A ética na prática médica

IGOS
A ética
na prática
médica
Fernando Q. Monte
Na prática médica,a ética podeser analisadasobtrês aspectos:a relaçãomédico-paciente.o relacionamentodos médicosentre si e com a sociedade.Sobtal estratificação,objetivandoexaminar
a dinâmicade sua aplicaçãoduranteo exercícioda medicina,este artigo discute,de maneirasucinta, a relaçãomédico-paciente,o princípiode não prejudicar.a eqüidade.a autonomiado paciente,
o sigilo, o respeitoà vida -sobretudo a postura diante do aborto e da eutanásia-e o relacionamento entre os profissionaismédicose entre estese a sociedade.
O estudo da ética tem sua importânciasobreo aspectofuncionalda sociedade.Além de permitir
o estabelecimentode normaspara a convivênciapacíficaentre as pessoas.ela orienta os profissionaisparao respeitoaos interessesdos indivíduos.No casoespecíficoda profissãomédica,primordialmenteparaos interessesdos pacientes.que devemsobrepujaros dos médicos.A título de
lembrança,um velho aforismajá dizia: "A medicinaexiste porque existemhomensdoentes". Por
outro lado, os interessesda categoriadevemsobrepor-seaos individuais-fato que fez com que
os Códigosque regemo exercícioprofissionalabordassemo assunto.
A relação médico-paciente
A imensa maioria dos problemaséticos pertencema esta
categoria,como é natural. Neste artigo, nos limitaremos
a tocar superficialmente nos problemas mais gerais,não
enfocando os pequenose específicos,como a pertinência
de dizer ao paciente grave o seuverdadeiro diagnóstico,
a questãodos honorários, do corporativismo, dos atestados médicos, etc.
Não prejudicar
N o princípio bioético de não prejudicar (primum, non
nocere)entrecruzam-seos conceitos de utilidade, benefício, risco e dispêndio.
_1__-
A utilidade de certos atos médicosé questioná-
cosméticas-embelezar os olhos, modelar uma
vel, tais como a remoçãode amígdalase adenói-
mama, retirar gorduras inestéticas -ou
des,entre asindicaçõesantigas,e a dascirurgias
de ponte de safena,entre as mais recentes(1).
refrativas -para deixar de usar óculos, etc.
Essascirurgias, não raro, provocamresultados
Algumas vezes,o princípio de não prejudicar
desagradáveis
e inesperados,como morte após
servede pretexto para a adoçãode uma atitude
tímida diante de certos casos -o que, muitas
vezes,não impede que sejamtomadas medidas
lipoaspiração, complicaçõesgravespelo deslocamento de silicone (ou outro líquido injetado
como modelador), cegueira conseqüente a
muito drásticas quando, infelizmente, já é
cirurgia de miopia, e assim por diante.
tarde. Tal fato explica porque os erros de omissãosãomais difíceis de detectare mais fáceisde
Antigo caso traz em sua conclusão uma lição
racionalizare perdoardo que os de atuação(2).
atualizada. Em 1929, Dejardiere, cirurgião
Na prática médica,portanto, não sedevedeixar
de beneficiar pelo risco de vir a prejudicar,mas
francêsfamoso em sua época, foi condenadoa
pagar indenização por uma amputação que
sim evitar tomar como absoluta!a predominância do prejudicarsobreo beneficiar.Ante deter-
realizou numa costureira que, precedentemente, havia sido operadapara retirar gordura da
minadascircunstâncias,deve-setomar uma atitude drástica, com prejuízo a curto mas benefí-
perna e teve grave complicação: gangrena do
pé. No tribunal, a defesaargüiu que a pacien-
cio a longo prazo. Outras vezes,ao se adotar
te havia exigido a cirurgia, ameaçandosuici-
uma atitude para beneficiar determinada contingência o resultadopode ser consideradopre-
dar-se caso não fosse feita. Entretanto, a
Promotoria pediu a condenaçãoe a obteve, por
judic~l se comparado à situação anterior. Por
ter o cirurgião agido num casoque não era de
exemplo: um paciente com melanoma no pé
podeperdera perna para salvara vida; um doen-
sua competência, pois era um caso psiquiátrico e não cirúrgico (4).
as
te com Hodgkin pode sofrer riscos desagradáveis, inclusive de esterilidade,para ter razoável Neste subitem cabeainda falarmos das despepossibilidade de sobreviver (3); um paciente sas médicasaumentadaspelos pedidos de exacom catarata pode vir a ter no pós-operatório mes complementares, nem sempre isentos de
uma infecção que o fará perdera visão,quando
risco e, com freqüência, nada esclarecedores,
o resultado esperadoera a recuperaçãode sua
não beneficiando, portanto, ao paciente.
capacidadevisual.
Thurowacha que houve rápido avanço no
Existem atos médicos que podem ser úteis,
aumento dos gastoscom a tecnologia médica,
mas apresentam benefício questionável, e
outros, de baixo risco, que consideramoscomo
infratores do princípio de não prejudicar.
ao lado de princípios éticos inconsistentes que
sustentamtal prática. O desenvolvimentodessas técnicas, que apenasdão indícios de que
Podemos tomar como paradigma as cirurgias
podem melhorar levementea acurácia do diag-
I
IGOS
nóstico ou marginalmente prolongar a vida,
O problema da eqüidadeno tratamento médi-
está a cada dia mais caro (5). Ressalte-seque
co toma-se mais delicado nos paísesque apre-
tal "progresso" representou nos Estados
Unidos da América um aumento dos gastos
com a saúde, no Produto Nacional Bruto, de
sentam grandes diferenças sociais, para os
quais há necessidadede uma conduta ética
mais elevada(8). Podemosincluir como falta
5% para 11% no período compreendidoentre
1963 e 1983 -e que continua a crescer(5, 6),
de eqüidade o fato de pesquisadoresmédicos
manipularem enormessomaspara o estudo de
com gravesconseqüênciasno acessoaos servi-
doenças raras, o que é menos produtivo que
ços de saúdepelos indivíduos de menor poder
aquisitivo, devido aos cortes orçamentários
medidas preventivasdirecionadaspara assegurar melhor saúde materna e/ou a adoção de
realizadospelo governo.
cuidados com a nutrição e a criança (9) -ressalte-seque essaafirmação deixa muita gente
desconfortável, não convencida e até mesmo
Eqüidade
ultrajada.
Este é um problema que não será resolvido
com medidas parciais ou belos discursosemocionados. Só deixará de ser problema ético
O princípio aristotélico de justiça distingue
como "completa virtude" a igualdadede tratamento às pessoas(10). Esperarque a eqüidade
insolúvel quando houver apenasuma forma de
de tratamento por todos os médicossejaobtidai
assistênciamédica, e numa sociedadede abundância e sem desigualdadessociais. O proble-
com códigos,juramentos e leis é pura ingenui-I:
dade. O realismo nos faz transferir a solução
ma é tão antigo'tJuanto a existência de classes para a sociedade,
isto é, paraas suastransformasociais que possibilitam que as forças de traba- ções,no sentidode removeros desníveissociais.
lho de muitos produzam a riqueza de poucos.
Platão já dava conta das desigualdadesde atendimento médico há milênios -em um dos seus A autonomia do paciente
diálogos denuncia a existência do médico dos
senhorese dos escravos(7).
A autonomia é uma extensãoda eqüidadena
qu41seassociao respeito às pessoas.Tratando-
A modernidadedo texto residena diferença do
se o paciente com o devido respeito à sua con-
atendimento, que pode ser transposto para a
época atual e para o Brasil em particular, no
qual se pode separaros pacientes entre os do
dição humana pode-se obter o seu consentimento para atos médicos que incorram sérios
riscos, compreenderas razõesde sua não-acei-
SUS (Sistema Único de Saúde)e os privados.
Tal desigualdade,vista por um escritor não-
tação de certas terapêuticas, encontrar outras
alternativas para curá-Io ou amenizar o seu
médico e de talento, teria descrição bastante
sofrimento e atender a certas reivindicações
parecida.
válidas por ele formuladas.
33
Para alguns, a interpretação do que é o respei-
testadapor uma pessoasemo seunível de qua-
to à pessoahumana é o de não prejudicá-Ia;
lificação. Faltando-lhe, algumas vezes, uma
outros, considerama sua autonomia pessoal,a
autodeterminação, a liberdade, etc.(9). Nós
visão geralda realidadedo doente -e observando-o apenasatravés do restrito campo da sua
achamosque o respeito à pessoaquasesempre
coincide com o reconhecimento de sua auto-
técnica -, torna-se incapazde condescenderque
a melhor soluçãopara o paciente não é neces-
'nomia. Em outras palavras, quem tem respei-
sariamentea melhor soluçãotécnica (13).
to a uma pessoaaceita a sua autonomia.
Uma das manifestaçõesde respeito à autonomia do paciente é a obtençãodo consentimen-
A transmissão, pelos meios de comunicação,
das "maravilhas" realizadaspela ciência cria no
paciente, sobretudo nos casos mais graves, a
to informado para a realizaçãode qualquerato
expectativade que algo pode ser feito. Infeliz-
médico. Paratanto, deve-seexplicarao paciente -atento, lúcido -a natureza de sua doença
mente, em inúmeros casos tais expectativas
são irreais, gerandodecepçõesou mesmo con-
ou incapacidadee o balanço dos riscos e bene-
flitos na relação médico-paciente(14).
Hcios dos procedimentos e tratamentos recomendados. A aprovaçãodo paciente, expressa A autonomia do paciente é muitas vezes mal
pelo consentimento informado, é absolutamente indispensável(11).
entendida. Em várias circunstâncias, o médico, por tratar o paciente com gentileza, confunde a urbanidade com o respeito à pessoae
O paciente, como vimos, deve sercorretamen-
por isso se permite tomar medidas que confli-
te info~ado sobre a sua doença, mediante
uma linguagem adequadaa seuentendimento,
tam com a autonomia do mesmo. Mas devemos ressaltarque o respeito não é um ato de
de modo que lhe permita ter um mínimo de
etiqueta, como a gentileza, mas sim uma pos-
controle estratégicosobreo curso da açãoa ser
seguida. No ponto da decisão diagnóstica ou
tura ética na qual o indivíduo é considerado
como um fim de toda a atividade benéfica, e
início do procedimento terapêutico pode haver
não como um meio.
a recusado paciente. Caso isto ocorra, deve-se
tentar compreender as razões da rejeição do
procedimento, na busca da melhor opção que
o satisfaça (12) -esta conduta, no entanto,
nem sempreé tomada pelo médico.
"
.
Sigilo
O exercícioda profissão médica permite que o
Tendo recebidouma formação profissional bio-
profissional tenha acessoa informações cuja
revelaçãopode provocar constrangimento ou
logizante e excessivamentetecnicista, o médico, por possuir uma competênciatécnica, não
prejuízo a quem as concedeu.O sigilo, que já
era imposição moral, passoua ser resguardado
consegueadmitir que sua proposiçãoseja con-
como um direito. Em 1791, após estabelece-
!
TIGOS
rem no preâmbulo de sua Constituição os
Princípios de sua Revolução, os revolucionários franceseselaboraramuma Declaraçãodos
Direitos Humanos cujo artigo 20 inseria a
noção de inviolabilidade das pessoas,englo-
tidade do paciente; o segundo modo, porém,
exigemuito cuidado por parte do médico, pois
como o paciente não está preso a nenhum
compromisso ético deve-setomar toda a atenção para excluir qualquer dado que possafaci-I
bando, entre outros, o direito ao sigilo. Em
litar a identificação do casorelatado.
termos comparativos, o segredo médico só
encontra rival no exercíciodo sacerdócioou no Há circunstâncias em que o médico pode
dos membros de seitas ou sociedadessecretas. estendero seusigilo ao próprio diagnóstico do
O sigilo, tanto para o médico como para o
paciente. Ele pode evitar dizer o real diagnós-
sacerdote, é uma exigência corporativa, sem
tico e prognóstico de gravidadeda doença,caso
ele cairia o prestígio profissional, por não obter
julgue que o paciente não está emocionalmen-
confiança nem merecer o respeito. O segredo te preparado para receber tal informação.
médico recebe tratamento direto em, pelo Ressalte-seque a revelação ou não desses
menos, nove artigos do Código de Ética informes não está regulamentada nos artigos
Médica de 1988. Com base em aspectos referentes ao sigilo médico constantes no
morais, éticos e sociais poderemos extrair o
Código de Ética Médica, mas faz parte da rela-
caráter substantivo das restrições do sigilo
médico. O lado moral, pelo direito à privacida-
ção médico-paciente.A revelaçãodo diagnóstico, portanto, dependerá da avaliação do
de ou inviolabilidade do paciente; o ético, pela
médico sobreos benefíciose danos que poderá
sustentaçãode informações de foro íntimo das
causarao paciente.
pessoas;o socia'i,para que uma profissão seja
respeitadafaz-se necessárioque os que a praticam sejam ética e moralmente confiáveis, e o
sigilo profissional é uma das formas mais evi-
Finalizando estetópico, reafirmamos a grande
importância do segredo médico para o bom!
exercício da profissão, pois representa um[
dentes de como aquilatá-Ia.
compromisso moral com a sociedadee com os
indivíduos que transcende os benefícios de
Entretanto, existem dois modos de um fato
ordem corporativa.,
i.
f
sigiloso ser passadodo âmbito privado para o
público: o relato de casos clínicos -uma das
formas de se transmitir experiênciae ampliar o
Respeito à vida
sabermédico -ou, visando oferecer conforto
ou encorajamento aos pacientes, o relato de
O respeito à vida é um princípio absoluto da
evolução favorável de casos semelhantes.No
primeiro, configurado na publicaçãode artigos
científicos, os rígidos critérios adotados pelos
ética, entretanto não inflexível, haja vista que
se ajusta às condições sociais e aos novos
rumos dos desenvolvimentoscientífico e cul-
periódicos mantêm o necessáriosigilo da iden-
tural.
3;$
Neste ponto cabe entrarmos na discussãodo
necessidades
que não podem sersupridase que
aborto, problema que dá margem à relativização do princípio absoluto e cuja discussãopro-
são mantidas pela coerção e persuasãosocial.
Num dado momento, ocorre contingencial-
picia abordar princípios que podem ser esten- mente uma gravidez,quando as condiçõespara
didos a outros atos..O aborto é um desrespei- o auto-sustento são precárias; a famdia ou a
to a uma vida que está sendogerada.A procu- sociedade,se não hostilizam, nada fazem para
ra de determinar em qual momento pode-se ajudar; há o risco de perderas atuais condições
3
considerar que há vida é fútil; pois havendo a
união dos gametasa possibilidadede viabiliza-
de sobrevivência;o companheiro, co-responsável pela gravidez, abandona a relação ou
ção do seuproduto é tão elevadaque qualquer
demonstra que não tem condições para auxi-
desvio inviabilizador deve ser tomado como
liar; além de outros problemas psicológicos
contillgencial. Por esse motivo, voltamos ao
ponto inicial: qualquer meio usado para inviabilizar o embrião ou o feto é um desrespeitoà
causadospela educaçãoe um sem-número de
outras influências determinadaspela convivência familiar. Neste complexo emocional deve
vida. Dentro do estritamente biológico, ou
sertomada a opção: a gravidezdeve ser levada
considerando-seos indivíduos num plano abstrato de isolamento do mundo e de seuspro-
a termo ou não? Julgar a mulher por sua decisão a partir desteponto é, ainda, uma simpli-
blemas pessoais,o aborto é um ato criminoso
ficação. Vemos que o problema é criado quan-
e imperdoável.
do se passado fato biológico para o social.
O problema, no entanto, não pode ser encara-
Descrevemosa situação em que deve sertoma-
do de m\neira tão simplista. Devemos levar
em conta, para sua análise, todo o contexto de
da a decisão, mas é preciso analisá-Ia. Numa
análise superficial, vemos que, mantendo-se
vida da pessoaque a ele se submete. Vivemos
num mundo de necessidades,isto é, o que a
no plano biológico, há dois dilemas: o primeiro, saberse a gravidezé viável; o segundo, se
sociedadeproduz é insuficiente para satisfazer
a necessidadede todos os seus componentes.
se deixa que viabilize, ou não. A complicação
inicia-se quando se atravessa o umbral do
Uns possuemo suficiente; outros, não. A pos-
social. Neste, vemos que se o indivíduo não
se dos que possuemo suficiente, ou mais do
que o suficiente, é mantida não somente pela
vivesseem sociedadenão haveria dificuldades,
a decisão seria puramente individual ou do
coerçãosocial, atravésdo Estado, mas também
por elementos persuasivoscomo a ideologia, a
casal.Vivendo em sociedade,verificamos que a
solução será tomada pelo indivíduo-social,
manipulação cultural, o conservadorismoimplícito nos costumes, a religião, etc.
portanto forçado pelas condiçõesque a sociedade lhe impõe e, podemos dizer, o indivíduo
Transportando o problema para o âmbito indi-
divide as responsabilidadesde sua decisãocom
a sociedade.Cobrar do indivíduo? Por que não
vidual, vemos a pessoa humana cercada de
cobrar também da sociedade?Não tem ela
i
IGOS
uma parcela de culpa quando distribui inadequadamenteas suasriquezas? Por que a socie-
é uma gravidez indesejada como qualquer
outra? O que a diferencia das outras contin-
dade apenas cobra dos indivíduos, quando a
cobrança deve ser feita a ela também? O fato
gências;por que seabre somenteessaexceção?
Será que apenaso embrião deve ser punido e
é simples, ao cobrar da sociedadeestá-sequestionando a distribuição dos seusbens, a manu-
os demais defendidos?O irracionalismo desse
posicionamentoé mostrado pela citação de um
tenção dos privilégios e a manutenção dos
valores que dominam o Estado. Para não ser
trecho da aula inaugural do prof. Érico
Coelho, ministrada para os alunos do curso de
questionada,a sociedadetransfere para o indi-
Clínica Obstétrica da Faculdadede Medicina
víduo a sua organização.No entanto, faz concessõespara dar a impressãode que zela pelos
do Rio de Janeiro, em 1915 (quando se discutia na Câmara Federalo Código Civil e estava
seuscomponentes.A esserespeito, vejamosas
leis do Estado brasileiro. O artigo 128 do
em curso a Ia Guerra Mundial): "Agora campeia a hipocrisia de profissionais, a provocar o
Código Penal diz: "Não se pune o aborto praticado por médico: Aborto necessárioI -se não
abortamento em mulheres inermes estupradas
acintosamente por soldados estrangeiros, na
há outro meio de salvar a vida da gestante;
Aborto no casode gravidezresultantede estupro
ebriedadeda vitória. Nos orfanatos da Bélgica
heróica e nos hospitais de enjeitadosna França
li -se a gravidezresulta de estupro e o aborto
é precedido de consentimento da gestanteou,
valorosa, não teriam cabimento os nascidosda
gravidezexecrada...Como médico cristão, não
quando incapaz, de seu representantelegal".
hesito em socorrera vítima do estupro irreparável, ansiosade abortar" (15).
O Estado, que ~ maneira tão absoluta diz que
respeita a vida, passa,assim, a relativizar. Na
A contingência de uma gravideznão desejada,
primeira circunstância, estamosdiante do caso
de risco de vida da mãe e do feto. Se excluída
qualquer que seja, as nivela. Sendo permitido
o aborto para uma delas,não se compreendea
a possibilidade de respeitar a vida dos dois,
restrição para as outras. O aborto, sendopuni-
opta-se pela manutenção da vida da mãe e a
inviabilização da vida do feto. Entre perder
do, favorece que seja exercitado clandestinamente, com elevadonúmero de óbitos de ges-
duas vidas ou uma, procura-se minimizar as
perdas. Os que absolutizam o respeito à vida
tantes. Este seria um sério argumento, desde:
que o item I do artigo 128 do Código Penal
poderiam objetar: por que matar o embrião ou
visa evitar óbitos evitáveis.A mortalidade e a
o feto e não entregar às mãos de Deus (ou da
morbidade pelo aborto é bem maior em
natureza) a sobrevivência dos dois? Se não
fizeram essapergunta deveriam fazer, pois de
qualquer maneira o aborto elimina uma vida
mulheres de menor poder aquisitivo. Então,
por que, em nome da defesada gestante', o
Estado não oferece todo um aparato técnico
indefesa. Com relaçãoao estupro, onde não há
sem punir a mulher que deseja inviabilizar
risco para a mãe, por que praticar o aborto, se
uma gravidezindesejada?
37
I
!
'"
Em nossa opinião, o respeito à vida deve ser
ca em tais pacientes por meios heróicos ou
absoluto, mas, para minorar a morte de
mulheres pelo aborto clandestino e a não-dis-
não-rotineiros (13). Quando encontrar-se
ante uma situação em que seja tentada a res-
criminação do tipo de gravidez, aceitamos a
suscitação, estará também diante de diversos
participação do Estado na proteção da mulher
problemas: tanto clínicos e éticos como legais
com gravidezindesejadae que desejaabortar.
Em resumo, achamosque o aborto é um des-
e de ordem religiosa. A tentativa será válida
casohaja razoávelrecuperaçãofuncional, obti-
respeito à vida, bem como o é a sua criminali-
da com razoávelcondição de conforto (13).
zação, que condena à morte um expressivo
número de mulheres, apesarde considerarmos É evidente que há casosfora dos que destacaque, nas condiçõesatuais da sociedade,deveria mos, isto é, nos quais a dor toma-se incontroser tomado legal ainda que consideradocomo
lável, as condiçõesfuncionais do paciente são
grande infração ética, exceto quando for
necessáriopara salvar a vida da mãe. Como
respeitamosa vida de maneira absoluta, defen-
precárias e há um desconforto irremovível.
Nestas circunstâncias, surgeo dilema da eutanásia. Na falta de consenso,as leis da maioria
demos alterações sociais que propiciem uma
dos paísespenaliza aqueleque a executa. É, de
distribuição de riquezasque permita a todas as fato, enorme risco que um Estado a permita.
mulheres que engravidaremcondiçõesde levar A avaliaçãosobre a dor, que tem forte compoo parto a termo e criar condignamenteos seus nente subjetivo, apresenta grande risco de
filhos -nesta altura, o aborto poderá ser con-
supra-avaliaçãoe a incapacidadede precisar o
sideradocrime.
,
quanto perdurará. O julgamento da capacidade futura de uma função é um tanto temerá-
As discussõessobre a eutanásia vêm perdendo
muito do seu caráter emocional. Os avanços
ria. Pelo exposto, vimos que há probabilidade
não muito pequenade erro -que acarretaria a
do tratamento da dor e os estudossobrea con-
condenaçãode um inocente à morte.
ceituação da morte dão margem para discussões mais técnicas. Hoje, procura-se situar o
problema na morte com dignidade.
O relacionamento entre os profissionais
médicos
38
O paciente é consideradomorto quando apresenta cessaçãoirreversíveldas funções circulatórias ou de todas as funções cerebrais. Essa
determinação deve ser feita com os padrões
Entre profissionais da mesma categoria existe,
além da natural afinidade, uma solidariedade
que se manifesta por relaçõescordiais, identi-
médicos ora aceitos (16). O médico pode eleger a manutenção do corpo quando ocorrer a
dadede interessese respeito aos mesmosprincípios éticos. Com o desenvolvimentodo capi-
morte clínica do cérebro, mas não há padrão
ético que o dite de prolongar a viabilidade físi-
talismo houve, em muitas profissões,desgaste
desta solidariedade com o aparecimento da
IGOS
concorrência. A partir do século XIX, a
Medicina passou ao exercício da chamada
'medicina liberal'. O que redundou numa, por
complementares e da realização de cirurgias
desnecessárias
ou dispensáveis,além de outras
práticas distorcidas. A irreversível perda de
assim dizer, disputa de mercado para a qual a
expressãoda medicina liberal trouxe como
concorrência se estabeleceu. A busca por
maior remuneração e a procura de afirmação
pessoalestabeleceramuma luta surda tanto na
prática privada da Medicina como nas publica-
conseqüênciaa ascensãodasentidadesmédicas
reivindicativasi como defensorasdos direitos
da categoria hente aos empresáriosda área da
saúdee ao Estado. Houve uma delimitação do
çõescientíficas. Este espírito de concorrência,
que não comprometeu exclusivamente a
Medicina, trouxe abusos suficientes para a
campo de atuação entre os médicos-empresários e os médicos-trabalhadores.O Estado, ao
manter a assistência médica através de um
aplicação do contido nos códigos éticos e
plano nacional de saúde, se propõe a oferecer
penais, visando ao seucontrole.
assistênciaaosque não podem pagaras empresas ou cooperativasde assistênciasmédicas e
O aumento dos custos da atividade médica,
pela introdução de métodos de exames cada
arca com tratamentos recusadospelos planos
de saúde. Ressalte-seque esta apresentaçãoé
vez mais diversificadose caros, e as exigências um tanto esquemática,porque apenasquerede uma universalizaçãodo acessoao direito à mos tirar inferências ou deduçõeséticas, sem
saúde, por uma classetrabalhadora gradativa- descerao mérito das diversasformas de assismente mais consciente, propiciaram o surgi-
tência.
mento dos seguros de saúde e da medicina
assistencial do ~stado. Em alguns países, Algumas vezes,vemos os médicos-empresários
como no caso do Brasil, a evoluçãodessepro- e os médicos-trabalhadoresunidos contra o
cesso levou a prática médica a três níveis: a
uma medicina liberal definhante; à ascensão
das empresasde assistênciamédica; à medicina oferecida pelo Estado -tentando atingir
Estado; outras, o Estado unido aos empresários contra os trabalhadores.Paraa compreensão de todas estas nuances seria preciso uma
análiseprofunda de diversosfatores, o que não
todas as camadasque não têm acessoaos dois
primeiros níveis. Nesta fasede desenvolvimen-
é nossaproposta neste artigo. Desejamosapenas ressaltara compreensãode que não existe
to, existem médicos-empresários,médicos-trabalhadorese médicos funcionários do Estado.
A antiga forma de concorrência (com punições
previstasna nossalegislaçãopara a sua exorbi-
solidariedadegeral entre os médicos, mas sim
entre setoresda economia médica. A concorrência, nos velhos termos (como uma feira de
vaidades),tende a desaparecere um estado de
tância) não tem maior significado e pareceaté
ridícula diante da séria problemática da explo-
conhontação poderá crescerprogressivamente
entre os médicos-empresáriosna conquista de
ração do médico-trabalhador pelo médico-
mercados,enquanto a medicina não for socia-
empresário, dos pedidos exageradosde exames lizada.
30
I~~t~
o relacionamento do médico com
paramédicas,que algumasvezesqueremultra-
a sociedade
passaros limites estritamente médicos.
A Medicina Coletiva presta uma assistência Há uma controvérsia sobre se, na prática
40
\
\
médica à sociedade,procurando controlar as
doençaspotencialmente epidêmicase manten-
médica, o interesse particular prepondera
sobre o geral. A primeira posição se contrapõe
do vigilância para evitar a eclosão de epidemias. Ela é assumida pelo Estado através de
um corpo médico homogêneo,que executaum
à atitude de planejadores de saúde e líderes
governamentaisque achamque a quantidade e
o tipo de atendimento médico deve serfeito de
trabalho relevante e sem conflito social. O
acordo com as necessidadessociais. Os que a
relacionamento do médico que pratica uma
defendem, idealizando e dando uma versão
medicina de assistência individual apresenta
relaçõesmais complexase menos definidas que
irreal -que não correspondeao pragmatismo
dos que pensam no equilíbrio financeiro do
a do sanitarista.
A graduaçãode médico e a instituição de sua
prática preocupa menos do que antes. A
Estado -, acham que os médicos devemfazer
tudo o que crêem para beneficiar os seus
pacientes (19,20). Gillon, defendendo a preponderância do social sobre o individual, acha
ampliação da possibilidadede obter a gradua-
que as afirmações piedosas nas discussões
ção e sua inserçãonuma sociedademuito especializada, hierarquizada, burocratizada e tec-
médicas não são verdadeiras nem desejáveis
como imperativo moral, tais como: "Os inte-
nologizada toma muito restrito o espaçopara
o curan~eirismo e para o exercício ilegal da
ressesdos seus pacientes estão sempre acima
de tudo!". Os médicos devem aceitar, como
profissão, num país progressivamente mais
urbanizado. No passado,os falsos médicos e
parte do seupropósito moral, não exatamente
a saúde dos "seus pacientes", mas a saúde de
curandeiros mereciam vigilância, para a qual
dois artigos do Código Penal (os de número
todos os doentes, inclusive os futuros -e das
pessoaspotencialmente doentes no presente e
282 e 284) estavamengatilhados para coroar
futuro (21). Concordamos com essaposição,
a repressão.Hoje, o problema é minimizado,
tanto assimque a DeclaraçãodeAlma-Ata, de
pois vivemos numa sociedadeonde os recursos
financeiros destinados à saúde da população
1978 (consenso de uma reunião promovida
pela Organização Mundial da Saúde), reco-
são extremamente limitados, o que usarmos
para atender a exigências menores de certos
nhecia as medicinas alternativas praticadaspor
casospode ser crucial para a soluçãode outros.
pessoassem formação médica nas regiões subdesenvolvidas(17). É possível, ainda, encontrar artigos irados contra a sua prática, refe-
Sendo o médico um trabalhador, com heqüência depara-secom condições de trabalho e de
rendada por escolasmédicas (18). As discus-
remuneraçãoque o põem diante da decisãode
sõesse situam sobre a extensãodas atividades
fazer greveou não. A greveé justificável quan-
;f1
cido em qualquer tempo, recente ou remoto,
numa era tecnicista como a atual, serve de
desdeCondorcet e Cláudio Manoel da Costa"
(25) -e poderíamos acrescentar, Vladimir
freio, dando limites à aplicaçãoda tecnologia,
alerta para às valoreshumanos e conduzindo o
Herzog. Exercendo uma atividade social que,
bom relacionamento com o paciente, outros
por conseqüência,tem implicaçõespolíticas, é
colegase, mesmo, a sociedade.
muito comum a participação dos médicos na
política. A esse respeito podemos distinguir
A intervenção de códigose leis atua como bali-
duas formas de participação: uma, a de políti-
zas em pontos que o senso comum não ofere-
co-médico; outra, a do médico-político. A pri-
ce respostaclara. Os códigos têm maior sensi-
meira, seria a-de um político, formado em bilidade, por seremmais específicos,podendo
Medicina, que a exerce sem visar vantagens flagrilr deslizes morais de menor prejuízo
pessoais ou a arrebanhamento de votos. A
social. O maior acessodaspessoasàs informaoutra, a do médico que exercea profissão e a
utiliza para arranjar vantagens, para apoiar
ções pode tomar alguns pontos dos códigos
metamodoseadosem lei. O sentido da lei para
candidatos usando a sua prática profissional
ou, sendocandidato, utilizar a suaprestaçãode
o código é praticamente fechado. Os códigos
médicos surgiram para disciplinar ou punir o
serviçospara ganhar eleitores. Se a primeira é
ética, sob esseaspecto,a segundaé duplamen-
que o conjunto da categoria consideravaerrôneo e que não chegavaao alcanceda Justiça. A
te aética: como político, não procura convencer existênciade classessociais,que terminam por
com suas propostas, mas sim utilizando-se de
uma profissãoque cria muitas vezesum YÍncu10 de ~pendência psicológica; como médico,
se disporem em grupos -os que possuemos
meios de produção e os que detêm a força de
trabalho -, faz com que, após milênios, ainda
não tem ética porque está exercendoa profis-
permaneçaa situação descrita por Platão:
são não para defenderos interessesdo paciente, mas sim os seus,além do mais, pressionado "(...) Podem ser sempre observadasduas claspela necessidadede ter muitos votos, presta sesde pacientes,escravose homens livres; e os
atençãomédica a elevadonúmero de pacientes,
doutores dos escravos circulam e curam os
geralmentede má qualidade,negligente e malintencionada (26).
escravos ou os esperam nos dispensários.
Praticantes desta espécienunca falam individualmente (...), prescrevemo que a mera expe-
Conclusão
riência pessoalsugere(...) e quando dão ordens
são iguais a um tirano (...) porém o outro
médico acompanha e pratica nos homens
A ética complementa, e algumas vezesdirige,
a atividade médica. Faz parte do raciocínio e,
livres, leva as suasperguntas aos antecedentes
e vai até à natureza da perturbação; entra em
I
42
IGOS
conversa com os pacientes e seus amigos e
presta informações sobre o doente, o instrui o
que a liberdade seja prioritária é preciso um
certo desenvolvimento material" (8). Diante
tanto quanto é capaze não prescreveráaté que
d~stedesenvolvimentomaterial, persisteainda
não o tenha convencido; por último (...) o põe
no caminho da saúde e tenta efetuar a cura
pragmaticamente a medicina do médico dos
escravos,que pode ser eufemisticamente cha-
(...)" (7).
mada de Assistência Primária de Saúde desde
que a Declaraçãode Alma-Ata a priorizou nas
Verificamos que persistem, com modificações
na forma e não no conteúdo, essesdois tipos
regiões subdesenvolvidas.Ao término, vemos
que somenteuma mudança profunda nas con-
de medicina. A antiga aspiraçãode um nivel~mento por cima, isto é, a universalização da
cepçõesuniversais de sociedade,que passaria
pela mudança de sua estrutura, permitiria efe-
medicina dos homens livres, ainda está bem
tivamente uma medicina de homens livres
distante. Tomando-se a frase de Rawls, "para
para todos.
RESUMEN
La ética en Ia práctica médica
En Ia práctica médica, Ia ética puede ser analizàda bajo tres aspectos: Ia relación médicopaciente, eI relacionamiento de Ios médicos entre si y con Ia sociedad. Bajo tal estratificación, con eI objetivo de examinar Ia dinámica de su aplicación durante eI ejercicio de Ia
medicina, este ~rtículo discute, de manera breve, Ia relación médico-paciente, eI principio de no perjudicar, Ia equidad, Ia autonomía deI paciente, eI sigilo, el respeto a Ia vida
-sobre todo Ia postura delante deI aborto y de Ia eutanasia -y el relacionamiento entre
los médicos profesionales y, de ellos, con Ia sociedad.
EI estudio de Ia ética tiene su importancia sobre eI aspecto funcional de Ia sociedad.
Además de permitir el establecimiento de normas para Ia convivencia pacífica entre Ias
personas, orienta aIos profesionales en el respeto aIos intereses de los individuos. En el
caso específico de Ia profesión médica, primordialmente
para los intereses de Ios
pacientes, que deben superar los intereses de los médicos. Como recordato rio, un viejo
aforisma decía: "La medicina existe porque existen hombres enfermos". Por otro lado, Ios
intereses de Ia categoría deben sobreponerse aIos individuales -hecho que hizo que los
Códigos que rigen el ejercicio profesional abordasen el asunto.
Unitermos:ética,prácticamédica,relaciónmédico-paciente
..,."
,.~
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ABSTRACT
Ethics in the medical practice
There are three possible approaches to ethics in the medical practice: the doctor-patient
relationship, the relationship of doctors among themselves, and their stance before society. Building from such stratification, with the aim of examining the dynamics of its
application to the exerci se of medicine, this paper concisely explores issues such as doctor-patient relationship, no-harm principIe, equity, patient autonomy, secrecy and the
respect to life -with
particular empnasis on one's views on aspects such as abortion and
euthanasia -, as welI as the relationship among doctors, and their dealings with society.
The subject of ethics is relevant when one analyzes the functional role of societies. In
addition to alIowing the establishment of norms for harmonious co-existence, it provides
guidance to healthcare professionals with regard to the interest of individuaIs. In the specific case of medical professionals, stress is put on the interest of patients, which should
take precedence over that of doctors. The old-age maxim is worth repeating: "Medicine
exists only because there are people who are ilI". On the other hand, the interests of the
medical professionals as a group should overtake those of individuaIs -for which reason
the Codes of professional conduct alI entertain this issue.
Uniterms:ethics,medicalpractice,doctor-patientrelationship
REFE't:tÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Weinstein
MC.Allocationof subjects
in medicalexpe- 6. KorcokM. Futureamericanmedicalpractice:less
riments.NewEngIJMed1974;291:1278-85.
respect,lessfreedom.?Can Med AssocJ 1984;
131:926-93.
2. Gifford Jr RW Primum non nocere.JAMA
1977;238:589-90.
3. GillonR. "Primumnonnocere"
andlheprincipIeof
7. Platão. Leis, livro I~ parágrafo 720. Chicago:
EncyclopaediaBritannica, 1952. p.685-6. Great
Booksof lhe Western
World.
nonmaleficence.
BMJ 1985;291:130-1.
8. TitmussRM. Medicalethicsand socialchangein
4. RibeiroL. Questões
médico-legais.
Rio deJaneiro: developing
societies.
Lancet1962;2:209-212.
SchmidtEdito/;1931:28.
9. Fried C. Rightsandhealthcore:beyond
equityand
5. ThurowLC. Learningto say"no".NewEnglJ Med
1984,'311:1569-72.
44 I
elficience.
NewEnglJ Med1975,'293:241-5.
.
IGOS
10. Gillon R. Justice and medical ethics.BMJ
18. Gounelle
de PontanelH, Tuchmann-Duplessis
H.
1985;291:201-2.
Nonti Ia délivrance
d'undiplômed'homéopathie
par les
famltésdemedicine.
Buli AcadNat Méd1984;168:429-
11.AmericanCollege
of Physician
EthicsManual.Part
39.
I: historyof medicalethics,
lhephysician
andlhepatient,
lhephysician~relationship
to otherphysician,
lhephysi- L 19.LevinskyNG. Thedoctorsmastel:
NewEnglJ Med
cianandsociety.
Ad Hoc Committee
onMedicalEthics, 1984,'311:1571-5.
AmericaCollegeof Physicians.
Annals Intern Med
1984,.101:129-137.
20. VillC)'R. Indépendence
professionelle
du médecin.
Buli AcadNacMéd1984;168:218-23.
12. Gillon R. Doctors and patients. BMJ
1986,.292:466-9.
21. GillonR. Beneficence:
doinggoodfor others.
BMJ
1985,.291:44-5.
13.AmericanCollege
of Physician
EthicsManual.Part
lI: research,
otherethicalissues.
Recommended
reading. 22.LandmannJ. A éticamédicasemmáscara.
Rio de
Ad HocCommittee
onMedicalEthics,
American
College Janeiro:Guanabara,
1985:124.
of Physician.
AnnalsInternMed 1984,.101:263-274.
23. BelmarR, Sidelvw:An international
perspectives
14. Brett AS, McCullough
LB. Whenpatientsrequest on strikesand strikesbyphysicians:
lhecaseof Chile.
specific interventions. New Engl
J
Med
InternJ HealthServ1975;5:53-3.
1986;315:1347-51.
,
24. Cock-Deegan
R. Themedical
profession
andlhepre-
15.RibeiroL Op.cit.1931:157.
ventionoftorture.NewEnglJ Med1985;314:587.
16.JosenAR. A concordin medicalethics.Annals 25. JoffilyJ. Anayde:
paixãoe mortena Revolução
de
InternMed 1983,.99:261-4.
30.Rio deJaneiro:Record,
1983.p.54.
17.Navarro ~ A critiqueof lheideological
andpoliti-
26.MonteFQ. A políticae a medicinae osmédicos
e
calpositionofthe Brandt Reportand lhe Alma-Ata a política [editorial}. Rev Med HGF (INAMPS)
Declaration.
Int J HealthServ1984;14:159-72.
1986;3:3-4.i
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
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