TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO TERMO DE
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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTOS PARA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, UTIs E ALAS DE INTERNAÇÃO PRQ-CI-003 Eu, _____________________________________________________, RG: __________________, ou ____________________________________________________, RG: ____________________ (responsável pelo paciente _________________________________________________________), fui informado pelo Dr. _____________________________________________________________ sobre a necessidade do seguinte procedimento e seus potenciais riscos e complicações: *hemotórax *pneumotórax *arritmia cardíaca *sangramento *hematoma *dor local Acesso venoso *trombose e perfuração profundo / vascular Punção arterial *infecção *instabilidade hemodinâmica □ □ Drenagem torácica / Toracocentese □ Paracentese □ Marcapasso transvenoso *hemotórax *pneumotórax *arritmia *sangramento *hematoma *dor local *trombose periférica vascular *infecção *lesão valvar *lesão de arteria pulmonar *perfuração cardíaca *instabilidade hemodinâmica *infecção / empiema *sangramento *sangramento *mediastinite *dor local *rouquidão *pneumotórax *paralisia de cordas vocais *enfisema de tecido Traqueostomia *enfisema subcutâneo subcutâneo *hipoxemia com necessidade *insuf. Resp. com necessidade de entubação de entubação *instabilidade hemodinâmica *instabilidade hemodinâmica □ *sangramento *hematoma *dor local *infecção de partes moles *peritonite *perfuração do trato gastrointestinal *lesão vascular *extravazamento de líquido ascítico □ Hemodiálise *sangramento *náuseas e vômitos *câimbras *cefaléia *febre e calafrios *arritmia *hemólise *convulsões *instabilidade hemodinâmica *embolia gasosa TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTOS PARA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, UTIs E ALAS DE INTERNAÇÃO PRQ-CI-003 Declaro que fui informado dos potenciais riscos e complicações, tive oportunidade de esclarecer dúvidas e autorizo tal procedimento. Em casos de emergência, quando o paciente não estiver em condições de ser informado □ sobre o procedimento e na ausência de um responsável, o médico assinará o termo em conjunto com uma testemunha. Passos, ___ de ________________ de 20___. ________________________________________________ Assinatura do paciente ou responsável ________________________________________________ Assinatura/carimbo do médico responsável pela orientação ________________________________________________ Assinatura da testemunha
