Conjuntivites agudas - Liga de Oftalmologia

SÍNDROMES DE OLHO VERMELHO
CONJUNTIVITES AGUDAS
1
Jailton Vieira Silva
2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto
OBJETIVOS DE APRENDIZADO
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Conhecer os pri nci pa i s fa tores de ri s co da s conjunti vi tes a guda s ;
Rea l i za r o di a gnós ti co di fere nci a l ;
Identi fi ca r pa ci entes que neces s i ta m s er referenci a dos a o ofta l mol ogi s ta ;
Entender os pri ncípi os do tra ta mento.
RELEVÂNCIA
A conjuntivite é o diagnóstico mais provável em paciente com s ecreção e olho vermelho. Apesar de geralmente a presenta r
evol ução benigna, é i mportante diagnóstico diferencial de condições potencialmente gra ves e que podem ca us a r défi ci t vi s ua l
perma nente, como cera ti te, uvei te a nteri or e gl a ucoma a gudo.
INFORMAÇÕES GERAIS
Entende-se por conjuntivi te qualquer i nflamação da
conjuntiva, a presentando-se ca racteris ti ca mente com ol ho
vermel ho. A conjuntivite a guda é cl assificada em i nfecci os a
(vi ra l e bacteriana) e não i nfecciosa (alérgica e não-alérgi ca ).
Pode-s e col oca r a s conjunti vi tes neona ta i s como um
s ubgrupo a pa rte.
QUADRO 1.
LESÕES ELEMENTARES DA CONJUNTIVA.
Lesão
Descrição
Papila
Lesão avermelhada hipertrófica, com vaso central,
podendo acometer limbo, tarso superior e inferior. Papilas
gigantes,
características
de
conjuntivite
alérgica,
acometem tarso superior.
Folículo
Pápula cristalina (linfática) com vasos laterais. A reação
folicular aguda sugere etiologia viral e a crônica pode ser
fisiológica ou sinal de tracoma (com hiperemia).
CONJUNTIVITES VIRAIS
A conjunti vi te vi ra l é o ti po de conjunti vi te ma i s
comum. O a denovírus é o principal agente etiológico e possui
dezenove s ubti pos que podem ca us a r conjunti vi tes . O
período de i ncuba çã o é de 5-12 di a s , s endo a i nfecçã o
a utol i mi ta da . Após a recupera çã o, i munocompetentes
es ta rã o i munes contra o s oroti po i nfecta nte.
Fatores de risco. É uma doença altamente contagiosa,
tra ns mitida a través do contato direto com secreções, objetos
e s uperfíci es conta mi na da s , pri nci pa l mente em
a gl omera ções . Os vírus tendem a s er el i mi na dos
entericamente, sendo comum a tra ns mi s s ã o por pi s ci na s .
1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
2. ACADÊMICO DE MEDICINA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
CONJUNTIVITES BACTERIANAS
Sã o ma i s frequentes em cri a nça s , s endo ca us a s
comuns de epidemias. O pri ncipal agente é o Staphyl ococcus
a ureus, entrenta nto outra s ba ctéri ca s ca us a dora s s ã o S.
pneumoniae, H. influenzae (geralmente associado à i nfecçã o
s i s têmi ca , febre e IVAS) e M. catarrhalis.
Fatores de risco. As s i m como as vi rais, são altamente
conta giosas, s endo transmitida s a tra vés de conta to di reto
com s ecreções, objetos e superfícies contaminadas. Acomete
i ndivíduos cujos mecanismos de defesa ocular encontra m-s e
defi cientes. Os principais fatores de risco sã o a l tera ções da
i ntegri da de da conjunti va e da s ecreçã o l a cri ma l .
CONJUNTIVITES ALÉRGICAS
Gera lmente manifestada na a dolescência, é ca us a da
por conta to com a l érgenos no ol ho (rea çã o de
hi persensibilidade ti po 1, medi a da por IgE) e a ti va çã o de
cél ulas mastocitárias. Apresenta diversas formas evol uti va s ,
podendo, inclus i ve, curs a r com a cometi mento cornea no.
Fatores de risco. Es tá a s s oci a da à outra s doença s
a l érgicas, como asma, ri ni te a l érgi ca e derma ti te a tópi ca ,
s endo a hi s tóri a fa mi l i a r um i mporta nte fa tor de ri s co –
QUADRO 2. Os a l érgenos ma i s rel a ci ona dos como
des encadeadores de crise são pólen, poluentes, medicações ,
cos méti cos e us o de l entes de conta to.
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
QUADRO 2.
ALERGIA E FATORES AGRAVANTES EM PACIENTES COM
CONJUNTIVITE ALÉRGICA.
Sintoma
Frequência
Asma e história familiar
59,1%
Rinite alérgica
31,8%
Dermatite alérgica
22,7%
QUADRO 2.
CONJUNTIVITES NEONATAIS.
Agente etiológico
Comentário
Nitrato de prata
Ocorre até 3 dias após o
nascimento pela instilação nitrato
de prata (profilaxia da conjuntivite
gonocócica). A secreção é aquosa
e discreta.
Clamídia
É a conjuntivite neonatal mais
comum.
Apresenta-se
com
secreção mucopurulenta, 5-10
dias após o nascimento, podendo
haver
quadro
sistêmico
(pneumonia,
IVAS).
Se
não
tratada, pode causar pannus e
formar cicatriz corneana.
Gonococo
Desenvolve-se em 2-4 dias após o
nascimento. O uso de nitrato de
prata 1% diminuiu a ocorrência,
mas não a erradicou. Causa
conjuntivite hiperaguda.
Outras bactérias
Ocorre de 2-30 dias após o
nascimento. Apresenta-se como
conjuntivite aguda.
Herpes simplex II
Geralmente unilateral, ocorre a
partir de 7 dias do nascimento. É
uma conjuntivite com secreção
aquosa,
podendo
apresentar
vesículas
palpebrais,
ceratite,
coriorretinite e uveite associados.
CONJUNTIVITES NÃO-ALÉRGICAS
Ocorre qua ndo o paciente desenvol ve um proces s o
i nflamatório na conjuntiva que não é a s s oci a do à i nfecçã o
nem à reação alérgica. Olho s eco, s ubs tâ nci a s i rri ta ntes e
corpo es tra nho fi gura m entre a s pri nci pa i s ca us a s .
Conjuntivite neonatal
As conjuntivites neonatais geralmente são infecciosas e estão associadas à
passagem pelo canal vaginal contaminado. Os agentes comumente
relacionados são clamídia, gonococo, herpes vírus e outras bactérias
(Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenza, Escherichia coli, Pseudomonas sp).
ABORDAGEM AO PACIENTE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
CONJUNTIVITES VIRAIS
Podem fa zer pa rte de doença vi ra l s i s têmi ca ou
a pa recer isoladamente. Pa ciente pode a pres enta r qua dro
s emelhante a um resfriado, com tos s e ma ti na l , conges tã o
na s al e secreção, podendo a presentar a glutinação pal pebra l
pel a manhã. Li nfadenomegalia preauricular está presente em
a té 90% dos ca s os .
Curs a m com hiperemia conjuntival, secreção hialina e
s ensação de queimação ou a reia nos olhos. O s egundo ol ho
cos tuma ficar envolvi do dentro de 48h a té uma semana após
o pri meiro. Os sintomas geralmente pi ora m entre 3-5 di a s ,
mel hora ndo gra dua l mente em 1-2 s ema na s .
Si nai s de i nfl a ma çã o da conjunti va (hi peremi a
conjuntival) e s ecreção são achados universais. A presença de
rea çã o fol i cul a r é ba s ta nte s uges ti va de eti ol ogi a vi ra l .
Ceratoconjuntivite epidêmica (CCE)
É uma forma de ceratoconjuntivite adenoviral fulminante, tipicamente
causada pelos subtipos 8, 19 e 37. É a forma mais grave de conjuntivite,
ocorrendo após doze dias das primeiras manifestações clássicas.O
paciente desenvolve sensação de corpo estranho e infiltrados subepiteliais
(visíveis à iluminação direta). As lesões resultam da reação antígenoanticorpo e podem ser coradas por fluresceína durante meses (o vírus que
causa a CCE em um paciente pode causar apenas conjun tivite simples em
outro). A sensação do corpo estranho impede o paciente de manter olhos
abertos espontaneamente e os infiltrados causam BAV. Podem formar-se
membranas em 1/3 dos pacientes (CCE membranosa), Esses pacientes
devem ser referidos a um oftalmologista para confirmar o diagnóstico e
avaliar uso de glicocorticoide tópico.
CONJUNTIVITES BACTERIANAS
As conjuntivi tes bacteri a na s gera l mente pos s uem
a presentação unilateral e i nstala çã o rá pi da , curs a ndo com
ol ho vermel ho, i rri ta çã o e s ecreçã o mucupurul enta
pers istente ao longo do dia (amarela da , es bra nqui ça da ou
es verdeada). Geralmente, o olho contralateral é afeta do em
1-2 di a s .
Si na i s de i nfl a ma çã o da conjunti va (hi peremi a
conjuntival) e s ecreção são achados universais. A presença de
ps eudomembranas (mais relacionadas a N. gonorrhoeae e S.
beta -hemolíticos) e secreção mucupurul enta contínua s ã o
ba s ta nte s uges ti va s de ca us a ba cteri a na .
Conjuntivite hiperaguda
É um tipo de conjuntivite que instala-se em 24h, mais em neonatos e
adultos com atividade sexual. Os agentes implicados são N. gonorrhoeae
(principal) e N. meningitidis. Uretrite geralmente está presente. A
transmissão ocorre da genitália para as mãos e delas para os olhos. O olho
apresenta intensa secreção purulenta nas primeiras 12h do contágio.
Hiperemia e dor à palpação ocorrem nas horas subsequentes. Tipicamente
ocorre quemose, edema palpebral e adenopatia preauricular dolorosa. É
uma condição grave que necessita de encaminhamento urgente a um
oftalmologista e hospitalização para tratamento adequado, a fim de evitar
complicações como ceratite e perfuração.
CONJUNTIVITES ALÉRGICAS
Podem compor reação a l érgi ca genera l i za da , com
s i ntomas respiratórios, ou a presentar-se isoladas. As queixa s
pri nci pa i s i ncl uem pruri do, s ecreçã o e ol ho vermel ho.
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DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
Acometi mento gera l mente é bi l a tera l com pruri do
ca ra cterís ti co, o que di ferenci a da conjunti vi te vi ra l .
Si na i s de i nfl a ma çã o da conjunti va (hi peremi a
conjuntival) e s ecreção são achados universa i s . Os a cha dos
s ã o semelhantes aos da vi ral (história ajuda a diferenci a r). A
pres ença de rea çã o fol i cul a r ta rs a l s uperi or é ba s ta nte
s ugestiva de etiologia a lérgica associada a l entes de conta to.
Al guns casos podem a presentar aglutinação matinal e edema
de conjunti va (quemos e).
Colírios corticoides nas conjuntivites virais
Não está recomendado em todos os casos de conjuntivites virais. É
indicado apenas na presença de infiltrados inflamatórios corneanos, baixa
visual importante ou sintomas insuportáveis. Tais colírios alteram a
imunidade local, não reduzem o tempo de doença, sendo seu tempo de
uso indeterminado, podendo causar efeitos colaterais graves, como
catarata e glaucoma. Devem ser prescristos apenas após avaliação por
oftalmologista.
CONJUNTIVITES BACTERIANAS
QUADRO 3.
INTENSIDADE DOS
CERATITE ALÉRGICA.
SINTOMAS
EM
Sintoma
Intensidade
Prurido
++++
Lacrimejamento
++
Sensação de corpo estranho
+
Fotofobia
+
PACIENTES
COM
CONJUNTIVITES NÃO-ALÉRGICAS
Cl i nicamente, há hi peremi a di fus a com s ecreçã o
hi a lina no olho a cometido, não ra ramente com des conforto
ocul a r.
CONDUTA
CONJUNTIVITES VIRAIS
Nã o há tra ta mento es pecífi co, a pes a r de ha ver
benefício com l ubri fi ca ntes e compres s a s fri a s . Deve -s e
a l ertar o paciente a não compartilhar objetos de uso pessoa l
e permanecer em ca sa a té que não haja mais secreção, a fi m
de evi ta r propa ga çã o da doença , fornecendo a tes ta do
médi co se necessário por 2-3 s emana s , qua ndo o pa ci ente
deve retornar para a valiar curar ou antes s e houver pi ora do
qua dro.
O tra ta mento é es s enci a l mente a nti bi óti co ,
norma lmente tópi co, o qua l ta mbém reduz tra ns mi s s ã o.
Compressas mornas e lubri fi ca ntes ta mbém s ã o medi da s
benéficas. Diferente das conjuntivites virais, pode-se associar
corti cói des tópi cos , a l erta ndo-s e pa ra pos s ívei s efei tos
col a terais. Usualmente, prescreve -se colírio de quinolona de
4/4h por 7 di a s. O paciente deve retornar a pós 2-3 dia s pa ra
rea va liação e, havendo melhora do quadro, pode-se reduzir a
pos ologia para duas vezes ao dia. Do contrário, encaminha-se
a um ofta l mol ogi s ta .
Como na s vi rais, deve-se alertar o paciente pa ra que
perma neça em casa a té que não haja mais secreção , em geral
dua s semanas, e que não compartilhe objetos de uso pessoal.
CONJUNTIVITES ALÉRGICAS
As medidas iniciais, nos ca sos mais simples , i ncl uem
control e a mbi enta l e us o de l ubri fi ca ntes . Nos ca s os
moderados, podem ser usados colírios anti-histamíni cos . Em
vi rtude dos efeitos colaterais, corticoides tópicos devem s er
res ervados para o controle das exa cerba ções , devendo s er
pres cri tos a pena s por ofta l mol ogi s ta s .
CONJUNTIVITES NÃO-ALÉRGICAS
Independente da causa, a regra é que a conjuntiva s e
recupere espontaneamente da lesão até 24h a pós a reti ra da
do a gente agressor. Lubrificantes mel hora m o des conforto
ocul ar e podem s er uti l i za dos vá ri a s vezes por di a . Se a
a gressão for provocada por medicação tópica ocular, pode-se
a l tera r por s i mi l a r e obs erva r como o ol ho rea ge .
REFERÊNCIAS
1.
KANSKI, J. J. Oftalmologia clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
2.
REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
3.
DALL´COLL, M. Olho vermelho. In: CAVALCANTI, E. F. A.; MARTINS, H . S. Clínica Médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. Barueri:
Manole, 2007.
4.
RUBENSTEIN, J. B.; VIRASH, V. Allergic Conjunctivitis . In: MYRON, Y.; DUKER, J. S. Ophthalmology. Saint Louis: Elsevier, 2009.
5.
RUBENSTEIN, J. B.; VIRASH, V. Conjunctivitis: Infectious and Noninfectious. In: MYRON, Y.; DUKER, J. S. Ophthalmology. Saint Louis: Elsevier, 2009.
6.
MARBACK, P. M. F. et al. Aspectos clínicos e epidemiológicos da conjuntivite alérgica em serviço de referência. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, São
Paulo, v. 70, n. 2, Mar. 2007. Disponível em <http://www.scielo.b r/sci elo.php?script =sci_artt ext&pid =S0004 -27492007000200022&lng=en&nrm=iso>.
Acesso em 08 Nov. 2012.
7.
JACOBS, D. S. Conjuntivitis. UpToDaTe, 2012. Disponível em <http://www.uptodate.com/cont ents/conjuncti vitis>. Acesso em 08 Nov. 2012.
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