o modelo de gestão fhemig e a prestação de contas ao paciente

Centro de Convenções Ulysses Guimarães
Brasília/DF – 25, 26 e 27 de março de 2014
O MODELO DE GESTÃO FHEMIG E A PRESTAÇÃO DE
CONTAS AO PACIENTE: A IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA
DE CUSTOS HOSPITALARES E O USO DA INFORMAÇÃO
DE CUSTOS COMO FERRAMENTA GERENCIAL DE
TRANSPARÊNCIA DO GASTO PÚBLICO
MÁRCIA MASCARENHAS ALEMÃO
MÁRCIO AUGUSTO GONÇALVES
HELOISA AZEVEDO DRUMOND
2
Painel 25/074
Observatório de custos: o uso do custo como meta informação no setor saúde
O MODELO DE GESTÃO FHEMIG E A PRESTAÇÃO DE CONTAS AO
PACIENTE: A IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE CUSTOS HOSPITALARES
E O USO DA INFORMAÇÃO DE CUSTOS COMO FERRAMENTA
GERENCIAL DE TRANSPARÊNCIA DO GASTO PÚBLICO
Márcia Mascarenhas Alemão
Márcio Augusto Gonçalves
Heloisa Azevedo Drumond
RESUMO
O Modelo de Gestão FHEMIG representa um modelo de gestão de significativa
relevância, que agrega metodologia afiançável, estudo empírico, solução
informatizada e aplicação prática para a geração de informações que possibilitam a
melhora na qualidade dos serviços prestados ao paciente. O objetivo deste relato é
mostrar o Modelo de Gestão da FHEMIG como importante marco para a gestão do
SUS, que possibilitou a disponibilização da Prestação de Contas ao Paciente, que
assegurando a compreensão das informações de custos e demonstrando o
tratamento adequado e efetivo do serviço prestado a ele. Trata-se de estudo
descritivo e pesquisa aplicada na FHEMIG, que apresenta o Modelo de Gestão
FHEMIG como ferramenta de gestão integrada por quatro vetores tecnológicos: (1)
Acordo de Resultados, que viabilizou o monitoramento e gestão de indicadores e
ações estratégicas, (2) Gestão Hospitalar Integrada, que evidenciou ações
tático/gerenciais e estratégicas utilizando as informações de custos como
metainformação custos; (3) Software Integrado de Gestão, que informatizou
processos administrativos e assistenciais; (4) Laboratório de Gestão, que
possibilitou a melhora nos processos assistenciais e administrativos. Essa iniciativa
inovadora cumpre com seu papel social e ético, contribuindo na abordagem do
“melhor valor pelo dinheiro” e a busca da eficiência organizacional e controle do uso
dos recursos públicos para o SUS e para a sociedade.
3
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, torna-se imprescindível conhecer a composição de gastos e,
daí os custos, como um processo norteador das decisões gerenciais. Essas
informações devem ter rigor metodológico e estar contidas em sistemas
informatizados para que sejam acessadas e válidas como evidências de aspectos que
subsidiem tomadas de decisão e solução de problemas. Neste contexto, o Governo de
Minas Gerais, por meio do Projeto Estado para Resultados percebeu o quanto é
relevante o conhecimento dos custos, principalmente no setor hospitalar público.
A FHEMIG, alinhada ao Mapa Estratégico Institucional, às Diretrizes do
SUS e o Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado, assumiu o compromisso de
implantar um sistema de gestão que possibilitasse a melhor utilização de recursos e
otimização da prestação de serviços por meio da identificação dos processos e
gastos ineficientes. O Modelo teve como compromisso de “aprimoramento do
sistema de custos na Rede FHEMIG”, tendo como sustentação o Acordo de
Resultados. Desta forma, alinhado aos propósitos do Governo do Estado, a FHEMIG
trabalhou para o alcance dos objetivos estabelecidos no Acordo Externo de
Resultados e no Mapa Estratégico, implementandoo Modelo de Gestão FHEMIG
como meta institucional, representando importante marco para a gestão do SUS,
sendo utilizado para assegurar a qualidade do gasto público.
O Modelo de Gestão FHEMIG representa um modelo de gestão de
significativa relevância, que agrega metodologia afiançável, estudo empírico,
solução informatizada e aplicação prática para a geração de informações que
possibilitama melhora na qualidade dos serviços prestados ao paciente. Trata-se de
ferramenta de gestão integrada por quatro vetores tecnológicos.
Visando atender ao objetivo proposto, esse artigo conta com seis partes,
incluindo como primeira esta Introdução, apresentando o objetivo do trabalho. A
segunda parte apresenta o referencial teórico, contextualizando o setor saúde e o
uso das informações de custos, enfatizando a metainformação custos. A terceira
parte apresenta a metodologia utilizada para a adoção do Modelo de Gestão
FHEMIG. A quarta parte apresenta a FHEMIG e o Modelo de Gestão FHEMIG,
4
enfatizando os vetores da sua implementação. A sexta parte destaca os resultados
deste Modelo, especificamente a Prestação de Contas ao Paciente. A sexta e
última parte trata da Conclusão e busca dar um fechamento no trabalho.
O objetivo deste relato é mostrar o Modelo de Gestão da FHEMIG como
importante marco para a gestão do SUS, e como vem sendo utilizado para
assegurar a qualidade do gasto público, possibilitando a disponibilização da
Prestação de Contas ao Paciente, que possibilita informar ao paciente os recursos e
o atendimento prestado a ele.
2 O SETOR SAÚDE E A INFORMAÇÃO DE CUSTOS
No Brasil, desde a década de 60, existe fundamentação legal sobre a
obrigatoriedade de utilização das informações de custos pelos órgãos públicos, sem,
contudo, haver resultados efetivos na obtenção destas. Esse cenário deu-se,
fortemente, pela cultura incipiente de controle de recursos nos setores públicos e
instabilidade econômica à época. Atualmente, entretanto, observa-se a alteração
deste
cenário
na
administração
pública,
apoiado
pela
incorporação
de
conhecimentos gerenciais utilizados na área privada, o que representa uma
transformação no seu paradigma de gestão. Ademais, a Lei de Responsabilidade
Fiscal – Lei 101/2000 (BRASIL, 2000), e a Lei de Acesso à Informação Pública – Lei
nº
12.527/2011(BRASIL,
2011b),
recentemente
sancionada,
coroam
a
fundamentação legal de responsabilidade do uso dos recursos e compromisso com
a transparência no setor público.
Além dessas imposições gerais, o setor saúde apresenta fundamentação
legal que determina o uso (e disponibilização) das informações de custos aos
cidadãos. Trata-se da Cartilha do Usuário do SUS (BRASIL, 2006), que define ser
direito de todo usuário do SUS conhecer os procedimentos aos quais tenha sido
submetido ou dos quais tenha se beneficiado, além dos recursos consumidos para
tanto. Neste contexto, a utilização de sistemas de custos está sendo incentivada e
legalmente exigida gerando uma necessidade de adequação de processos para
atender esta demanda.
5
Apesar do representativo volume de gastos, poucas são as informações
de custos que evidenciam o uso dos recursos na assistência à saúde. As
informações de custos são produzidas por 5% dos hospitais públicos, portanto,
insuficientes como requisitos de avaliação dos valores de financiamento do SUS (LA
FORGIA E COUTTOLENC, 2009). Os referidos autores apresentam que a ausência
de informações confiáveis, padronizadas e sistematizadas de custos dos
tratamentos e procedimentos hospitalares no setor público, tem sido um dos fatores
críticos para sua ineficiência. Desta forma, a geração de informações de custos
constitui questão fundamental para a sustentabilidade do sistema de saúde, por
possibilitar evidenciar como os procedimentos hospitalares são efetivamente
realizados, além de auxiliar na transparência da utilização dos recursos, sejam eles
financeiros ou não-financeiros (humanos, equipamentos, materiais, medicamentos).
O setor saúde tem sua importância apresentada pelos vultosos gastos e
atendimentos, além de estar preconizada pela Constituição Federal como direito do
cidadão e dever do Estado. Além disso, os recursos consumidos no setor são
equivalentes a cerca de 8,4% do Produto Interno Bruto (PIB) se se considerar
somente os dispêndios federais. Por sua vez, a participação privada corresponde a
4,91% do PIB (BRASIL, 2011a). Ainda, a saúde tem sido apontada por 24,2% da
população como o problema mais importante enfrentado no seu cotidiano (BRASIL,
2011b).
Neste contexto, a organização hospitalar é considerada complexa
(MINTZBERG, 1990), não apenas pela nobreza e amplitude da sua missão, mas,
sobretudo, por apresentar uma equipe multidisciplinar com elevado grau de
autonomia. Esta equipe visa dar assistência à saúde em caráter preventivo, curativo
e reabilitador a pacientes em regime de internação, onde se utiliza tecnologia de
ponta de rotina e crescentemente. A gestão hospitalar, por si só, constitui um dos
maiores desafios da administração. Há uma rede distinta de serviços - hotelaria,
laboratório, farmácia, imaginologia, manutenção de equipamentos, esterilização de
materiais, nutrição e dietética, dentre outros – que precisam se interagir de forma
harmônica e precisa, por meio de processos multiprofissionais e interdisciplinares,
para dar sustentação e segurança a todo o processo assistencial que se presta no
âmbito de um hospital.
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Segundo apresentado por Gonçalves et al (2011) em BRASIL (2013), a
busca pela qualidade da gestão é instrumentalizada pela busca da qualidade dos
processos em termos de itens de controle e de verificação cibernéticos e não
cibernéticos, na prestação de serviços assistenciais. A prática do “nem mais caro e
nem mais barato, mas o adequado com qualidade” deve objetivar a gestão na saúde
pública. É a expressão correta do Melhor Valor pelo Dinheiro (Best Value for
Money).
Para os autores, ações como padronização e mudança cultural merecem
destaque por sua relevância na qualidade na gestão hospitalar. Para se padronizar
faz-se necessário o entendimento dos processos. Na medida em que se padronizam
os processos de prestação de serviços e produção de bens atinge-se o patamar de
Domínio Tecnológico. Domínio Tecnológico, por sua vez, deve ser entendido como
sendo a habilidade de se repetir os processos padronizados obtendo-se sempre o
mesmo resultado. Em suma, atinge-se uma baixa variabilidade dos processos,
melhorando a qualidade da assistência.
Gonçalves et al. (2010; 2011) em BRASIL (2013) apresentam que a
apuração de custos no setor público se fundamenta na utilização das informações
de custos como metainformação. Metainformação é comumente entendida como
informação acerca de informação (GILLILAND-SWETLAND, 2000; TAYLOR, 2003).
Assim, a metainformação de custos, conforme apresentada por Gonçalves et al.
(2011), constituiu-se em ferramenta essencial, fornecendo informações para o
planejamento e a elaboração de indicadores de produto, de resultado e de processo,
possibilitando a adequação de consumo e a criação de indicadores econômicos,
financeiros e de desempenho, garantindo a qualidade final do produto ou serviço
entregue à comunidade.
Segundo os mesmos autores, é necessário buscar se apropriar da
informação de custos como um sumário sobre “quais” e “como” os recursos são
consumidos pelos produtos produzidos ou serviços prestados. Portanto, o custo de
uma prestação de serviço público – uma consulta médica ou uma aula, por exemplo
(X reais), “traduz” ou “sumariza” o “que” e “como” foram consumidos recursos
humanos, materiais, equipamentos etc. para aquele fim.
7
3 METODOLOGIA
A problematização da pesquisa envolveu estudo de caso único e
observação participante (YIN, 2001). Quanto às estratégias e técnicas de coleta e
tratamento de dados tratou-se do caso único envolvendo entrevistas em
profundidade e grupo de foco. O método de investigação adotado pode ser
caracterizado
como
sendo
observacional
e
monográfico
(GONÇALVES
e
MEIRELES, 2004). O método de investigação observacional (GONÇALVES e
MEIRELES,2004) é aquele em que o cientista observa os fatos e eventos. Por sua
vez, trata-se de monográfico na medida em que parte do princípio de que o estudo
de um caso em profundidade pode ser representativo para outros semelhantes.
Esta pesquisa pode ser caracterizada como quali-quantitativa pois
envolve instrumentos de ambas, no sentido de suprir as deficiências oriundas
daquelas de natureza única (GONÇALVES e MEIRELES, 2004). Tal fato não traz
conflitos uma vez que se manteve a rigidez metodológica necessária. Esta pesquisa
de desenho transversal tem quanto à natureza dos dados de análise, uma coleta de
dados em entrevista semi-estruturada com simulações tratados com análise de
conteúdo e matemática determinística (COOPER, SCHINDLER, 2003). A pesquisa
teve como objeto de análise o Modelo de Gestão FHEMIG subsidiou o
desenvolvimento gerencial e a aplicação de outros instrumentos de gestão
reconhecidamente eficazes, visando atender às demandas legais ao mesmo tempo
em que se propôs a ir além disso, ao integrar a perspectiva estratégica à
operacional.
4 A FHEMIG E O MODELO DE GESTÃO FHEMIG
Minas Gerais é representativa no cenário nacional em assistencial
hospitalar considerando a representatividade da FHEMIG. A FHEMIG mantém uma
rede de 21 unidades hospitalares prestando assistência médico-hospitalar à
população de todo o Estado, através de oferta de serviços especializados e de
referência.
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A FHEMIG pode e deve chamar para si a responsabilidade de gerar
metainformação custo com o objetivo de compartilhar e construir benchmarks e
accountability. É uma rede formada por 21 hospitais ou unidades assistenciais
classificadas em cinco Complexos Assistenciais: 1. Urgência e Emergência, 2.
Especialidades, 3. Saúde Mental, 4. Hospitais Gerais e 5. Recuperação e Cuidado
ao Idoso. A FHEMIG oferece à população serviços especializados de referência, em
consonância com a Política Estadual de Saúde, alinhada à estratégia de Estado
para Resultados do Governo de Minas Gerais e aos propósitos do SUS. Atualmente,
conta com um orçamento anual superior a R$ 1 bilhão (MINAS GERAIS, 2012).
A FHEMIG tem mais de 35 anos de existência e justifica sua
responsabilidade pela grandeza dos números que a cercam. Possui o maior número
de leitos de terapia intensiva (UTI) disponíveis para o sistema público de saúde do
estado: 125 leitos adultos e 75 pediátricos e neonatais. No último ano foram
atendidos mais de 60 mil pacientes/dia em UTI, 64 mil pacientes ficaram internados
nas UAs, 27 mil cirurgias consumindo, aproximadamente, 70 mil horas de cirurgia,
818 partos, 280 mil consultas médicas eletivas e 146 mil atendimentos de
profissionais não médicos.
Tornou-se referência nacional na Urgência e Emergência, fato destacado
por gerenciar o maior pronto-socorro público do país: Hospital João XXIII. O João
XXIII representa Minas Gerais na Rede Hospitais-Sentinela da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA), participa do projeto SOS Emergência do Ministério da
Saúde (MS) e foi eleito o melhor hospital dentre os participantes. Possui serviço de
referência
nacional
em
toxicologia
com
um
atendimento
médio
de
900
pacientes/mês.
Por sua vez, o complexo MG Transplantes, responsável pela captação e
transplante de órgãos e tecidos no Estado é, hoje, o segundo maior centro captador
do Brasil. Destaca-se, ainda, o Hospital Alberto Cavalcanti como referência em
oncologia.
Ressalta-se,
também,
os
serviços
de
referência
estadual
em
infectologia/AIDS, saúde materno-infantil e saúde mental.
Na esfera educacional, a FHEMIG possui cinco unidades credenciadas
pelos Ministérios da Saúde e Educação como “Hospitais de Ensino”. Ainda na área
do ensino, a FHEMIG conta com o maior programa de formação para Residência
9
Médica do estado, sendo membro da Associação Brasileira de Hospitais
Universitários (ABRAHUE) e da Associação Brasileira de Escolas Médicas. Todos
seus programas de residência estão credenciados junto ao Ministério da Educação,
atualmente, com 421 vagas em 19 especialidades médicas e 12 áreas de atuação.
O Modelo de Gestão será apresentado por seus vetores, conforme aqui
descritos. Este Modelo está alinhado à proposta do Observatório de Custos em
Saúde. A Figura 1 temos a representação geográfica das Unidades Assistenciais da
FHEMIG.
Figura 1 – Representação das Unidades Assistenciais da FHEMIG
Fonte
Fonte: MINAS GERAIS, 2012
4.1 Observatório de Custos em Saúde
O Observatório de Custos em Saúde se propõe a dar continuidade aos
estudos e pesquisas tanto do financiamento da saúde quanto dos fatores
econômicos envolvidos com a disponibilidade de recursos para tais fins. A produção
de assistência à saúde e a sua distribuição entre as populações também fazem
parte deste escopo. A relevância deste Observatório de Custos, bem como a
divulgação ampla e uso de seus resultados alcançados, pode ser fundamentada nos
vultosos números de gastos com assistência à saúde do cidadão, bastante
divulgados pela mídia.
10
A gênese do Observatório de Custos e suas propostas deu-se no ano de
2008. A idéia e criação do Observatório de um grupo formado por pesquisadores do
Departamento de Ciências Administrativas da UFMG, Direção da Fundação
Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG e do seu grupo de gestores de
custos. Por meio da necessidade de cumprimento da meta pactuada pelo Choque
de Gestão do Governo do Estado de Minas Gerais, a FHEMIG tornou-se um campo
de pesquisa importante na utilização dos custos como ferramenta de gestão para
melhor utilização dos recursos públicos. Deve-se registrar que a idéia inovadora foi
apoiada pela Presidência da instituição.
O grupo vislumbrou o estudo da compreensão dos custos como um passo
adiante em termos de ferramenta a ser utilizada pelos níveis tático/gerencial e
operacional nas 21 Unidades Assistenciais da FHEMIG. Ou seja, fortaleceu o
entendimento de “como estão sendo consumidos os recursos” e não apenas como
sendo mais uma informação a ser centralizada no nível estratégico de “quanto custa”
este ou aquele serviço prestado.
Desta forma, a união duas grandes instituições, a maior fundação
hospitalar pública da América Latina e o conhecimento de uma das maiores
universidades brasileiras possibilitou o início do Observatório de Custos em Saúde
sem, contudo, ficar restrito a elas. A UFMG, como instituição de pesquisa, é
centralizadora do apoio com outras instituições que tem o mesmo objetivo e que
compõe agora, uma nova perspectiva, ou seja, uma Rede Nacional de Observatórios
de Custos. O Observatório de Custos em Saúde tem atualmente a participação de
outras instituições de destacada importância nacional no cenário da Saúde, tais
como a Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS/OMS, o Ministério da Saúde
– MS, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais – SES/MG, o Instituto
Brasileiro de Desenvolvimento de Setor Saúde – IBEDESS e a Associação
Hospitalar de Minas Gerais – AHMG. A criação de parcerias como a SES/MG, onde
também está formalizado o Observatório de Custos em Saúde e os estudos
referentes à assistência à saúde no Estado de Minas Gerais já se iniciaram no
primeiro semestre de 2010, fortalecendo ainda mais a base de conhecimento da
metainformação de custos.
11
Os objetivos norteadores do Observatório de Custos em Saúde são: 1.
proporcionar
a
interdisciplinar,
seus
membros
acadêmica,
e,
pesquisadores
principalmente,
oportunidades
Institucional;
de
2.
interação
promover
o
crescimento científico e tecnológico por meio de projetos de pesquisa em
desenvolvimento conjunto pelos membros do Grupo; 3. fortalecimento do
conhecimento das instituições envolvidas no Núcleo; 4. criar uma Rede Nacional e
Internacional de Observatórios para troca de experiências informações.
O Observatório de Custos em Saúde tem como objetivo principal gerar
conhecimento que subsidie o debate científico, político, jurídico (a “judicialização”
principalmente), financeiro, econômico e acadêmico no setor saúde. Os estudos se
apóiam, principalmente, na meta-informação e indicadores gerados pelos estudos de
gastos (custos, despesas, investimentos e perdas) e financiamentos envolvidos com
a gestão hospitalar. Assim, o Observatório de Custos incentiva a utilização
metainformações e indicadores gerados de forma a compreender quais e como os
recursos são consumidos. Ao mesmo tempo busca evitar as formas tradicionais
rasas e apressadas de cortar e controlar e custos.
4.2 Vetor Tecnológico - Acordos de Resultados
Dentre as ações estratégicas da Agenda Setorial do Choque de Gestão
da Secretaria de Estado da Saúde, a FHEMIG pactuou, por meio do Acordo de
Resultados Externo – AER, a ação “Aprimorar o sistema de controle de custos dos
hospitais da FHEMIG”. Esta ação perpassa as áreas de resultados “Vida Saudável,
Qualidade e Inovação em Gestão Pública, Rede de Cidades e Serviços e Inovação,
Tecnologia e Qualidade” do Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado 20072023. O AER foi pactuado com o Governo do Estado de Minas Gerais e com o
Banco Mundial, alinhado ao Mapa Estratégico da instituição, à estratégia de governo
e às diretrizes do SUS. Desta forma, a FHEMIG assumiu o compromisso de
implantar um sistema de gestão que possibilitasse a melhor utilização de recursos e
otimização da prestação de serviços por meio da identificação dos processos e
gastos ineficientes.
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Para o cumprimento da meta a FHEMIG adotou o Modelo de Gestão
FHEMIG com o objetivo de possibilitar o cumprimento do Acordo. Inicia-se assim,
com um objetivo de atender ao Acordo de Resultados Externo, um esforço conjunto,
da direção e da equipe técnica, pela busca de condições que propiciassem a efetiva
utilização das informações de custos como instrumento de gestão.
No desenvolvimento dos trabalhos de implantação do Modelo, adotou-se
um plano de ações bem definido capaz de promover a sensibilização, o
envolvimento e as mudanças pretendidas, tanto nos servidores quanto nos
processos de trabalho. Buscando facilitar a incorporação de forma mais rápida da
“cultura de custos” na Rede, os balizadores que nortearam a implantação do Modelo
foram: confiabilidade e consistência da metodologia; prazo de implantação;
abrangência na aplicação e apropriação de todos os custos. Elas compreenderam
ações estratégicas que possibilitaram o direcionamento, a divulgação do sistema e
ações operacionais, que possibilitam a implantação do sistema em toda a Rede.
Alinhada a esta proposta, a FHEMIG estabeleceu seu Acordo Interno de
Resultados - AIR, ferramenta gerencial utilizada pela FHEMIG para alcançar suas
metas anuais e plurianuais (MINAS GERAIS, 2012) a serem cumpridas pelas
Unidades Assistenciais e Administração Central. O alinhamento dos Acordos
Externo e Internos permitiu o desdobramento da meta externa para todas as
Unidades Assistenciais. Assim, houve um comprometimento em todos os níveis da
gestão para o cumprimento do acordo e consequentemente, com o Modelo de
Gestão FHEMIG.
4.3 Vetor Tecnológico - Gestão Hospitalar Integrada
A gestão hospitalar na FHEMIG se baseia em ações e propostas que
possibilitaram a implantação do sistema de gerenciamento de custos de forma
integrada, gerando resultados para a instituição, seja na organização dos processos
gerenciais, seja na produção de metainformação custos. Essa proposta é inovadora,
ao utilizar as informações de custos como Indicador de Resultados e Indicador de
Processo, sendo basilar como ferramenta de gestão. A utilização das informações
de custos como metainformação, estabelecida no Observatório de Custos em Saúde
proporcionou o aprimoramento da gestão, incluindo o controle e a utilização das
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informações geradas para muito além do objetivo tradicional – “cortar custos”. No
desenvolvimento dos trabalhos de implantação do Modelo de Gestão FHEMIG,
adotou-se um plano de ações táticas bem definido capaz de promover a
sensibilização, o envolvimento e as mudanças pretendidas tanto nos servidores
quanto nos processos de trabalho.
O método adotado para direcionar o sistema de custos foi o Custeio por
Absorção, alinhado à proposta Programa Nacional de Gestão de Custos - PNGC.
Apesar dos grandes desafios superados, a dificuldade maior deu-se na perspectiva
cultural da organização. A cultura de que “Saúde não tem preço” está sendo
beneficiada com a criação do Modelo de Gestão e alterada para “saúde não tem
preço, mas tem custo”. Buscando facilitar a incorporação de forma mais rápida da
“cultura de custos” na Rede, os balizadores que nortearam a implantação do
Sistema foram: confiabilidade e consistência da metodologia; prazo de implantação;
abrangência na aplicação e apropriação de todos os custos. A gestão de custos
trabalhou ações no contexto informacional nos níveis estratégico, tático e
operacional de forma a agregar valor à informação de custos.
No primeiro momento, fase de Inteligência, buscou-se a definição da
metodologia a ser adotada suportada por uma solução informatizada, fundamentada
em processos de trabalho e bases de dados sobre consumo e custos bem definidos.
Nesse momento, a organização de processos internos e a definição dos métodos e
instrumentos de coleta de dados foram realizadas por meio de: a) capacitação de
cerca de 800 servidores sobre o método de custeio; b) criação de maior
conscientização dos objetivos estratégicos e operacionais pela compreensão do
Mapa Estratégico da FHEMIG; c) integração do trabalho desenvolvido nas áreas
fornecedoras e clientes; d) unificação das ações de implantação da metodologia
para todas as Unidades Assistenciais da FHEMIG através da busca pela
normatização. Esta busca foi feita por meio da elaboração do Manual de
Implantação do Sistema de Gerenciamento de Custos Hospitalares; e) adequação
de informações e integração entre sistemas corporativos, legados e desenvolvidos
internamente; f) identificação dos processos ou atividades cujo valor para a Rede
indica que o custo precisava ser analisado e controlado com maior cuidado; g) busca
permanente pelo envolvimento da alta direção.
14
No segundo momento, fase de Distribuição da Informação, as informações
geradas foram disponibilizadas a todos os gestores. Os relatórios foram apresentados
para avaliação e análise em reuniões, frutos do Observatório de Custos. Estas
reuniões focam na discussão que objetiva a elucidação das dúvidas e solução de
problemas além do levantamento de possíveis otimizações. Ao mesmo tempo, visava
incentivar o uso gerencial das informações e indicadores gerados pelo sistema. A
leitura e o monitoramento dos indicadores de custos subsidiam o serviço de
qualidade, na medida em que permitem uma “leitura indireta” da qualidade do
processo assistencial e também o benchmarking interno e externo. Por exemplo, um
custo excessivamente baixo da alimentação do paciente pode ser indício de uma dieta
inadequada e gerar, por conseguinte um estado de subnutrição. Em contrapartida, o
custo mais alto de uma dieta poderia garantir, junto a outras informações, a redução
do tempo de permanência e ganho de conforto para o usuário.
No terceiro momento, ocorreu a fase de Implementação e Controle.
Buscou-se a compreensão das informações de custos para além do “quanto custa”,
objetivando a desestigmatização dos custos como “ferramenta trivial de corte de
gastos”. As informações são vistas como metainformações custos, como Indicador
de Resultados e Indicador de Processos.
4.4 Software Integrado de Gestão
A criação de uma base informatizada para obtenção das informações
constitui fundamental vetor tecnológico ao Modelo de Gestão FHEMIG. A FHEMIG
optou pelo desenvolvimento de um software próprio de gestão hospitalar – o
Sistema Integrado de Gestão Hospitalar – SIGH. Desta forma, viabilizou a
implementação de um sistema integrado de grande porte nas vinte unidades da
Rede através de uso de tecnologia e ferramentas modernas de tecnologia de
informação sem dispêndio de recursos em licenças de uso. O SIGH utiliza software
livre, que significa que seu código-fonte está disponível para alteração e adequação
às necessidades de quem o utiliza, sem necessidade de compra de licença. O SIGH
é um sistema totalmente integrado desenvolvido em ambiente web, desenvolvido em
módulos independentes centralizado em base única que consolida informações de
toda a Rede.
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O SIGH tem como principal objetivo garantir a informatização dos
processos de atendimento do paciente, gerando informações consistentes,
disponíveis para todos os níveis gerenciais, em tempo real. O sistema agrega todas
as funcionalidades de uma ferramenta eficaz de tomada de decisão, dando suporte
aos gestores no planejamento das Unidades Assistenciais, com geração e
disseminação de informações confiáveis e como subsídio ao planejamento e tomada
de decisões. Tem como módulo: Prontuário Eletrônico, Atendimento, Enfermagem,
Bloco Cirúrgico, Laboratório, Exames, Farmácia, Hotelaria, Gestão, CME, CCIH,
Faturamento, Protocolos Clínicos e Custos. A Figura 2 apresenta a sistematização
do SIGH.
Figura 2 – Representação do Sistema integrado de gestão hospitalar - SIGH
Fonte: Minas Gerais, 2012
Um dos grandes desafios vencidos para a implantação do SIGH foi o
desenvolvimento do módulo para hospedagem das informações de custos, o Módulo
Custos – SIGH-Custos. Os softwares disponíveis no mercado nacional não atendiam
as peculiaridades da instituição. O SIGH-Custos buscou a informatização de dados
utilizando a metodologia de custeio por Absorção (SIGH– Custos) e custeio ABC
(SIGH-ABC). Algumas particularidades fazem com que o SIGH–Custos seja
16
inovador e único no objetivo a que se propõe. O módulo pode ser utilizado
independente dos demais módulos do SIGH, apresentando a possibilidade de
incorporação dos dados de forma manual. Pode funcionar de forma integrada ou
automática com os demais módulos do SIGH ou de sistemas corporativos,
incorporando informações sobre quantidade de consultas e horas cirúrgicas ou até a
quantidade de horas trabalhadas pela manutenção por Centros de Custos. A
integração com as informações geradas por sistemas corporativos, como os
Sistemas Gerais do Estado de Minas Gerais (SIAFI, SIAD, outros) representa maior
agilidade na inclusão dos dados. A adequação dos dados dos sistemas corporativos
de forma sistêmica possibilitou não só a geração de informações mais consistentes
como criou uma maior padronização dos processos de obtenção destes dados. Esta
integração gerou ganhos sinérgicos para as áreas e melhor apuração de indicadores
de desempenho.
4.5 Laboratório de Gestão
Considerar a FHEMIG, por sua complexidade e representatividade no
setor saúde, como importante Laboratório de Gestão é um vetor tecnológico
imprescindível no setor saúde. A representatividade das 20 Unidades Assistenciais,
separados em cinco complexos e MG Transplantes é evidente. As Unidades
Assistenciais representam excelência em atividades secundárias e terciárias como
atendimento de urgência e emergência, infectologia, maternidade de alto risco,
oncologia, pediatria, tratamento de pacientes crônicos e psiquiátricos e atenção e
reabilitação de idosos.
A FHEMIG é a maior instituição de pesquisa de Minas Gerais, excluindo
as instituições de pesquisa. As informações e conhecimento gerados na FHEMIG
constitui importante fonte de pesquisa e evidencia para o desenvolvimento do SUS.
A
utilização
da
metainformação
custos
pela
FHEMIG
possibilita
ações
desencadeadas nos níveis decisoriais de topo e intermediário da FHEMIG. Busca-se
a utilização dos recursos de forma a evitar o conceito de “caro” e “barato”.
Fundamenta-se a apropriação dos recursos e a definição dos processos, tanto
assistenciais quanto administrativos, de forma a buscar o “adequado”. É a adoção
do conceito de Melhor Valor do Dinheiro (Best Value of Money).
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5 RESULTADOS OBTIDOS
A adoção do Modelo de Gestão FHEMIG propiciou a melhora dos
processos internos na organização, gerando resultados em duas dimensões:
quantitativa e qualitativa. Os ganhos de resultados se manifestam muito além do
“mero cortar custos” embora isto também aconteça.
5.1 Resultados Quantitativos
Os resultados quantitativos obtidos até então ainda não refletem todas as
possibilidades e ganhos advindos da adoção do Modelo de Gestão FHEMIG. De
acordo com os primeiros resultados obtidos pelos relatórios de custos pode-se
apresentar, entretanto, alguns exemplos: melhor controle dos serviços terceirizados,
gerando redução de custos de manutenção de equipamentos na Rede, ao serem
apurados os valores de contrato de manutenção e prestação de serviços
terceirizados.
Pesquisas já foram realizadas considerando a necessidade de responder
a questões de custo-benefício ou custo-efetividade, além da busca pela identificação
de desperdícios. Alguns exemplos podem ser destacados: os estudos do custo de
curativos para tratamento de úlceras de pressão fundamentou a compra de colchões
pneumáticos e alteração no processo de trabalho para melhoria nas condições dos
pacientes (além da redução dos custos do tratamento). O conhecimento gerado pela
compreensão dos custos com os curativos gerou uma maior conscientização dos
profissionais no uso dos recursos, o que otimizou o consumo. Estudo da redução do
volume de material em estoque por meio de controle dos processos com a
implantação do SIGH-Custos. Outras ações que geraram ganhos nos processos e
redução de desperdícios podem ser identificadas: identificação de perdas
contratuais; planejamento de compras; acompanhamento de contratos; construção
de orçamentos compatíveis com a capacidade operacional do hospital, etc.
18
5.2 Resultados Qualitativos
O Modelo de Gestão FHEMIG propiciou uma revisão da estrutura interna
de forma bastante abrangente em diversas áreas, tanto administrativas quanto
assistenciais. As contribuições para os resultados qualitativos podem ser vistos por
meio de:
a) planejamento e controle dos seus processos internos, proporcionando
significativas mudanças como: buscas de melhor estruturação dos
processos, maior divulgação, normatização e conhecimento de
informações de consumo e sua utilização como ferramenta de gestão.
Houve um maior diálogo entre os centros de custos com a definição da
relação fornecedor-cliente, maior conhecimento dos processos de
trabalho,
diminuição
nas
resistências
de
compartilhamento,
sistematização e organização dos dados existentes e levantamento de
outros até então inexistentes na FHEMIG.
b) sustentação dos eixos preconizados no Mapa Estratégico da FHEMIG,
propiciando a integração dos programas que eram iniciativas isoladas.
Ou seja, integrar os programas de Acreditação, Protocolos Clínicos e
Gestão Estratégica.
c) controle da variabilidade dos processos e procedimentos clínicos ao
analisar de forma mais aprofundada do gerenciamento dos processos
de trabalho ou da rotina.
d) divulgação dos Relatórios Mensais de Benchmarking por Centros de
Custos possibilitou que os responsáveis pelos Centros de Custos
trocassem
experiências
e
compartilhassem
as
ações
que
se
desenvolvem nas Unidades Assistenciais e externamente.
e) a correlação metainformação custos com indicadores assistenciais,
permitindo entender como a variação em processos assistenciais
impacta nos custos e vice-versa, constitui elemento de importância
fundamental no estabelecimento de parâmetros de eficácia e eficiência,
ou seja, quais os resultados são gerados numa determinada
circunstância com um dado volume de recursos. É o caso do estudo de
19
custo-efetividade da disponibilização de medicamentos de alto custo
versus custo do paciente internado ou, ainda, custos do tratamento
hospitalar versus custos tratamento domiciliar.
f) a leitura e o monitoramento dos indicadores de custos subsidiam o
estabelecimento de serviços de alta qualidade, na medida em que
permitem uma leitura indireta da qualidade do processo assistencial, e
também o benchmarking com serviços de referência. Por exemplo, um
custo excessivamente baixo da alimentação do paciente pode ser
indício de uma dieta inadequada e gerar, por conseguinte um estado
de subnutrição. Em contrapartida, o custo mais alto de uma dieta
poderia garantir junto a outras informações, a redução do tempo de
permanência e ganho de conforto para o usuário.
5.3 Prestação de Contas ao Paciente (ou Conta Paciente)
A disponibilização da Prestação de Contas ao Paciente - Conta Paciente,
pode-se dizer, coroa o Modelo de Gestão FHEMIG, validando o processo como
instrumento de gestão e transparência do consumo dos recursos públicos, ou seja,
accountability. O objetivo primeiro da Conta Paciente é informar. Ainda, contribui
para assegurar ao cidadão-usuário a compreensão dos custos dos cuidados
recebidos. Desta forma, busca-se, garantir de maneira clara e objetiva, a
demonstração do tratamento adequado, efetivo e da qualidade do serviço prestado.
Esta iniciativa inovadora, não vista antes em nenhuma instituição pública de saúde
nacional, além de cumprir com seu papel social e ético, permite ao usuário cidadão o
acesso à transparência dos custos dos procedimentos. Esta iniciativa inovadora está
fundamentada na CF, Lei de Transparência e Carta ao Usuário do SUS. A Prestação
de Contas está aqui exemplificada na Figura 3.
Nesta perspectiva, a FHEMIG não está entregando uma Conta do
Paciente. Está, isto sim, Prestando Contas ao Usuário Cidadão. Consolida-se a
exigência legal, além de representar uma exigência gerencial. Exigência gerencial
ao dar sustentação aos seus objetivos estratégicos por meio da concretização de
seus eixos e da organização dos processos internos e, também, redução dos custos.
20
Assim, a Conta Paciente possibilita ampliar o campo de cooperação entre a
Sociedade e o Estado e promover o engajamento e a participação do cidadão,
ampliando a transparência e o controle social das ações de governo.
Figura 3 - Modelo da Prestação de Contas ao Paciente
Fonte: SIGH-Custos
21
Atualmente, a Prestação de Contas está disponibilizada para paciente
que receberam tratamento no Hospital Infantil João Paulo II (hospital pediátrico de
ensino em Belo Horizonte - MG), Hospital Regional Antônio Dias (primeiro hospital
público Acreditado no Brasil, em Patos de Minas - MG), Hospital Eduardo de
Menezes (hospital de ensino – infectologia, em Belo Horizonte- MG) e na Unidade
de Queimados do Hospital João XXIII (maior hospital de trauma de Minas, em Belo
Horizonte – MG). Em 2014, a Prestação de Contas será disponibilizada em mais três
unidades: Hospital Geral de Barbacena José Américo (Hospital Geral em
Barbacena- MG), Hospital Regional João Penido (Hospital Geral, Acreditado, em
Juiz de Fora – MG) e Instituto Raul Soares ( Hospital psiquiátrico de ensino em Belo
Horizonte – MG).
6 CONCLUSÃO
A adoção do Modelo de Gestão FHEMIG constituiu-se num processo bem
estruturado e sistematizado que permitiu a intervenção/ação, aprendizado,
compartilhamento, em tempo hábil, dos resultados de forma a possibilitar uma busca
pela excelência nos atendimentos assistenciais e maior transparência na utilização
dos gastos públicos no setor saúde.
A adoção do Modelo de Gestão FHEMIG possibilitou profundas
mudanças na gestão hospitalar da FHEMIG, por adotar um modelo de gestão
estruturado, que podem ser incorporadas por outras instituições de saúde. Visou o
gerenciamento dos procedimentos e ações desempenhadas e não somente a
redução de custos. Possibilitou a melhor utilização do dinheiro, proporcionando não
apenas “fazer mais com os recursos disponíveis”, mas “fazer muito mais com um
pouco mais de recursos disponíveis” ou “fazer o mesmo com um pouco menos”.
Busca-se, assim, atender ao princípio da administração pública de efetividade,
melhora na qualidade dos gastos públicos, transparência e Accountability, tendo
como foco principal a qualidade da prestação de serviços assistenciais à população.
Ao descentralizar as metas a todos os seus níveis gerenciais/operacionais, a
FHEMIG incorreu num processo de gestão e responsabilização pelo resultado
pretendido. Este envolvimento e comprometimento foram fundamentais para uma
incorporação da gestão de custos como objetivo institucional.
22
A Figura 4 apresenta a representação do Modelo de Gestão FHEMIG e as
diversas alterações necessárias para sua implementação. Observa-se que várias
ações realizadas são suporte para a adoção do modelo de gestão.
Figura 4 – Representação Modelo Gestão FHEMIG
Fonte: elaborado pelos autores.
O Modelo de Gestão FHEMIG, apoiado por outras instituições também
representativas no cenário de saúde no Brasil, ao longo do tempo, dá suporte e
subsidia o sistema de saúde como um todo, em nível local, regional e nacional. Este
suporte se dá tanto do ponto de vista de proporcionar custos competitivos quanto
como contribuição para subsidiar a regulação do sistema e orientação das melhorias
de eficiência do gasto público, seja na parte assistencial seja na parte administrativa.
Elas possibilitaram também uma visão dos pontos e situações críticas onde se
deveria intervir para consolidar a apuração de custos como subsídio na tomada de
decisões, acompanhamento dos processos e como indicador de desempenho,
financeiro e econômico da saúde.
23
O Modelo de Gestão FHEMIG propiciou revisão da estrutura interna de
forma bastante abrangente e impossível de se listar totalmente: recursos humanos,
estruturas, funções, processos, equipamentos, materiais, contratos, consumos,
procedimentos médicos, atendimentos, contratos, informações, etc., busca de
melhor estruturação dos processos, maior divulgação, normatização e conhecimento
de informações de custos e utilização delas como ferramenta de gestão. Possibilitou
um maior diálogo entre os setores, maior conhecimento dos processos de trabalho,
diminuição nas resistências em compartilhamento, sistematização e organização dos
dados existentes e levantamento de outros até então inexistentes no setor saúde.
Podem-se verificar as melhorias nas buscas de reestruturação, maior divulgação e
conhecimento dos processos internos e externos.
O Modelo de Gestão FHEMIG pode contribuir como fonte de informação
para formulação de políticas permitindo que os gestores públicos enfrentem de
forma fundamentada as distorções apontadas no que tange à regulação dos
serviços
hospitalares.
Também
é
possível
uma
melhor
correlação
preço/custo/qualidade dos serviços hospitalares, a uma melhor alocação de recursos
e oferta de serviços hospitalares, maior responsabilização dos gestores de hospitais
públicos, maiores transparência dos gastos, maior controle social, dentre outros.
Além disto, o Modelo de Gestão FHEMIG, pode ser utilizado por outras instituições
do setor. A adoção de um modelo de gestão fundamentado, associado à utilização
de metainformação custos e evidências empíricas, proporcionou um espaço de
discussão dentro do contexto da saúde no Brasil dando a dimensão deste trabalho e
o interesse que a discussão deste tema gera.
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inciso XXXIII do art. 5o, no inciso II do § 3o do art. 37 e no § 2o do art. 216 da
Constituição Federal; altera a Lei no 8.112, de 11 de dezembro de 1990; revoga a
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26
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AUTORIA
Márcia Mascarenhas Alemão – Gerente do Observatório de Custos. Fundação Hospitalar do Estado
de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]
Márcio Augusto Gonçalves – Professor Pesquisador. Universidade Federal de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]
Heloisa Azevedo Drumond – Supervisor do Observatório de Custos. Fundação Hospitalar do Estado
de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]