avaliação do índice de desempenho miocárdico do

Ministério da Saúde
FIOCRUZ
Fundaç ão Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
PÓS-GRADUAÇÃO
EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER
AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO
VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA ÍNDICE TEI EM PREMATUROS DE
MUITO BAIXO PESO
ELIANE LUCAS
Rio de Janeiro
Setembro, 2006
MINISTÉRIO DA SAÚDE
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DA MULHER
ELIANE LUCAS
Dissertação apresentada como requisito parcial à Pós Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do
Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz
para obtenção do Título de Mestre.
Orientadora: Profa. Dra. Rosane Reis de Mello
Co-orientadora: Profa. Dra. Carmem Lúcia Ribeiro
AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO
VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA - ÍNDICE TEI
EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO
ELIANE LUCAS
Dissertação apresentada á Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz como requisito
parcial para obtenção do Título de Mestre .
Orientadora:
Profa. Dra. Rosane Reis de Mello
Co-orientadora: Profa. Dra. Carmem Lúcia Ribeiro
Aprovada em 04 de setembro de 2006, pela Banca Examinadora:
Profa. Dra. Gesmar Volga Haddad Herdy
Profa. Dra. Kátia Silveira da Silva
Prof. Dr. José Roberto de Moraes Ramos
DEDICATÓRIA
À minha adorável e alegre filha Luisa,
À minha maravilhosa mãe,
Ao meu irmão e familiares,
Ao meu pai (in memoriam).
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Franco Sbaffi (in memoriam) por tudo que representou na minha
formação e pelos sábios ensinamentos jamais esquecidos;
À minha orientadora Profa. Dra. Rosane Reis de Mello pela firmeza, capacidade
e dedicação na orientação deste estudo, além do grande apoio, amizade e
carinho;
À minha co-orientadora Profa. Dra. Carmem Lúcia Ribeiro pela contribuição na
análise dos dados e revisão final;
À todos os professores da PGSCM por mostrarem novas perspectivas;
Aos colegas e amigos da turma do mestrado profissional de 2004 pelo convívio
enriquecedor;
Às minhas amigas-irmãs Dra. Maria de Lurdes Luzes e Dra. Maria da Glória
Federici pelo importante apoio, amizade e estímulo recebido;
Aos meus amigos Gilberto, Nilce, Eliane e em especial a Myrtes pela amizade
e carinho demonstrados;
À todos os Médicos Staffs e Médicos Residentes do Serviço de Pediatria, em
especial do Setor de Cardiologia Pediátrica e da Unidade Intermediária
Neonatal do Hospital Geral de Bonsucesso, que me ajudaram direta ou
indiretamente na realização deste trabalho;
Às enfermeiras e auxiliares de enfermagem da unidade intermediária neonatal
do Hospital Geral de Bonsucesso;
Aos funcionários do arquivo do Hospital Geral de Bonsucesso e da biblioteca
do Instituto Fernandes Figueira pela valiosa colaboração;
Aos nossos pequenos pacientes e seus responsáveis por tornarem possível o
nosso estudo.
ABREVIATURAS
AE
Átrio esquerdo
AIG
Adequado para idade gestacional
AO
Aorta
Cm
Centímetro
DBP
Displasia broncopulmonar
DUM
Data da última menstruação
FC
Freqüência cardíaca
FiO2
Fração inspirada de oxigênio
GIG
Grande para idade gestacional
HGB
Hospital Geral de Bonsucesso
HP
Hipertensão pulmonar
IG
Idade gestacional
IGC
Idade gestacional corrigida
IDM
Índice de desempenho miocárdico
IFF
Instituto Fernandes Figueira
mmHg
Milímetro(s) de mercúrio
MHz
Megahertz
ms
Milisegundo
MBP
Muito baixo peso ao nascer
n
Número absoluto
O2
Oxigênio
%
Percentagem
PP
Parede posterior do ventrículo esquerdo
PIG
Pequeno para idade gestacional
PCA
Persistência do canal arterial
PAP
Pressão da artéria pulmonar
RN
Recém-nascido
SIV
Septo interventricular
TCI
Tempo de contração isovolumétrica
TEJ
Tempo de ejeção ventricular
TRI
Tempo de relaxamento isovolumétrico
VD
Ventrículo direito
VE
Ventrículo esquerdo
UI
Unidade intermediária
US
Ultra-sonografia
Resumo
AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO
VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA – ÍNDICE TEI
EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO
A sobrevida de prematuros de muito baixo peso tem aumentado
signicativamente devido ao avanço tecnológico, aos novos conhecimentos e as
estratégicas
terapêuticas,
tais
como
corticoterapia
pré-natal,
uso
de
surfactante, e aos avanços da ventilação mecânica. Entretanto esta melhoria
da sobrevida tem resultado no aumento da incidência da displasia
broncopulmonar, sendo considerada uma das principais causas de doença
pulmonar crônica nos lactentes. O comprometimento cardiovascular tem sido
relatado principalmente nas formas graves de displasia broncopulmonar. O
objetivo deste estudo foi avaliar o índice de desempenho miocárdio do
ventrículo direito pela ecocardiografia - índice Tei
nos recém-nascidos
prematuros de muito baixo peso próximo à alta hospitalar.
Realizamos um estudo de corte transversal. Foram incluídos recémnascidos prematuros com peso ao nascer inferior a 1500 g e idade gestacional
menor que 37 semanas, admitidos na Unidade Intermediária Neonatal do
Hospital Geral de Bonsucesso no período compreendido entre setembro de
2005 e maio de 2006. Os recém-nascidos que preencheram os critérios de
inclusão foram submetidos ao ecocardiograma bidimensional e doppler
colorido. Foi avaliado o índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito
(IDM do VD) através da ecocardiografia na amostra em estudo, próximo a alta
hospitalar. Foram comparadas as variáveis neonatais e ecocardiográficas entre
os RN com displasia broncopulmonar e sem esta patologia.
Foram analisados os exames de 81 recém-nascidos de muito baixo
peso ao nascer. As médias de peso ao nascer e a idade gestacional foram
de 1140 + 235 g e 30
+ 2,2 semanas respectivamente. A incidência de
displasia broncopulmonar (DBP) foi de 32%. As crianças com DBP
necessitaram de um maior tempo de ventilação mecânica (30,6 + 20,9
versus 4,1 + 4,7 dias, p < 0,05) e de oxigenioterapia ( 59,1 + 23,4 versus 7,2
+ 1,1 dias, p < 0,05) do que as que não desenvolveram a doença. A média
do índice de desempenho miocárdico na amostra estudada foi 0,13 + 0,06.
As medidas ecocardiográficas do AE, VD, medida “b” e do IDM do VD não
mostraram diferença significativa entre os grupos de RN com DBP e sem
DBP. Encontrou-se uma diferença estatisticamente significativa entre as
medidas da aorta, VE em diástole, diâmetro do septo interventricular, parede
posterior e a medida “a” do cálculo do IDM.
Os resultados mostram que a média do IDM de VD do estudo
encontra-se dentro da faixa de valores descritos na literatura para a
população pediátrica. Nesta amostra de recém-nascidos prematuros, o
estudo ecocardiográfico mostrou uma boa evolução sem a presença de
disfunção global ventricular direita. Porém como a medida ”a” foi
estatisticamente diferente entre RN com DBP e sem DBP, estes dados
sugerem que no grupo de RN com DBP temos uma função diastólica
ventricular direita alterada porém mantendo a função ventricular global
normal, visto através da média IDM do VD.
Abstract
ASSESSMENT
OF
RIGHT
VENTRICULAR
MYOCARDIAL
PERFORMANCE INDEX BY ECHOCARDIOGRAPHY - TEI
INDEX
IN
VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS
The survival of extremely low birth weight infants has increased
significantly due to improvement technological advances, new knowledge and
therapeutic strategies such as the use of antenatal corticosteroids, exogenous
surfactant and advances in mechanical ventilation. This improvement in survival
has therefore resulted in an increased incidence of bronchopulmonary dysplasia
that is considered one of the primary causes of chronic lung disease among
infants. The cardiac involvement has been described most commonly in severe
form of bronchopulmonary dysplasia.
The objective of this study was to evaluate the Doppler-derived right
ventricular myocardial performance index – Tei index in very low birth weight
infants close to hospital discharge.
This was a sectional study. The study sample included premature infants
with birth weight lower than 1500g and gestational age less than 37 weeks
admitted in Neonatal Unit of Bonsucesso General Hospital from september
2005 to may 2006. All the neonates who fulfilled the criteria underwent a
complete two-dimensional (2D) and Doppler echocardiographic study. Right
ventricular myocardial performance index (RV MPI) was assessed by
echocardiography.
The neonatal and echocardiographic data were compared between the
bronchopulmonary dysplasia (BPD) group and the preterms without this
disease. We analized eighty-one echocardiographic exams. The prevalence of
BPD was 32%. The BPD group needed more time of mechanical ventilation
(30,6 + 20,9 d vs 4,1 + 4,7 d, p < 0,05) and total time on O2 ( 59,1 + 23,4 d vs
7,2 + 1,1 d, p < 0,05) than the preterm group without disease. The mean of
right ventricular myocardial performance index was 0,13 + 0,06. The
echocardiographic data: left atria, right ventricle, interval “b” and RV MPI were
not different between BPD infants and the babies without bronchopulmonary
dysplasia. The variables: aorta diameter, left ventricular
end-diastolic
dimension, septo diameter, posterior wall and interval “a” were significantly
different between the two groups (P<0,05).
In conclusion, the median value of right ventricular myocardial
performance index in the neonates of this study was similar to those
described in the literature. In this sample of newborn premature infants, the
echocardiographic data showed a good evolution without global right
ventricular dysfunction. However how the interval ”a” in our study the
difference of the means in this interval was statistically significant between
BPD group and preterms without BPD. This observation was compatible that
the BPD group showed diastolic right ventricular dysfunction but global right
function was normal defined by the right ventricular myocardial performance
index .
APRESENTAÇÃO
O objetivo desta dissertação é contribuir para a adequada avaliação da
função ventricular direita através da ecocardiografia com a medida do índice
de desempenho miocárdico – índice Tei nos prematuros de muito baixo peso.
O capítulo I constituído pela introdução apresenta uma abordagem
geral do tema com as justificativas pessoal e social do estudo.
O quadro teórico representando o capítulo II, é composto por uma
revisão da literatura sobre os assuntos pertinentes ao tema. Inicialmente é
descrita a avaliação da função cardíaca pelo ecocardiografia. Em seguida o
diagnóstico da hipertensão pulmonar pela ecocardiografia e sua limitações.
Após estes dois temas, a nova medida ecocardiográfica é apresentada: o
índice de desempenho miocárdico – índice Tei. E finalizando este capítulo é
abordada a displasia broncopulmonar.
O capítulo III diz respeito aos objetivos, hipótese e aspectos éticos do
estudo.
O capítulo IV apresenta o artigo, descrevendo a avaliação do índice de
desempenho miocárdico do ventrículo direito em 81 prematuros com peso ao
nascer inferior a 1500 gramas.
O capítulo V refere-se às considerações finais, limitações e
recomendações do estudo.
O capítulo VI apresenta as referências bibliográficas utilizadas no
quadro teórico, artigo, instrumentos metodológicos e considerações finais.
O capítulo VII mostra os apêndices e anexos utilizados como
instrumentos metodológicos e informações adicionais do artigo.
SUMÁRIO
Resumo
Abstract
Apresentação
CAPÍTULO I
Introdução
2
CAPÍTULO II
Quadro Teórico
Avaliação da função cardíaca pela ecocardiografia
Ecocardiografia na hipertensão pulmonar
A nova medida ecocardiográfica: índice de desempenho miocárdico
Displasia broncopulmonar
Alterações cardiopulmonares da displasia broncopulmonar
7
8
9
17
20
CAPÍTULO III
Objetivo
Hipótese
Aspectos éticos
24
26
28
CAPÍTULO IV
Artigo: Avaliação do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito
pela ecocardiografia– índice Tei em prematuros de muito baixo peso.
Resumo
Abstract
Introdução
Materiais e Métodos
Resultados
Discussão
Referências bibliográficas
31
33
35
37
40
44
49
CAPÍTULO V
Considerações finais
Limitações do estudo
Recomendações
58
59
59
CAPÍTULO VI
Referências bibliográficas
61
CAPÍTULO VII
Apêndice 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Apêndice 2 - Instrumento de coleta de dados ecocardiográficos
Apêndice 3 - Notas metodológicas referentes ao artigo
68
70
71
Apêndice 4 - Notas metodológicas referentes à análise estatística
Apêndice 5 - Notas metodológicas referentes ao artigo
Apêndice 6 - Notas metodológicas referentes ao artigo
76
77
78
Anexo 1 - Instrumento de coleta dos dados do prontuário: Admissão
Anexo 2 - Instrumento de coleta dos dados do prontuário: Sumário de alta
Anexo 3 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Fernandes
Figueira
Anexo 4 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de
Bonsucesso
80
81
84
85
LISTA DE QUADROS, FIGURAS E TABELAS
QUADROS:
Quadro 1 - DEFINIÇÃO DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR.
FIGURAS:
Figura 1 - CÁLCULO DO ÍNDICE DESEMPENHO MIOCÁRDICO PELA
ECOCARDIOGRAFIA
Figura 2 a - IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA DA MEDIDA “a”.
Figura 2 b - IMAGEM ECOCARDIOGRÁFICA DA MEDIDA “b”.
Figura 3 - GRÁFICO BOX-PLOT DO ÍNDICE DE DESEMPENHO DO
VENTRÍCULO DIREITO CONSIDERANDO O VALOR DE REFERÊNCIA
DESCRITO NA FAIXA PEDIÁTRICA.
Figura 4 - GRÁFICO DE DISPERSÃO DO IDM DO VD DE CADA RN DO
ESTUDO.
TABELAS:
Tabela 1 - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DO ESTUDO SEM E COM
DBP DE ACORDO COM AS FAIXAS PONDERAIS DO PESO DE
NASCIMENTO.
Tabela 2 - MEDIDAS ECOCARDIOGRÁFICAS DA AMOSTRA.
Tabela 3 - MEDIDAS ECOCARDIOGRÁFICAS DOS RNs SEM E COM
DBP NO PERÍODO DE SETEMBRO DE 2005 A MAIO DE 2006.
Tabela 4 - DADOS DA AMOSTRA SEGUNDO OS VALORES
ENCONTRADOS DO IDM DO VD: GRUPO 1 COM IDM < 0,24 E GRUPO
2 COM IDM > 0,24.
19
52
75
75
77
78
53
54
55
56
INTRODUÇÃO
2
I.
INTRODUÇÃO
O grande avanço tecnológico, a melhoria dos cuidados oferecidos e a
introdução de novos medicamentos, propiciaram o aumento da sobrevida dos
recém-nascidos (RN) prematuros principalmente os de muito baixo peso (MBP).
A utilização da corticoterapia ante-natal e o surfactante pós-natal
permitiram a diminuição significativa da gravidade da doença de membrana
hialina porém, a displasia broncopulmonar (DBP) continua sendo uma
importante complicação a longo prazo. Estudos mostram que 70-85% dos RN
com peso de nascimento inferior a 750 gramas podem evoluir para a DBP.
Considerando os RN com peso inferior a 1500 gramas, cerca de 26%
desenvolvem a patologia (Cunha, 2003).
As
crianças
portadoras
de
DBP
são
mais
vulneráveis
ao
desenvolvimento de complicações respiratórias nos primeiros anos de vida
sendo freqüentes os casos de internações hospitalares e aumento na morbimortalidade, constituindo-se um problema de saúde pública. Além disso, são
comuns os casos de comprometimento neuro-psicomotor e do crescimento
pondero-estatural (Monte et al., 2005; Silva Filho et al.,1998).
A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma situação hemodinâmica
que resulta em elevação da pressão arterial pulmonar devido a vários
processos patológicos (Wiedmann, 1997). Os pacientes portadores de DBP
principalmente nas formas moderada e grave podem apresentar diferentes
graus de HAP, desde a forma sub-clínica até HAP grave, que a longo prazo
pode aumentar a morbidade e mortalidade destes pacientes (Abman, 2002). A
3
DBP grave associada a HAP e disfunção ventricular direita foi associada a uma
alta taxa de mortalidade de 39% (Newth, 1985 ).
É fundamental o conhecimento dos níveis de pressão da artéria
pulmonar (PAP) independente de sua etiologia para o adequado manuseio
dos pacientes. No passado a avaliação precisa da pressão da artéria
pulmonar só podia ser realizada por meio do cateterismo cardíaco, porém a
partir da década de 90 com o advento da técnica Doppler, a ecocardiografia
tornou-se um método não-invasivo importante para o diagnóstico, avaliação
hemodinâmica, e no seguimento dos pacientes portadores de HAP. O
aperfeiçoamento das medidas diretas ou indiretas auxiliam na avaliação da
função ventricular direita através da estimação do fluxo e da pressão na
artéria pulmonar (PAP). A análise da regurgitação tricúspide é freqüentemente
utilizada para estimar a pressão sistólica do ventrículo direito, e estudos
confirmaram sua boa correlação com os dados do cateterismo cardíaco
(Currie, 1985), sendo este considerado o padrão ouro para a aquisição das
medidas das pressões intracardíacas.
É recomendável a avaliação cardiológica de rotina com a realização do
exame ecocardiográfico em crianças portadoras de DBP, para estimar a
presença de HAP auxiliando no manuseio adequado das medicações
diuréticas e vasodilatadoras, freqüentemente utilizadas por estas crianças
(Abman, 2002). Em algumas situações, porém a avaliação morfofuncional do
VD, através do ecocardiografia nos pacientes com HP principalmente no
período neonatal é por vezes difícil, seja devido à geometria do VD, às
alterações da freqüência cardíaca ou à ausência de regurgitação tricúspide,
4
sendo
então
necessário
à
análise
simultânea
de
várias
medidas
ecocardiográficas para estimar a pressão arterial pulmonar.
Em 1995 Chuwa Tei e col. estabeleceram o índice de desempenho
miocárdico (IDM) pela ecocardiografia que permite a avaliação global da
função ventricular (sistólica e diastólica). A obtenção desta nova medida
também chamada índice TEI conseguida através técnica Doppler é de fácil
realização, reprodutível, possuindo vantagens em relação aos anteriores pois
não se altera com a variação da freqüência cardíaca ou da geometria
ventricular, achados que são comuns na faixa etária neonatal e pediátrica. O
cálculo do IDM é feito com a soma dos intervalos tempo de contração
isovolumétrica e relaxamento isovolumétrico dividido pelo tempo de ejeção
ventricular.
O Hospital Geral de Bonsucesso têm uma média anual de 3000 partos,
sendo referência para gestações de alto risco materno e ou fetal. Possui a
unidade de tratamento intensivo (UTI) e a unidade intermediária (UI)
neonatais. A UI atende em média 120 prematuros menores de 1500 gramas
por ano. Portanto aproximadamente 30 recém-nascidos de muito baixo peso
(RNMBP) por ano podem desenvolver DBP, com graus diversos de HAP
necessitando de avaliação cardiológica para o manuseio adequado. Como
autora deste estudo e uma das cardiopediatras responsáveis pela avaliação
destes bebês internados na UI e UTI neonatal, optei por este tema. Até o
presente não existem estudos mostrando o IDM do VD aplicado ao período
neonatal em crianças prematuras. A proposta deste estudo foi de avaliação do
índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito (IDM) do VD através
5
da ecocardiografia em RNMBP que poderá fornecer subsídios para futuras
abordagens diagnósticas, prognósticas e terapêuticas das patologias cardiorespiratórias neonatais.
6
QUADRO TEÓRICO
7
II.
QUADRO TEÓRICO
II. 1. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO CARDÍACA PELA ECOCARDIOGRAFIA
A função cardíaca é determinada por vários fatores integrados como a
pré-carga, pós-carga, contratilidade, ritmo e freqüência cardíaca. Muitos índices
foram criados para a análise destes fatores e podem ser classificados em
índices de pré-ejeção, da fase ejetiva e da fase relacionada ao enchimento
ventricular. Estes dados hemodinâmicos podem ser obtidos por diversos
métodos como o cateterismo cardíaco, ressonância magnética e técnicas de
medicina nuclear, como a cintilografia miocárdica. Entretanto, nenhum deles
supera as facilidades da ecocardiografia que nas últimas décadas surgiu como
a principal ferramenta clínica não-invasiva fornecendo informações anatômicas
e funcionais, como também sendo um método diagnóstico seguro, disponível e
de baixo custo. As frações de ejeção e de encurtamento podem ser facilmente
calculadas pela ecocardiografia pelos modos M e bidimensional que associadas
às medidas obtidas pela técnica de Doppler permitem a avaliação da função
sistólica e diastólica ventricular (Oh,1997). Recentemente novos índices
ecocardiográficos surgiram como a análise quantitativa da velocidade de
movimentação miocárdica obtida pelo Doppler tecidual (Waggoner,2001) e a
ecocardiografia sob estresse com baixas doses de dobutamina (Pellikka,1995)
aumentando a possibilidade do diagnóstico de disfunções ventriculares
subclínicas. Os índices ecocardiográficos têm sido usados não somente para
propósitos diagnósticos, avaliação dos efeitos de intervenções terapêuticas e
cirúrgicas, mas também para estabelecer prognóstico. Entretanto muitos
8
estudos clínicos já demonstraram que em alguns casos a avaliação dos
volumes sistólico e diastólico ventriculares pela ecocardiografia é insuficiente
comparada à angiografia (Tei a, 1995), devido à dificuldade de visualização da
parede endocárdica e da presença de alterações da geometria ventricular.
Sabemos que a análise quantitativa da função ventricular no recém-nascido têm
muitas limitações dado a presença de difícil janela ecocardiográfica com
aquisição de imagens pouco confiáveis, grande variabilidade da freqüência
cardíaca e algumas vezes as alterações da geometria ventricular. A avaliação
qualitativa da função ventricular através da estimativa visual pode conduzir a
ampla subjetividade e variabilidade dos resultados.
II. 2. ECOCARDIOGRAFIA NA HIPERTENSÃO PULMONAR
A hipertensão pulmonar (HP) é caracterizada pela elevação da pressão
arterial pulmonar e ou da resistência vascular pulmonar, podendo levar à
falência cardíaca direita e óbito. Este estado hemodinâmico é secundário às
alterações vasculares pulmonares, que podem ser causadas por vários fatores,
dentre eles a hiperóxia, dano pulmonar devido ao uso da ventilação mecânica e
presença de mediadores de inflamação. Os pacientes portadores de HP podem
evoluir
para
descompensações
cardíacas
necessitando
de
avaliações
hemodinâmicas e funcionais freqüentes, que seriam inviáveis se realizadas de
forma invasiva. Tradicionalmente, a única avaliação das pressões no interior da
artéria pulmonar só podia ser feita pelo cateterismo cardíaco. O advento da
ecocardiografia bidimensional com Doppler permitiu a avaliação quantitativa dos
níveis da pressão arterial pulmonar (PAP), sendo um parâmetro de extrema
9
importância para o adequado manuseio destes pacientes. O exame consiste na
realização de várias medidas, dentre elas: tempo de aceleração da curva de
fluxo pulmonar (TAC); tempo de ejeção da curva de fluxo pulmonar (TEJ);
cálculo da pressão sistólica da AP (PSAP), equivalente a pressão sistólica do
VD (PSVD) através da regurgitação tricúspide (Currie,1985). O índice de
excentricidade (IE) está presente quando existe uma elevada pressão
ventricular direita distorcendo a cavidade do VE sendo observado o
deslocamento para a esquerda do septo interventricular tanto na sístole quanto
na diástole.
II. 3. A NOVA MEDIDA ECOCARDIOGRÁFICA: ÍNDICE DE DESEMPENHO
MIOCÁRDICO PELA ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER
O índice de desempenho miocárdico (IDM), obtido pela ecocardiografia
utilizando a técnica Doppler, tem sido descrito na literatura como uma nova
medida não invasiva da função ventricular utilizando a análise dos intervalos de
tempo sistólico e diastólico na avaliação global dos ventrículos (Tei a,1995). O
IDM corresponde à soma do intervalo de tempo da contração isovolumétrica
(TCI) e relaxamento isovolumétrico (TRI) dividido pelo tempo de ejeção
ventricular (TEJ). Estes intervalos de tempo podem ser facilmente obtidos
através do Doppler, utilizando técnicas de exame ecocardiográfico corretamente
padronizado (figura 1) (Tei b,1995).
Tei et al.(1996) estudaram o IDM do VD em 26 pacientes com
hipertensão pulmonar primária e em 37 pacientes normais e observaram uma
excelente reprodutibilidade da medida com mínimas diferenças inter e intra-
10
observador sendo o coeficiente de variação entre os 2 grupos ( 3,3% + 3,1 e
4,5% + 4,0 respectivamente). Os intervalos de tempo obtidos pelo Doppler para
o cálculo do IDM apresentaram diferença estatisticamente significativa,
principalmente a média do IDM de VD do grupo de portadores de HP
comparando com os pacientes sem HP (0,89 + 0,25 versus 0,28 + 0,04, p<
0,001).
O estudo realizado por Dujardin et al., em 1998, demonstrou que quanto
maior a disfunção miocárdica maior é o valor do IDM, com importante
correlação prognóstica. Em pacientes com cardiomiopatia dilatada com fração
de ejeção menor que 30% o índice médio do IDM do VE foi de 1,06 + 0,24,
enquanto que em pacientes sem disfunção miocárdica o índice médio foi de
0,39 + 0,05.
Pelo fato de ser o resultado de uma razão entre intervalos de tempo, este
novo índice não sofre influência da alteração da geometria ventricular e da
freqüência cardíaca. Possui uma boa correlação com outros métodos invasivos
e não invasivos de função ventricular já demonstrado inicialmente em adultos
por Tei et al. (1997). Os autores correlacionaram o IDM do VE com os índices
de função miocárdica obtidos através do cateterismo cardíaco de 34 pacientes
portadores de doença isquêmica crônica e cardiomiopatia dilatada. O valor do
IDM de VE teve boa correlação com o registro simultâneo hemodinâmico do
pico sistólico ventricular o +dP/dP e pico diastólico –dP/dP (r =0,821, p <0,0001
e r =0,833, p <0,0001 respectivamente).
Os estudos de Yeo (1998) em um grupo de 53 portadores de hipertensão
pulmonar primária (45 + 14 anos) apresentaram valores médios do IDM do VD
11
0,84 + 0,2, portanto maiores do que os valores normais publicados. Citaram que
esta nova medida pode ser de grande auxílio no seguimento destes pacientes
com hipertensão arterial pulmonar primária, acrescentando informações para
orientação terapêutica mais agressiva, principalmente nos casos graves.
Kang (1998) avaliou do IDM do VE de 60 pacientes com hipertensão
arterial essencial (57,3 + 10,2 anos) e 60 pacientes do grupo controle sem HAS
(54,1 + 15,1 anos). A diferença encontrada entre os 2 grupos foi
estatisticamente significativa (0,8 + 0,3 versus 0,6 + 0,1). Os autores
ressaltaram que mesmo na presença de função sistólica normal nos casos de
HAS essencial, os resultados do IDM do VE mais elevados nestes pacientes
serviam como indicador precoce de disfunção ventricular esquerda.
Tei et al. (1996), em estudo envolvendo 45 pacientes portadores de
amiloidose, encontraram o tempo de contração e relaxamento isovolumétrico
prolongados, tempo de ejeção encurtado do VE, resultando em aumento
significativo do IDM do VE nestes pacientes em relação ao grupo normal (0,81 +
0,21 versus 0,39 + 0,04).
Moller et al. (1999) estudaram o efeito da sobrecarga de volume sobre o
IDM do VE em voluntários saudáveis e em pacientes com infarto do miocárdio
prévio (IAM), comparando as medidas basais com aquelas realizadas durante a
manobra de Valsalva e com a administração de nitroglicerina. Foi demonstrado
que a magnitude das variações dos resultados foram mínimas, isto é, de até
10% do grupo com infarto do miocárdio prévio e com diferença estatisticamente
significativa no grupo dos pacientes saudáveis. Isto demonstra que o IDM do
VE não sofre modificações mesmo na presença de variações de volume
12
ventricular em pacientes com IAM prévio diferindo das outras medidas
ecocardiográficas clássicas.
Uma revisão da literatura sobre o IDM, desenvolvida por Salgado et al.
em 2004, salientou a importância clínica e prognóstica desta nova medida, em
especial nos pacientes com amiloidose, hipertensão arterial pulmonar primária e
IAM. Ressaltaram que apesar da sua grande utilidade (reprodutibilidade e alta
sensibilidade) a sua aplicabilidade enfrenta alguma resistência, visto que este
índice é ainda pouco conhecido para a maioria dos clínicos e cardiologistas.
Spencer (2004) analisou 141 pacientes de 16 a 78 anos sem doença
cardiovascular e demonstrou que o IDM do VE sofre variações dos resultados
com a idade, principalmente nas 2 últimas décadas estudadas (60 e 80 anos de
idade) devido às variações individuais dos componentes do cálculo do IDM.
A avaliação quantitativa da função ventricular dos pacientes com
cardiopatias congênitas é às vezes, um grande desafio diante devido a
presença das significativas alterações da geometria cardíaca. O trabalho de
Eidem et al. em 2000 correlacionou IDM do VD em pacientes de pré e pósoperatório de cardiopatias congênitas com pacientes normais. Foram
selecionadas
as
patologias
como
a
comunicação
interatrial
ampla,
representando o aumento da pré-carga ventricular; estenose pulmonar
representando a sobrecarga da pós-carga e finalmente a transposição corrigida
dos grandes vasos com insuficiência da válvula átrio-ventricular grave referindo
ao aumento combinado da pré e pós-carga. Não foram encontradas diferenças
do IDM do VD nos grupos estudados a despeito das sobrecargas de volume e
13
pressão. Os valores do IDM do VD encontrados no grupo pediátrico e adulto
normais foram de 0,32 + 0,03 e 0,28+ 0,04 respectivamente.
Para determinação da função sistólica ventricular tem-se utilizado as
medidas ecocardiográficas de fração de ejeção e fração de encurtamento.
Entretanto
nas
situações
onde
existe
anormal
mobilidade
do
septo
interventricular ou distorções da geometria ventricular, estas medidas não são
precisas. Estes métodos também chamados de geométricos são limitados
principalmente para a análise de cardiopatias de anatomia complexa, como a
doença de Ebstein. O trabalho de Eidem (1998) conseguiu estudar a função
ventricular nesta patologia através do IDM demonstrando a diferença entre as
152 crianças normais e 45 crianças no pré-operatório de anomalia de Ebstein. A
média da idade das crianças normais ( 9,3 + 2,6 anos) foi menor que o grupo de
portadores da anomalia de Ebstein (18,0 + 14,8 anos, p< 0,001). Os valores de
IDM do VD e do VE nas crianças normais foram de 0,32 + 0,03 e 0,35 + 0,03,
respectivamente e no grupo dos portadores da cardiopatia foram de 0,49 +
0,12 e 0,42 +0,09, p< 0,001. Este foi o primeiro estudo a determinar os valores
do IDM em crianças e seus valores em diferentes faixas etárias. A avaliação
global do ventrículo direito anteriormente se utilizava a ventriculografia direita,
como padrão ouro, e posteriormente a ressonância magnética. Entretanto estas
técnicas invasivas e pouco acessíveis, não são apropriadas em crianças muito
pequenas pois requerem anestesia geral.
São poucos os trabalhos publicados sobre o IDM no período neonatal.
Tsutsumi et al. (1999) determinaram o IDM de ambos os ventrículos em estudo
um longitudinal e prospectivo englobando 50 fetos normais, 35 com crescimento
14
intra-uterino retardado (CIUR), 30 fetos de mães diabéticas e 20 recémnascidos normais. Os autores demonstraram uma gradual diminuição dos
valores IDM com o avançar da gestação, refletindo assim sua estreita relação
com a maturação e desenvolvimento miocárdio. O valor médio do IDM do
ventrículo esquerdo foi 0,62 + 0,07,na idade gestacional entre 18 e 26
semanas,diminuindo para 0,43 + 0,03 medido após 34 semanas. Verificaram
que o IDM nos fetos com crescimento intra-uterino retardado ( VE 0,64 + 0,08;
VD 0,58 + 0,10) e fetos de gestantes diabéticas (VE 0,64 + 0,06; VD 0,54 +
0,07) tinham os valores superiores ao grupo controle (VE 0,43 + 0,03; VD 0,49
+ 0,05) no final da gestação.
Ichihashi et al. (2005) estudaram o IDM do VE em 20 prematuros com
asfixia leve1 e no grupo controle de 20 prematuros sem asfixia. O trabalho
demonstrou que os resultados do IDM do VE na 1a semana de vida do grupo
com asfixia leve foram maiores que o grupo controle (0,40 + 0,10 versus 0,29 +
0,04, p =0,0005 ) e que este índice normalizou na 3a semana de vida.
Malakan-Rad et al. em 2002 estudaram 51 neonatos a termo saudáveis,
cujos valores do IDM do VD entre 48 e 72 horas de vida, foram de 0,23 + 0,14.
A análise estatística não demonstrou diferença significativa do IDM em relação
ao peso, idade e sexo.
Outro estudo do IDM na fase intra-uterina foi de Eidem et al. (2000) onde
analisaram 125 fetos sem cardiopatias com IG média de 28 semanas e
encontraram valores para o IDM do VE de 0,35 + 0,03.
1
Asfixia leve é definida quando o escore de Apgar de 5o min após o nascimento está entre 5 -7.
15
Em trabalho nacional, Barberato et al. (2006) estudaram 43 fetos normais
divididos em 3 faixas de IG (grupo I: 20 a 25 sem, grupo II: 26 a 33 sem e grupo
III: 34 a 37 sem) e observaram que houve um aumento gradativo da medida do
IDM do VE (0,39 + 0,02 versus, 0,44 + 0,02 versus 0,48 + 0,02, p <0,01) e uma
progressiva diminuição da medida TEJ (189 + 3 versus 185 + 2 versus 172 + 4
ms p< 0,05) conforme a gestação se aproximava do termo. A primeira
explicação aventada seria o aumento da resistência arterial periférica (póscarga) devido ao processo de envelhecimento e calcificação dos vasos
placentários com o avançar da gestação e a segunda seria o enrijecimento
progressivo do miocárdio fetal, levando à diminuição do volume diastólico do VE
traduzido por um TEJ menor.
O trabalho realizado por Ishii et al. (2000) estudou 150 crianças normais
e 43 portadoras de cardiopatia congênita (35 portadoras de comunicação
interatrial e 8 PO de Senning2). Nestes casos, a aorta está conectada ao VD,
que é o ventrículo sistêmico. A idade variou de 30 dias a 18 anos. O resultado
do índice IDM do VD nas crianças normais foi de 0,24 + 0,04 e não se alterou
com a idade. Existiu uma diferença significativa entre o PO de Senning (0,58 +
0,09) e crianças saudáveis (p< 0,01).
Takeuchi et al. (2005) estudou 33 pacientes de PO tardio de transposição
dos grandes vasos da base (TGVB) de switch atrial2 ( idade média de 21 + 4
anos) O IDM do VD no grupo de PO foi significativamente maior que o grupo
2
Cirurgia de Senning é a cirurgia realizada em portadores de transposição dos grandes vasos da
base, onde se realiza a “switch atrial”, isto é, o fluxo venoso sistêmico é direcionado para a válvula
mitral e o fluxo venoso pulmonar para a válvula tricúspide, sendo mantido a discordância
ventrículo-arterial.
16
controle sem a cirurgia (0,65 + 0,10 versus 0,29 + 0,01, p< 0,05). Estes valores
foram um pouco mais elevado que o estudo de Ishii que estudou estes
pacientes de PO TGVB porém, em faixa etária menor (12 + 2 anos).
Em estudo nacional, Morhy et al. (2005) avaliaram o IDM do VD em 44
pacientes de PO tardio de cirurgia de Senning, com a média de idade 16,7
anos. Demonstraram que os valores médios para este grupo o IDM do VD foi de
0,50 e que no ponto de corte de 0,47 do IDM, apresentou sensibilidade de 75%
e especificidade de 62,5%, comparando a análise da função do VD feita pela
ressonância magnética. Houve uma excelente correlação entre as medidas do
IDM feitas por 2 observadores.
A ecocardiografia de estresse obtido com a administração de dobutamina
está sendo utilizada para avaliação da reserva cardíaca funcional em adultos e
em pacientes pediátricos, portadores de cardiopatias congênitas, na avaliação
dos resultados de PO ou cardiotoxidade pós-antraciclina. Haraka et al. (2002)
avaliaram o IDM do VE através da ecocardiografia de estresse em crianças na
faixa etária entre 1 a 13 anos (média 4,9 + anos) demonstrando ser um sensível
indicador de disfunção ventricular esquerda.
Foi estudado o IDM de ambos os ventrículos (Sugiura, 2003) em trabalho
experimental utilizando porcos recém-nascidos apresentando hipertensão
pulmonar induzida pela hipóxia. Verificaram uma boa correlação entre a
pressão média da AP e o IDM do VD do grupo hipóxico os quais apresentaram
valores maiores do índice que o grupo com saturação de O2 normal. Os autores
demonstraram uma diferença significativa do IDM do VD dos grupos sem e com
hipóxia (0,38 versus 0,56; p < 0,05).
17
II. 4. DISPLASIA BRONCOPULMONAR
A definição e classificação desta doença tem sofrido algumas
modificações ao longo do tempo. Em 1967, Northway et al. descreveu pela 1ª
vez a displasia broncopulmonar (DBP) como uma forma grave de doença
pulmonar crônica em recém-nascidos pré-termos, associada à ventilação
mecânica e achados radiológicos pulmonares anormais. Bancalari et al. em
1979, a associaram à necessidade de oxigenioterapia aos 28 dias de vida,
acompanhado de alterações radiológicas pulmonares. Em 1988, Shennan et al.
verificaram o prognóstico das crianças com DBP, utilizando dois conceitos, a
dependência de oxigênio (O2) aos 28 dias de vida e às 36 semanas de idade
gestacional corrigida e verificaram pior prognóstico, nas crianças com
dependência de O2 às 36 semanas. Mais recentemente, em 2000, foi
organizado um consenso sobre DBP, pelo National Institute of Child Health and
Human Development (NICHD) e National Heart, Lung and Blood Institute
(NHLBI), objetivando a padronização da terminologia, critérios de gravidade,
orientação para a prevenção e tratamento (Jobe et al., 2001). (Quadro 1). A
avaliação da gravidade da DBP irá ditar uma adequada abordagem terapêutica
e poderá estimar o prognóstico.
A DBP anteriormente descrita por Northway em 1967, se relacionava à
ventilação mecânica e à toxicidade do oxigênio. Atualmente sabe-se que a DBP
é de etiologia multifatorial estando associada à infecção e inflamação perinatal,
imaturidade, barotrauma, volutrauma, persistência do canal arterial e falha no
desenvolvimento alvéolo-capilar (Bancalari et al., 2003). A prematuridade é um
dos fatores importantes na gênese da DBP, pois a sua prevalência e gravidade
18
são inversamente proporcionais à idade gestacional ao nascimento. Estudo de
Ozdemir et al., em 1997 mostra que enzimas antioxidantes, produzidas no
último trimestre da gravidez, têm menor atividade nos RNMBP. Outros
elementos como antiproteases têm níveis menores também, diminuindo assim a
atividade
antiinflamatória
nestes
pacientes.
Estudos
experimentais
demonstraram que a exposição ao oxigênio dos pulmões de cobaias recémnascidas promove o aumento dos macrófagos alveolares, que por sua vez
atraem polimorfonucleares neutrófilos que estimulam a produção de elastase,
aumentando os danos ao parênquima pulmonar (Papoff, 2000). As infecções
pré e pós-natal contribuem para DBP devido ao maior afluxo de células
inflamatórias ao pulmão e liberação de fatores mediadores da inflamação
(Farrel, 1997). A persistência do canal arterial (PCA) ou situações clínicas que
possam agravar o edema pulmonar, como taxas hídricas elevadas, são fatores
agravantes do edema intersticial e diminuição da complacência pulmonar. Este
pode ser um elemento que predispõe ao uso de ventilação mecânica por maior
tempo, com pressões e fração inspirada de oxigênio (FiO2) mais elevadas,
aumentando o risco da DBP (Bancalari et al., 2003). A incidência da DBP varia
entre os diferentes trabalhos publicados, pois dependem das práticas
ventilatórias neonatais empregadas entre os diversos centros e da definição
utilizada. A incidência da DBP é inversamente proporcional ao peso de
nascimento e à idade gestacional, sendo superior a 30% nos RNS menores que
1000 gramas (Nievas, 2002). Trabalho de Byrne et al. (2002) mostraram a
incidência de 27,2% de DBP no período de 1997 a 2000, utilizando como
definição a dependência de O2 no 28º dia de vida. Korkhonen et al. (1999) na
19
Finlândia encontraram uma incidência de 30,7% de DBP. Estudo recente no
nosso meio, mostrou a incidência de 26,6%, quando o critério era necessidade
de O2 no 28º dia de vida (Cunha et al., 2003).
Quadro 1. Definição de Displasia Broncopulmonar: Critérios Diagnósticos:
____________________________________________________________
Idade Gestacional
< 32 semanas
> 32 semanas
_______________________________________________________________
Momento da avaliação
36 sem de IGC ou alta
> 28 d ou < 56 d
de RN submetido a
para casa ,o que ocorrer
ou alta ,o que
tratamento com O2 >21%
primeiro
ocorrer primeiro
por pelo menos 28 dias
_______________________________________________________________
DBP leve
Respirando ar ambiente
Respirando ar ambiente
DBP moderada
Em uso de FiO2<30%
Em uso de FiO2< 30%
Em uso de FiO2> 30%
Em uso de FiO2 >30% e/ou
pressão positiva(CPAP nasal
e/ou pressão positiva
ou VPP)
(CPAP nasal ou VPP)
_______________________________________________________________
DBP grave
Adaptado de Jobe et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163:1723-9.
ICG - idade gestacional corrigida CPAP- pressão positiva contínua nas vias aéreas
FiO2- fração inspirada de oxigênio VPP- ventilação com pressão positiva
20
II. 5. ALTERAÇÕES CARDIOPULMONARES NA DBP.
A circulação pulmonar neonatal possui maior número de fibras
musculares do que na fase adulta (Haworh,1983) e esta característica leva a
uma maior reatividade com
resposta de vasoconstricção intensa mesmo a
pequenos estímulos. Estímulos como a hipóxia alveolar, hipercapnia e
acidemia, podem levar à vasoconstricção pulmonar e alguns destes fatores são
encontrados na DBP. A resistência vascular pulmonar varia com o volume
pulmonar no nível alveolar ou vascular. Em situações de pouca expansibilidade
pulmonar, onde são encontradas arteríolas e veias pulmonares de calibre
diminuído, a resistência vascular pulmonar estará elevada. Nos casos de
pulmões hiperexpandidos, ocorre a distensibilidade do leito capilar pulmonar e o
aumento da resistência pulmonar. Nos pulmões com áreas de atelectasia e
hiperinsuflação, presentes nos casos de DBP, ocorre tanto a distensão do leito
capilar pulmonar como colabamento dos vasos pulmonares, gerando assim
aumento da resistência vascular pulmonar.
Vários são os estímulos que contribuem direta ou indiretamente para a
injúria vascular pulmonar. A oxigenioterapia necessária para a sobrevida destes
RNMBP, muitas vezes utilizada em altas concentrações e durante um período
de tempo prolongado, é um elemento importante na gênese da injúria vascular.
Em 1983, Robert et al., demonstraram que a exposição à elevada concentração
de oxigênio, nos primeiros 6 dias de vida em ratos, levava ao aparecimento de
lesões
pulmonares
parenquimatosas
similares
a
DBP.
Outro
estudo
experimental (Jones,1984) realizado em ratos adultos, demonstrou que a
administração de oxigênio a 90% durante 7 dias, causava uma extensão da
21
musculatura lisa para as arteríolas normalmente não muscularizadas e perda da
arteríola pré-capilar. Esta última amostra apresentava funcionalmente aumento
da pressão arterial pulmonar e hipertrofia ventricular direita. Estes estudos
demonstraram o papel da hiperoxia nas lesões vasculares pulmonares e a
redução do crescimento da microcirculação.
A ventilação mecânica é outro fator de extrema importância para o
desenvolvimento da alteração vascular pulmonar na DBP, já mencionado por
Northway`s em 1967. O pulmão é mais suscetível às lesões causadas pela
ventilação mecânica devido à instabilidade alveolar e à hiperdistensão regional
ou das vias aéreas. O primeiro fator pode ocasionar atelectasias, que são áreas
pulmonares não recrutadas . A hiperdistensão alveolar causada pela ventilação
mecânica utilizando grandes volumes correntes é também chamado de
volutrauma. Este fator gera um estiramento dos alvéolos, vias aéreas,
membrana basal e também do endotélio capilar pulmonar. Há então quebra da
barreira alvéolo capilar com extravasamento de fluidos, proteínas e sangue,
gerando edema pulmonar, elevando a resistência pulmonar (Farrel et al., 1997).
A hipertensão pulmonar contribui significativamente na morbidade e
mortalidade de muitas doenças crônicas da infância, incluindo a DBP, fibrose
cística, anemia falciforme e doenças intersticiais pulmonares. O curso clínico
da HP é variável nas várias doenças cardíacas e pulmonares. A HP encontrada
na fibrose cística ocorre mais tardiamente com o curso progressivo e
irreversível diferente dos pacientes com DBP que na forma grave manifesta-se
ainda no período neonatal. Quando existe um extenso comprometimento
pulmonar pode haver sobrecarga cardíaca direita e evoluir para cor pulmonale.
22
Cor pulmonale significa o envolvimento do coração direito (hipertrofia, dilatação
e ou falência), como resultado de doenças que afetam a estrutura do pulmão,
exceto aquelas secundárias do coração esquerdo.
Dentre as outras alterações cardiovasculares da DBP podemos citar a
hipertensão arterial sistêmica (HAS) e hipertrofia do VD ou biventricular. A HAS
pode ser conseqüência dos altos níveis de catecolaminas circulantes,
fenômenos tromboembólicos e uso prolongado de corticoterapia. A hipertrofia
biventricular pode ser um fenômeno transitório relacionada a HAS ou ao uso de
corticóides (Abman,2002).
A avaliação ecocardiográfica nos pacientes portadores de DBP têm
como objetivos principais: descartar a associação com cardiopatias congênitas,
pesquisar hipertrofias ventriculares e estimar a pressão arterial pulmonar. As
cardiopatias congênitas acompanhadas de DBP podem apresentar pior
evolução clínica, inclusive dificultando o seu diagnóstico.
23
OBJETIVOS
24
III.
OBJETIVOS
III. 1. GERAL
Avaliar o índice de desempenho miocárdico do VD pela ecocardiografia,
o índice Tei, nos RN prematuros de muito baixo peso (RNMBP), próximo à alta
hospitalar.
III. 2. ESPECÍFICO
Comparar os resultados do IDM do VD em RNMBP com e sem DBP.
Descrever os resultados morfométricos das cavidades cardíacas em
RNMBP.
25
HIPÓTESE
26
III.
HIPÓTESE
Os valores médios do índice de desempenho miocárdico do ventrículo
direito (IDM do VD) são maiores em recém-nascidos de muito baixo peso
(RNMBP) com displasia broncopulmonar (DBP) do que os RNMBP sem DBP.
27
ASPECTOS ÉTICOS
28
III.
CEP
Este projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do
Hospital Geral de Bonsucesso com o Parecer n. 23/05 e do Instituto Fernandes
Figueira através do Parecer n.045/065. Foi solicitado o consentimento
informado de pelo menos um responsável legal, para a participação no trabalho
e para a realização dos exames (Apêndice 4 e 5).
29
ARTIGO
30
IV.
ARTIGO
AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO
VENTRÍCULO DIREITO PELA ECOCARDIOGRAFIA – ÍNDICE TEI EM
PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO
31
RESUMO
OBJETIVO:
Avaliar o índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito pela
ecocardiografia - índice Tei em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso
ao nascer (RNMBP), próximo à alta hospitalar bem como comparar os valores
do grupo com e sem displasia broncopulmonar. Os autores descreveram os
resultados morfométricos das cavidades cardíacas da amostra.
MATERIAIS E MÉTODOS:
Estudo transversal sendo incluídos recém-nascidos prematuros com
peso ao nascer inferior a 1500 g e idade gestacional menor que 37 semanas
admitidos em uma unidade intermediária neonatal pública no período
compreendido entre setembro de 2005 e maio de 2006. Os recém-nascidos que
preencheram os critérios de inclusão foram submetidos ao ecocardiograma
bidimensional e Doppler a cores. Foi avaliado o índice de desempenho
miocárdico do ventrículo direito, através da ecocardiografia, na amostra em
estudo, próximo a alta hospitalar. Foram comparadas as variáveis neonatais e
ecocardiográficas entre os RN com displasia broncopulmonar e sem esta
patologia.
RESULTADOS:
Foram analisados os exames de 81 recém-nascidos de muito baixo peso
ao nascer. As médias de peso ao nascer e a idade gestacional foram de 1140 +
235 g e 30 + 2,2 semanas, respectivamente. A incidência de displasia
broncopulmonar (DBP) foi de 32%. As crianças com DBP necessitaram de um
32
maior tempo de ventilação mecânica (30,6 dias + 20,9 dias versus 4,1 dias +
4,7 p < 0,05) e de oxigenioterapia ( 59,1 dias + 23,4 dias versus 7,2 dias + 1,1,
p < 0,05) do que as que não desenvolveram a doença. A média do índice de
desempenho miocárdio do ventrículo direito na amostra foi de 0,13 + 0,06. Os
parâmetros ecocardiográficos das medidas do átrio esquerdo (AE), ventrículo
direito (VD), medida “b” e do índice de desempenho miocárdico do VD não
mostraram diferença significativa entre os grupos de RN com DBP e sem DBP.
Encontrou-se uma diferença estatisticamente significativa entre as medidas da
aorta (AO), ventrículo esquerdo (VE) em diástole, diâmetro do septo
interventricular, parede posterior e a medida “a” do cálculo do IDM.
CONCLUSÃO:
Os resultados do trabalho sugerem que a média do IDM de VD na
amostra estudada encontra-se dentro da faixa de valores descritos na literatura
para a população pediátrica. Esta amostra de recém-nascidos prematuros
demonstrou uma evolução clínica satisfatória e o estudo ecocardiográfico não
evidenciou disfunção ventricular direita. Porém a medida ”a” do cálculo do
índice de desempenho miocárdico foi estatisticamente diferente entre RN com
DBP e sem DBP. Estes dados sugerem que no grupo de RN com DBP temos
uma função diastólica ventricular direita alterada porém mantendo a função
ventricular global normal, visto através da média IDM do VD.
PALAVRAS CHAVES: Displasia broncopulmonar, recém-nascido com muito
baixo peso ao nascer, índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito,
índice Tei, Doppler.
33
ABSTRACT
PURPOSE:
To evaluate the Doppler-derived right ventricular myocardial performance
index–Tei index in very low birth weight infants close to hospital discharge as
well as to compare the results between bronchopulmonary dysplasia group and
no bronchopulmonary dysplasia group. The authors determined the cardiac
dimentions of this sample.
METHODS:
This was a prospective sectional study. The study sample included
premature infants with birth weight lower than 1500g and gestational age less
than 37 weeks admitted in a public neonatal unit from september 2005 to may
2006. All the neonates who fulfilled the criteria underwent a complete twobidimensional
and
color-Doppler
echocardiographic.
Right
ventricular
myocardial performance index (RV MPI) was assessed by echocardiography.
The neonatal and echocardiographic data were compared between the
bronchopulmonary dysplasia (BPD) group and the preterms without this
disease.
RESULTS:
Eighty-one exams were analized in the study. Mean birth weight and
gestational age were 1140 + 235 g and
30 + 2,2 weeks respectively. The
prevalence of BPD was 32%. The BPD group needed more time of mechanical
ventilation (30,6 + 20,9 vs 4,1 + 4,7 d, p < 0,05) and total time on O2 ( 59,1 +
23,4 vs 7,2 + 1,1 d, p < 0,05) than the preterm group without BPD. The means
myocardial performance was 0,13 + 0,06. The echocardiographic data: left atria,
34
right ventricle, interval “b” and RV MPI were not different between DBP infants
and the babies without bronchopulmonary dysplasia. The variables: aorta
diameter, left ventricular end-diastolic dimension septo diameter, posterior wall
and interval “a” were significantly different between the two groups (P<0,05).
CONCLUSIONS:
The mean value for myocardial performance index in the neonates
studied here was similar to those described in the literature. In this sample of
newborn premature infants, the echocardiographic data showed a good clinical
evolution without right ventricular disfunction. However the interval ”a” of this
study the difference of the mean this interval was statistically significant between
BPD group and preterms without BPD. This observation was compatible that the
BPD group showed diastolic right ventricular dysfunction but global right function
was normal defined by the RV MPI.
KEY WORDS: Bronchopulmonary dysplasia, very low birth weight infant, right
ventricular myocardial performance index, Tei index, Doppler.
35
INTRODUÇÃO
A prematuridade e as malformações cardiovasculares são as 2 causas
mais comuns de óbito neonatal1. Dentre as principais patologias que acometem
o recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP) se encontra em destaque a
displasia broncopulmonar (DBP) devido a sua alta morbidade e mortalidade,
principalmente nos primeiros 2 anos de vida2. O trabalho de Fanaroff et al.3 em
1995 mostrou a ocorrência de DBP em 51% e 35% dos RNMBP com peso
compreendidos entre 501 a 750 e 751 a 1000 gramas, respectivamente. A
corticoterapia empregada no período neonatal em crianças com DBP foi
associada a efeitos adversos no neurodesenvolvimento desses bebês4.
O diagnóstico de DBP e seu tratamento adequado devem ser bastante
enfatizados na neonatologia, pois nos casos graves com complicações
cardiovasculares como a disfunção ventricular direita associada à hipertensão
pulmonar (HP) pode elevar para 39% a taxa de mortalidade destes pacientes5.
A persistência de hipertensão pulmonar arterial após os primeiros meses de
vida pode aumentar a morbidade e mortalidade nos portadores de DBP. Devido
a este alto risco, é recomendável a avaliação cardiológica e realização do
ecocardiograma de rotina, para estimar a presença de HP e sua evolução
auxiliando o adequado manuseio das medicações freqüentemente utilizadas por
estas crianças6.
Nos últimos 20 anos, a ecocardiografia Doppler tem sido não só um
importante instrumento para o diagnóstico anatômico das cardiopatias
congênitas e adquiridas, mas também o método tem permitido a pesquisa da
função ventricular sistólica e diastólica através do modo M, bidimensional e
36
Doppler. Entretanto a análise morfofuncional do ventrículo direito pela
ecocardiografia é por vezes difícil em situações como na presença de
hipertensão pulmonar, em ausência de parâmetros utilizados na estimativa
tradicional, como a regurgitação da válvula tricúspide7. Na faixa pediátrica as
dificuldades somam-se em razão das alterações da freqüência cardíaca e
geometria do VD. Tei et al. (1995)8 elaboraram uma nova medida Doppler que
engloba intervalos de tempo relacionados à função sistólica e diastólica,
refletindo o desempenho ventricular global. Esta medida, também chamada
índice Tei é definido pela soma do tempo de contração isovolumétrica (TCI)
com o tempo de relaxamento isovolumétrico (TRI), dividida pelo tempo de
ejeção (TEJ). Vários trabalhos8,9,10,11 principalmente em adultos demonstraram o
seu valor com indicador sensível da presença da disfunção ventricular do
ventrículo esquerdo e direito, e também relacionado a diversas patologias. O
índice Tei é obtido através de um método de fácil realização, reprodutível,
possuindo vantagens em relação as medidas tradicionais para a função
ventricular, pois não se altera com a variação da freqüência cardíaca ou da
geometria ventricular, achados comuns na faixa etária neonatal e pediátrica. Até
o presente não existem estudos mostrando o IDM do VD aplicado ao período
neonatal em crianças prematuras com DBP. A proposta deste estudo visa
determinar o índice ecocardiográfico de desempenho miocárdico do VD em
RNMBP, para a avaliação da função ventricular direita.
37
Materiais e Métodos
Desenho do estudo:
O estudo foi de corte transversal realizado no período de setembro de
2005 a maio de 2006, na Unidade Intermediária Neonatal (UI).
População:
O critério de inclusão foi prematuridade (idade gestacional inferior a 37
semanas) e peso ao nascer abaixo de 1500 gramas. Foram excluídos RNs
provenientes de outras unidades admitidos na UI com idade superior a 3 dias,
portadores
de
malformações
torácicas,
diafragmáticas
e
cardiopatias
congênitas. A amostra do estudo foi separada em 2 grupos: RN com displasia
broncopulmonar e o grupo sem esta patologia.
A idade gestacional (IG) foi calculada baseada na data da última
menstruação (DUM) e no caso de desconhecimento desta data, pela
ultrassonografia obstétrica precoce (US) realizada até 18 semanas de gestação.
No caso de ausência destas informações, a IG foi calculada pelo método de
New Ballard12. Foi definida a adequação do peso ao nascer à para idade
gestacional de AIG, PIG ou GIG, segundo a classificação de Lubchenco (1963).
A definição de DBP foi baseada no Consenso realizado em 2000
elaborado e publicado por Jobe e Bancalari13 em 2001, que utiliza como critério
o uso de O2 por um período igual ou superior a 28 dias.
Instrumento de avaliação:
O exame foi realizado utilizando o aparelho de ecocardiograma
bidimensional color / Doppler marca Philips modelo EnVisor C HD, transdutor
38
setorial modelo 21350A de 5 MHz, filtro 400 e com velocidades 50/ms - 100/ms.
As imagens contendo os registros foram armazenadas em formato digital no HD
e CD, para posterior análise.
Foi realizado o ecocardiograma no momento de estabilidade clínica e
hemodinâmica do paciente, sem necessidade de uso de oxigênio, próximo da
alta hospitalar. Foi utilizado um ecocardiógrafo de alta resolução, por um único
cardiologista pediátrico, que desconhecia os dados clínicos dos RN do estudo.
Os pacientes fizeram o exame ecocardiográfico sem sedação e com
monitorização contínua do eletrocardiograma.
A confiabilidade interobservador (comparação dos resultados obtidos e
analisados por 2 ecocardiografistas em um mesmo exame) foi realizada de
forma cega, com reavaliação de 10% do total de exames, que foram escolhidos
aleatoriamente na população do estudo, sendo testado através do coeficiente
de correlação Intraclasse (ICC) cujo resultado foi de 0,9341 (IC: 0,63-0,98).
Os parâmetros ecocardiográficos16 foram obtidos pelo modo M que
incluíram os diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo (VEs e
VEd),
ventrículo direito (VD), átrio esquerdo (AE), aorta (AO), espessura
diastólica do septo interventricular (SIV) e da parede posterior do ventrículo
esquerdo (PP).
O método Doppler foi empregado para a aquisição das seguintes
medidas: cálculo da pressão sistólica (PSAP) estimada pela insuficiência
tricúspide, análise da forma da curva sistólica pulmonar, e índice de
desempenho miocárdico do VD. Estimamos valores de gradientes de pressão
39
através da equação de Bernoulli (∆P= 4 V2, onde P= gradiente de pressão e V=
velocidade máxima da curva de fluxo).
Para a medida da PSAP que equivale à pressão sistólica do ventrículo
direito na ausência de obstrução em sua via de saída, foi obtido no corte apical
de quatro câmaras. Com a amostra do Doppler contínuo na via de entrada do
VD, obteve-se o jato da regurgitação tricúspide e usando a equação de
Bernoulli, acrescenta-se a este resultado uma estimativa da pressão do átrio
direito (PAD) em torno de 10 mmHg7. A regurgitação tricúspide foi classificada
como ausente, leve, moderada ou grave.
Para a análise da forma da curva do fluxo pulmonar foi posicionada a
amostra do Doppler na válvula pulmonar posição paraesternal eixo curto para a
obtenção e análise do fluxo sistólico. A morfologia da curva do fluxo pulmonar
foi considerada a forma “em sino” (simétrica) nos casos normais e a forma
triangular (assimétrica) na presença de HP.
Para o cálculo do índice de desempenho miocárdico de VD (IDM), índice
Tei foram obtidas das curvas de fluxo da via de entrada (válvula tricúspide) e da
via de saída do VD. A medida “a” corresponde ao intervalo de tempo entre o
final e o início do fluxo ventricular direito, que é igual a soma do tempo de
contração isovolumétrica (TCI), do tempo de ejeção (TEJ) e o tempo de
relaxamento isovolumétrico (TRI). A medida “b” corresponde ao tempo de
ejeção do VD (TEJ); portanto a soma de tempo de contração e relaxamento
isovolumétricos se obtém subtraindo a medida “b” de “a”. Para obtenção dos
intervalos de tempo foi padronizado o tamanho do volume da amostra do
40
Doppler em 2 mm, e foram calculadas as médias dos resultados de pelo menos
5 ciclos cardíacos consecutivos.
Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do
Hospital Geral de Bonsucesso (CEP/ HGB) com o Parecer no 23/05 e do
Instituto Fernandes Figueira (CEP/ IFF) através do Parecer no 045/065. O
consentimento informado foi obtido por pelo menos um responsável legal, para
a participação no trabalho e para a realização dos exames.
Análise estatística:
As variáveis maternas e neonatais foram descritas através de medidas
de freqüência bem como médias, medianas e respectivos desvios padrão.
Foram utilizados os testes estatísticos para diferença de médias e proporções,
teste T Student / F statistic e teste exato de Fisher, respectivamente. O nível de
significância estatística considerado para estas comparações foi de 5%.
Para o cálculo do tamanho amostral considerou-se na faixa etária do
estudo uma prevalência de alteração do IDM de VD de 3%, nível de confiança
de 95% e uma precisão de 3%, o tamanho amostral necessário seria de 56
crianças.
RESULTADOS
No período de setembro de 2005 a maio de 2006 foram admitidos 84 prétermos, com menos de 37 semanas de idade gestacional e peso ao nascer
inferior a 1500 gramas, na Unidade Intermediária Neonatal. Foram excluídos 2
41
RNs com malformação congênita pulmonar e 1 RN nascido em outra unidade
hospitalar e transferido para a unidade após o 3o dia de vida, portanto a nossa
amostra em estudo foi de 81 RNs, que corresponde a 96 % da população de
RNMBP admitida no período.
A distribuição da amostra em estudo mostrou que 34 recém-nascidos
(42%) eram do sexo masculino. Do total de pré-termos, 49 (60,5%) eram
adequados para idade gestacional (AIG) e 32 (39,5%) pequenos para idade
gestacional (PIG), não sendo observado pré-termo grande para idade
gestacional (GIG), de acordo com a classificação proposta por Lubchenco
(Lubchenco, 1963)14. De acordo com a faixa de peso ao nascer os RNs foram
assim distribuídos: <750 g: 2 (2,5%), 750 a 999 g: 22 ( 27,5 %), 1000 a 1249 g:
24 ( 29,6%) e 1250 a 1499 g: 33 (40,7%) .
A idade materna variou de 13 a 48 anos, sendo a mediana de 24 anos.
Dessas gestantes, 58 (71%) fizeram pré-natal, e o número médio de consultas
foi de 2,5 + 2,0 dias.
Durante a gestação, os problemas mais observados foram: hipertensão
arterial em 26 gestantes (32,1%), sendo incluída a doença hipertensiva
específica da gravidez (DHEG) e a hipertensão crônica, e em uma (1,2%)
gestante o diabetes.
O uso de corticoterapia pré-natal foi identificado em 50 gestantes
(61,7%). O tempo de ruptura de membranas bolsa rota superior a 24 horas
ocorreu em 25% da amostra e a ruptura da membrana amniótica no momento
do parto em 56,2% das pacientes.
42
Em relação ao peso de nascimento observou-se a variação de 575 g a
1495 g com a média de 1140 g + 235 g (mediana: 1142 g). A idade gestacional
média foi de 30 + 2,2 semanas (mediana: 30 semanas). A estimativa da IG
obtida pela DUM foi prejudicada em 31 (40,2%), pois as gestantes ignoravam
este dado ou não tinham a certeza da data.
Em relação às intercorrências pós-natais verificamos que 47 recémnascidos (58%) tiveram doença da membrana hialina, sendo utilizado
surfactante em 46 correspondendo a 56,8% do grupo total do estudo. Foi
necessário o uso de ventilação mecânica em 53 RNs (65,4%) sendo o tempo
médio de utilização de 14,9 + 18,9 dias (mediana 5,5 dias). O CPAP nasal foi
necessário em 69 (85,1%), com o tempo de uso de 5,9 + 6,8 dias (mediana 3,0
dias).O oxyhood com a média de 3,1 + 3,9 dias (mediana: 2,0 dias) e o cateter
de oxigênio com tempo médio de 7,1 + 11,7 dias (mediana: 1,5 dias). O tempo
total de uso de oxigênio variou de 4 a 120 dias, com média de 24,7 + 28,6 dias
(mediana: 9,0 dias).
O canal arterial permeável foi encontrado em 18 bebês (22,2%), sendo
indicado o fechamento cirúrgico em 9 deles. Septicemia confirmada por
hemocultura positiva ocorreu em 15 casos (18,5%).
Vinte e seis (32%) crianças preencheram os critérios para o diagnóstico
de displasia broncopulmonar e destes 19 foram classificados como forma
moderada. Nenhum foi definido como forma grave de DBP. Foram distribuídos
os RNs com e sem DBP, de acordo com as faixas ponderais ao nascer e 18
(69%) dos RNs com DBP nasceram com menos de 1000 gramas (Tabela 1).
Observou-se que o tempo de uso de ventilação mecânica e a necessidade total
43
de O2 no grupo com DBP foi maior em relação ao grupo sem DBP (23,6 + 20,9
versus 4,1 + 4,7 dias e 59,0 + 23,4 versus 7,2 + 1,1 dias, respectivamente).
Resultados do estudo morfométrico das cavidades cardíacas:
Na data do exame os RNs estavam com a média de idade gestacional
corrigida de 36,1 semanas e de peso de 1752 gramas .Como mostra a tabela 2
a média do IDM do VD encontrado foi de 0,13 + 0,06. As medidas das
cavidades cardíacas da amostra (n= 81) obtidas pela ecocardiografia através do
modo M, apresentaram valores dentro da faixa normal para a idade gestacional
(Tabela 2).
Ao comparar o peso na data do exame e a IG corrigida dos RNs sem e
com
DBP
verificou-se
que
apresentavam
diferenças
estatisticamente
significativas (1643 g + 113 versus 1991 g + 352, p= 0,001 e 34,5 sem + 2,2
sem versus 38,2 sem + 3,3 sem, p= 0,001, respectivamente). A análise das
medidas ecocardiográficas mostrou que os diâmetros da aorta, ventrículo
esquerdo
em diástole, septo
e parede posterior em
diástole
foram
significativamente diferentes, sendo maiores no grupo com DBP e não houve
diferença significativa entre os 2 grupos em relação aos diâmetros de VD e AE
(Tabela 3).
Na amostra (n=81) não se encontrou alteração do índice de excentricidade
do septo interventricular. Feito mapeamento com o Doppler na via de entrada do
ventrículo direito para a identificação de fluxo de insuficiência tricúspide (IT) e em
apenas 9 RNs foi identificado IT leve e nos restantes IT trivial ou ausente.
44
Resultado da análise do cálculo do índice de desempenho miocárdico do
VD
O IDM médio do VD foi semelhante entre os grupos sem DBP e com DBP e
também não foram encontradas diferenças estatisticamente signficativas da
medida “b” e do peso ao nascer, ou sexo. A medida “a”, peso e idade gestacional
corrigida foram comparados entre os 2 grupos no momento do exame e mostrou
diferença estatisticamente significativa (Tabela 3).
Considerando 0,24, o valor médio de normalidade do IDM do VD descrito
na literatura para a faixa etária pediátrica, adotamos este ponto de corte para
comparar na nossa amostra as variáveis ecocardiográficas e neonatais (Tabela
4). As média dos IDM dos grupos < 0,24 e > 0,24 foram 0,12 + 0,05 e 0,26 + 0,02,
respectivamente.
A freqüência da persistência do canal arterial (PCA) entre as crianças com
IDM do VD < 0,24 foi de 19,7% e de 60 % as que apresentavam IDM do VD >
0,24.
DISCUSSÃO
A displasia broncopulmonar continua sendo uma importante complicação
no seguimento dos RNMBP, sendo importante o seu diagnóstico para instituir a
terapêutica adequada, modificando a história natural da sua morbi-mortalidade.
É uma doença multifatorial, já bastante estudada na literatura17-19. Entretanto,
com o avanço tecnológico e com a melhoria dos cuidados na assistência
perinatal, a incidência da forma grave da DBP diminuiu sendo atualmente a
“nova DBP”19 a apresentação mais comum. A literatura mostra que 20 a 25%
45
dos portadores de DBP podem ter comprometimento cardíaco e uma parcela
pode evoluir para HP6. A avaliação cardiológica é de extrema importância
durante o acompanhamento clínico destes bebês orientando a adequada
terapêutica, como os diuréticos e vasodilatadores, os quais podem ter efeitos
adversos para este RNMBP.4,18 ,caso sejam utilizados por tempo prolongado.
A literatura mostra uma ampla variação na incidência dessa doença, por
utilizarem diferentes definições para DBP (oxigenioterapia aos 28 dias de vida
ou às 36 semanas de idade gestacional corrigida). Por este motivo a incidência
descrita varia numa ampla faixa entre 15 e 60%. Recentemente em trabalho
colaborativo da rede Neocosur envolvendo 1825 RNMBP20, a incidência foi de
24,4% considerando a definição de DBP como a necessidade de oxigênio aos
28 dias de vida.
A prevalência da DBP do nosso estudo foi de 32%, utilizando a definição
e classificação mais recentes considerando uso de O2 por um período superior
a 28 dias. Deste grupo 76% dos casos possuíam dependência de O2 com 36
semanas de IG corrigida no momento da avaliação, sendo classificados como
de moderada gravidade. Houve diferença estatisticamente significativa em
relação ao tempo de ventilação mecânica e de oxigenioterapia total quando
comparados os RNs com e sem DBP.
Em relação aos dados morfométricos (tabela 2) verificou-se que os RNs
da amostra estavam dentro da faixa da normalidade de acordo com a idade
gestacional21. Comparados os grupos com e sem DBP foi observada diferença
estatisticamente significativa
nas medidas da aorta, ventrículo esquerdo na
diástole, diâmetro do septo interventricular e da parede posterior. Este achado
46
pode ser atribuído ao fato do primeiro grupo por necessitar de maior tempo de
oxigenioterapia, apresentar no momento do exame a IG corrigida e o peso
superiores em relação ao segundo grupo (38,2 + 3,3 sem versus 34,5 + 2,2 sem
e 1991 + 352 g versus 1643 + 113 g, respectivamente) refletindo nas medidas
das cavidades cardíacas. Em relação as medidas do VD e do átrio esquerdo
não houve diferença estatística entre os grupos.
Na amostra
em
estudo
(n=81)
foram
identificados através
do
mapeamento com o Doppler a cores apenas 9 casos de IT leve, ausência de
hipertrofia ventricular direita e nenhum caso com alteração do índice de
excentricidade do septo interventricular, mostrando-se que este grupo em
particular não havia sinais de HP avaliada pelos métodos ecocardiográficos
tradicionais.
O índice de desempenho miocárdio do VD foi possível de ser aferido
satisfatoriamente nos RNs da amostra confirmando os relatos da literatura de
ser um método simples e de fácil obtenção7-11. Outras vantagens descritas
sobre o método são a sua independência da freqüência cardíaca e da
geometria ventricular. Neste presente estudo, o valor médio deste índice foi de
0,13 + 0,06 encontrados dentro da faixa de valores referidos na literatura
22-24
.
Ishii et al. relataram valores médios do IDM do VD de 0,24 +0,04 porém tornase difícil a comparação com nossos resultados, pois os autores em questão
estudaram crianças normais com idades variando de 30 dias a 18 anos22,
portanto com idades diferentes da nossa amostra. Malakan et al.23 estudaram
RNs a termo entre 48 e 72 horas de vida tendo encontrado valores médios do
IDM de VD de 0,23 +0,14, porém torna-se novamente difícil a comparação pois
47
estes autores estudaram RN a termo numa fase inicial de vida onde o IDM do
VD encontra-se em valores mais elevados, e que com a queda da resistência
vascular pulmonar estes valores se tornariam mais baixos com o avançar dos
dias. Nosso estudo avaliou o IDM em prematuros que no momento do exame
tinham a média da idade gestacional corrigida de 36 semanas.
Existem poucos estudos na literatura sobre função diastólica no período
neonatal. Schmitz et al.25estudaram em 238 neonatos e lactentes saudáveis a
função diastólica do ventrículo esquerdo (VE) através de parâmetros do fluxo da
válvula mitral. Os autores demonstraram que o tempo de relaxamento
isovolumétrico no neonato é significativamente prolongado em relação aos
bebês maiores que 2 meses. Este dado pode mostrar que a imaturidade da
função diastólica do VE tem um papel importante na gravidade nas
descompensações cardiopulmonares desta faixa etária. Na nossa amostra
apesar dos valores encontrados da medida “a”, que engloba o tempo de
relaxamento
e
de
contração
isovolumétricas,
ter
mostrado
diferença
estatisticamente significativa entre os grupos com e sem DBP, não podemos
comparar com o estudo citado na literatura, pois nós avaliamos a função global
ventricular direita.
Se considerarmos como valor de referência para o IDM do VD de 0,24
apenas 5 (19%) RNs da amostra apresentaram valores superiores a este ponto
de corte sendo todos portadores de DBP de moderada gravidade. Ao
compararmos os RNs com IDM menor ou igual a 0,24 com os de IDM maior que
0,24 não observamos diferenças estatisticamente significativas em relação as
variáveis: peso ao nascer, IG do nascimento, tempo de ventilação mecânica,
48
tempo de uso de O2, peso e IG corrigida no dia do exame e a medida “b”. A
medida “a” foi a única variável que mostrou diferença estatisticamente
significativa entre os 2 grupos comparados (p= 0,04) (Tabela 4). Identificamos
também um dado relevante que foi a freqüência da persistência do canal arterial
(PCA) cerca de 3 vezes maior no grupo com IDM > 0,24 comparado ao grupo
com IDM < 0,24 (p= 0,07, Teste de Fisher). Este dado ressalta a importância
do manuseio precoce do PCA em RNMBP por ser um dos fatores da gênese da
DBP e de possível disfunção ventricular direita.
Concluímos em nosso estudo, que o índice de IDM do VD não mostrou
diferença estatisticamente significativa entre os grupos de RN com DBP e sem
DBP (0,14 + 0,06 versus 0,12 + 0,05). Pela equação utilizada para o cálculo do
IDM (a-b / b) a medida “a” foi a única variável que mostrou diferença estatística
(p = 0,03) entre os 2 grupos, ao contrário da medida “b” que se manteve
semelhante (191 ms + 15 versus 189 ms + 13, p= NS ). Como a medida ”a”
corresponde a soma do tempo de contração isovolumétrica (TCI), tempo de
ejeção (TEJ) e tempo de relaxamento isovolumétrico (TRI), o seu aumento
encontrado no grupo de RN com DBP pode ter sido em decorrência de valores
maiores dos intervalos de TCI e TRI. Estes dados sugerem que neste grupo de
RN temos uma função diastólica ventricular direita alterada, porém mantendo a
função ventricular global normal, visto através da média IDM do VD que foi de
0,14 + 0,06. Diante deste resultado devemos ter uma maior vigilância nos RNs
com DBP devido à possível disfunção ventricular direita.
49
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52
Figura 1 - Índice de desempenho miocárdico (IDM).
“a” – “b”
“b”
=
TCI + TRI
TEJ
Intervalos de tempo para o cálculo do índice de desempenho
miocárdico do ventrículo direito (IDM) TEJ: tempo de ejeção;
TCI: tempo de contração isovolumétrica; TRI: tempo de
relaxamento isovolumétrico (Adaptado de Tei et al.,1995).
53
Tabela 1 Distribuição da amostra em estudo sem e com DBP de acordo com as
faixas ponderais ao nascimento.
Peso ao nascer
Grupo sem DBP
Grupo com DBP
n: 55
n: 26
< 750 g
0 (0%)
2 (7,7%)
750 – 999 g
6 (10,9%)
16 (61,5%)
1000 – 1249 g
18 (32,7%)
6 (23,1%)
1250 – 1499 g
31 (56,4%)
2 (7,7%)
DBP: displasia broncopulmonar; g: grama; n: número absoluto, %: percentagem
54
Tabela 2 – Medidas ecocardiográficas dos RNs em estudo (n=81) admitidos
em uma UI Neonatal pública entre setembro de 2005 e maio de 2006.
Média
DP
AE (cm)
0,82
+ 0,09
AO (cm)
0,86
+ 0,15
VEd (cm)
1,46
+ 0,21
VEs (cm)
0,86
+ 0,15
VD (cm)
0,66
+ 0,14
SIV(cm)
0,24
+ 0,04
PP (cm)
0,23
+ 0,03
Medida “a” (ms)
215
+15
Medida “b” (ms)
189
+14
IDM do VD
0,13
+0,06
AE: átrio esquerdo, AO: aorta; cm: centímetro; DP: desvio-padrão; ms:
milisegundo(s); VEd: ventrículo esquerdo em diástole; VEs: ventrículo esquerdo
em sístole; VD: ventrículo direito; PP: parede posterior; SIV: septo
interventricular.
55
Tabela 3 - Medidas ecocardiográficas dos RNs sem DBP e com DBP admitidos
na UI Neonatal pública no período de setembro de 2005 a maio de 2006.
Dados
Grupo Sem DBP
(n: 55)
Grupo Com DBP
(n: 26)
Média(DP)
AE (cm)
0,85 (0,14)
0,90 (0,17)
0,23
AO (cm)
0,79 (0,07)
0,87 (0,11)
0,003
VEd (cm)
1,40 (0,19)
1,59 (0,21)
0,0006
VEs (cm)
0,84 (0,15)
0,91 (0,13)
0,053
VD (cm)
0,65 (0,13)
0,68 (0,16)
0,392
SIV (cm)
0,23 (0,03)
0,26 (0,05)
0,032
PP (cm)
0,22 (0,03)
0,25 (0,04)
0,01
Medida “a” (ms)
213 (14)
221 (17)
0,03
Medida “b” (ms)
189 (13)
191 (15)
0,41
IDM do VD
0,12 (0,05)
0,14 (0,06)
0,23
P-valor
AE: átrio esquerdo,AO: aorta; cm: centímetro; DBP: displasia broncopulmonar; DP:
desvio padrão; IG corrigida: idade gestacional corrigida pelo grau da
prematuridade; ms: milisegundo(s); VEd: ventrículo esquerdo em diástole; VEs:
ventrículo esquerdo em sístole; VD: ventrículo direito; PP: parede posterior;
SIV:septo interventricular.
56
Tabela 4 – Características da amostra em estudo segundo os valores
encontrados do IDM do VD:
IDM < 0,24
n = 76
IDM > 0,24
n=5
P-valor
Média(DP)
Peso ao nascer (g)
1149 + 237
1103 + 278
NS
Idade gestacional (d)
209 +17,1
208 + 15,8
NS
Peso no exame (g)
1739 + 245
1941 + 498
NS
IG corrigida (sem)
35,5 + 2,6
38,1 + 6,0
NS
Tempo de O2 total (d)
23,2 + 26,4
45,2 + 49,2
NS
Tempo de ventilação(d)
14,6 + 18,4
19,7 + 28,0
NS
Medida “a“(ms)
215 + 15
229 + 12
0,04
Medida “b”(ms)
191 + 14
179 + 8
NS
Variável
DP: desvio padrão; g: grama; d: dias; IG corrigida: idade gestacional corrigida
no dia do exame; ms: milisegundo(s); NS: não significativo; sem: semana.
57
CONSIDERAÇÕES FINAIS
58
V.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
1- Este é o primeiro estudo nacional descrito sobre a avaliação do IDM
do VD em RNMBP, após as 48 horas de vida
em condições estáveis
hemodinâmicas e na pré-alta, sem dependência de oxigênio.
2- Os valores médios do IDM do VD se encontraram abaixo dos níveis
descritos na literatura para RN a termo (0,23 + 0,14).
3- Apesar do tempo de uso de oxigenioterapia ter sido o dobro no grupo
de RN com DBP em relação ao sem DBP não houve diferença estatisticamente
significativa do IDM do VD.
4- O IDM de VD avalia a função global ventricular e o seu
acompanhamento através de exames seriados, pode servir como parâmetro
evolutivo destes pacientes.
5- No cálculo do IDM do VD, verificamos que a medida “a”, possui
valores maiores nos casos de DBP, podendo ser sugestivo de alteração da
função diastólica ventricular direita.
6- Verificamos a maior freqüência de persistência do canal arterial (PCA)
nos RNs com IDM do VD maior que 0,24.
59
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Como o padrão ouro para avaliação da função ventricular direita seria o
estudo hemodinâmico ou a ressonância magnética, a comparação dos
resultados encontrados do nosso estudo seria difícil, já que submeter estes RN
na pré-alta e hemodinâmicamente estáveis a procedimentos invasivos, não
seria indicado e vantajoso.
A generalização destes resultados poderá estar comprometida pelas
diferenças na abordagem terapêutica nos prematuros de muito baixo peso entre
as diferentes unidades de tratamento neonatal.
RECOMENDAÇÕES
O IDM de VD é uma nova medida ecocardiográfica promissora para
função global ventricular sendo importante no acompanhamento de prematuros
de
muito
baixo
peso
principalmente
broncopulmonar durante a infância.
nos
portadores
de
displasia
60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
61
VI.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
As referências bibliográficas e citações apresentadas nesta dissertação
seguem as normas de 2004 feitas pela Comissão de Pós-graduação em Saúde
da Mulher e da Criança.
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67
APÊNDICES
68
VII.
APÊNDICE 1
MINISTÉRIO DA SAÚDE
HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do paciente:___________________________________________
Data de nascimento:____/____/______ Nº do prontuário:_____________
Responsável legal:___________________________________________
Unidade Intermediária Neonatal do Hospital Geral de Bonsucesso.
Título da pesquisa : Avaliação do índice de desempenho miocárdico do
ventrículo direito pela ecocardiografia - índice Tei em prematuros de muito baixo
peso.
Pesquisador responsável: Dra Eliane Lucas
Colaborador: Médica Pediatra Dra Rosane Reis de Mello
Eu,_____________________________________________________abaixo
assinado,na qualidade de responsável pelo menor acima citado,autorizo a equipe
da Unidade Intermediária Neonatal e do Setor de Cardiologia Pediátrica do
Hospital Geral de Bonsucesso a realizar o exame de ecocardiograma
bidimensional color / Doppler, para analisar a função cardíaca .O exame visa
observar medidas importantes no coração, e seu desempenho como órgão
importante para o corpo. O exame será realizado por profissionais treinados, na
sala de ecocardiograma do prédio 1, do Hospital Geral de Bonsucesso.
Declaro que me foi explicado detalhadamente que os bebês prematuros que
permanecem muito tempo internados na UTI Neonatal, Unidade Intermediária ou
Berçário e que necessitam de oxigênio por tempo prolongado e, podem apresentar
69
doenças pulmonares mais tarde durante a infância, sendo muitas vezes
reinternados devido à gravidade da doença. Algumas doenças pulmonares ,dentre
essas a displasia broncopulmonar, na sua forma mais grave poderá ter
comprometimento cardíaco, e a realização deste exame, auxiliará no seu
diagnóstico e tratamento adequados.
Declaro que me foi explicado que crianças que nascem prematuras,
principalmente com peso abaixo de 1500 gramas, podem ter comprometimento
das medidas e da função do coração, diferentemente das crianças de mesma
idade que não nasceram prematuras.
Segundo os médicos, esta pesquisa permitirá conhecer melhor as medidas
ecocardiográficas dos bebês prematuros que nasceram nesta instituição e que
estiveram internados na Unidade Intermediária deste hospital.
Foi-me dito que será realizado o exame de ecocardiograma no momento pré-alta,
e foi explicado que estes procedimentos fazem parte da rotina do
acompanhamento da bebês nascidos com peso inferior a 1500 gramas.
Foi-me explicado que a participação de meu filho (minha filha) nesta pesquisa é
voluntária, que poderei recusar a participação de meu filho (minha filha) nesta
pesquisa a qualquer momento sem que isto cause qualquer prejuízo ao tratamento
ou ao acompanhamento de meu filho (minha filha) nesta instituição.
Os resultados dos exames e das medidas são confidenciais, assim como as
identidades dos pacientes que participam desta pesquisa não serão reveladas. Os
dados deste estudo serão utilizados para fins científicos, a serem publicados em
revistas científicas.
Declaro que li e entendi o que me foi explicado e autorizo voluntariamente a
inclusão de meu filho (minha filha) nesta pesquisa.
Nome do responsável ___________________________________________
Endereço_____________________________________________________
Grau de parentesco_____________________________________________
Assinatura ____________________________________________________
Nome do pesquisador responsável _________________________________
Assinatura do pesquisador________________________________________
Local e data ___________________________________________________
70
VII.
APÊNDICE 2
FICHA DE COLETA DE DADOS ECOCARDIOGRÁFICOS
Avaliação do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito pela
ecocardiografia - índice Tei em prematuros de muito baixo peso.
EXAME nº___________
NOME:___________________________________________MATRÍCULA__________
PESO NASC_____________DATA NASC ___/____/_____
PESO EXAME___________ DATA EXAME___/___/___
Medidas ao modo_M e Bi:
Ao _______AE______VEd________VEs________
VD_______ SIV______ PP_______
HVD sim ( ) não ( )
INSUFICIÊNCIA TRICUSPIDE Sim ( ) Velocidade de pico da IT(m/seg)_____
Não ( ) Pressão sistólica VD (mmHg)_______
I EXCENTRICIDADE Sim ( ) Não ( )
MEDIDA “a” (ms) _____________ MEDIDA “b” (ms) ________________
ÍNDICE DE DESEMPENHO MIOCÁRDICO DO VD (ÍNDICE TEI ) __________
Índice Tei: a-b/b (a=intervalo entre o fim e o início do flx tricúspide;b=tempo de ejeção pulmonar) (ms=milisegundos)
71
VII.
APÊNDICE 3
Instrumentos de coleta dos dados:
Para a coleta dos dados foram utilizadas as fichas individuais (Anexo 1 e
2) que permitiram obter informações de relevância à pesquisa contidas no
prontuário. Foram registrados os dados de interesse relativos à gestação,
atendimento pré-natal, parto e dados neonatais até o dia da alta hospitalar.
Utilizamos as variáveis maternas, do pré-natal, do
parto, do recém-
nascido e do exame ecocardiográfico sendo codificadas, em sua maioria, como
mencionado abaixo:
I - Variáveis maternas, de pré-natal e do parto:
•
Idade materna (número de anos completos na data do
•
Pré-natal e número de consultas;
•
Hipertensão arterial, diabetes e tabagismo;
•
Número de gestações, partos e abortos;
•
Uso de corticóide pré-natal;
•
Tempo de bolsa rota: no ato, menos de 24 horas e mais de
•
Tipo de parto: vaginal, cesariana e fórceps;
•
Número de nascimentos: único e múltiplos;
parto);
24 horas;
72
II – Variáveis do recém-nascido:
•
Gênero: masculino ou feminino;
•
Peso do nascimento (registrado em gramas);
•
Comprimento (registrado em cm);
•
Perímetro cefálico (registrado em cm);
•
Índice de APGAR no 1o , 5o e 10o minutos;
•
Necessidade de reanimação na sala parto com o uso de O2
•
Necessidade de reanimação na sala parto com o uso de
inalatório;
entubação oro-traqueal;
•
Idade gestacional considerada para o estudo foi a avaliação
pela DUM e no desconhecimento desta data, considerou-se a IG pela US e no
desconhecimento desta pelo método de Ballard;
•
Adequação do peso à para idade gestacional: AIG, PIG ou
GIG, segundo a classificação de Lubchenco (1963);
•
Asfixia, para os que tiveram APGAR menor ou igual a 5 no
•
Doença da membrana hialina considerada quando a
5o minuto;
evolução clínica e a radiografia de tórax demonstravam padrão retículo-granular
dos campos pulmonares característicos da patologia;
•
Necessidade do uso de surfactante;
•
Necessidade do uso de aminas;
73
•
Apnéia,
foi
definida
como
parada
das
incursões
respiratórias por um tempo> 20 segundos ou por um tempo < de 20 segundos
acompanhado de bradicardia que tenha indicação de suporte ventilatório ou
medicação;
•
Ocorrência de enterocolite necrotizante;
•
PCA:
considerou-se
seu
diagnóstico
através
da
ecocardiografia;
•
Evolução neurológica patológica, com graus diversos de
hemorragia intracraniana ( grau I a IV);
•
Tempo de ventilação mecânica, CPAP, oxyhood e cateter
nasal (registrado em dias);
•
DBP: considerado a dependência de O2 por 28 dias
contínuos (Bancalari, 2001);
III – Variáveis do exame ecocardiográfico
•
Medidas obtidas pelo modo-M da aorta, átrio esquerdo,
ventrículo direito, ventrículo esquerdo (diástole e sístole), septo interventricular
e parede posterior (registrado em centímetros) (Henry,1980);
•
Peso (registrado em gramas e obtido no dia do exame
ecocardiográfico);
•
Idade gestacional corrigida (registrado em dias no dia do
exame ecocardiográfico);
74
•
Medidas obtidas através do Doppler da medida “a” ( soma do
tempo de relaxamento isovolumétrico e do tempo de contração isovolumétrica
do ventrículo direito; da medida “b” (tempo de ejeção do ventrículo direito)
registrados em milisegundos (ms);
•
Medida do índice de desempenho miocárdico – índice TEI do
ventrículo direito (medida”a” - medida “b” / medida “b”)
- Índice de desempenho miocárdico (IDM).
“a” – “b”
“b”
=
TCI + TRI
TEJ
Intervalos de tempo para o cálculo do índice de desempenho
miocárdico do ventrículo direito (IDM) TEJ: tempo de ejeção;
TCI: tempo de contração isovolumétrica; TRI: tempo de
relaxamento isovolumétrico;(Adaptado de Tei et al.,1995).
75
Figura 2 a - Imagem ecocardiográfica da medida “a”.
Figura 2 b – Imagem ecocardiográfica da medida “b”.
76
VII.
APÊNDICE 4
Análise estatística
Para a criação do banco e análises de dados foi utilizado o programa
EPI INFO 2000 produzido em conjunto pela Organização Mundial de Saúde e o
Center for Disease Control (CDC-EUA)(Dean,2000).
Será realizada a confiabilidade intra e inter-observador em relação às
medidas ecocardiográficas de aproximadamente 10% dos exames, utilizando o
coeficiente de correlação Intraclasse ( ICC ).
Os dados neonatais da amostra estudada serão descritos através de
medidas de freqüência bem como médias, medianas e respectivos desvios
padrão. Serão utilizados os testes estatísticos para diferença de médias e
proporções, teste T Student / F statistic e teste exato de Fisher,
respectivamente. O nível de significância estatística considerado para estas
comparações será de 5%. Será descrito a média como medida de tendência
central do índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito. Quando
necessária a comparação de mais de 2 médias será utilizada análise de
variância.
Para o cálculo do tamanho amostral considerou-se na faixa etária do
estudo uma prevalência de alteração do IDM de VD de 3%, nível de confiança
de 95% e uma precisão de 3%, o tamanho amostral necessário seria de 56
crianças.
77
VII.
APÊNDICE 5
Figura 3 – Gráfico Box-plot considerando o valor de IDM do VD 0,24
(referência descrita na faixa pediátrica)
IDM do VD
0,30
0,25
IDM do VD
0,20
0,15
0,10
0,05
G1: igual ou menor que 0,24
G2: maior que 0,24
78
VII.
APÊNDICE 6
Figura 4 - Gráfico de dispersão do índice de desempenho miocárdio do VD de
cada RN em estudo.
79
ANEXOS
80
VI.
ANEXO 1
HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO
SERVIÇO DE NEONATOLOGIA
ADMISSÃO NEONATAL
MATRÍCULA DO RN:
Nome da mãe:
Local do nascimento:
Matrícula:
Endereço:
Telefone:
HGB
Outro
Ignorado
Nascimento:
Único
Gemelar
Ignorado
DADOS MATERNOS:
Renda familiar (em reais):
Escolaridade da mãe(última série completa):
Idade: NºGestações:
Histórico familiar:
Paridade:
Gestações
prévias:discriminar
filhos
mortos,prematuros,natimortos,causa,peso ao nascer:
Pré-natal:
não fez
no HGB
em outro
local
ignorado
DUM:__/__/__
DPP:__/__/__
ignorado
ultra-som precoce:
___/___/_______
Id. Gestacional:
___semanas __dias
não realizado
ignorado
nº
consultas:___
____
DADOS DO PARTO:
Tempo de bolsa Sofrimento fetal:
rota:
no ato
sim
não
_______ min
clínico
_______ horas
instrumental
_______ dias
ignorado
vivos,filhos
Tabagismo:
sim
não
ignorado
Hipertensão:
sim
não
ignorado
Diabete:
sim
não
ignorado
Corticoterapia:
sim
não
Intercorrências:
Data:__/__/_____
Horário:
Sexo:
F
M
Tipo de parto:
normal
fórceps
cesário
ignorado
Indicação:
Apresentação:
Observação:
APGAR:
Batimentos cardíacos
Respiração
Tônus
Irritabilidade reflexa
Cor
1 min
5 min
10 min
Manobras de
Nãorealizada
02
Inalatório
Máscara e
Ambu
Entubação
traq +
ventilação
Massagem
cardíaca
Drogas
Reanimação:
81
VI.
ANEXO 2
MINISTÉRIO DA SAÚDE - HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO
SUMÁRIO DE ALTA NEONATAL
MATRÍCULA Mãe: __________________
Nome da mãe: ___________________________________________________MATRÍCULA RN :_________________
DN : ____/____/____
Procedência: ( ) HGB ( ) OUTROS
Internação na UTI ( ) SIM ( ) NÃO
Internação na UI ( ) SIM ( ) NÃO
TEMPO total DE INT. NA UTI: _______ dias
TEMPO total DE INTERNAÇÃO NA UI ___________ dias
HISTÓRIA GESTACIONAL E PERINATAL:
IDADE GESTACIONAL: ( ) DUM IGNORADA DUM: data: __________ IG pela DUM:_______semanas______dias
( ) ULTRA-SONOGRAFIA
ANTERIOR A
________ semanas________dias
18 SEMANAS (precoce)-
( ) ignorado
data:_______
IG PELA USG PRECOCE:
( ) não realizado
( ) ULTRASONOGRAFIA APÓS 18 SEMANAS (TARDIA) –DATA______ IG nesta
USG TARDIA: ________
semanas________dias
( ) IGNORADO
( ) NÃO REALIZADO ULTRASOM
DADOS DO PARTO E NASCIMENTO:
Tempo de bolsa rota: ( ) no ato ( ) < 24 hs ( ) > 24 hs ( ) ignorado
Manobras de reanimação: ( ) não realizada ( ) O2 inalatório ( ) máscara e ambu ( ) TOT ( )
MCE ( ) drogas. Malformação congênita: (
Parto:
( ) vaginal
)sIM ( ) NÃO ( ) ignorado
( ) cesáreo ( ) fórceps ( ) ignorado
SEXO: ( ) Masculino ( ) Feminino ( )
Indeterminado
PESO NASCIMENTO : ________ g
_________DIAS
( ) AIG ( ) PIG
EST: _____ cm
( ) GIG
PC: _____ cm
BALLARD:_________SEMANAS
APGAR 1’ _____ 5’ _____ 10’:______
82
EVOLUÇÃO NEONATAL:
NEUROLÓGICO
PATOLOGIA NEUROLÓGICA: ( ) sim ( ) não ( ) ignorado
( ) HEMORRAGIA CEREBRAL (HIC) ( ) GRAU I ( ) GRAU II
( ) ASFIXIA
( )GRAU III
( ) GRAU IV
( ) LEUCOMALÁCIA
RESPIRATÓRIO
PATOLOGIA RESPIRATÓRIA: ( ) SIM
( ) NÃO ( ) ignorado
( ) TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN
( ) ADAPTAÇÃO
( ) SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL
( ) DOENÇA DE MEMBRANA HIALINA
( ) PNEUMONIA
( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
( ) APNÉIA
( )PNEUMOTÓRAX
( ) HEMORRAGIA PULMONAR
( ) OXIGÊNIO AOS 28 DIAS DE VIDA
( ) SURFACTANTE
( ) DERRAME PLEURAL
( ) DISPLASIA BRONCOPULMONAR
( ) OXIGÊNIO ÀS 36 SEMANAS DE IDADE CORRIGIDA FioO2
NÚMERO DE DOSES:________
( ) USO DE RESPIRADOR MECÂNICO
( ) ÓXIDO NÍTRICO
TEMPO DE USO: _____ DIAS
( ) CPAP NASAL -TEMPO DE USO :_____ DIAS
( ) Catéter O2 : TEMPO DE USO _____ DIAS
( ) HOOD - TEMPO DE USO: _____ DIAs
TEMPO TOTAL DE USO DE O2: ______ DIAS FiO2 máx. _____%
USO DE CORTICOTERAPIA PELO RN: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO
( ) SISTÊMICO
( ) INALATÓRIO
RX Tórax:_________________________________________________________________
CARDIOLÓGICO
PATOLOGIA CARDÍACA: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO
( ) CARDIOPATIA CONGÊNITA
DESCREVER:______________________________
( ) USO DE DROGAS VASOATIVAS
TRATAMENTO PCA: ( ) CLÍNICO (DROGAS)
( ) PCA
( ) CIRÚRGICO
ECO : ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO data:___________ LAUDO:_______________________________________
83
INFECÇÃO
INFECÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO
( ) SEPSIS SUSPEITA
( ) SEPSIS CONFIRMADA
( ) ENTEROCOLITE NECROTIZANTE- SUSPEITA
( ) INFECÇÃO CUTÂNEA
INFECÇÃO
( ) ENTEROCOLITE NECROTIZANTE-CONFIRMADA
( ) INFECÇÃO NO SIST. NERVOSO
CONGÊNITA
–
TIPO:
( ) INFECÇÃO CONGÊNITA
___________________
OUTRAS
INFECÇÕES:
________________________________________________________________________________________________
___
RENAL
PATOLOGIA
RENAL:
(
)
SIM
(
)
NÃO
(
)
IGNORADO
Especificar:________________________________________
ÚLTIMOS EXAMES ( ____ / ____/______) :
OUTROS DIAGNÓSTICOS / TRATAMENTOS:
______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_________
MEDICAMENTOS / PROCEDIMENTOS ESPECIAIS:
_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________
NA ALTA: DATA:_______/________/_______ ( ) RESIDÊNCIA ( ) TRANSFERÊNCIA
84
85