ANSIEDADE INSÔNIA Fases do Sono

Ansiolíticos e
Sedativo-hipnóticos
Profª Ivy Alcoforado Felisberto
ANSIEDADE
“É um desagradável estado de tensão, apreensão ou
inquietude – temor que parece originar-se de perigo
interno ou externo iminente, podendo ser resposta a
estresse ou a estímulo ambiental. Muitas vezes
ocorre sem causa aparente.”
Episódios de ansiedade moderada são experiências
comuns do cotidiano e não requerem tratamento.
Sintomas da ansiedade debilitante, crônica, grave,
podem ser tratados com fármacos ansiolíticos,
acompanhados ou não de alguma forma de terapia
psicológica ou comportamental.
ANSIEDADE
Classificação dos distúrbios de
ansiedade (DSM-IV)
Distúrbio de ansiedade generalizada;
Distúrbio do pânico;
Transtorno obsessivo-compulsivo;
Fobia específica;
Fobia social ou de desempenho;
Agorafobia sem distúrbio do pânico;
Distúrbios pós-traumáticos;
Distúrbios de estresse agudo;
Distúrbios de estresse devido a uma condição
médica geral;
Distúrbios da ansiedade induzido por substância
química;
Distúrbios atípicos da ansiedade.
INSÔNIA
“É
um sintoma que se
refere à incapacidade
de iniciar e de manter o
sono, sendo
acompanhada de sono
de baixa qualidade,
interrompido ou de
duração reduzida, e é
insuficiente para
restaurar o alerta
completo.”
Fases do Sono
1- Estado de alerta (1-2%) – ↑ insônia.
2- Estado de sonolência (3-6%) – ↑
insônia.
3- Sono - fase transitória.
4- Sono inicial (40-52%) -facilment e
acordável.
5- Sono mediano - geralmente normal na
insônia.
6- Sono profundo ou de onda lenta (5-8%)
– sonambulismo e terror noturno.
7- Sono paradoxal fase REM (23-34%) –
relaxamento muscular intenso e
movimentos oculares rápidos – sonhos
mais vívidos e intensos.
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Classificação dos
Distúrbios do Sono
Insônia secundária a alguma condição física: dor,
prurido, dispnéia, hipertireoidismo,nictúria, tosse ou uso de
determinadas drogas (IMAO, xantinas);
Insônia secundária a algum distúrbio psiquiátrico:
ansiedade, depressão, esquizofrenia, crise maníaca e
outros;
Insônia transitória: secundária a algum estresse ou à
alteração do ritmo diurno;
Farmacoterapia X Psicoterapia
Perguntas antes da terapia hipnótica:
Existe alguma alteração importante no
tempo ou na qualidade do sono e a
avaliação do padrão do sono pelo
paciente é acurada?
Existe uma razão clínica para a o sono
inadequado?
Insônia crônica sem uma síndrome psiquiátrica definida
associada.
Medidas de controle de estímulos:
Ir para cama somente quando houver sono;
Sair da cama se houver dificuldade para dormir; só
retornando quando o sono se apresentar.
Limitação da ingestão de cafeína e álcool à noite;
Horário regular para dormir;
Restrição do sono durante o dia;
Exercícios físicos moderados durante o dia;
Uso do leito só para dormir ou para atividade sexual (não
assistir televisão ou conversar com visitas);
Quarto com temperatura agradável e silêncio suficiente;
Banhos quentes, massagem e alívio das tensões sexuais
antes de dormir.
Sistema Límbico
Farmacoterapia
Ansiolítico: reduz a ansiedade e exerce um efeito
calmamente, com pouco ou nenhum efeito sobre as funções
motoras ou mentais, irá atenuar o comportamento defensivo
e promover a desinibição comportamental.
Sedativo:
diminui a atividade motora e o nível de vigilância,
útil para aliviar estados de excitação excessiva.
Hipnótico: produz sonolência e estimula o início e a
manutenção de um estado de sono que se assemelhe o
mais possível ao estado do sono natural.
Os efeitos hipnóticos envolvem uma depressão mais
profunda do SNC do que a sedação, o que pode ser obtido
com a maioria das drogas sedativas, aumentando-se
simplesmente a dose.
Depressão gradativa dosedependente da função do SNC
Droga A: Barbitúricos, álcool.
Droga B: Zolpidem, zoplicona,
benzodiazepínicos.
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Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos
Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos
Benzodiazepínicos: agentes ansiolíticos e
sedativo-hipnóticos.
Buspirona - Agonista parcial dos receptores
5-HT1A - Agente ansiolítico e antidepressivo.
Zolpidem e Zopiclona: agentes sedativohipnóticos.
Barbitúricos :
Obsoletos como ansiolítico e sedativo-hipnóticos;
Uso limitado à anestesia e ação anticonvulsivante.
Vantagens dos benzodiazepínicos em relação aos
barbitúricos como hipnóticos:
1- Maior índice terapêutico;
2- Menor potencial de dependência física e psíquica
quando comparados aos barbitúricos;
3- Não causam indução enzimática.
Ação ansiolítica dos β-bloqueadores
Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos
Bloqueadores β-adrenérgicos:
Propranolol - Inderal®, Rebaten®, Tenadren®
Pindolol – Visken®, Viskaldix®
Tratamento de algumas formas de distúrbios de ansiedade
cujos sintomas físicos são incômodos e decorrentes da
hiperatividade adrenérgica - sudorese, tremor, pupilas
dilatadas e taquicardia.
Fobia social ou de desempenho;
Distúrbios do estresse agudo.
Dose: 40-80mg/dia divididos em duas tomadas.
Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos
Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos
Anti-histamínicos:
Hidroxizina - Prurizin®, Hixizine®, Marax®.
Prometazina - Fenergan®, Dorilless®, Lisador®.
Adjuvantes de outros agentes hipnóticos;
Sinergismos de adição – efeito sedativo;
Causa sedação sem produzir dependência física;
Rápido desenvolvimento de tolerância.
Hidrato de cloral:
Agente sedativo-hipnótico eficaz;
Início de ação – cerca de 30 min.
Duração de ação - em torno de 6 horas;
Irritante ao TGI causando desconforto epigástrico e
produzindo sensação de “gosto ruim” na boca.
Superdosagem: depressão miocárdica - contra-indicado
em portadores de doença cardíaca.
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Benzodiazepínicos
Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos
Álcool etílico:
Tem efeitos ansiolíticos e sedativos;
Auxilia no início do sono;
Sono fragmentado de baixa qualidade;
Seu potencial tóxico sobrepuja os benefícios.
Efeito sinérgico com muitos outros agentes sedativos e
pode ocasionar grave depressão do SNC.
Mecanismo de ação dos benzodiazepínicos
Midazolam - Dormonid®
Flunitrazepam - Rohypnol®
Estazolam - Noctal®
Flurazepam - Dalmadorm®
Nitrazepam - Sonebon®, Nitrapan®
Clobazan - Frisium®, Urbanil®
Clonazepam - Rivotril®
Clorazepato - Tranxilene®
Clordiazepóxido - Psicosedin®
Cloxazolam – Clozal®, Elum®, Olcadil®
Alprazolam - Apraz®, Frontal®
Bromazepam - Lexotan®, Somalium®, Novazepan®
Lorazepam - Lorax®, Max-pax®, Mesmerin®
Diazepam - Valium®, Ansilive®, Calmociteno®
Farmacocinética dos
benzodiazepínicos
Absorção:
Substâncias lipofílicos - rápida e completamente
absorvidos após administração oral.
A ingestão concomitante de alimentos tendem a reduzir a
velocidade de absorção.
Vias de administração:
velocidade de absorção varia com a
lipossolubilidade.
Via IM- lenta e variável.
Via IV – deve ser diluído para permitir uma administração
mais lenta.
Dificultado pela lipossolubilidade do fármaco;
A administração IV do diazepam em solução aquosa
vem
acompanhada de dor e ↑ freqüência de
tromboflebite.
Via oral –
Farmacocinética dos
benzodiazepínicos
Distribuição:
Ampla distribuição pelo organismo; depende da lipossolubilidade.
Atravessa facilmente a barreira hematoencefálica (BHE) e
barreira placentária.
Ocorre redistribuição da droga - término de seus efeitos principais
sobre o SNC.
Sofrem depósito no tecido adiposo com o uso crônico de BZDs.
Alto índice de ligação com proteínas plasmáticas (60-95%).
Biotransformação:
Hepática
Reação de fase I – alguns são metabólitos ativos – com meiavida mais prolongada que a droga original;
Reação de fase II – glicuronídeos inativos.
Excreção:
renal.
Duração de ação
dos benzodiazepínicos
Midazolam (Dormonid®)
Flunitrazepam (Rohypnol®)
Alprazolam (Apraz®)
Brom azepam (Lexotan®)
Cloxazolam (Olcadil®)
Diazepam (Valium ®)
Clonazepam (Rivotril®)
Flurazepam
A duração de ação pode determinar o emprego terapêutico.
Ação curta – Hipnóticos.
Ação intermediária – ansiolíticos e hipnótico-sedativos.
Ação longa – ansiolíticos.
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Efeitos dos
benzodiazepínicos
Efeitos dos
benzodiazepínicos
Efeito ansiolítico:
Atenuação do comportamento defensivo, ação anticonflito
e desinibição comportamental;
BZDs de duração intermediária a longa, em baixas doses
e por períodos prolongados;
Os efeitos ansiolíticos estão menos sujeitos à tolerância
do que os efeitos sedativo-hipnótico.
Objetivo: ↓ atividade do córtex pré-frontal e sistema
límbico.
TOC e síndrome do pânico: associação de BZDs
(alprazolam e clonazepam) e ISRS (fluoxetina, sertralina,
paroxetina).
EFEITO SEDATIVO:
Todos os BZDs em baixas doses apresentam efeito sedativo;
Alta tolerância.
EFEITO HIPNÓTICO:
BZDs de curta a intermediária duração – tratamento da insônia
(indução e manutenção do sono).
Altas doses de BZDs de longa duração;
Alta tolerância;
↓ latência do sono (fases 1 a 2) e a freqüência com que a pessoa
acorda durante noite, ↑ duração do sono total.
↓ tempo dispendido em sono de ondas lentas e sono paradoxal.
Duração do tratamento sempre curta - 4 semanas.
Uso intermitente de preferência (3 em 3 dias).
Uso por mais de 7-10 dias - retirada gradual devido a insônia
rebote.
Efeitos dos benzodiazepínicos
RELAXAMENTO MUSCULAR:
Reduz espasmo muscular e espasticidade;
Altas doses de diazepam;
ANTICONVULSIVANTE:
Diazepam – mal do estado epiléptico.
Clonazepam e clobazan – tratamento crônico dos distúrbios
epilépticos.
ADJUVANTE ANESTÉSICO - AÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA:
Sinergismo de adição: ↓ dose dos anestésicos;
Aliviam a tensão antecipatória.
AMNÉSIA ANTERÓGRADA: ↓ aquisição da memória.
AT AXIA (INCOORDENAÇÃO MOTORA) E DISARTRIA DE
FALA:
Doses mais elevadas.
Dependência dos
benzodiazepínicos
Usos Terapêuticos
dos Benzodiazepínicos
Ansiolítico de uso agudo ou crônico;
Doença do pânico;
Transtornos obsessivo-compulsivos;
Distúrbios do sono;
Adjuvante anestésico;
Anticonvulsivante;
Miorrelaxante: tratamento de espasmos da musculatura
esquelética e espasticidade, que ocorre em algumas
doenças, tais como: tétano, esclerose múltipla, paralisia
cerebral, lesão medular.
Tratamento agudo da síndrome de abstinência do álcool e
outras drogas.
Reações Adversas dos
Benzodiazepínicos
BDZs – alto índice
Promovem dependência física e psíquica;
Os BZDs com meia-vida de eliminação curta causam
dependência mais rápido e reações de abstinências mais
severas e abruptas do que os fármacos de meia-vida
longa.
A interrupção abrupta provoca síndrome de abstinência;
Sintomas da síndrome de abstinência:
“Confusão, ansiedade, agitação, inquietação,
irritabilidade, insônia, cefaléia, tremores, tontura,
anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, fraqueza, fotofobia,
despersonalização e depressão.”
terapêutico.
Superdosagem: depressão
respiratória, apnéia,
depressão miocárdica com
hipotensão grave. Mais
comum em pacientes idosos
e quando em associação
com outros depressores do
SNC.
Efeito paradoxal: raros
casos - inquietude, agitação,
irritabilidade, agressividade
e insônia.
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Reações Adversas dos
Benzodiazepínicos
Sedação;
Fadiga e fraqueza muscular;
Ataxia (incoordenação motora)
e disartria de fala;
Confusão mental;
Déficit de memória
Déficit de atenção;
Depressão;
Tonteira;
Hipotensão;
Náuseas;
Secura na boca;
↑ peso corporal - ↑ apetite.
Potencial de dependência
Antagonista benzodiazepínico
Flumazenil - lanexat®
Usado para reverter os efeitos
dos benzodiazepínicos após
overdose.
Poderá haver incidência de
ansiedade e agitação.
Pode desencadear síndrome
de abstinência em pacientes
dependentes dos
benzodiazepínicos.
Dose de 0,1 a 0,2mg até se
alcançar o efeito desejado (10
a 20µg/l)
Vantagens do Zolpidem
Absorção rápida após administração oral;
Rápido início de ação
t1/2β : 2 -3h;
Dose 7,5mg a 20mg.
Não fornece metabólitos ativos;
Não interfere no sono REM; sono produzido mais próximo
ao normal;
Menor risco de desenvolvimento de tolerância e
dependência em relação aos BZDs.
Menor incidência de síndrome de abstinência (insônia
rebote) quando retirado abruptamente;
Efeitos antagonizados pelo flumazenil.
Precauções com
os benzodiazepínicos
Interações medicamentosas:
↑ efeitos dos depressores do SNC: neurolépticos,
antidepressivos, ansiolíticos, sedativos, hipnóticos,
narcóticos, analgésicos e anti-histamínicos.
Cimetidina e anticoncepcionais orais – inibição enzimática ↑ efeitos dos depressores do SNC
Não é recomendada a ingestão simultânea de álcool.
Contra-indicações:
Doença hepática ou renal;
Síndrome cerebral crônica;
Glaucoma de ângulo fechado;
Idosos.
Zolpidem - Stilnox®, Lioram®
Derivado imidazopiridínico;
Sedativo-hipnótico.
Mecanismo de ação:
atua seletivamente nos receptores BZDs do subtipo
BZ1 (ω1), presentes na formação reticular,
hipocampo e cerebelo, regiões do controle do sono.
Desvantagens do Zolpidem
Não tem propriedades ansiolíticas,
anticonvulsivantes ou miorrelaxantes.
Os efeitos adversos do Zolpidem:
“pesadelos, agitação, cefaléia, desconforto
gastrintestinal, tontura e sonolência diurna,
alterações de memória anterógrada.”
Zolpidem X outros depressores do SNC -depressão
respiratória.
Experiência clínica pequena.
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Buspirona - Buspar®, Ansitec®
Agonista parcial de receptores 5HT1A .
Atua como ansiolítico e antidepressivo.
↑ de 5HT – ansiedade e down-regulation; então quando o
5HT está em excesso (ansiedade) o agonista parcial se
torna um antagonista.
↓ de 5HT – depressão e up-regulation, então quando o 5HT
está ausente (depressão) o agonista parcial se torna um
agonista total
Vantagens da Buspirona
sobre os BZDs
Desvantagens da Buspirona
Não reduz a atividade motora;
Não causa sedação;
Não afeta a função cognitiva;
Não causa relaxamento da musculatura estriada;
Não produz ataxia;
Não tem potencial de abuso, nem leva à dependência
física e psíquica.
Não há ansiedade de rebote, nem sinais de abstinência,
com a interrupção abrupta do uso do fármaco;
Ausência de interações com álcool, BZDs e outros
hipnóticos.
Não tem ação anticonvulsivante;
Não são úteis no tratamento da doença do pânico.
Efeitos terapêuticos a partir de duas semanas de uso contínuo;
Não apresenta eficácia em situações agudas.
Doses iniciais – baixas (5mg 2 ou 3x/dia) - risco de euforia e
desibinição inicial;
↑ lentamente para uma dose máxima diária de 30-40mg 2 ou
3x/dia.
Efeitos colaterais:
sonolência, tontura, cefaléia, náuseas e fadiga.
Mais raros: nervosismo, diarréia, secura de boca e taquicardia.
Doses elevadas – disforia.
Sintomas de intoxicação: inquietação, tontura, cefaléia,
sonolência, miose e distúrbios gástricos, náuseas, vômitos. Fazer
lavagem gástrica e o tratamento sintomático.
Parâmetros Farmacocinéticos de Hipnóticos
Parâmetros Farmacocinéticos de Ansiolíticos
Fármaco
Meia-vida
(h)
Dose ansiolítica
(mg/dia)
Fármaco
Pico sérico máx
(min)
Meia-vida
(h)
Dose hipnótica
(mg)
Diazepam
60
50-100
2-10
Flurazepam
30
50-100
15-30
Diazepam
50-100
5-30
Flunitrazepam
30
15
1-2
Clorazepato
50-80
15-60
Estazolam
30
12-15
1-2
Clonazepam
Nitrazepam
30-40
0,5-4
Clobazam
20
10-20
Lorazepam
10-20
1-4
Alprazolam
14
1-3
5-15
15-60
Clordiazepóxido
120
25
5-10
Triazolam
20
1,5-3,0
0,125-0,5
Midazolam
20
1,9
7,5-15
Zaleplona
30
1-2
5-10
30-60
3,5-6,0
7,5
30-150
1,5-3,0
5-10
Cloxazolam
__
3-12
Zopiclona
Buspirona
2-3
20-60
Zolpidem
7