuída
(66.6%). Nenhum paciente com capacidade aumentada apresentou contrações
vesicais não-inibidas. A figura 2 ilustra o exame de um paciente portador de
CNI como principal achado urodinâmico (grupo 3).
06
Figura 1. Distribuição dos pacientes em grupos de acordo com as alterações
principais do estudo urodinâmico
baixa complacência/
hiperatividade detrusora
1
7
normal
11
10
complacência
normal/hiperatividade
detrusora
baixa complacência
23
falência detrusora
07
Figura 2. Exame de paciente portador de CNI como principal achado
urodinâmico
08
Dos 10 pacientes que foram submetidos inicialmente à derivação urinária
(vesicostomia) e posterior fechamento da vesicostomia com fulguração
endoscópica da VUP, todos apresentaram alteração da função vesical na
urodinâmica. Por outro lado, dentre os 42 pacientes que realizaram tratamento
cirúrgico primário através da fulguração endoscópica, 23(54,8%) apresentaram
urodinâmica normal. Os dados dos achados urodinâmicos dos pacientes
estratificados de acordo com o tratamento cirúrgico inicial estão sumarizados
na tabela 1.
Tabela 1. Principais achados urodinâmicos nos 52 pacientes estudados de
acordo com o tratamento cirúrgico inicial da VUP
Urodinâmica normal
Urodinâmica alterada
CCM normal
CCM aumentada
CCM diminuida
Complacência (>20)
Complacência (10-20)
Complacência (<10)
Presença de CNI
Resíduo pós-mic elevado
Fulguração primária (n=42)
23 (54,8%)
19 (45,2%)
24 (57,1%)
10 (23,8%)
8 (19,1%)
34 (80,1%)
2 (4,8%)
6 (14,3%)
14 (33,3%)
11 (26,2%)
Vesicostomia (n=10)
0 (0%)
10 (100%)
2 (20%)
1 (10%)
7 (70%)
3 (30%)
2 (20%)
5 (50%)
7 (70%)
2 (20%)
O refluxo vesico-ureteral (RVU) estava presente em 12 pacientes (23%).
Destes doze, Oito pacientes(66,7%) apresentavam baixa complacência como
principal achado urodinâmico.
presença
de
baixa
Por outro lado, nos pacientes sem RVU a
complacência
foi
observada
em
apenas
sete
pacientes(17,5%).
Doze pacientes até o momento (23%) evoluíram com algum grau de
insuficiência renal. Dez desses pacientes(83%) apresentaram função vesical
alterada no estudo urodinâmico e hidronefrose(bexiga de válvula).
Dezenove pacientes (36.5%) apresentaram hidronefrose, sendo esta bilateral
em dezessete. Dos dezessete pacientes com hidronefrose bilateral, todos
apresentaram alterações urodinâmicas e dez apresentavam insuficiência renal.
09
DISCUSSÃO
Diversos estudos têm tentado identificar fatores prognósticos nos
pacientes portadores de VUP com o objetivo de reduzir a progressiva perda de
função renal e tentar gerar intervenções que possam influenciar na evolução
clínica destes pacientes.(4,5) Alguns estudos apontam como pior prognóstico em
longo prazo para a função renal, a presença de baixa complacência e a
falência detrusora.
(14,15).
Os principais estudos publicados associam o grau
de disfunção vesical com a ocorrência de insuficiência renal. Em um clássico
estudo que acompanhou 114 crianças portadoras de VUP até a adolescência,
Parkhouse e cols.(2) demonstraram que em um terço dos casos houve
progressão para insuficiência renal crônica.
Estudos demonstram que a
alteração da função renal pode chegar a 50% ou mais dos casos e parece que
quanto maior o período de seguimento destes pacientes maiores são os
índices de insuficiência renal crônica.(2,5) Em nosso estudo foi observado a
presença de doze pacientes (23%) com algum grau de insuficiência renal e
destes apenas dois não apresentaram alterações urodinâmicas.
Devido a
média de idade na nossa série ser pacientes jovens( média-2,2 anos), já se
nota um alto índice de alterações da função renal e 83,3% dos doentes com
alteração da função renal apresentam alterações da função vesical pela
urodinâmica.
Peters e cols
(20)
mostraram os achados urodinâmicos em 41
pacientes portadores de VUP após o tratamento. Neste trabalho os achados
urodinâmicos foram divididos em três padrões principais: hiperreflexia
detrusora, baixa complacência e falência detrusora. Nesta série apenas três
pacientes apresentaram o estudo urodinâmico normal (7%).
No presente
estudo com 52 pacientes, 29(55.8%) apresentaram alteração na urodinâmica e
o padrão de alteração mais prevalente foi a hiperatividade detrusora com
complacência normal (grupo 3- 21%). A denominação utilizada por Mitchell(21)
“Síndrome da bexiga de válvula” que mostra a relação entre a função vesical
alterada,
progressiva hidronefrose e a deterioração da função renal; está
associada a um pior prognóstico.
10
Neste estudo, dos doze pacientes com insuficiência renal,
dez(83,3%) apresentaram função vesical alterada e hidronefrose (bexiga de
válvula). Todos os pacientes
alterações urodinâmicas
com
hidronefrose
bilateral
apresentaram
e desses, 58,8% já apresentavam algum grau de
insuficiência renal. Sabendo que as estratégias de tratamento da “bexiga de
válvula” baseiam-se no comportamento vesical após cirurgia, evidência-se a
importância do
estudo urodinâmico para que uma vez identificado, estes
pacientes possam iniciar
mesmos.
intervenções que venham a mudar evolução dos
Nos pacientes que evoluírem com manutenção da hidronefrose e
alteração da função renal, deve ser optado pelo inicio do cateterismo intermitente limpo.
(16)
O cateterismo
vesical limpo pode gerar em
alguns casos diminuição da hidronefrose, diminuição da incontinência e
diminuição da hiperdistenção vesical , gerando assim um efeito terapêutico.
Deve ser iniciado muitas vezes de forma precose no primeiro ano de vida,
(16)
pois pode diminuir a perda da função renal.
Nos pacientes que não
responderem a estas medidas deve se realizar procedimentos cirúrgicos de
ampliação vesical.
Na nossa série não
foi
possível
resgatar
nos
prontuários os pacientes que vinham em uso de cateterismo limpo.
A
progressão para falência renal parece ser independente do tipo de tratamento
cirúrgico
primário
vesicostomia.(22)
utilizado,tenha
sido
ele
fulguração
primária
ou
No entanto, o tratamento endoscópico da VUP por via
uretral retrograda é o mais indicado atualmente, pois parece haver uma maior
presença de incontinência urinária assim como uma
maior
complacência nos paciente submetidos a vesicostomia,(23)
alteração da
Alem de se
evitar um número maior de cirurgias e a inconveniência de um desvio
urinário incontinente.
Todos os pacientes submetidos a vesicostomia
apresentaram alterações urodinâmicas , enquanto 54,8% dos pacientes que
realizaram fulguração primaria apresentavam exames normais.
Na amostra
atual, 19.2% dos pacientes foram submetidos a derivação urinária como
tratamento primário(vesicostomia).
Neste estudo as crianças submetidas
a fulguração primária apresentaram uma melhor evolução do quadro vesical,
estes dados estão compatíveis com o que se observa na literatura porém
devido a limitação da estatística não podemos analisar estes dados.
.
11
Refluxo vesico-ureteral esta presente em mais de 90% dos pacientes
que vão evoluir para insuficiência renal.(05) Foi possível observarmos a
presença de RVU em diferentes graus em doze pacientes e correlaciona-lo
com a presença de baixa complacência vesical. A baixa complacência foi mais
evidente no grupo de pacientes com RVU (66,7%) do que naqueles que não
apresentavam RVU (17,5%). Foi observado falência detrusora em sete
pacientes(13%), uma vez identificado este quadro vesical pelos achados
urodinâmicos, podem ser iniciadas
medidas para o esvaziamento vesical e
consequentemente gerar uma tentativa de poupar a função renal. Medidas
estas como: uso de alfa-bloquedores, cateterismo limpo e até um desvio
continente tipo Macedo ou Mitrofanoff.(24,25) O diagnostico ante-natal foi dado
em apenas 9.6% dos pacientes, mostrando uma deficiência do Sistema Único
de Saúde na realização de ultra-sonografia durante o pré-natal.
Outros
estudos, confirmaram que as alterações vesicais em meninos com VUP muda
de bexiga instável/ hipercontratil encontrada no inicio da infância para
hipocontratilidade posteriormente, a qual deve se deteriorar com a idade
levando a uma verdadeira falência muscular miogênica na puberdade
(06)
,
podendo ser este o estágio final da disfunção vesical. Na nossa série apesar de
se ter uma média de idade baixa (2,2 anos), já observamos 12 crianças com
alteração da função renal, além de crianças com fatores de mau prognóstico
como refluxo em19 pacientes , baixa complacência vesical em11 pacientes e
um achado que podemos destacar que foi a presença de falência detrusora já
presente em sete(13%) . No entanto, devido ao tipo de estudo realizado, não
pudemos observar o padrão evolutivo dos pacientes ao longo das idades. Uma
boa parte dos pacientes vai encontrar seqüelas de VUP durante a puberdade e
na vida adulta.(02)
É essencial que os meninos se submetam a um
acompanhamento urológico e nefrológico após o tratamento da VUP, para
tentar assim evitar ou retardar a deterioração da função renal. A avaliação
urodinâmica pode detectar disfunção vesical oculta. Foram encontradas
anormalidades vesicais mesmo em pacientes assintomáticos, revelando a
importância da urodinâmica no seguimento desses pacientes.
12
No nosso estudo a qualidade dos dados clínicos coletados através dos
prontuários do serviço não foi adequada a ponto de podermos analisar a
quantidade de pacientes assintomáticos com disfunções vesicais em nosso
grupo , também se faz necessário manter o acompanhamento rigoroso destas
crianças, para que com o passar dos anos se possa observar se o diagnóstico
urodinâmico precoce, seguido de intervenções
baseadas nestes dados,
poderam gerar melhora da evolução da função renal. Até o momento a
urodinâmica é o principal instrumento para identificar os casos desfavoráveis
no intuito de determinar um seguimento mais rigoroso para estes pacientes.
CONCLUSÃO
A função vesical apresentou-se alterada em mais da metade dos
pacientes estudados. A principal alteração identificada foi a presença de
contrações involuntárias durante o enchimento vesical. A urodinâmica foi de
fundamental importância para definição das alterações e estabelecimento do
tratamento.
13
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1-Hutton, K A R, Thomas, D F M, Arthur, RJ et al. Prenatally detected
posterior urethral valves: is gestational age at detection a predictor of outcome?
J. Urol 1994;152: 698.
2. Parkhouse, H F, Barratt, T M, Dillon, M J, Duffy, P G, Fay, J, Ransley, P G et
al. Long-term outcome of boys with posterior urethral valves. Br J Urol 1988; 62:
59.
3-Mitchell M E, Close C E. Early primary valve ablation for posterior urethral
valves
Semin Pediatr surg 1996;5(1):66-71.
4. Tejani A, Butt K, Glassberg K, Price A and Gurumurthy K. Predictors of
eventual end stage renal disease in children with posterior urethral valves. J
Urol 1986; 136: 857.
5- Defoor w , Cllark C, Jackson E, Reddy P, Minevich E, Sheldon C. Risk
factor for end stage renal disease in children with posterior urethral valves J
Urol 2008;180(4):1705-8.
6-Maternik M Zurowska A, Czarniak P.,Drozyńska-Duklas M, Gołebiewski A.
Evolving pattern of bladder dysfunction in boys with posterior, Pol Merkur
Lekarski 2008;24 (Suppl 4):111-49
(PMID: 18924520).
7-Ewalt, D H, Howard, P S Bluth, B et al. Is lamina propria responsible for
normal bladder compliance? J Urol 1992 ;148( Part-2): 544.
8- Landau, E H, Jayanthi, V R, Churchill, B M et al. Loss of elasticity in
dysfunctional bladders: urodynamic and histochemical correlation. J Urol
1994;152(part 2):702.
9-Edmond T Gonzales. Posterior Urethral Valves and Others Urethral
Anomalies. In: Atrick C Walsh, Alan B Retik, E Darracott Vaughan, Alan J
Wein, editors. Campbell,s urology 2002, eighth edition, Saunders, cap-63.
10-De Gennaro M, Capitanucci M L, Mosiello G, Caione P, Silveri M. The
changing urodinamic pattern from infancy to adolescence in boys with posterior
urethral valves. BJU 2000;85(9):1104-8.
11-De Gennaro M, Capitanucci M L, Capozza N, Caione P, Mosiello G, Silveri
M.
Detrusor hypocontractility in children with posterior urethral valves arises before
puberty, Br J Urol 1998;81(3):81-5.
12- Parkhouse, H F , Woodhouse, C R.
Long-term status of patients with
posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1990; 17: 373-8.
13- Smith, G H H, Canning, D A, Schulman, S Let al. The long-term outcome of
posterior urethral valves treated with primary valve ablation and observation J
Urol
1996; 155:1730.
14-P Lopez Perreira, L Espinosa, M J, Martinez Urrutina, R Lobato, M Navarro
and E Jaureguizar. Posterior urethral valves: prognostic factors. BJU
International 2003 ; 91: 687-690.
15-P Lopez Perreira, M J Martinez Urrutina, L Espinosa, R Lobato, M Navarro e
E Jaureguizar. Bladder dysfunction as a prognostic factor in patients with
posterior urethral valves. BJU International 2002; 90: 308-311.
16- Ghoendack, u sillen, A I, Hellstron. Does treatement with clean
cathetetization in boys with posterior urethral valves affect bladder and renal
function? the journal of urology 2003 ;173:1681-1685.
17- Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of
lower urinary tract function: Report from the standardization sub-committee of
the international Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-78.
18-Koff S A. Estimating bladder capacity in children. Urology 1983;21:245.
19- Philippos A A, Dimitriosk K K, Georgios T, Antonios A S ,Ilias p et AL.
Myogenic bladder decompensation in boys with a history of posterior urethral
valves is caused by secondary bladder neck obstruction? Bju internacional
2005;
pag-140-14.
.
20-Peters CA, Bolkier M, Bauer SB, et al. The urodynamic consequences of
posterior urethral valves. J Urol 1990; 144: 122±126.
21- Mitchell, M E. Persistent ureteral dilatation following valve resection Dial
Pediatr Urol 1982; 5: 8.
22- Walker, R D and Padron, M. The management of posterior urethral valves
by initial vesicostomy and delayed valve ablation. J Urol 1994;144-1212.
23 -Miguel P. ,Adolfo R. Urodinamic findings in boys with posterior urethral
valves after treatment with primary valve ablation or vesicostomy and delayde
ablation The Journal of urology 2000; 164:136-144.
24- Macedo,A. jr, Sroug, M. A Continent urinary catheterizable ileum-based
reservoir BJU 2000;85:160-162.
25-Tarrado X, Rodó j ,Sepúlveda J A , Garcia A L , Morales L.
Continent
urinary diversion: the Mitrofanoff principle. Cir pediatr. 2005 jan;18(1):32-5.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo