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ARTIGO ORIGINAL
PRESCRIÇÃO DE ANTIPALÚDICOS AOS
PACIENTES DO HOSPITAL JOSINA MACHEL.
JANEIRO-JULHO DE 2014
ANTIMALARIALS PRESCRIPTION TO PATIENTS IN JOSINA MACHEL
CENTRAL HOSPITAL. JANUARY-JULY 2014
Mateus Sebastião João Fernandes
Licenciado em Ciências Farmacêuticas, Mestrando em Farmacoepidemiologia, diretor da CECOMA
Boaventura Moura
Licenciado em Ciências Farmacêuticas e Bioquímico, diretor da Direção Nacional de Medicamentos e Equipamentos, Bastonário da Ordem dos Farmacêuticos
Professor Doutor Héctor Lara Fernández
Especialista de primeiro grau em Higiene e Epidemiologia, master em Farmacoepidemiologia, Doutor em Ciências Médicas, MINSA
Professor Doutor Vladimir Calzadilla Moreira
Especialista de segundo grau em Ortopedia e Traumatologia, Doutor em Ciências Médicas, Hospital Josina Machel
Lic. Lúcia Gomes Fraga
Licenciada em Ciências Farmacêuticas, Hospital Josina Machel
Resumo
A malária constitui o principal problema de saúde pública em Angola, sendo a primeira causa de morbilidade e mortalidade. O uso não adequado dos antipalúdicos pode levar, entre outros problemas, ao incremento
da resistência e à ocorrência de reações adversas, com desfavorável repercussão para os pacientes e para o
sistema de saúde.
Com o objetivo de avaliar a qualidade de prescrição de antipalúdicos, realizou-se um estudo observacional,
descritivo e transversal, do tipo dos estudos de utilização de medicamentos (EUM), em pacientes internados no Hospital Central Josina Machel com diagnóstico confirmado de malária. Este estudo de indicaçãoprescrição foi efetuado de janeiro a julho de 2014, numa amostra de 151 doentes internados nos serviços de
medicina e terapia.
A adequação da prescrição foi avaliada em função das características clínicas do paciente e da terapêutica
instituída (fármaco, dose, intervalo e duração do tratamento), utilizando como padrão o guia terapêutico
do Programa Nacional de Controlo da Malária em Angola.
Registou-se uma prevalência elevada de uso inadequado de antipalúdicos, observada em 70 dos 151 doentes
estudados (46,4 por cento). Este facto ocorreu mais frequentemente nos casos de malária complicada e
entre os doentes internados no serviço de medicina. As causas mais frequentes de uso inadequado dos antipalúdicos foram a «combinação imprópria ou não necessária» e o «emprego não apropriado para esse uso».
Os antipalúdicos mais utilizados de forma inadequada foram o quinino EV e o arteméter IM.
Palavras-chave: Uso racional de antipalúdicos, tratamento antipalúdico.
Abstract
Malaria represents the main public health problem in Angola, being the leading cause of disease and death.
The misuse of antimalarials can lead to an increase of drug resistance and undesired adverse reactions,
among other issues, with a negative impact in patients and the National Health System.
An observational, descriptive, cross-sectional study, of the Drug Use Study type, was conducted in patients
with a confirmed diagnosis of malaria admitted at Josina Machel Central Hospital, to evaluate the quality
of prescription of antimalarials. This prescription-indication study was conducted from January to July of
2014, in a sample of 151 patients admitted in the Medicine and Therapy Services.
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The adequacy of the prescription was assessed taking into account patients characteristics and the
prescribed therapeutic regimen (drug, dose, posology and duration of treatment), using the therapeutic
guidelines of the National Malaria Control Programme in Angola as reference.
There was a high prevalence of inadequate prescriptions of antimalarials, which was observed in 70 out of
151 patients (46.4%). The inadequate prescription of antimalarials was more frequently observed in cases of
complicated malaria and between patients admitted in the Medicine Services. The more frequent causes of
antimalarials misuse were “unnecessary or inappropriate drug combinations” and “inadequate treatment”.
The drugs more commonly misused were Quinine IV and Artemether IM.
Keywords: Racional use of antimalarials, antimalaria treatment.
Introdução
8
O medicamento é, na atualidade, o recurso terapêutico mais utilizado e, em consequência, o gasto farmacêutico é o capítulo mais importante dos recursos
consumidos nos sistemas de saúde, depois dos gastos
com pessoal. Daí a importância que tem qualquer estratégia ou investigação destinada a fomentar o seu
uso racional1,2.
O uso racional de medicamentos requer que os pacientes recebam os medicamentos apropriados às
suas necessidades clínicas, nas doses adequadas, por
um período correto de tempo, ao mais baixo custo
e com um menor número de reações adversas3. Na
maioria dos grupos farmacológicos, os critérios de
seleção baseiam-se na eficácia, na segurança, na conveniência e no custo4,5. No entanto, diversos estudos
internacionais estimam que 50 por cento dos medicamentos são prescritos, dispensados e consumidos
pela população de forma inadequada6.
Os antimicrobianos constituem um grupo terapêutico
problemático, não só pelos riscos inerentes associados
ao seu uso mas também pela ameaça do aumento crescente da resistência aos mesmos7,8. Nos países em vias
de desenvolvimento, o gasto do orçamento de saúde
em antibióticos estima-se em 35 por cento9.
Os antipalúdicos estão incluídos no grupo farmacológico dos antimicrobianos e são utilizados a nível
mundial para o tratamento da malária, apresentando
na atualidade problemas associados ao seu uso inadequado e à elevada prevalência de resistência10-12.
Embora a quinina permaneça efetiva em muitos lugares do mundo, verificou-se que a falha no tratamento
com este fármaco pode ocorrer em pelo menos 50 por
cento dos casos13. Em 1973, a cloroquina foi substituída pela combinação de sulfadoxina + pirimetamina
(Fansidar), mas em 1985 também esta já não era efetiva. Entre 1985 e 1990 preconizava-se o tratamento de
mefloquina combinado com sulfadoxina + pirimetamina. No entanto, em 1990 a proporção de curas era
de apenas 71 por cento em adultos e de 50 por cento
em crianças14.
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Atualmente, a artemisinina e seus derivados representam os medicamentos antimaláricos mais recentes e efetivos, mas torna-se imprescindível advertir
para o seu uso racional, de forma a prevenir durante o
maior tempo possível a emergência de resistência do
Plasmodium falciparum a estes medicamentos. Na verdade, já foi demonstrada a ocorrência de resistência à
artemisinina15,16.
A malária constitui um problema de saúde dominante em Angola. Segundo estimativas, representa 35 por
cento da procura de cuidados médicos, 20 por cento dos internamentos hospitalares, 40 por cento das
mortes perinatais e 25 por cento da mortalidade materna. Em 2013 foi estimada a ocorrência de cerca de 2
milhões e meio de casos de malária17,18.
Em Angola não existem investigações que abordem o
tema da qualidade da prescrição de antipalúdicos na
atenção secundária de saúde que permitam valorar
oportunamente o cumprimento dos protocolos de tratamento instaurados no país pelo Programa de Controlo e Luta contra a Malária, bem como oferecer possíveis
soluções para o uso racional destes medicamentos19.
Com essa finalidade, foi realizado o presente estudo,
que teve como objetivo avaliar a qualidade da prescrição de antipalúdicos no Hospital Central Josina
Machel de Luanda no período de janeiro a julho de 2014.
Método
Realizou-se um estudo observacional descritivo e
transversal, do tipo dos estudos de utilização de medicamentos (EUM), classificado como um estudo de
tipo indicação-prescrição para análise dos elementos do esquema terapêutico. O estudo incidiu numa
amostra de 151 pacientes internados no Hospital
Central Josina Machel, nos serviços de medicina e terapia, com o diagnóstico confirmado de malária e que
cumpriam os critérios de seleção.
A informação foi obtida através da revisão diária de
histórias clínicas dos pacientes e das pautas terapêuticas instituídas (fármaco, dose, intervalo e duração do tratamento). A adequação da prescrição foi
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avaliada pelos investigadores e por um grupo de peritos
do Programa Nacional de Controlo da Malária, em apoio
às normas de tratamento estabelecidas no país. Considerou-se um tratamento adequado quanto a indicação do
antipalúdico e o esquema terapêutico estavam de acordo
com o Programa Nacional de Controlo da Malária em
Angola, tendo em conta o quadro clínico do paciente.
A informação recolhida foi processada numa base de
dados construída para o efeito em MS Excel e SPSS
versão 21.0. Após codificação e validação da informação recolhida foi efetuada uma análise descritiva
global usando como critério de significado estatístico
um nível de significância de 5 por cento (p <0,05), mediante cálculo das frequências absolutas e relativas.
Na investigação foram tidas em conta os princípios
básicos da ética médica, fazendo-se o uso da beneficência no tratamento e na divulgação dos dados.
Resultados
A média de idades dos 151 pacientes que integraram o
estudo era de 29 anos, sendo de 31 anos para o género
feminino e de 28 anos para o masculino. Cerca de 71,5
por cento dos doentes (108 de 151) tinham diagnóstico de paludismo grave e 28,5 por cento (43 de 151) de
paludismo simples.
Cento e treze doentes (74,8 por cento) estavam internados no serviço de medicina e os 38 restantes no
serviço de terapia (25,2 por cento).
Relativamente à distribuição dos pacientes em função
da sua história clínica verificou-se que 47 reportaram
infeções anteriores (31,12 por cento), 37 apresentavam anemia (24,50 por cento) e 18 eram também diabéticos (13,90 por cento).
A prescrição de antipalúdicos foi considerada adequada em 81 pacientes (53,6 por cento) e não adequada nos restantes 70 doentes (46,4 por cento). Foi
no tratamento da malária complicada que se registou
uma maior proporção (48,1 por cento) de casos de
prescrição inapropriada, observada em 52 doentes.
Nos doentes com malária simples, a proporção de
prescrição inadequada foi registada em 18 casos (41,9
por cento) (Tabela 1). No entanto, as diferenças observadas quanto à adequação da prescrição nos dois
grupos de doentes não foram estatisticamente significativas (p >0,05).
A Tabela 2 apresenta a distribuição dos doentes em
função do serviço de internamento e da adequação da
prescrição antipalúdica, verificando-se que a proporção do uso inadequado da terapêutica foi mais elevado no serviço de medicina (54,4 por cento) do que no
serviço de terapia (23,7 por cento) e que, neste caso, a
diferença foi estatisticamente significativa (p=0,001).
Tabela 1 – Distribuição de pacientes internados
com malária em função da gravidade da enfermidade
e da adequação da prescrição
Severidade da enfermidade
Adequação
da prescrição
de antimaláricos
Malária
simples
Malária
complicada
Total
Prescrição adequada
25 (58,1%)
56 (51,9%)
81 (53,6%)
Prescrição inadequada
18 (41,9%)
52 (48,1%)
70 (46,4%)
Total
43 108 151 (100%)
2
Nota: x =0,49; p=0,48.
Tabela 2 – Distribuição de pacientes em função do serviço
de internamento e da adequação da prescrição
Serviço de internamento
Adequação
da prescrição
de antimaláricos
Prescrição adequada
Medicina
52 (46,0%)
Terapia
Total
29 (51,9%)
81 (53,6%)
Prescrição inadequada 61 (54,0%)
9 (48,1%)
70 (46,4%)
Total
38 151 (100%)
113 2
Nota: x =10,51; p=0,001.
As causas de uso inadequado da terapêutica frequentemente observadas foram a «combinação imprópria
ou não necessária», em 33 pacientes (47,14 por cento),
e a «terapêutica não apropriada para este uso», em 18
pacientes (25,71 por cento) (Gráfico 1).
Dentro dos antipalúdicos utilizados inadequadamente no tratamento da malária simples destacou-se a utilização de arteméter IM em monoterapia em
quatro pacientes e a sua combinação com outros antipalúdicos orais em seis doentes. No tratamento da
malária complicada observou-se o uso de combinações desnecessárias do quinino EV, arteméter IM e
outro antipalúdico oral em oito doentes. Além disso,
foram prescritos de forma prolongada sem uma justificação racional o quinino endovenoso e arteméter
intramuscular em cinco pacientes.
Discussão
A malária constitui um problema de saúde dominante
em Angola e apresenta-se como a primeira causa de
morbilidade e de mortalidade, representando ainda
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Gráfico 1 – Distribuição de pacientes internados
com malária segundo a severidade da enfermidade
e as causas de uso irracional
Combinação
Não apropriado
inapropriada
para este uso
ou não necessária
Dose
incorreta
Simples
10
Intervalo
incorreto
Duração
incorreta
Complicada
cerca de 20 por cento dos casos de internamento
hospitalar. Em 2013 foram reportados cerca de 3,1
milhões de casos e quase 6 mil óbitos no país20.
A resistência aos medicamentos contra a malária tem
dificultado os programas de controlo da enfermidade
durante quase 60 anos. Por isso, um elemento-chave
na luta contra esta ameaça consiste em assegurar que
todos os medicamentos antipalúdicos sejam utilizados de forma adequada e que o maior número de pacientes seja completamente recuperado.
De acordo ao Programa Nacional de Controlo da
Malária, nos últimos anos registou-se um aumento
do número de casos tratados, o que se explica, entre outras causas, pelo aumento da infraestrutura de
unidades sanitárias, com a consequente melhoria no
acesso aos serviços de saúde pela população. Além
disso, exerce um importante papel a introdução dos
derivados da artemisina, de forma gratuita, na atenção pública, que oferecem melhores garantias à população e confiança nos serviços de saúde.
Não obstante, segundo os dados de reporte do Centro de Vigilância Epidemiológico do país, a malária
mantém-se ainda como o principal problema de saúde
de Angola. Este aspeto tem uma maior importância
a nível hospitalar, onde a atenção aos pacientes com
malária se deve centrar no adequado diagnóstico,
manuseio dos casos e no seu tratamento21.
Um estudo realizado na Nigéria para descrever o
padrão de prescrição de antimaláricos em dois hospitais e para avaliar o cumprimento da Guia Nacional de Tratamento Antimalárico, num período de
seis meses em 2008, mostrou um aumento do uso de
combinações com artemisina para tratamento de malária22. Estes resultados coincidem com o elevado uso
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dos ACT no hospital Josina Machel. Aquele estudo
também revela a necessidade de um sistema de garantia de qualidade interna entre os profissionais sanitários, controlando o cumprimento e o conhecimento
das guias clínicas, que assegure a prática baseada na
evidência22.
Um estudo de utilização de medicamentos realizado
no Equador em pacientes com diagnóstico de malária
mostrou que, por cada três tratamentos corretos, há
dois incorretos23. Diversos estudos indicam que o
não cumprimento das normas estabelecidas está associado significativamente ao desconhecimento da
gravidade da infeção e dos efeitos secundários aos
medicamentos23-26.
No controlo da malária, a meta do tratamento é reduzir a transmissão da infeção a outros, ou seja, reduzir o reservatório infecioso e prevenir a ocorrência
e propagação de resistência aos medicamentos antimaláricos. O perfil de efeitos adversos, a tolerância aos medicamentos e a velocidade de resposta
terapêutica também são, igualmente, considerações
importantes27.
Conclusões
1. Observou-se um uso inadequado dos antipalúdicos,
com uma maior repercussão na malária complicada e
no serviço de medicina.
2. As causas mais frequentes de uso inadequado no
tratamento da malária simples e complicada foram a
«combinação imprópria ou não necessária» e o «emprego não apropriado para este uso».
3. Os antipalúdicos mais utilizados de forma inadequada foram o quinino EV e o arteméter IM.
Referências Bibliográficas
1. OMS. How to Develop and implement a National Drug Policy. 3rd
Ed. Genebra; 2011.
2. Maguiña C, Ugarte C, Montiel M. Uso adecuado y racional de
los antibióticos. Acta Méd Peruana. 2012;23(1):15-20.
3. United States Food and Drug Administration. New Hampshire:
Center for Drug Evaluation and Research [atualizado em 2013
Jul 31; citado em 2013 Abr 14]. Presentable Adverse Drug Reactions: A focus on drug interactions. Disponível em www.fda.gov/
cder/drug/drugreactions/default.htm.
4. Buck C, LLopis A, Nájera E, Terris M. El desafío de la epidemiología. Em: Rose G. Servicios de salud y políticas de salud. Havana: Editorial Ciencias Médicas; 2008, pp. 881-900.
5. Laporte JR, Tognoni G. Principios de epidemiología del medicamento (2.ª edición). Ed. MASSON-SALVAT Medicina; 1993, pp. 67-69.
6. OMS. Devolement of WHO Practice Guidelines, Recommended
Process. Genebra; 2011.
ARTIGO ORIGINAL
7. Hazell L, Shakir SA. Under-reporting of adverse drug reactions: a systematic review. Drug Safety. 2006;29(3):385-96.
8. Gaspari RJ, Dickson E, Karlowsky J, Doern G. Tendencias de la
resistencia antibiótica en los uropatógenos pediátricos. International Journal of Antimicrobial Agents. 2012;26(4):267-71.
9. Ozkurt Z, Erol S, Kadanal A, Ertek M, Ozde K, Tasyaran MA.
Changes in antibiotic use, cost and consumption after an antibiotic restriction policy applied by infectious disease specialists.
Japanese Journal of Infectious Disease. 2005;58(6):338-43.
10. Guglielmo B. Practical estrategies for the apropiate use of antimicrobials. Pharm World Sci. 2009;17(4):96-102.
11. Bernaola Enrique y Marcotegui Fernando. Protocolo de
Tratamiento de la Malaria. Asociación Española de pediatria; 2007.
Disponível em www.aep.es/protocolodetratamiento.html [consultado em 20/3/2014].
12. García AF, et al. Bases farmacológicas del tratamiento del
paludismo y consideraciones generales para su control. Ilustrados; 2006. Disponível em www.ilustrados.com/buscar.
php?search=malaria&type [consultado em 11/9/2013].
13. Ringwald P. Current antimalarial drugs: resistance and new
strategies. Bull Acad Natl Med. 2007;191(7):1273-84.
14. Colectivo de autores. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Monografía Malaria. Disponível em http://
unam.com.mx/medicina/malaria.html [consultado em 19/11/2013].
15. Enrique B, Fernando M. Protocolo de Tratamiento de la Malaria. Asociación Española de pediatría; 2007. Disponível em www.
aep.es/protocolodetratamiento.html [consultado em 20/3/2006].
16. Antimalarial drug therapy: the role of parasite biology and
drug resistance. J Clin Pharmacol. 2006;46(12):1487-97.
17. Bases da Política Nacional de Tratamento da Malária em
Angola (2005-2009). PNCM – Ministério da Saúde; 2005.
18. Normas técnicas para o controlo da malária na gravidez.
Ministério da Saúde, DNSP, Programa Nacional de Saúde Reprodutiva, PNCM; 2013.
19. MINSA/OMS. Normas de Tratamento da Malária
(PNCM – Ministério da Saúde); 2012.
20. Ministério da Saúde de Angola. Relatório Anual do Centro do
Processamento de Dados Estatísticos. Luanda: MINSA/DNSP; 2013:
pp. 2-5.
21. WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. 2nd ed.
Génova; 2010.
22. Nneka U, Igboeli CV, Ukwe OI. Ekwunife. Increasing use of
artemisinin-based combination therapy for treatment of malaria
infection in Nigerian hospitals. Pharmacy Practice. 2010;8(4).
23. Yepez M, Zambrano D, Carrasco F, Yepez R. Factores asociados con el cumplimiento del tratamiento antipalúdico en pacientes ecuatorianos. Rev Cubana Med Trop. 2000;52(2):81-9.
24. Baird JK. Effectiveness of Antimalarial Drugs. N Engl J Med.
2005;352:1565-1577.
25. Munier A, Diallo A, Cot M, Ndiaye O, Arduin P, Chippaux
J. Antimalarial prescriptions in three health care facilities after
the emergence of chloroquine resistance in Niakhar, Senegal
(1992-2004). Malar J. 2009;8:83.
26. Morales AJR, Arria M, Salcedo J, Cabaniel G, Salcedo M.
Conocimientos, Actitudes y Percepciones (CAP) sobre Malaria
en Médicos y Estudiantes de Medicina. Jornadas de Parasitología
“José Witremundo Torrealba”. Venezuela; 2004.
27. Wilson G, Camponovo E, Neira P, Subercaseux B, Muñoz
N. Malaria por Plasmodium falciparum en el servicio de medicina del Hospital San Camilo de San Felipe. Parasitol Latinoam.
2006;61(1/2):82-85.
11
Rev Port Farmacoter | 2015;7:151-155