litíase biliar

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LITÍASE BILIAR
Dr. Sílvio C. P. Leão
Litíase biliar ou colelitíase representa distúrbio comum do trato biliar e
corresponde à presença de cálculos, únicos ou múltiplos, na árvore biliar e/ou na
vesícula biliar. Devido à incidência elevada de cálculos na vesícula, o termo
colecistolitíase passou a designar esta doença.
INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA
A colelitíase acomete cerca de 10% da população, sendo mais freqüente nas
mulheres, especialmente multíparas e obesas (cerca de 20%). A freqüência
aumenta com a idade, e alguns trabalhos revelam que a ocorrência pode atingir
cerca de 70% nos indivíduos acima de 70 anos. A maioria dos portadores de
colelitíase apresenta algum sintoma durante a evolução da doença. Nos pacientes
assintomáticos, a colelitíase é descoberta por um exame de utrassonografia de
rotina. O seguimento desses pacientes revelou que 15% tornaram-se sintomáticos
e 5% destes apresentam complicações da doença.
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
Na via biliar, os cálculos podem ser primários, isto é, formados nos próprios
ductos, ou originados na vesícula biliar. Quando primários, são decorrentes de um
mecanismo de estase conseqüente a uma estenose biliar (traumática, cirúrgica,
inflamatória ou tumoral) ou devido a uma disfunção do esfíncter de Oddi.
A litíase intra-hepática está associada a cálculos de vesícula, mas algumas
doenças como colangite crônica ou estase prolongada podem cursar com litíase
primária intra-hepática. Doenças congênitas como a doença de Caroli (onde
existem estenoses e dilatações) ou nos cistos congênitos dos ductos intrahepáticos apresentam-se também com litíase primária, sendo estes casos de
tratamento mais difícil.
Os cálculos biliares apresentam-se de diversas formas e tamanhos, desde
grande e único até múltiplos ou mesmo com aspecto de lama biliar. Essas
diferenças decorrem dos aspectos etiopatogênicos.
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São 2 tipos básicos de cálculos biliares:
a) Colesterol puro (raros, grandes, únicos)
b) Mistos (colesterol + pigmentos biliares + cálcio) com tamanhos variados,
múltiplos, facetados, podendo ser negros ou marrom-claro. Os cálculos
de colesterol e pigmentares pretos se formam na vesícula biliar
decorrentes de alterações físico-químicas e o pigmentar marrom-claro é
conseqüência de infecção no colédoco.
Mecanismos de formação dos cálculos de Colesterol
 Hipersaturação de Colesterol: excesso de produção pelo fígado, redução do
“pool” de sais biliares (dificuldade de esvaziamento da vesícula biliar).
 Estase da vesícula biliar.
 Hipernucleação (excesso de produção de muco pela vesícula biliar).
Mecanismos de formação de Cálculos Pigmentares
 Cálculos pretos (anemia hemolítica e cirrose hepática, por formação maior
de pigmentos biliares).
 Cálculos marrons (estase e infecção da bile nas vias biliares).
PATOLOGIA DA COLELITÍASE
- Assintomática: achado de exame de ultrassonografia (10%).
- Sintomático: o prinicpal sintoma relacionado à colelitíase é a dor em
quadrante superior direito (Q.S.D.) do tipo cólica, apresentando às vezes
irradiação para a escápula, náuseas, vômitos e intolerância a alimentos
gordurosos (90%). A dor muitas vezes ocorre após refeição com
alimentos gordurosos ou mesmo após uma refeição habitual. Não ocorre
febre.
 Vesícula Biliar com cálculos livres na bile geralmente não determinam
alterações severas; não há massa palpável; a presença de fosfatase
alcalina elevada fala a favor de colédocolitíase.
 Cálculo encravado no infundíbulo ou ducto cístico evoluem para vesícula
hidrópica ou colecistite aguda (empiema, gangrena ou fístulas internas).
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PATOLOGIA DA COLEDOCOLITÍASE
Os cálculos coledocianos podem ser de dois tipos: primários, quando são
formados na via biliar principal (10% a 30% dos casos), e secundários, mais
comuns, que migram de vesícula biliar. Freqüentemente são assintomáticos e
podem ser cálculos únicos ou múltiplos, ocasionando um obstáculo intermitente ao
fluxo biliar com episódios de icterícia. Quando os cálculos são pequenos, em geral
passam pela papila e são eliminados pelas fezes. Quando um cálculo maior fica
encravado na papila, ocasiona obstáculo total no fluxo biliar, levando a icterícia
progressiva e dilatação da árvore biliar extra-hepática. Com freqüência ocorre
colangite, que geralmente é conseqüente à entrada de bactérias pela papila
provenientes
do
intestino.
A
bile
torna-se
marrom-escura
(lama
biliar).
Clinicamente o paciente apresenta icterícia, febre com calafrios, dor no QSD
(tríade de Charcot).
A colangite pode ser supurativa, que necessita de drenagem imediata, pois
rapidamente evolui para sepse e pode originar abscesso hepático.
A presença e/ou a passagem de cálculos pela papila pode também
determinar uma papilite, que geralmente é edematosa e reversível, mas que pode
evoluir para fibrose com estenose do esfíncter de Oddi, fato este que ocorre muito
raramente.
Outra doença conseqüente a esse mesmo mecanismo é a pancreatite aguda
que ocorre por bloqueio do fluxo pancreático pelo cálculo impactado na papila.
Cerca de três quartos das mulheres e um terço dos homens com pancreatite aguda
apresentam litíase biliar.
Questiona-se que em pacientes idosos o cálculo de vesícula possa ser causa
de carcinoma da vesícula. Cerca de 80% a 90% dos pacientes com carcinoma da
vesícula apresentam colelitíase. O inverso é menos verdadeiro, isto é, somente
4,5% dos pacientes seguidos em longo prazo com cálculos de vesícula evoluíram
com carcinoma da vesícula. A vesícula em porcelana é um fator associado ao risco
de desenvolvimento de carcinoma da vesícula biliar.
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DIAGNÓSTICO
O advento da ultrassonografia em larga escala representou um grande
avanço no diagnóstico da colelitíase. Os métodos de avaliação da anatomia biliar
podem ser invasivos e não-invasivos:
 NÃO-INVASIVOS
o
Colecistograma oral e Colangiografia Venosa (importância histórica);
o
Rx simples: pode evidenciar cálculos radiopacos (10%) e aerobilia
(fístula) - pouca utilidade prática;
o
Ecografia Abdominal (95% de positividade) - utilizada como rotina;
o
Colangiorressonância - método não-invasivo, permite excelente
precisão anatômica. Vem ganhando muita importância na avaliação
da árvore biliar;
 INVASIVOS
o
Colangiografia por drenos (Kehr);
o
Colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE): pode ser diagnóstica
ou terapêutica - atualmente vem perdendo espaço como método
diagnóstico para a colangiorresonância;
o
Colangiografia percutânea trans-hepática - pode ser terapêutica,
possibilita a colocação de "stents" biliares;
o
Colangiografia intra-operatória (“Mirizzograma”) - muito útil na
avaliação intra-operatória da anatomia biliar;
CONDUTA DO SERVIÇO
Há consenso que o paciente sintomático portador de colelitíase irá se
beneficiar de tratamento cirúrgico. Já nos portadores assintomáticos, há que se
levar em conta a eqüação Riscos x Benefícios. O fato de uma paciente ser portador
de colelitíase e estar assintomático não é garantia que o primeiro evento de crise
seja leve. Muitas vezes o primeiro sintoma já se inicia como uma pancreatite grave
Pacientes diabéticos provavelmente irão obter benefício do tratamento
cirúrgico, devido ao risco de desenvolverem quadros de colecistite aguda grave.
Cálculos
maiores
aumentam
o
risco
de
impactação
no
infundíbulo
e
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desenvolvimento de colecistite aguda. Já os microcálculos apresentam maior risco
de migração e pancreatite biliar. Mulheres grávidas portadoras de colelitíase
assintomática podem apresentar quadro de colecistite aguda e pancreatite biliar
durante a gestação. Todas essas possibilidades devem ser discutidas caso a caso.
TÉCNICA:
COLELITÍASE
Atualmente a cirurgia padrão para o tratamento da colelitíase é a
colecistectomia videolaparoscópica. O método laparotômico clássico (incisão
de Kocher) deve ser considerado como conduta de exceção. Eventualmente é
necessária a realização de uma colangiografia intra-operatória. Suas indicações
são:
 Presença ou história de pancreatite biliar ou amilase elevada
 Presença ou história pregressa de icterícia.
 Hepatocolédoco dilatado (acima de 1cm)
 Variações anatômicas ou dificuldade na identificação da anatomia local
 Elevações assintomáticas das enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e GGT).
Nos quadros de colelitíase aguda, duas opções são advogadas: cirurgia
imediata ou tratamento clínico com antibióticos e cirurgia a posteriori. Atualmente
vem se notando uma tendência da realização da cirurgia em até 48 horas do início
do quadro. A colecistite aguda já não é considerada uma contra-indicação para a
realização do acesso vídeo-laparoscópico
COLEDOCOLITÍASE
O tratamento ideal da coledocolitíase depende das condições disponíveis no
serviço.
 Papilotomia endoscópica
 Papilotomia cirúrgica
 Coledocotomia cirúrgica
 Derivação bileo-digestiva (se colédoco > 2cm): as opções são a anastomose
colédoco-duodenal e as derivações em alça exclusa, colédoco-jejunal em Y de
Roux.
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ROTINAS DA CIRURGIA DA VIA BILIAR:
1- CIRURGIA NO PACIENTE ICTÉRICO: Morbi-mortalidade elevadas (Sepse,
insuficiência renal e insuficiência hepática). As principais causas são:
proliferação bacteriana intestinal e aumento da absorção das endotoxinas
por falta de ácidos biliares no intestino, lesão do hepatócito (insuficiência
hepática pós-op.), imunodepressão (lesão cels. Kupfer e alterações nos
linfócitos) e insuficiência renal aguda por lesão do túbulo distal.
 Objetivo das medidas pré-operatórias: Repor bile no intestino
(prevenção sepse e insuficiência renal), descomprimir as vias biliares,
recuperação do hepatócito, perfusão renal. Isso pode ser obtido através
da colocação de prótese biliar endoscópica.
 Conduta (clínica sugestiva de Coledocolitíase):
a) Sem Colangite Aguda: se icterícia leve (abaixo de 5mg%),
acompanhamento clínico-laboratorial até normalização (5 a 10
dias). Cirurgia “eletiva” com colangio intra-operatória. Se icterícia
moderada/severa ou que não apresenta queda em 5 a 10 dias,
fazer drenagem endoscópica pré-operatória.
b) Com
Colangite
Aguda
(febre/calafrios):
suporte
clínico,
antibioticoterapia polimicrobiana, papilotomia endoscópica em
24/48h com posterior cirurgia definitiva na mesma internação. Se
não for possível tratamento endoscópico, cirurgia de urgência.
c) Com Colangite
Aguda
Supurativa
(Sepse):
após
rápido
preparo, cirurgia de emergência para drenagem da via biliar.
2- EXPLORAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA DOS CANAIS BILIARES:
 Tem por objetivos reduzir a litíase residual e prevenir litíase recidivante do
colédoco.
 Diagnóstico
Intra-Operatório:
por
palpação
do
colédoco
ou
colangiografia intra-operatória.
 Indicações da Colangiografia Intra-Operatória: já descritas.
 Indicações de Abertura e Exploração do Colédoco: palpação de
cálculo, ou colangiografia intra-operatória demonstrando cálculo.
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 Seqüência de Exploração do Colédoco: instrumentação (pinças de
Randall) se diâmetro do colédoco > 2 cm, lavagem com S.F e exploração
com balão de Fogarty biliar.
 Tática Cirúrgica:
- Coledocotomia Simples: nos cálculos secundários em número menor
que 6 e colédoco até 1,5 cm de diâmetro.
- Papilotomia: nos cálculos encravados na papila e na litíase (secundária
e múltipla), em colédocos de até 2cm de diâmetro.
- Derivação Bíleo-Digestiva: na litíase secundária e múltipla, em
colédos maiores que 2cm de diâmetro; na litíase primária.
3- “ODDITES”:
Quando
não
se
consegue
permeação
da
papila
pelo
contraste
na
colangiografia peroperatória ou pelo explorador de dilatador tipo Bakes nº 3, isto
traduz um espasmo ou uma “oddite” edematosa, na maioria dos casos. Nesta
situação, após manobra de Kocher, a papila deve ser palpada para afastar cálculo
impactado ou tumor. Afastadas essas hipóteses, a conduta resume-se a
coledocostomia externa (Kehr). O fenômeno regride em alguns dias a três
semanas. Excepcionalmente o achado acima referido representa uma oddite
fibrosa e, portanto, irreversível (3% dos casos). Nesta hipótese, se o paciente
voltar a ter sintomas biliares, o tratamento é a esfincterotomia endoscópica.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bongarzoni G, et al. Ultrasound-guided trans-parietohepatic cholecystostomy in the
critical patient: current indications. G Chir. 2001 Nov-Dec; 22(11-12):395-400. Italian.
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therapy Minerva Med. 2001 Aug; 92(4):227-43. Review. Italian.
3. Demyda EP. Clinical and biochemical aspects of the course of strawberry gallbladder.
Lik Sprava. 2003 Jan-Feb; (1): 49-52. Ukrainian.
4. Durando R, et al. Analysis of 101,379 cases hospitalized for calculi of the bile dusts in the
Region of Piedmont. Chir Ital. 1987 Aug; 39(4):352-68. Review. Italian.
191
RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA



Admissão de paciente
Dor biliar típica
Vômitos
Intolerância alimentos
gordurosos
Avaliação clínica, testes laboratoriais:
 Hemograma;
 TGO, TGP, Gama GT, FA, BTF;





Dilatação vias biliares;
Icterícia
flutuante/obstrutiva;
Sinais de
colangite
Pancreatite
aguda
Amilase.
US
TC


CTPH
CPER
CRNM
Conduzir
adequadamente
Colelitíase





Sintomas freqüentes e graves;
Complicações prévias
(Colecistite, pancreatite);
Cálculos maiores que 2 cm;
Vesícula em porcelana;
Imunossuprimidos e
diabéticos;
Obstrução
demonstrada;
cálculo em via
biliar prinicipal
Tratamento
CTPH = COLANGIOGRAFIA
TRANSPARIETOHEPÁTICA
CPRE = COLANGIOPANCREATOGRAFIA
ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA
CRNM = COLANGIORESSONÂNCIA NUCLEAR
MAGNÉTICA
 Cirúrgico
 Endoscópico
Indicações de colangiografia intraoperatória:
 Presença ou história de pancreatite biliar
ou amilase elevada
 Presença ou história pregressa de icterícia.
 Hepatocolédoco dilatado (acima de 1cm)
 Variações anatômicas ou dificuldade na
identificação da anatomia local
 Elevações assintomáticas das enzimas
canaliculares