Agenesia Renal em Cão
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Vanessa Fedalto Agenesia Renal em Cão: Relato de caso Curitiba/PR 2012 Vanessa Fedalto Agenesia Renal em Cão: Relato de caso Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais, da Cesmac, sob a orientação da Médica Veterinária M. Sc. Verena Jabin, como requisito final para obtenção do título de especialista. Curitiba/PR 2012 RESUMO A agenesia renal unilateral é um defeito congênito muito raro em pequenos animais. Associada a ela pode-se encontrar agenesia ureteral ipsilateral e hipertrofia compensatória do rim remanescente. Por ser uma enfermidade que pode ser assintomática, seu diagnóstico pode se tornar mais complexo. Os exames de diagnóstico por imagem são a principal ferramenta para a detecção do problema, onde a ausência do órgão é evidenciada. Desde uma radiografia simples até uma ressonância magnética podem ser úteis. Os exames de imagem não avaliam a função renal, portanto é necessário que esta também seja avaliada, pois há casos em que uma insuficiência renal pode se instalar e se isso ocorrer é necessário que um tratamento adequado seja realizado, visando tanto a restauração da função renal ou a melhor qualidade de vida do paciente, nos casos de insuficiência renal crônica. O presente trabalho é um relato do caso de um cão que nasceu com um somatório de defeitos congênitos: atresia anal, onfalocele e agenesia renal. Os dois primeiros foram corrigidos cirurgicamente ainda na infância do paciente, o último foi um achado ultrassonográfico. Palavras chave: defeito congênito, agenesia renal, ultrassonografia LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Glândula adrenal Direita individualizada e mensurada .......................................... 15 Figura 2: Linfonodo jejunal com tamanho aumentado .......................................................... 15 Figura 3: Linfonodo ilíaco com tamanho aumentado ............................................................ 16 Figura 4: Rim esquerdo hipertrofiado ................................................................................... 16 Figura 5: Cisto prostático medindo ........................................................................................ 17 Figura 6: Cisto prostático medindo ....................................................................................... 17 Figura 7: Bexiga com presença de pontos hiperecóicos ........................................................ 18 Figura 8: Comunicação arteriovenosa na região de rim direito.............................................. 18 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 4 1. DEFEITOS CONGÊNITOS ............................................................................................. 5 2. ATRESIA ANAL ............................................................................................................... 5 3. ONFALOCELE ................................................................................................................. 6 4. AGENESIA RENAL ......................................................................................................... 7 4.1 Diagnóstico ................................................................................................................... 9 4.2 Tratamento .................................................................................................................. 12 5. RELATO DE CASO ........................................................................................................ 14 5.1 Necrópsia .................................................................................................................... 19 6. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 20 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 21 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 23 4 INTRODUÇÃO Defeito congênito é toda anomalia estrutural ou funcional de um órgão, ocorrida antes do nascimento que pode ou não ser identificada imediatamente após o parto (HOROVITZ, et al. 2005). A atresia anal é um defeito que procede da falha da separação das membranas do endoderma intestinal e da membrana ectodérmica anal (ROCHA, et al. 2010). A onfalocele consiste na falha de inserção no cordão umbilical, com herniação de órgãos abdominais. Caracteriza-se pela ausência de músculos, fáscia e pele sendo recoberto apenas por uma camada avascular (MUSTAFA, et al. 2001). A agenesia renal é a ausência de um ou ambos os rins. Quando bilateral, é incompatível com a vida, se unilateral o paciente pode ser assintomático por toda a vida (BERNESTEIN et al., 2009). O objetivo deste trabalho foi relatar um caso de agenesia renal unilateral em um cão, que nascera com o ânus imperfurado e com onfalocele, caso extremamente raro. 5 1. DEFEITOS CONGÊNITOS Dá-se o nome de defeito congênito (tradução do inglês “birth defect”), a toda anomalia funcional ou estrutural do desenvolvimento do feto decorrente de fator originado antes do nascimento, seja genético, ambiental ou desconhecido, mesmo quando o defeito não for aparente no recém-nascido e só se manifestar mais tarde (HOROVITZ,et al. 2005). Os defeitos congênitos cardíacos são provavelmente a classe mais comum de malformações encontrada nos cães. Ocorrem com uma frequência de cerca de um por cento (1%) nos animais atendidos nas clínicas veterinárias. A frequência é significativamente maior entre os cães de raça do que em cães sem raça definida e malformações anatômicas específicas ocorrem com maior freqüência em certas raças (PATTERSON, 1989). Um estudo realizado por Pereira et al. (2010), revelou que na região sul do Rio Grande do Sul os sistemas mais afetados por malformações em bovinos foram o esquelético (condrodisplasia), muscular (artrogripose) e sistema nervoso central (hipermetria hereditária), nesta ordem. Nos animais domésticos as anormalidades congênitas do sistema nervoso central são frequentes e suas variações são mais numerosas do que as variações nas malformações que ocorrem em outros sistemas. 2. ATRESIA ANAL A atresia anal é um defeito congênito comum em bezerros e leitões. Sua ocorrência está relacionada à falha na perfuração da membrana que separa o endoderma do intestino posterior da membrana anal ectodérmica (ROCHA, et al. 2010). Esta é uma doença raramente relatada em cães e gatos. Os proprietários de filhotes com defeitos anorretais congênitos, geralmente procuram ajuda profissional com duas a seis semanas, em média, de idade do seu animal, pois observam ausência de defecação pela anomalia das estruturas perianais ou pela expulsão destas fezes por orifícios impróprios. A atresia anal consiste em uma deformidade da 6 abertura anal e reto terminal, resultando na oclusão da saída anal. Esta anomalia é classificada em quatro tipos. O tipo I (ânus imperfurado) ocorre quando há persistência de uma membrana sobre a abertura anal. No tipo II, o ânus está fechado como no tipo I, resultante da persistência da membrana anal, mas o reto termina em um local imediatamente cranial ao ânus imperfurado, como uma bolsa cega. No tipo III, o reto termina como uma bolsa cega mais cranialmente dentro do canal pélvico, e o ânus também está fechado. No tipo IV, o reto cranial termina como bolsa cega no interior do canal pélvico e há uma comunicação persistente entre o reto e a vagina (fístula retovaginal) no caso de fêmeas, ou entre o reto e a uretra (fístula retouretral) no caso de machos (CURTI, et al 2011). As atresias do tipo I, II e III estão associadas a tenesmo, intumescimento do períneo, ausência de fezes, ausência de abertura visível do ânus, distensão abdominal e desconforto abdominal ou perineal. Os primeiros sinais clínicos são aparentes nos primeiros dias de vida do animal, quando o defeito congênito proporciona uma retenção de fezes e o abdômen se torna distendido, o animal perde vitalidade e geralmente param de mamar. O diagnóstico de atresia anal é basicamente clínico, pela visualização da ausência da abertura anal. A forma de tratamento é a correção cirúrgica, sendo que cada estágio da anormalidade exige um procedimento. Lesões do tipo IV requerem fechamento dos defeitos retais, vaginais e uretrais, sendo necessária uma abordagem abdominal para que a porção terminal do cólon e o reto sejam mobilizados (PLIEGO, et al 2008). 3. ONFALOCELE A onfalocele é um defeito na parede abominal, na inserção do cordão umbilical, com herniação de órgãos abdominais. O defeito é caracterizado pela ausência dos músculos abdominais, fáscia e pele e, coberto por uma membrana avascular, formando uma hérnia. O saco herniário é formado por uma camada interna (peritônio) e uma externa (membrana amniótica) e entre as duas existe uma fina camada de geléia de Wharton. Nas onfaloceles pequenas, em que somente as alças intestinais estão herniadas, o defeito pode ser resultante de uma falha nos estágios finais de fechamento dos folhetos laterais, secundário à exposição a 7 agentes teratogênicos ou alterações genéticas que predispõem ao desenvolvimento de malformações (MUSTAFA, et al 2001). 4. AGENESIA RENAL A agenesia renal é a ausência dos rins, quadro incompatível com a vida e observado em fetos, neonatos ou natimortos; ou ausência de um só rim, em que o animal poderá viver de forma bastante satisfatória. A agenesia renal unilateral é uma enfermidade rara, e os animais acometidos podem ser assintomáticos por toda vida (BERNSTEIN, et al. 2009). Nas situações em que o problema ocorre unilateralmente, a falência renal crônica pode ser identificada (MORITA, et al. 2005). Em seres humanos, o diagnóstico da agenesia renal bilateral é feito por meio de ultrassonografia pré-natal e baseia-se na não-visualização de rins, ureteres, bexiga acompanhados de oligoidrâmnio. A hipoplasia e a agenesia unilateral também ocorrem comumente com anomalias dos sistemas de Muller e de Wolff, obrigando-se a investigação dos mesmos pela ultrassonografia (PITAKI, 2003). Em 1946, Pøtter publicou um levantamento feito num período de dez anos com cinco mil crianças. Neste trabalho todas foram submetidas a exame post-mortem (após morte fetal ou no período neonatal), destas crianças, vinte apresentavam agenesia renal bilateral. Houve uma prevalência de meninos, e as três meninas que foram submetidas ao exame, também não tinham útero e vagina. Todas as crianças tinham pulmões hipoplásicos e as faces tinham uma expressão característica. Antes do exame post-mortem, acreditava-se que apenas oito crianças tinham morrido devido a malformações. Esse levantamento mostrou que a agenesia renal bilateral não é tão rara quanto se imaginaria. O desenvolvimento do sistema urogenital em mamíferos requer a diferenciação coordenada de dois tecidos distintos: o epitélio do ducto e o mesênquima nefrogênico – ambos derivados da mesoderme intermediária do embrião. O primeiro dá origem ao trato genital, ureteres e rins (sistema ducto coletor), enquanto que componentes mesenquimais sofrem transformação epitelial para formar néfrons em ambos os mesonéfrons (embrionários) 8 e metanéfrons (definitivo) nos rins; Pax-2 é um gene regulador da transcrição. Ele é amplamente expresso durante o desenvolvimento de componentes tanto dos ductos quanto do mesênquima do sistema urogenital. Se o Pax-2 não funciona adequadamente os ureteres, indutores dos metanéfrons, estão ausentes, então o desenvolvimento do rim não ocorre, o mesênquima da medula nefrogênica não sofre transformação epitelial e é incapaz de formar túbulos no mesonéfrons (NARASIMHAN & ABSAR, 2010). A etiopatogenia da agenesia renal em pequenos animais é incerta. Em cães, uma prédisposição racial para essa condição tem sido relatada no Pastor de Shetland, Doberman Pinscher (NARASIMHAN & ABSAR, 2010) e Beagle (BERNSTEIN, et al. 2009). Outras anomalias urológicas são frequentemente observadas associadas com agenesia renal, como hipoplasia de bexiga e desordens na formação dos ureteres. (AQUT, et al. 2002). No caso descrito por Morita et al. (2005) o rim contralateral ao ausente, estava ligeiramente aumentado e a proporção córtico-medular reduzida, o que significa que pode haver hipertrofia compensatória. A agenesia renal pode estar acompanhada de agenesia unilateral de corno uterino. Essa relação pode ser explicada devido a origem embriológica destas estruturas, pois rins e cornos uterinos são oriundos dos ductos paramesonéfricos (PINTO FILHO, et al. 2001). Os pacientes com agenesia renal unilateral ou aqueles que sofreram nefrectomia na infância tiveram um longo intervalo de tempo entre o rim exposto a hiperfiltração e suas sequelas, principalmente glomeruloesclerose, hipertensão e proteinúria (ARGUESO, et al. 1992). A perda de massa renal funcional ou a ausência congênita de um rim leva a hipertrofia dos nefróns remanescentes e inicialmente a função renal é bem mantida. Hiperfiltração leva a diminuição da resistência das arteríolas aferentes e eferentes. Porque essa redução na resistência é maior na arteríola aferente do que na arteríola eferente, o resultado líquido é um aumento da média da pressão capilar glomerular, o que leva a aumentar a taxa de filtração dos néfrons (ARGUESO, et al 1992). Estudos sugerem que o aumento compensatório da filtração glomerular pode levar ao dano progressivo no restante do tecido renal, causando hipertensão (HEDGE & COULTHARD, 2009). Dado confirmado por Argueso et al. (1992), dizendo que as evidências experimentais sugerem que a hemodinâmica muda pelo fato de má adaptação, levando a progressiva destruição dos glomérulos remanescentes. Apesar disso, urologistas e nefrologistas tem tranquilizado pacientes que um único rim é suficiente para satisfazer as 9 demandas metabólicas do corpo sem desenvolvimento de proteinúria, hipertensão ou insuficiência renal (ARGUESO, et al. 1992). 4.1. Diagnóstico Testes laboratoriais como a mensuração sérica de ureia e creatinina podem avaliar a função renal; porém, possuem baixa sensibilidade, já que a azotemia renal está presente quando cerca de 75% dos néfrons estiver comprometido, não havendo especificidade com relação à função individual dos rins. Outros testes como a urinálise são importantes na precocidade da detecção de lesão renal, com a dosagem de proteinúria, microalbuminúria e determinação da relação proteína / creatinina urinária (JARETTA, et al. 2010). A literatura cita vários meios diagnósticos como ultrassonografia, radiografia, urografia excretora e tomografia computadorizada. A principal alteração em exames complementares de imagem é a ausência de um dos rins (BERNSTEIN, et al. 2009). Romero et al. (1985) realizaram um estudo em três grupos diferentes de pacientes humanos e concluiu que a ultrassonografia (US) é uma ferramenta valiosa, embora haja limitações para detecção de agenesia renal bilateral. As limitações físicas do exame ultrassonográfico são o ar, o osso e o tecido adiposo. A presença de ar e sólidos ocasiona a formação de sombra acústica, impedindo a visualização de estruturas posicionadas posteriormente. O tecido adiposo, por sua vez, ocasiona atenuação do feixe sonoro, prejudicando a visualização de estruturas mais profundas, e o osso (ou calcificações) impede a visualização posterior, devido à alta velocidade do som através dos mesmos (PITAKI, 2003). A hipoplasia renal é uma anomalia congênita, na qual há desenvolvimento incompleto do rim. Este apresenta quantidade reduzida de néfrons, lóbulos e cálices (MAUÉS, et al. 2008). Os rins podem apresentar-se hipoplásicos ou displásicos e isso pode dificultar a diferenciação ultrassonográfica da ausência do órgão, embora a glândula adrenal possa ser visualizada tanto na agenesia quanto na hipoplasia ou displasia (ALVES & AMARAL, 2010). O rim hipoplásico verdadeiro é congenitamente pequeno, com menos papilas que o rim 10 normal. Apresenta o sistema coletor e o córtex com aspecto e intensidade de sinal, na ressonância magnética, normais (PITAKI, 2003). Em geral não há manifestação clínica e, quando acontece, decorre de complicações (OZELAME, et al. 2003). A US é um exame capaz de promover importante informação morfológica renal e é um método de diagnóstico já bem estabelecido na rotina clínica de pequenos animais. Porém, rins morfologicamente comprometidos podem não ter sua função alterada e vice-versa (JARETTA, et al. 2010). A US é um exame anatômico, que possibilita a visualização de estruturas normais e suas alterações, sendo que a avaliação funcional do parênquima renal deve ser realizada por outros exames, como urografia excretora e cintilografia (PITAKI, 2003). Com relação ao exame radiográfico, a urografia excretora pode avaliar de maneira qualitativa (portanto, subjetiva) a função individual dos rins (JARETTA, et al. 2010). A cintilografia oferece informações quantitativas, ou seja, por meio de valores numéricos é capaz de determinar a taxa de filtração glomerular e a taxa de excreção renal de cada rim, individualmente (JARETTA, et al. 2010). Internacionalmente, o exame cintilográfico já se encontra consolidado na rotina médico-veterinária, como forma de caracterizar as mais diversas alterações, dentre elas, as lesões cardíacas, ósseas e pulmonares. No Brasil, diversos profissionais tem se dedicado à pesquisa, com vistas ao estabelecimento de protocolos rápidos, seguros e de baixo custo, que já se encontram disponíveis em centros de pesquisa especializados (RODRIGUES, et al. 2010). Contudo, Corgozinho et al. (2010) comentam a ausência da cintilografia na medicina veterinária brasileira. A urografia excretora e a urografia por tomografia computadorizada helicoidal têm as desvantagens da aplicação endovenosa de contraste iodado e da utilização de radiação ionizante. Por isso, a ressonância magnética representa uma técnica de imagem adequada para pacientes com contra-indicação para a utilização de contraste iodado, como antecedente de reação alérgica, cardiopatia grave, asma ou insuficiência renal (MAMERE, et al. 2007). A urografia excretora não deve ser realizada em gatos anúricos, oligúricos, desidratados ou azotêmicos, uma vez que o meio de contraste que contém iodo pode causar lesão renal durante o fluxo lento da urina. Para este tipo de exame, o estômago do paciente deve estar vazio durante 24 horas, sendo permitida a ingestão ilimitada de água. Como forma de evitar a sobreposição com o cólon, recomenda-se a realização de um enema duas horas antes do exame. Após a realização do estudo radiográfico abdominal, o paciente é injetado com uma mistura de meio de contraste hidrossolúvel não iodado (e.x. Iopamidol ou Iohexol) com uma solução concentrada de iodo de 300-400 mg/ml. No total, são administrados 600- 11 800 mg iodo/kg de peso vivo, por via endovenosa numa administração em bólus rápido, com ou sem pressão abdominal. As imagens radiográficas devem ser efetuadas 5 a 20 segundos (fase de nefrograma vascular) e 5, 20 e 40 minutos (fase de pielograma excretório) após a injeção utilizando um feixe de projeção ventrodorsal e lateral (KRAMER & SEYREKINTAS, 2008), porém estas doses não foram confirmadas em cães. Em 1989, Moura et al. realizaram um estudo com cães e utilizaram doses de iohexol variando entre 240 e 480 mg/kg, e as radiografias foram tiradas com intervalos de tempo de 5, 10 e 15 minutos após a administração de contraste. Neste estudo os autores fizeram uso de uma faixa para compressão abdominal com ambas as doses e concluíram que a dose maior demonstrou um resultado melhor para visibilização de rins, ureteres e bexiga. A urografia excretora pode, igualmente, ser realizada em pacientes que apresentem insuficiência renal, garantindo que o animal esteja corretamente hidratado. Várias condições podem alterar a densidade radiográfica da fase de nefrograma, tais como anomalias de perfusão renal, disfunção glomerular, obstruções intra ou extrarenais, necroses tubulares ou reações renais ou sistêmicas à administração endovenosa do meio de contraste (KRAMER & SEYREK-INTAS, 2008). A urografia excretora é, ainda, um exame apropriado para a avaliação de anormalidades congênitas, fornecendo informações precisas da anatomia alterada ou normal (NACIF, et al. 2004). Segundo Pitaki (2003) há indicação para realização da ressonância magnética para detecção de agenesia renal. As vantagens do método são: a grande capacidade de obtenção de imagens em diversos planos, sem necessidade de reposicionamento do animal e sem perda de qualidade da imagem; produz menos artefatos; tem potencial para as determinações de fluxos de forma direta e para visualizar os vasos sanguíneos, sem o recurso a meios de contraste; pode ponderar imagens, isto é, mudar a tonalidade e intensificar contrastes, tendo maior sensibilidade que a tomografia computadorizada para detectar alterações das propriedades químicas dos tecidos moles. A grande desvantagem é o custo elevado do exame, pois trata-se do mais oneroso exame de imagem (COLAÇO, et al. 2003). Em 2001, Diez Prieto et al. relataram um caso em que fez uso da ressonância magnética para confirmar a ausência de um dos rins de um Beagle, além deste exame foram utilizadas também a radiografia, urografia excretora, ultrassonografia e tomografia computadorizada. 12 Em 1981, Sturion et al. realizaram um estudo para avaliar as estruturas renais comparando as técnicas de urografia excretora e a pneumoperitoniografia quando associadas. Concluíram que as técnicas associadas são mais eficazes do que quando empregadas separadamente e não trouxeram riscos aos animais utilizados no estudo, concluíram ainda que empregar a urografia excretora antes da pneumoperitoniografia foi melhor do que utilizar na ordem invertida. 4.2. Tratamento Como essa doença é compatível com a vida, não se orienta nenhum tipo de tratamento, exceto em casos que o rim contralateral tenha uma função reduzida (BERNSTEIN, et al. 2009). O indivíduo em insuficiência renal retém, progressivamente, produtos do metabolismo nitrogenado, como a ureia; acumula líquidos sob a forma de edema; perde capacidade de diluir e concentrar urina; torna-se incapaz de regular o equilíbrio ácido-básico e de manter o balanço e os níveis plasmáticos de eletrólitos, tais como sódio, potássio, magnésio, cálcio e fósforo (MENESES, et al. 2010). No caso relatado por Bernstein et al. (2009), o animal apresentou uma falha na função renal; por isso o animal foi submetido a hemodiálise e tratamento de suporte para os sinais que apresentava. Este tratamento também foi associado a uma dieta específica para cães com insuficiência renal aguda. A hemodiálise é indicada para reduzir níveis elevados de uréia e creatinina séricos. Ao contrário dos seres humanos, animais não ficam dependentes da hemodiálise. Nos casos de doença renal aguda, cerca de três sessões normalmente são suficientes para que o parênquima se recupere e assim as condições do paciente melhorem (ALMEIDA, et al. 2009). Porém a hemodiálise pode ser utilizada também na fase final de insuficiência renal crônica, em casos de envenenamentos agudos, intoxicações e hipervolemia. A hemodiálise tem grande aplicação terapêutica, utilizando métodos de difusão e ultrafiltração, para promover a remoção de solutos tóxicos, obter a redução do volume e corrigir a composição dos fluidos corpóreos, alterados pela função renal diminuída (MENESES, et al. 2010). 13 A técnica deve ser adjuvante ao tratamento conservador, para que os resultados sejam os esperados. Como não promove a cura do paciente, o médico veterinário deve lançar mão dessa associação para que o animal tenha uma melhor qualidade de vida (ALMEIDA, et al. 2009). A hemodiálise tem grande aplicação terapêutica, utilizando métodos de difusão e ultrafiltração, para promover a remoção de solutos tóxicos, obter a redução do volume e corrigir a composição dos fluidos corpóreos, alterados pela função renal diminuída (MENESES, et al. 2010). A hemodiálise tem suas limitações: como peso do paciente, acesso vascular de calibre adequado e alterações na coagulação. O peso interfere no volume sanguíneo e assim sendo, animais com menos de sete quilogramas de peso vivo não possuem volume sanguíneo suficiente para manter a circulação extracorpórea. A técnica exige um fluxo sanguíneo de 3 a 25 ml/kg/min, e a veia jugular e a artéria femoral podem permitir esse fluxo. As alterações de coagulação são provocadas pelo contato do sangue com circuitos extracorpóreos e para evitar a formação de trombos utiliza-se heparina sódica (ALMEIDA, et al. 2009). A dose de heparina sódica a ser utlizada pode variar de 50 a 100 U/ kg por via intravenosa, a manutenção deve ser feita com uma dose que varia de 200 a 1200 U/ hora (MENESES, et al. 2010). 14 5. RELATO DE CASO Em 1º de julho de 2011, foi atendido no Centro Veterinário Paulo Miranda (Pinhais – PR) um cão, sem raça definida, com aproximadamente dois anos de idade e histórico de retenção fecal, dor abdominal e episódios esporádicos de vômito (SIC). Este quadro tinha uma evolução de aproximadamente 36 horas quando o animal foi atendido. O paciente foi inicialmente avaliado na residência do proprietário, e apresentava xifose (postura de dor aguda), apatia, anorexia, oligodipsia e oligúria. Não foi possível mensurar a temperatura retal do animal, pois a sensibilidade dolorosa na região estava muito exacerbada. As mucosas estavam normocoradas. O proprietário relatou que antes deste episódio, era corriqueiro o animal ter fezes amolecidas e esporadicamente aparente descontrole do esfíncter anal. Relatou ainda que o paciente nascera com atresia anal e onfalocele, corrigidas cirurgicamente pelo médico veterinário que acompanhou seu nascimento. Com esse histórico, o animal foi encaminhado para clínica para realização de exames complementares. Foi recomendada a ultrassonografia abdominal para avaliação de peristaltismo e possíveis anomalias intestinais. Antes do exame de imagem foi optado por realizar um enema no paciente, utilizando Fleet enema ® aquecido. Foi administrado 13 mg/kg via subcutânea (SC) de diporona sódica e brometo de n- butilescopolamina (Laboratório Boehringer Ingelheim -Buscopan Composto ®) com intuito de aliviar a dor abdominal. Ao exame ultrassonográfico foram encontradas imagens que sugeriram as seguintes alterações: não visualização do rim direito (embora a adrenal direita tenha sido individualizada – Figura 1), linfoadenomegalia generalizada (Figuras 2 e 3), hepatopatia, gastroenterite, baço reativo a processo inflamatório, nefropatia esquerda (Figura 4) e cistos prostáticos (Figuras 5 e 6); o cisto da figura 5 mediu 1,94 cm de longitude e 1,64 cm transversal; já o cisto da figura 6 mediu 2,81 cm de longitude e 2,45 cm transversal. Além disso, o conteúdo da vesícula biliar estava mais denso (lama biliar), a bexiga continha conteúdo anecóico com pontos hiperecóicos em suspensão compatíveis com células ou cristais (Figura 7). 15 Figura 1: Glândula adrenal direita individualizada e mensurada. Fonte: JABIN, V. 2011. Figura 2: Linfonodo jejunal com tamanho aumentado. Fonte: JABIN, V. 2011 16 Figura 3: Linfonodo ilíaco com tamanho aumentado. Fonte: JABIN, V. 2011. Figura 4: Rim esquerdo hipertrofiado. Fonte: JABIN, V. 2011 17 Figura 5: Cisto prostático. Fonte: JABIN, V. 2011 Figura 6: Cisto prostático. Fonte: JABIN, V. 2011 18 Figura 7: Bexiga com presença de pontos hiperecóicos. Fonte: JABIN, V. 2011 Durante o exame ultrassonográfico observou-se a presença turbilhonamento ao estudo Doppler em topografia do rim direito ausente, parecendo haver uma comunicação entre a artéria renal e a veia cava caudal (Figura 8). Figura 8: Comunicação arteriovenosa na região do rim direito. Fonte: JABIN, V. 2011 19 Após o exame de imagem, optou-se pela coleta de sangue para avaliar o hemograma, as funções renal e hepática: no eritrograma não houveram alterações significativas. No leucograma houve um pequeno aumento dos neutrófilos segmentados, inclusive com uma pequena presença de granulação tóxica. A bioquímica sérica revelou alterações hepáticas: alanina transaminase (ALT) 187,1 UI/L e aspartato transaminase (AST) 108,3 UI/L (referência 10-88 UI/L). Creatinina 0,5 mg/dL (0,5 a 1,5 mg/dL) e uréia 30,7 mg/dL ( referência 10 – 45mg/dL) são utilizados para avaliar a função renal, estavam dentro da normalidade. Diante destes resultados, o proprietário optou pela eutanásia do animal, sem que fosse descoberta a verdadeira causa da retenção fecal ou que o paciente pudesse ser submetido a outros exames para identificar a possível causa da inflamação generalizada, apesar de ter sido esclarecido ao proprietário todas as possibilidades de exames para que um diagnóstico mais preciso fosse determinado. 5.1. Necropsia A necropsia evidenciou a presença de um fio de sutura monofilamentoso não absorvível (possivelmente Nylon) na parede abdominal, provavelmente para correção da onfalocele. O exame constatou, também, não haver rim direito comprovando a agenesia renal congênita. Havia um vaso anômalo na altura do rim direito e veia cava caudal que comunicava-se com a aorta abdominal (comunicação arteriovenosa). Este vaso pode ter sido a causa da imagem Doppler de turbilhonamento, constatada durante o exame ultrassonográfico. 20 6. DISCUSSÃO O paciente do caso relatado nasceu com dois defeitos congênitos evidentes: a onfalocele e a atresia anal. Estas foram corrigidas cirurgicamente como apontam Pliego et al. (2008). Como não apresentou sinais clínicos evidentes, a agenesia renal só foi descoberta na vida adulta. Segundo Aqut et al. (2002) outras anomalias urológicas poderiam ter sido encontradas. A agenesia renal unilateral pode ser assintomática por toda a vida do paciente como apontado por Bernestein et al. (2009), sendo descoberta apenas na necropsia, o que faz a casuística diminuir. Esse fato explica porque esse defeito foi encontrado por acaso durante um exame de ultrassonografia. A ultrassonografia é um dos exames de imagem utilizados para confirmar a suspeita de agenesia renal (BERNESTEIN, et al. 2009; ROMERO, et al. 1985; JARETTA, et al. 2010; PITAKI, 2003). Outros exames podem ser utilizados como, por exemplo: radiografia (BERNESTEIN, et al. 2009), cintilografia (PITAKI, 2003; JARETTA, et al. 2010), urografia excretora (JARETTA, et al. 2010; MAMERE, et al. 2007), tomografia computadorizada (MAMERE, et al. 2007), ressonância magnética (PITAKI, 2003) e pneumoperitoniografia (STURION, et al. 1981), sendo que este não é mais utilizado como ferramenta diagnóstica de agenesia renal. O diagnóstico por imagem não determina a função do rim (JARETTA, et al. 2010; PITAKI, 2003), entretanto é importante que a função do órgão seja avaliada por meio de métodos como: urografia excretora, cintilografia (PITAKI, 2003), mensuração sérica de ureia e creatinina e urinálise (JARETTA, et al. 2010). A avaliação da função renal é importante para que um tratamento seja utilizado, caso seja necessário. Bernestein et al. (2009) afirmam que a agenesia renal é compatível com a vida, e que em caso de falha da função do rim remanescente é que um tratamento deve ser aplicado. No caso descrito, apenas o exame de bioquímica sérica foi utilizado para avaliar a função renal, porém Jaretta et al. (2010) apontam a baixa sensibilidade deste exame para 21 avaliação da função renal, já que mais de 75% dos rins tem que estar comprometidos para que a azotemia comece a aparecer. Como no caso descrito por Morita et al. (2005), o rim presente estava ligeiramente aumentado, provavelmente como forma de compensação, e a relação córtico-medular não estava preservada. Já nesta descrição, a relação córtico-medular estava dentro dos limites de normalidade. No exame ultrassonográfico, foram constatadas imagens compatíveis com processos inflamatórios em várias regiões do abdômen interno, mas a causa primária desta inflamação não foi descoberta. CONCLUSÃO Para que a função renal fosse melhor avaliada uma urinálise deveria ter sido associada ao exame de bioquímica sérica. Um enema baritado (radiografia contrastada da porção final do trato intestinal) também poderia ter sido feito, com intuito de elucidar se havia alguma anomalia no reto, devido à atresia anal. Um estudo da comunição arteriovenosa através de ressonância magnética ou tomografia computadorizada poderia ser feito, para elucidar o tipo de comunicação anômala (avaliar também se esta comunicação estava causando sobrecarga hepática) e determinar a possibilidade de tratamento. A causa da retenção fecal poderia ser de origem ortopédica, portanto, uma radiografia de toda coluna vertebral poderia ter sido realizada. A drenagem dos cistos prostáticos poderia ser realizada, juntamente com uma orquiectomia. Cistos prostáticos podem ser em alguns casos, a causa de retenção fecal. Um manejo clínico também seria necessário, alterando a dieta alimentar e hídrica. Alguns animais ingerem pouca água e isso torna as fezes mais secas, o que pode dificultar sua eliminação. 22 A qualidade de vida do paciente estava preservada até o episódio de retenção fecal, e possivelmente se a causa fosse realmente descoberta seria tratada e, portanto sua eutanásia não se justificou. 23 REFERÊNCIAS ALMEIDA, T. L. A. C. et al. Uso da hemodiálise em cão com Insuficiência Renal Crônica agudizada – relato de caso. In: JEPEX, IX. Recife. Anais eletrônicos. VI Semana Nacional de Ciência e Tecnologia. 2009. Disponível em: < http://www.eventosufrpe.com.br/jepex2009/cd/resumos/R0285-1.pdf>. Acesso em 27 de agosto de 2012. ALVES, F.J., AMARAL, W.N. do. Achados ecográficos no ultrassom do aparelho urinário: Emprego da ultra-sonografia na litíase urinária. In: Mostra de Produção científica da pósgraduação lato sensu da PUC-GOIÁS, V. 2010. Disponível em: < http://www.cpgls.ucg.br/ArquivosUpload/1/File/V%20MOSTRA%20DE%20PRODUO%20 CIENTIFICA/SAUDE/63.pdf>. 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