A Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC): Bactérias

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A Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC): Bactérias multirresistentes.
GUIMARÃES, P.D.C 1; VIEIRA, F.O.2
1. Acadêmica do Centro Universitário Izabela Hendrix; 2. Professor do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix
RESUMO
Bactérias são organismos unicelulares procariontes, encontradas em formas isoladas ou
colônias. A klebsilella pneumoniae carbapenemase (KPC) é uma enzima produzida por
algumas bactérias gram-negativas que apresentam resistência aos antibióticos
carbapenêmicos. O objetivo deste estudo foi coletar dados na literatura sobre infecção,
controle de risco e prevenção que colabore com a diminuição da disseminação do grupo
KPC. Para alcançar esses objetivos optou-se pela efetuação de uma revisão bibliográfica
buscando artigos referentes ao tema abordado. A estratégia utilizada foi busca dos artigos
que retratassem ao tema através de bases de dados na área da saúde. Em seguida foram
feitos levantamentos dados com base quantitativa para construção dos resultados. Os
resultados mostraram que os hospitais com maior índice de Infecção Hospitalar (IH) por KPC
foram: Distrito Federal, São Paulo, Paraná, Goiás, Espírito Santo e Minas Gerais. Sendo que
os hospitais públicos possuem o maior índice de IH por KPC. Em 2008 a distribuição de
gram-negativas em paciente de UTI foi em maior número: Enterobacter spp, Klebsiella spp e
Escherichia coli. Os testes mais utilizados para detectar KPC em laboratórios de MG foram:
Teste de Hodge modificado (MHT) associado à Reação em Cadeia da Polimerase (PCR),
PCR, Teste de CHROMagar e Teste Hodge modificado. De acordo com Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI) em 2009 o MHT apresentou uma sensibilidade
elevada para detectar o grupo KPC, mas em 2011 foi recomendada a utilização desde teste
somente de forma facultativa por apresentar resultado falso-positivo. Conclusão: a infecção
hospitalar causada por bactérias que produz KPC mantém a permanência do paciente
gerando custos públicos, é responsável pelo alto índice de mortalidade. Medidas preventivas
como o uso de EPIs, isolamentos dos casos positivos e teste adequado para diagnóstico
mostrou ser relevante para diminuição dos casos.
Palavras-chave: A klebsilella pneumoniae carbapenemase, Infecção Hospitalar por
bactérias produtoras de KPC, resistência bacteriana.
ABSTRACT
Bacteria are unicellular prokaryotes, found in isolated forms or colonies. The klebsilella
pneumoniae carbapenemase (KPC) is an enzyme produced by some Gram-negative
bacteria showing resistance to carbapenemas. The aim of this study was to collect data on
viral infection, risk control and prevention that collaborate with the reduction of the spread of
KPC Group. To achieve these goals we opted for the effectuation of a literature review to find
articles related to the topic discussed. The strategy was used to search for articles that
portray the theme through databases in healthcare. Then based surveys data were made for
the construction of quantitative results. The results showed that hospitals with higher rates of
Hospital Infection (IH) by KPC were: Distrito Federal, São Paulo, Paraná, Goiás, Espírito
Santo and Minas Gerais. Being that public hospitals have the highest rate of IH by KPC. In
2008 the distribution of gram- negative patient in ICU was outnumbered: Enterobacter spp,
Klebsiella spp and Escherichia coli. The most widely used tests for detecting KPC in
laboratories MG were modified Hodge test (MHT) associated with the Polymerase Chain
Reaction (PCR), PCR, and CHROMagar Test MHT modified Hodge test . According to
Clinical and Laboratory Standards Institute ( CLSI ) in 2009 MHT showed a high sensitivity
for detecting KPC group , but in 2011 it was recommended to use since testing only on a
voluntary basis by presenting false-positive result . Conclusion: The hospital infection caused
by bacteria that produce KPC maintains the patient's stay generating public costs, is
responsible for high mortality rate. Preventative measures such as the use of PPE, isolation
and testing of positive cases proved to be suitable for diagnostic relevant to decrease the
cases.
Keywords: The klebsilella pneumoniae carbapenemase, Infection by bacteria producing
KPC, bacterial resistance.
INTRODUÇÃO
Bactérias são organismos unicelulares procariontes, encontradas em formas isoladas ou
colônias (BURTON and ENGELKIRK, 2005). Algumas bactérias são benéficas para seu
hospedeiro (homem, animal, planta) outras são patológicas causando graves doenças
(SANTOS, 2004).
A Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) é uma enzima produzida por algumas
bactérias gram-negativas (método de coloração para diferenciar as bactérias) que
apresentam
resistência
aos
antibióticos
Carbapenêmicos.
Pertence
a
família
Enterobacteriaceae, não móveis, geralmente encapsuladas e em forma de bastão
(MARCHAIM et al. 2008).
Eventos como o aparecimento dos micro-organismos multirresistentes aos antibióticos e os
avanços
tecnológicos
relacionados
aos
procedimentos
invasivos,
diagnósticos
e
terapêuticos, passaram a constituir risco à saúde dos usuários e associados aos altos
índices de Infecção Hospitalar (IH). Estas infecções adquiridas nos ambientes hospitalares
podem prolongar o tempo de hospitalização de um indivíduo. (ALVAREZ-LERMA et al.
2006).
No Brasil mesmo existindo uma legislação vigente, os dados sobre IH ainda são pouco
divulgados pelo fato de não serem consolidados por muitos hospitais, o que tem dificultado a
aquisição de um diagnóstico que retrate a dimensão do problema no país na atualidade
(SOUZA et al. 2007).
Portanto, este estudo teve como objetivo coletar dados na literatura sobre infecção,
controle de risco e prevenção que colabore com a diminuição da disseminação do grupo
KPC.
A enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) é produzida por um bacilo
Gram-negativo, são capazes de colonizar seres humanos ocorrendo por contato a diversas
fontes ambientais e em pacientes imunodeprimidos essas bactérias encontram ambiente
favorável para seu crescimento, causando infecções (DESIMONI et al. 2004; MARTINEZ et
al. 2004).
O primeiro artigo publicado sobre KPC foi em 2001 na Carolina do Norte (EUA),
(SCHENKEL, 2009). A KPC tem casos registrados desde 2004 no Brasil (BRASIL, 2008)
entre 2009 e 2010 foram relatados diversos casos em hospitais do Distrito Federal; Espírito
Santo, Goiás, Minas Gerais, Santa Catarina e São Paulo (ANVISA, 2011).
Notícias sobre mortes provocadas pela bactéria Klebsiella pneumoniae, produtora da
enzima carbapenemase KPC, provocaram alarde em várias partes do Brasil. Segundo dados
do Ministério da Saúde, no Distrito Federal foram feitas 187 notificações de infecção no ano
de 2010, sendo registrados 18 óbitos. Em São Paulo, o Hospital das Clínicas registrou 70
casos desde 2008 (BRASIL, 2010).
As bactérias mais preocupantes são as causadoras de tuberculose por ser uma
doença com alto índice de ocorrência na população (DEL PELOSO, 2010). Outras bactérias
que possuem resistência a antibióticos carbapenêmicos são Enterobacter spp, Salmonella,
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli (MARCHAIM et al. 2008).
Alguns plasmídeo de bactérias carregam naturalmente genes que lhes conferem
resistência a certo antibiótico. A resistência bacteriana poderá ser desenvolvida para todos
os novos tipos de medicamentos, tornando-se um problema frenquente e importante nos
ambientes hospitalares. A resistência, além do plasmídeo, se da através do alto poder de
mutação espontânea e a recombinação dos genes, podendo possivelmente ser passado
posteriormente durante a reprodução bacteriana para outra bactéria não mutável, através do
processo de conjugação (WEBMASTE, 2005). O gene NDM-1é responsável pela resistência
aos antibióticos da classe carbapenemas (DEL PELOSO et al. 2010).
Esse gene NDM-1 produz a enzima beta-lactamases dificultando a penetração do
antibiótico na célula bacteriana (BRADFORD PA, 2004). A cápsula de mucina (composta
por polissacarídeos) produzida por algumas bactérias resistente também protege o
organismo da ação dos antibióticos e das atividades dos neutrófilos e linfócitos (MURRAY et
al. 2006).
Os antibióticos carbapenêmicos são beta-lactâmicos que apresenta anel carbapêmico
de forte ação sobre bactérias gram-positivas e negativas. Ele se liga a uma proteína fixadora
de penicilina presente na parede bacteriana, provocando sua lise osmótica (SBP, 2013). A
Klebsiella pneumoniae KPC apresenta resistência a 95% dos antibióticos existente no
mercado farmacêutico (BRADFORD PA, 2004).
Na Europa e na América do Norte são encontradas bactérias resistentes à meticilina,
penicilina, vancomicina, cefalosporinas e aztreonan (SANTOS, 2004). No Brasil ainda são
utilizados como formas de tratamentos os medicamentos: polimixina e a tigeciclina.
(BRASIL, 2010).
A Klebsiella pneumoniae KPC é propagada pelo contato intra-hospitalar e ela se
expressa com sintomas de uma infecção normal: dores na bexiga, febres, tosse dependendo
da área infectada. Portanto, devem-se usar meios para evitar a disseminação como: evitar a
automedicação de antibióticos, lavar as mãos com água e sabão, desinfecção com álcool
em gel e profissionais de saúde devem usar o Equipamentos de proteções individuais
(EPIs). Em paciente com diagnóstico definido deve-se providenciar o isolamento. Estudos já
demonstraram que houve uma redução de 32% em relação às infecções hospitalares devido
ao uso dos EPIs (BRASIL, 2008).
De acordo com o Ministério da Saúde a venda de
antimicrobianos será mais rígida, sendo exigida apresentação de receita médica em especial
nas farmácias e drogarias e a retenção da mesma, sendo esta normativa válida em todo o
Brasil (RAMALHO, 2010).
Essas bactérias são identificadas através de exames de comparação bioquímicos que
apresentam as atividades metabólicas do isolados e os dados publicados por gêneros e
espécies analisados das bactérias (MURRAY, 2005). “O meio CHROMagar KPC (CHROM) é
um método de triagem para detecção de produção de KPC altamente sensível e específico
(ERRECALDE L, 2010). Outro modo de detecção definitiva de cepas de KPC, é através do
teste à Reação em Cadeia da Polimerase PCR, esse teste busca pelo gene da bactéria, é
sensível e especifico, mas não estar disponível para utilização diárias em muitos laboratórios
pelo custo elevado. (BRASIL, 2010).
As maiorias das infecções ocorrem em pacientes imunodeprimidos hospitalizados ou
com dispositivos invasivos como cateter, sonda ou em situações que possam favorecer a
infecção bacteriana (MARCHAIM, et al. 2008).
Estudos demonstraram que infecções bacterianas aumentam a permanência de uma
paciente em UTI por 8 dias e hospitalização por 14 dias, sendo responsável por 35% de
mortalidade causando grandes custos a saúde pública ( SANTOS, 2004).
Em 1980, com o episódio da morte do presidente Tancredo Neves, a IH tornou-se
popular com o trabalho realizado pela mídia. Nesse período que começaram, então, as
denúncias das IH, e seus riscos passaram a fazer parte do cotidiano da população brasileira,
por meio das manchetes em jornais (SILVA, 2003).
Os maiores índices de infecções hospitalares causados por bactérias resistente foram
nos hospitais públicos de 18,4%, e 10% em hospitais privados sem fins lucrativos (BRASIL,
2007).
O Hospital das Clínicas de São Paulo investigou o efeito do ozônio em dez bactérias,
incluindo as produtoras de KPC, e concluiu que essa substância pode destruí-las por meio
de corrosão de suas membranas (THANOMSUB et al. 2001)
Por tanto é necessário à conscientização da população, que a principal arma contra a
Klebsiella pneumoniae KPC é a prevenção. A fim de reduzir o índice de infecções e
mortalidade (DIENSTMANN et al. 2010).
METODOLOGIA
Para alcançar os objetivos propostos neste estudo optou-se pela efetuação de uma
revisão bibliográfica buscando artigos referentes ao tema abordado. A estratégia de busca
dos artigos usados foram bases de dados importantes na área da saúde, tendo como
acesso a Biblioteca Virtual em saúde (BVS), MEDLINE (MEDICAL LITERATURA ANALYSIS
AND RETRIEVAL SISTEM), Scielo (SCIENTIFIC ELECTRONIC LIBRARY ONLINE), revista
Nature; Sciense e livros de Microbiologia. (URSI, 2005; WHITTE MORE, 2005). Os
descritores para busca foram Infecção hospitalar, bactérias, infecções por bactérias,
Klebsiella pneumoniae carbapenemase KPC e resistências bacteriana a antimicrobianos. Os
métodos de exclusão foram artigos que não retratasse do tema e publicações a mais de 10
anos.
Em seguida foram feitos levantamentos de dados com base quantitativa para
construção dos resultados.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Durante o período de estudo observou-se que os hospitais com maior índice de
infecção hospitalar por Klebsiella pneumoniae KPC foram: Distrito Federal, São Paulo,
Paraná, Goiás, Espírito Santo e Minas Gerais figura 1. De acordo com a literatura são
escassos os dados referentes a isolados de KPC no Rio Grande Do Sul (RIBEIRO, 2013).
Dados mostra que em 2007 foi isolado o primeiro caso Klebsiella pneumoniae KPC no
estado do Rio de Janeiro (SCHENKEL, 2009).
Figura1- Distribuição de ocorrência de infecções hospitalares por Klebsiella pneumoniae KPC
de acordo com a literatura consultada 2003-2013.
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Distrito
Federal
Espírito Santo
Goiás
Minas Gerais
Paraná
São Paulo
Fonte: Dados da pesquisa.
Os maiores índices de infecções hospitalares ocorrem em pacientes de UTI com
maiores números de mortalidades em hospitais públicos figura 2 devido a maior demanda
de pacientes e a má utilização de EPIs. Sendo que de acordo com (BRASIL, 2007) medidas
de prevenção devem ser tomadas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
junta a ANVISA.
Figura 2- Distribuição de casos de infecção por Klebsiella pneumoniae KPC em paciente
internado em hospitais públicos, privados e índice de mortalidade de acordo com os artigos
consultados 2003-2013.
16%
14%
12%
10%
8%
Infecção Hospitalar
6%
Mortalidade
4%
2%
0%
Hospitais
Público
Hospitais
Privados
Fonte: Dados da pesquisa
Na figura 3 mostra que em 2002/2004 o número de infecções por Enterobactéria não
produtoras da enzima KPC era maiores em pacientes de UTI do que as Enterobacter spp,
Klebsiella spp e E. coli.Já em 2008 esses dados são invertidos. De acordo (RIBEIRO, 2013)
essa característica ocorre devido à transferência do gene através do plasmídeo aumentando
sua disseminação.
Figura 3- Distribuição de casos de gram-negativos em paciente de UTI de acordo com artigos
consultados 2002-2008.
40%
35%
30%
25%
20%
Enterobactéria que não
sintentizam KPC
15%
Enterobacter spp, Klebsiella spp
e , Escherichia coli
10%
5%
0%
2002 a 2004
2008
Fonte: Dados da pesquisa
Foram analisados os principais testes utilizados em laboratórios de MG para
diagnósticos de (KPC), levando em consideração sua sensibilidade, figura 4, os testes mais
utilizados foram: Teste de Hodge modificado (MHT) associado à Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR), PCR, Teste de CHROMagar e MHT. De acordo com Clinical and
Laboratory Standards Institute CLSI em 2009 o MHT apresenta uma sensibilidade elevada
para detectar à Klebsiella pneumoniae KPC, mas em 2011 foi recomendada a utilização
desde teste somente de forma facultativa por apresentar resultado falso-positivo (CLSI,
2011).
Figura 4- Principais testes utilizados para diagnostico de Klebsiella pneumoniae KPC em
laboratórios de Minas Gerais, relatando a sensibilidade e os mais utilizados de acordo com os
artigos consultados 2003-2013.
16%
14%
12%
10%
8%
Sensibilidade
6%
Mais utilizados
4%
2%
0%
Teste de Hodge
Modificado e PCR
PCR
Teste de
CHROMagar
Teste de Hodge
Modificado e PCR
Fonte: Dados da pesquisa.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A infecção hospitalar causada por Klebsiella pneumoniae KPC mantém a
permanência do paciente gerando custos públicos, e é responsável por um alto índice de
mortalidade. Os isolamentos dos casos positivos mostrou ser eficiente contra a
contaminação de outros pacientes. Medidas preventivas e teste adequado para diagnóstico
demonstrou ser relevante para conter os números de casos de contaminação referente à
superbactéria KPC.
Além desses estudos, são necessários investimentos públicos para desenvolvimentos
de diagnostico rápido e sensível, em recursos hospitalares, EPIs e conscientização da
comunidade hospitalar. Mais estudos referentes a testes com ozônio para verificar sua
eficiência contra as superbactérias em pacientes contaminados.
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