AVALIAÇÃO POR IMAGEM DE DOR AGUDA DO

Colégio Brasileiro de Radiologia
Critérios de Adequação do ACR
AVALIAÇÃO POR IMAGEM DE DOR AGUDA DO QUADRANTE INFERIOR
DIREITO E DOR PÉLV I C A EM MENINAS ADOLESCENTES
Painel de Especialistas em Imagem Pediátrica: Harris L. Cohen, Médico1; Wilbur L. Smith, Médico2; David C. Kushner, Médico3;
Diane S. Babcock, Médica4; Michael J. Gelfand, Médico5; Ramiro J. Hernandez, Médico6; William H. McAlister, Médico7;
Bruce R. Parker, Médico8; Stuart A. Royal, Mestre em Cirurgia, Médico9; Thomas L. Slovis, Médico10; John D. Strain, Médico11;
Janet L. Strife, Médica12; Neil Feins, Médico13.
Resumo da Revisão da Literatura
A adolescência está cronologicamente e fisiologicamente entre a infância e a fase adulta. As possibilidades de
diagnóstico diferencial devem levar em conta os distúrbios da infância, assim como os estados ginecológicos da
fase adulta. As escolhas de exames por imagem podem ser feitas com uma profunda consciência sobre os efeitos
da exposição à radiação para as gônadas de indivíduos que se aproximam do início de sua vida reprodutiva. Estes
fatores têm um papel na determinação de quais adolescentes necessitam de exames por imagem para diagnóstico
e quais das modalidades de imagem disponíveis fornecerão as informações necessárias para o tratamento clínico.
Considerações Diagnósticas Diferenciais
A dor aguda abdominal inferior ou pélvica em meninas adolescentes pode ter causas gastrintestinais, ginecológicas,
urológicas, extra-abdominais, bem como psicossomáticas. Em crianças com mais de cinco anos de idade, apendicite
é a condição cirúrgica mais comum como causa de abdome agudo. Os principais fatores a serem considerados na
menina adolescente são as causas ginecológicas, incluindo ruptura de cisto fisiológico (folicular ou corpo lúteo),
torção ovariana aguda, cisto ovariano hemorrágico ou, não comumente, um tumor. Se a adolescente ainda não
atingiu a menarca e, particularmente, se ela se queixa de dores recorrentes (mensais), deve-se considerar a obstrução
do útero e/ou vagina (por exemplo, hematometrocolpos) com acúmulo dos produtos da menstruação. Anomalias
congênitas uterinas, especialmente aquelas com dois cornos, podem ter obstruções levando à dor quando a porção
obstruída está distendida. Entre adolescentes sexualmente ativas, a dor no quadrante inferior ou pélvica pode ser
devida a uma doença inflamatória pélvica. A gravidez ectópica, de risco ou aborto espontâneo podem ser causas
de dor no quadrante inferior ou pélvica em adolescentes com amenorréia. Diversos estados médicos devem ser
considerados em adolescentes com dor abdominal inferior ou pélvica, incluindo gastrenterite, adenite mesentérica
e enteropatia inflamatória. Um abdome agudo cirúrgico pode ser simulado por certos estados médicos, incluindo
anemia falciforme e cetoacidose diabética. Como em todas as avaliações clínicas, a suspeita baseada na história,
bem como em achados físicos e laboratoriais, podem fornecer um diagnóstico preciso sem a necessidade de
exames por imagem. O exame de urina pode ajudar a diagnosticar infecções renais ou da bexiga. A avaliação
clínica do sistema musculoesquelético pode ajudar a descobrir e assinalar o local da dor devido a estados
inflamatórios na coluna ou pelve. Causas extra-abdominais de dor abdominal inferior ou pélvica podem também
incluir inflamação no tórax, particularmente, pneumonia. O raios-X de tórax tem indicação no estudo por imagem
de tais pacientes. Espera-se que causas psicossomáticas sejam diagnosticadas clinicamente e não exijam uma
avaliação por imagem (1-4).
1
Co-Autor, SUNY Health Science Center, Brooklyn, NY; 2Co-Autor, Henry Ford Hospital, Detroit, Mich; 3Presidente do Painel, Children’s National Medical Center,
Washington, DC; 4Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio; 5Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio; 6C. S. Mott Children’s Hospital,
Ann Arbor, Mich; 7Washington University Medical Center, St. Louis, Mo; 8Texas Children’s Hospital, Houston, Tex; 9The Children’s Hospital, Birmingham, Ala;
10
Children’s Hospital of Michigan, Detroit, Mich; 11The Children’s Hospital, Denver, Colo; 12Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio; 13New England
Medical Center, Boston, Mass, American Pediatric Surgical Association.
O trabalho completo sobre os Critérios de Adequação do ACR (ACR Appropriateness Criteria™) está disponível, em inglês, no American College of Radiology
(1891, Preston White Drive, Reston, VA, 20191-4397) em forma de livro, podendo, também, ser acessado no site da entidade www.acr.org; e em português no site do
CBR - Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem www.cbr.org.br. Os tópicos adicionais estarão disponíveis on-line assim que forem finalizados.
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Pediátrica
905
Dor aguda do quadrante inferior direito e dor pélvica
Prevalência da Doença
De 363 pacientes consecutivos com dor abdominal aguda, vistos no Royal Aberdeen Hospital for Children na Escócia,
um terço precisou de cirurgia e 90% desses pacientes cirúrgicos tiveram apendicite. As causas não cirúrgicas
predominantes foram pneumonia do lobo inferior ou outra infecção respiratória superior e constipação (1,5).
Foram avaliadas 121 meninas adolescentes entre 11 a 17 anos de idade com dor pélvica aguda no Children’s Hospital
of Boston entre 1980 e 1986 e submetidas à laparoscopia. As várias causas incluíam cisto ovariano (8%), gravidez
ectópica (3%), apendicite (11%) e patologia não identificável (17%). Entre 282 adolescentes com dor pélvica crônica
que foram examinados pela cirurgia no Children’s Hospital of Boston entre 1974 e 1983, 45% tinham endometriose,
13% tinham aderências pós-operatórias, 5% tinham um cisto ovariano, 5% tinham malformação uterina e 25% tinham
uma patologia desconhecida como diagnóstico final (2).
Avaliação das Modalidades de Imagem para Dor Abdominal Inferior/Pélvica em
Adolescentes
Em geral, quando os dados clínicos e laboratoriais fornecem um diagnóstico definitivo e plano de tratamento, os
exames por imagem não são necessários. Quando exames por imagem são necessários, a ultra-sonografia (US) representa
a principal ferramenta de triagem e é freqüentemente a única modalidade necessária para diagnosticar as causas
ginecológicas da dor (4). O ultra-som transvaginal (USTV) veio complementar a análise de estruturas ginecológicas
em pacientes sexualmente ativas (4,6). A eficácia do US no diagnóstico da apendicite melhorou muito desde a introdução
por Puylaert das técnicas de US com compressão do quadrante direito inferior, além do US pélvico de rotina (7).
Embora alguns proponham um diagnóstico inicial de apendicite por tomografia computadorizada (TC) (8), a literatura
mostra que o US apresenta acurácia de 95% na detecção de estados cirúrgicos, particularmente apendicite em crianças,
bem como na diferenciação entre abdome cirúrgico e não cirúrgico (9).
Radiografias abdominais são obtidas quando existe suspeita de obstrução intestinal ou pneumoperitônio. Raios-X
abdominais supino ou com raio horizontal, bem como um raios-X de tórax podem ajudar a notar níveis hidroaéreos ou
pneumoperitônio (1). Os achados em radiografias simples têm valor diagnóstico limitado. A TC é particularmente
sensível para detecção de pneumoperitônio mesmo em quantidades mínimas. Em um estudo de adultos com obstrução
intestinal, as radiografias simples mostraram ser diagnósticas em apenas 50%-60% dos casos, mas foram duvidosass
(30%-40%) ou foram normais, não específicas ou enganosas (10%-20%) nos restantes. A TC teve uma sensibilidade
de 81% para obstrução de alto grau e 48% para obstrução de baixo grau (10). Em uma revisão de radiografias abdominais
de 354 crianças de 15 anos ou menos, reportaram-se bons resultados, de 93% de sensibilidade e 40% de especificidade
apenas quando os raios-X simples foram restritos a pacientes com cirurgia abdominal anterior, ingestão de corpo
estranho, som intestinal anormal, distensão abdominal ou sinais peritoneais. Radiografias de rotina em pacientes com
perfuração intestinal foram reportadas como normais em 33% a 51% dos casos (11). A sensibilidade/especificidade da
radiografia simples para cálculos renais (usando urografia excretora ou pesquisa de cálculo como um padrão ouro real)
foram reportadas como baixas, 58% e 69%, respectivamente (12).
Em crianças com dor abdominal inferior/pélvica, a apendicite é o principal diagnóstico diferencial. A TC é amplamente
usada para este diagnóstico, entretanto, a ultra-sonografia é amplamente aceita, particularmente se for otimizada com
a técnica de Doppler. A ultra-sonografia não só é sensível para o diagnóstico, mas também é eficaz para melhorar a
especificidade do diagnóstico pela detecção de estados ginecológicos (incluindo gravidez), doença de Crohn e abscessos
pélvicos (13-15).
Embora tanto o TC como o US sejam valiosos para o diagnóstico de apendicite, o US tem, atualmente, mais literatura
apoiando o seu uso em crianças. No US procura-se imagem tubular com fundo cego, não compressível, com mais de
6 mm de diâmetro, como evidência de um apêndice inflamado não perfurado. Uma vez perfurado, um abscesso pode
ser denotado pela presença de uma coleção próxima ao apêndice descomprimido. A TC pode mostrar a proeminência
de marcas mesentéricas da inflamação local, o que não pode ser detectado pelo US. Em um estudo sobre apendicite
(16) em que o US e a TC (otimizados por contraste preenchendo o íleo terminal e o ceco) foram comparados em uma
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Pediátrica
906
Dor aguda do quadrante inferior direito e dor pélvica
população predominantemente adulta, a sensibilidade da TC (96%) foi melhor do que a do US (76%). Entretanto, as
especificidades (TC, 89%; US, 91%), valores preditivos positivos (96% - 95%) e a precisão (84% - 83%), foram
similares. A TC foi julgada melhor para o diagnóstico de um fleimão. Exames de US mostraram diferenças na acurácia
entre adultos e crianças. Em um estudo, uma sensibilidade de 85,5% e uma especificidade de 84,4% foram obtidas em
adultos, enquanto uma sensibilidade de 100% e apenas 50% de especificidade foram notadas entre as crianças (17).
Essas diferenças podem ser relacionadas ao grupo clínico e à experiência na realização de exames por imagem. Alguns
alertam que estes números altos são típicos para a identificação de apendicite não perfurada e que o diagnóstico de
apendicite perfurada pode ser mais difícil devido à descompressão do apêndice, não necessariamente associada ao
desenvolvimento de um abscesso periapendicular (18).
Não obstante a utilidade da TC para diagnosticar apendicite, o US é a modalidade de exame por imagem de escolha
para muitas das outras considerações diagnósticas diferenciais para dor abdominal inferior e/ou pélvica, com ou sem
febre. A doença inflamatória pélvica é uma preocupação quando uma adolescente sexualmente ativa apresenta-se com
dor, febre e sensibilidade à movimentação da cérvice uterino. A salpingite, especialmente, não é detectável por métodos
de imagem. Os ovários dilatados aderentes que indicam salpingooforite podem ser examinados por US. Em um estudo,
o US pélvico de rotina revelou 12 de 17 abscessos tubovarianos, dos quais não se suspeitou durante o exame físico (19).
Em um estudo de 84 adolescentes (6), o US transvaginal revelou mais detalhes anatômicos, particularmente
diagnosticando hidrossalpinge ou piossalpinge nas pacientes com abscessos tubovarianos. O US tem um papel essencial
no diagnóstico de outras massas ovarianas, tais como cistos funcionais, cistos hemorrágicos, neoplasias e torção ovariana
(20). Informações corretas com relação ao tamanho e morfologia normais do ovário são essenciais para análise de uma
massa ovariana e são melhores quando obtidas por US. O ovário da adolescente é prontamente demonstrado pelo US.
Ambos os ovários puderam ser mostrados em 94% das adolescentes avaliadas em um estudo. Os folículos ou cistos
ovarianos são comumente mostrados. Em meninas assintomáticas entre 10 e 12 anos de idade, 53%-64% têm ovários
císticos em US de rotina (21,22). Acreditava-se que ovários normais apresentavam cerca de 3 cc de volume, volumes
muito maiores têm sido encontrados. Um estudo mostrou volumes normais na segunda década de vida, na faixa de 1,7
a 18,6 cc (21). O US permite rápido estudo de anexos normais e diagnóstico de anexos anormais ou estruturas perianexiais
(por exemplo, uma gravidez ectópica).
O diagnóstico de torção ovariana deve ser feito freqüentemente na cirurgia porque os sintomas sempre são confusos e
não específicos. Ovários com torção freqüentemente contêm cistos ou massas; entretanto, ovários normais com cistos
foliculares normais constituem a maioria dos casos de torção ovariana. Ocorre mais comumente com ovários que
contêm grandes cistos ou massas. A sintomatologia pode ser confusa, simulando gastrenterite, apendicite ou qualquer
outro distúrbio agudo abdominal que afetam meninas. Pelo menos 50% dos pacientes referem episódios anteriores de
dor similar. A pronta restauração cirúrgica do fluxo vascular pode evitar danos irreversíveis. A aparência na US é de um
ovário aumentado com ecogenicidade heterogênea, devido a graus variados de hemorragia interna ou edema estromal
(4,23,24). Em um estudo, uma imagem mais específica de um ovário unilateralmente sólido, aumentado, com múltiplos
folículos periféricos (zona cortical) foi reportada em 7 de 11 pacientes com torção (25). Os achados ultra-sonográficos
de nove pacientes púberes com torção ovariana mostraram oito com ovários sólidos e um com um cisto de parede
espessa. Todas as torções em pacientes pós-púberes foram encontradas em localização anexial (26). Informações de
Doppler podem ser confusas. Em um estudo de 14 casos comprovados de torção ovariana, o fluxo vascular central
ovariano foi observado em 3 e o fluxo periférico foi notado em 6 ovários torcidos. Em apenas cinco ovários notou-se
o achado esperado do Doppler colorido, a ausência de fluxo (27). Um estudo mostrou a ausência de fluxo venoso
central como evidência de uma não viabilidade ovariana (28). Entretanto, o sinal de Doppler freqüentemente é difícil
de obter em ovários normais, particularmente quando se usa a técnica transabdominal (4,23). O uso de TC e ressonância
magnética (RM) para análise da torção ovariana é limitado. A maioria dos exames de RM reportados não são específicos.
A falta de realce na TC foi citada como um achado, assim como vasos proeminentemente congestionados no lado
afetado (29).
O US pode avaliar rapidamente a presença, mesmo de pequenas quantidades, de líquido em fundo de saco, o que
pode indicar uma doença inflamatória no abdome, particularmente gastrenterite de etiologia desconhecida em
crianças, mas é, freqüentemente, devido a alterações fisiológicas, particularmente ruptura de folículos em meninas
adolescentes. Um estudo revelou líquido peritoneal livre em 29% de 250 crianças sintomáticas e 6% de 50 crianças
assintomáticas (30).
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Pediátrica
907
Dor aguda do quadrante inferior direito e dor pélvica
Raramente, quando distúrbios do trato urinário são responsáveis pela dor abdominal inferior e/ou pélvica, o US pode
revelar obstrução renal, cicatriz renal ou cálculos na bexiga. A avaliação específica da infecção do trato urinário é
assunto de um outro tópico dos Critérios de Adequação.
A doença de Crohn deve ser considerada em pacientes com sintomas gastrintestinais, febre, dor recorrente e, talvez,
retardo na puberdade ou menarca. A seriografia gastrintestinal superior seguida de trânsito do intestino delgado tem
sido o principal método no diagnóstico de doença inflamatória intestinal e é obviamente de grande ajuda quando o
envolvimento é mais proximal, não acometendo a área típica, o íleo terminal. O US pode evidenciar a parede intestinal
espessada na doença de Crohn e separá-la de patologias ginecológicas. O espessamento do intestino delgado e do
intestino grosso (maior do que 3 mm) é o achado mais comum da TC, com dilatação do intestino delgado (maior do
que 2,5 cm), proliferação de gordura focal, adenopatia, abscessos, massas inflamatórias e inflamação perirretal ou
perineal (32). A TC pode fornecer uma avaliação mais global, o que é particularmente útil no estudo de pacientes com
doença de Crohn que têm uma mudança no padrão de sintomas clínicos ou um quadro clínico mais complicado. A
imagem de US ou TC da doença de Crohn pode ser simulada por uma inflamação do intestino proveniente de apendicite
(4,31). O US e a TC podem revelar nódulos mesentéricos e diagnosticar adenite mesentérica, embora a presença de tais
nódulos não possa excluir uma apendicite (33). O US ou a TC podem ajudar na detecção de abscesso abdominal assim
como os exames de medicina nuclear com leucócitos marcados com gálio ou índio.
Embora incomum, massas tumorais de origem ginecológica podem ser a causa de dor abdominal inferior e/ou pélvica.
A dor é usualmente devida à torção da massa ou sangramento. As massas são tipicamente avaliadas primeiro por US e,
se uma visão mais global da pelve for necessária, elas podem ser analisadas por TC. O US é a principal modalidade
para um diagnóstico inicial. A TC pode ser usada para uma análise mais global da massa tumoral. A TC é superior para
denotar metástases omentais ou peritoneais. Cistos ovarianos de origem folicular são a causa mais comum de aumento
nas dimensões dos ovários. O diagnóstico torna-se mais difícil quando os cistos perdem a sua imagem ultra-sonográfica
clássica devido a hemorragia. Cistos hemorrágicos não são uma apresentação incomum da dor abdominal inferior e/ou
pélvica em jovens adolescentes. O ovário é proeminente e contém ecos internos difusos, homogêneos ou complexos.
Ocasionalmente, a sua imagem pode ser confundida com um endometrioma ou, mais freqüentemente, um abscesso
tubovariano, embora os achados clínicos sejam bastante diferentes. Às vezes, exames seriados de US podem esclarecer
o diagnóstico. A resolução do cisto hemorrágico permite a diferenciação de uma neoplasia ovariana, que é incomum.
A imagem do endometrioma, quando similar, não tem resolução (4,20). A neoplasia ovariana mais comum é o teratoma
benigno e um terço desses pacientes podem apresentar dor abdominal proveniente de torção ou hemorragia. O diagnóstico
de teratoma ovariano por meio do US é bem aceito. Teratomas são predominantemente císticos e contém, no mínimo,
um nódulo ecogênico consistindo em gordura, pêlos, material sebáceo ou cálcio (20,34). Às vezes, eles podem ser
homogeneamente ecogênicos e, portanto, difíceis de diferenciar de uma alça intestinal. A TC e a RM e, com menor
freqüência, a radiografia simples, podem denotar o conteúdo adiposo do tumor. A RM é limitada para analisar calcificação,
mas pode prontamente demonstrar o conteúdo adiposo (6,26).
A dor abdominal em associação com amenorréia pode ser devida a gravidez, a causa mais comum de amenorréia
secundária em meninas com mais de 9 anos de idade. A gravidez pode ser intra-uterina, ectópica ou abortada. O
US é a principal modalidade de imagem para esta análise. A dor não é uma queixa usual na gravidez inicial e
normal, mas pode estar relacionada a um cisto de corpo lúteo dilatado, ovários hiperestimulados ou a falha de
gravidez. De maior preocupação, em casos de amenorréia secundária e dor abdominal, é a gravidez ectópica. A
gravidez ectópica é a principal causa geral de morte materna no primeiro trimestre de gravidez. A avaliação
laboratorial dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (βHCG) é necessária para todas as avaliações de dor e
amenorréia secundária. Os níveis de βHCG podem ajudar a orientar o direcionamento do plano diagnóstico e
também avaliar a normalidade de uma gravidez intra-uterina e/ou indicar a necessidade de buscar um saco ou
massa gestacional extra-uterina (gravidez ectópica aguda ou crônica)(35,36). Particularmente, quando a data do
último período menstrual é conhecida, o US transvaginal otimizou o US pélvico de rotina na avaliação da gravidez,
bem como a análise ovariana, permitindo que transdutores de alta freqüência sejam usados para analisar estruturas
próximas aos fórnices vaginais. O campo de visão da ultra-sonografia transvaginal é limitado e seu uso em
adolescentes é usualmente limitado àquelas com história sexual. O US transvaginal permite um diagnóstico precoce
e preciso da gravidez, seja ela intra ou extra-uterina (35,37). Um valor βHCG maior do que 1000 IU/L (usando o
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imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Pediátrica
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Dor aguda do quadrante inferior direito e dor pélvica
Second International Standard) ou 1800 IU/L (International Reference Preparation) é o nível discriminatório em
que o saco gestacional deve estar visível na ultra-sonografia transvaginal. A ausência de tal saco aumenta a
preocupação com uma gravidez ectópica, embora um aborto incompleto possa também ser considerado. Líquido
em fundo de saco, que pode ser percebido prontamente no US e, mesmo em pequenas quantidades, usando-se o
US transvaginal, não é específico, mas pode ser encontrado em 15% dos casos de gravidez ectópica. Achar
líquido ecogênico ou com resíduos sugere a possibilidade de hemoperitônio por ruptura na gravidez ectópica. Em
combinação com níveis de βHCG, o US melhora o diagnóstico da gravidez ectópica, particularmente na ausência
de ruptura. Estudos mostraram uma melhora nas informações obtidas usando-se o US transvaginal, além do US
transabdominal, e é creditado ao US transvaginal a diminuição na demora do diagnóstico (38-40). Quando o US
é usado para obter imagens de uma massa não cística anexial extra-ovariana em uma paciente grávida para
diagnosticar gravidez ectópica, a sua especificidade é de 98,9%, o seu valor preditivo positivo é de 96,3%, a sua
sensibilidade é de 84,5% e seu valor preditivo negativo é de 94,8% (40). O valor da imagem com Doppler
colorido, como auxiliar ao US em escala de cinza para gravidez ectópica é discutível. A percepção do fluxo
arterial de baixa impedância em uma massa separada do ovário e longe do útero foi reportada por melhorar a
sensibilidade do diagnóstico ectópico em 16% (41) ou 41% (42). Entretanto, as gravidezes ectópicas com baixos
níveis de βHCG pode não ter o fluxo colorido demonstrado e o fluxo de baixa resistência demonstrado de um
tecido peritrofoblástico ectópico pode ser simulado pelo fluxo de um cisto de corpo lúteo de gravidez intrauterina normal ou abortada. A correlação com as imagens em escala de cinza é necessária.
Na amenorréia primária com dor abdominal, as anormalidades uterinas e vaginais congênitas são os principais
diagnósticos diferenciais. O US tem um papel inicial valioso, freqüentemente o único papel na avaliação de
hematometrocolpos (4,35,43). O US transperineal, colocação do transdutor diretamente sobre o períneo, pode
ser usado para avaliação do hímen e da vagina obstruída (44). A RM tem sido uma auxiliar útil para anormalidades
mais complexas de ductos uterinos/müllerianos, tais como aquelas com obstrução em apenas um corno de um
útero anômalo (4,45,46).
A dor pélvica crônica pode ser devida a endometriose. Geralmente não há achados de imagens, a menos que um
endometrioma esteja presente. Um endometrioma parece similar a um cisto hemorrágico, mas o cisto hemorrágico
é visto como parte de um anexo e o endometrioma é facilmente diagnosticado quando uma massa cística preenchida
por eco, ou uma massa com nível de debris líquidos, ou contendo ecogenicidades, é vista em adição aos anexos
normais. O US, como a melhor ferramenta de imagem para avaliação dos anexos, é o melhor exame inicial.
Certamente, como todas as outras massas, os endometriomas podem ser analisados pela TC ou RM. Outras causas
de dor crônica são a torção ovariana, a neoplasia ovariana (por exemplo, cistadenoma, teratoma), infecções
tubovarianas crônicas, enteropatias, tais como doença de Crohn ou apendicite aguda ou crônica recorrente (4,45,47).
Em todas essas circunstâncias, o US é a modalidade inicial de exame por imagem de escolha. Se o US resultar na
suspeita de um tumor, a TC ou a RM podem ser o exame subseqüente apropriado para avaliar a extensão da
doença (4,48).
Exceções Previstas
Nenhuma.
Informação de Revisão
Esta diretriz foi originalmente desenvolvida em 1999. Todos os tópicos dos Critérios de Adequação são revistos
anualmente e, sendo necessário, são atualizados.
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Pediátrica
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Dor aguda do quadrante inferior direito e dor pélvica
Condição Clínica: Dor Aguda no Quadrante Inferior Direito e Dor Pélvica em
Meninas Adolescentes
Variante 1: Dor aguda, sem febre.
Exame radiológico
Índice de
adequação
US abdominal/pélvico
9
TC abdominal/pélvico
3
Raios-X de tórax
2
Raios-X de abdome
2
RM abdominal
2
EED com trânsito intestinal
2
Enema opaco
2
Comentários
Pode ser útil em casos específicos,
particularmente em pacientes obesas.
Escala dos critérios de adequação
123456789
1=menos apropriado
9=mais apropriado
Variante 2: Paciente febril.
Exame radiológico
Índice de
adequação
Comentários
US abdominal/pélvico
9
TC abdominal/pélvica
5
Pode ser útil em casos específicos,
particularmente em pacientes obesas.
Raios-X tórax
4
Pneumonia pode estar presente com
dor no quadrante inferior direito.
Raios-X de abdome
4
RM abdominal
2
EED com trânsito intestinal
2
Enema opaco
2
Em casos específicos de doença
inflamatória de alças intestinais.
Escala dos critérios de adequação
123456789
1=menos apropriado
9=mais apropriado
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Pediátrica
910
Dor aguda do quadrante inferior direito e dor pélvica
Condição Clínica: Dor Aguda no Quadrante Inferior Direito e Dor Pélvica em
Meninas Adolescentes
Variante 3: Paciente grávida ou paciente com amenorréia (exame com exposição à radiação não deve ser
realizado durante a gestação).
Exame radiológico
Índice de
adequação
US abdominal/pélvico
9
Raios-X tórax
2
Raios-X de abdome
2
TC abdominal/pélvica
2
RM abdominal
2
EED com trânsito intestinal
2
Enema opaco
2
Comentários
Escala dos critérios de adequação
123456789
1=menos apropriado
9=mais apropriado
Variante 4: Crônica ou recidivante.
Exame radiológico
Índice de
adequação
US abdominal/pélvico
9
TC abdominal/pélvica
4
EED com trânsito intestinal
4
Enema opaco
4
RM abdominal
2
Raios-X tórax
2
Raios-X de abdome
2
Comentários
Escala dos critérios de adequação
123456789
1=menos apropriado
9=mais apropriado
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de
imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com
relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem
e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças
coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos
procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no
desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou
tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Imagem Pediátrica
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Dor aguda do quadrante inferior direito e dor pélvica
Referências
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Imagem Pediátrica
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Dor aguda do quadrante inferior direito e dor pélvica