Judicialização Solicitação de Medicamento e Insumo da lista do

Judicialização
Solicitação de Medicamento e Insumo da lista do ESTADO
A. Documentos Básicos:
1.
Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE e CPF
2.
Cópia do CARTÃO DO SUS (MUITO IMPORTANTE)
3.
Cópia do COMPROVANTE DE RENDA (FAMILIAR)
4.
Cópia do COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
5.
Declaração de pobreza (fornecida pela Defensoria Pública)
Quando para Terceiros:

PROCURAÇÃO, registrada em cartório, ou TERMO DE CURATELA;

Cópia da CARTEIRA DE IDENTIDADE do representante legal ou curador;

Cópia da CPF do representante legal ou curador.
B. Documentos Específicos – Medicamento/Insumo da lista do SUS
1.


Negativa da Farmácia Pública
o paciente deve solicitar cadastramento no sistema AME, dirigindo-se:

em Porto Alegre: à Farmácia Pública (Rua Borges de Medeiros, nº 536)
“Farmácia do Estado”;

no Interior e na Região Metropolitana: à Unidade Básica de Saúde
(UBS), Posto de Saúde ou Secretaria Municipal de Saúde (SMS);
o Defensor consulta o Sistema AME, extraindo do sistema as informações –
em avaliação; aguarda perito; consulta do estoque no dia (assim, sabe se o
medicamento está em falta);
Obs1: todos os Defensores Públicos têm senha pessoal e todas as
informações – sobre o medicamento e sobre o paciente – estão no sistema
AME (quem cadastra o paciente no sistema é o Município).
Obs2: Quando o sistema AME informar que o medicamento pertence à rede
básica (Município), o paciente deverá comparecer no posto de saúde com o
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receituário para retirar o medicamento ou a negativa da Secretaria Municipal
de Saúde.
2.
Laudo Médico (original), constando o seguinte:

a doença e/ou diagnóstico (de forma extensa e com CID);

o caráter de URGÊNCIA;

CONSEQUÊNCIAS caso o paciente não consiga o medicamento/insumo
e/ou o risco de morte (somente quando for o caso);

que o paciente não pode aguardar o prazo de avaliação E/OU que o
medicamento é de uso contínuo e o paciente não pode ficar sem;

no caso de medicamento, o nome da substância química e o nome
comercial.
Obs.: Validade máxima do laudo: 30 DIAS.
3.
Receita constando o seguinte:

Nome da medicação (SUBSTÂNCIA QUÍMICA E COMERCIAL);

DOSAGEM;

POSOLOGIA (quantidade que deve ser usada - comprimidos, injeções, etc –
por dia e por mês);

que o medicamento é de uso contínuo e por tempo indeterminado (a não
ser tratamento por tempo determinado);
Obs.: Validade máxima da receita: 30 DIAS.
4.
Orçamentos Formais

emitidos por FARMÁCIAS DIFERENTES;

em conformidade com a receita (contendo dosagem correta; quantidade
do medicamento em cada caixa, frasco, pacote; valor de cada caixa,
frasco, pacote).
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LAUDO MÉDICO PARA AÇÃO JUDICIAL
MEDICAMENTO/INSUMO DA LISTA DO SUS
ATESTO PARA OS DEVIDOS FINS QUE O PACIENTE:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cartão SUS nº ---------------------------------------------------------------------------------------------Portador da(s) enfermidade(s) – informar CID(s):
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Necessita do medicamento/insumo (Nome por extenso). Em caso de medicamento
deve constar o nome na “Denominação Comum Brasileira” ou “substância ativa e nome
comercializado”.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Posologia, dosagem diária e mensal:--------------------------------------------------------------Constar que o uso do medicamento ou insumo prescrito é CONTÍNUO
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Caso não seja administrado o medicamento ou insumo prescrito continuamente,
poderão ocorrer as seguintes consequências/riscos para a saúde do paciente. (constar
o risco de morte, se for o caso):
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Em caso de urgência ou brevidade no uso imediato e/ou continuidade do
medicamento/insumo prescrito (constar expressamente).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------Declaro, ainda, que não possuo qualquer interesse na prescrição do
medicamento que não o tratamento da saúde do paciente, bem como não
mantenho qualquer vínculo com a indústria farmacêutica.
__________, _____ de ________ de 20____.
Assinatura (Carimbo, CRM e CPF)
DE ACORDO – DO PACIENTE
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