Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial

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978-85-7241-625-2
Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa
Miofascial
Maciel Murari Fernandes
◆
Cláudio Dias Patricio
Introdução
A cinesioterapia é essencial no sucesso terapêutico da síndrome
dolorosa miofascial (SDM). Consiste na aplicação de procedimentos que visam a melhorar o desempenho muscular e o potencial de força e resistência à fadiga; auxiliar os
pacientes a identificar e corrigir as posturas antálgicas e
compensatórias; permitir ao corpo realizar suas tarefas cotidianas no ambiente doméstico, de trabalho e na prática
desportiva de maneira adequada e com menor risco de
sobrecarga ou lesão ao sistema músculo-esquelético.
A prescrição da cinesioterapia é tão importante quanto
a prescrição de medicamentos, pois quando esta é executada adequadamente, torna-se um agente terapêutico
muito eficaz na reabilitação dos pacientes com dor músculoesquelética. Os critérios, as adaptações e as adequações
constituem os requisitos básicos para iniciar um programa de cinesioterapia e são determinados a partir de
uma avaliação personalizada e modulada em função das
atividades próprias de cada paciente. Por exemplo, o
funcionamento dos membros superiores de um pedreiro é distinto de um violinista: a força, a leveza e a destreza são distintas, pois preenchem funções diferentes8;
isso ocorre com a região lombar: no pedreiro, é mais
dinâmica, no violinista, mais estática. Em cada caso há
necessidade de se adotar critérios específicos de avaliação e conduta, mesmo que a sintomatologia seja similar. Portanto, a cinesioterapia não pode ser comum a
todos os pacientes, pois as causas são peculiares.
Avaliar o corpo como um todo, com a observação analítica
do indivíduo e integrando as características segmentares
ao conjunto das funções corporais, durante a avaliação
estática e a dinâmica, permitirá realizar o diagnóstico fisioterápico e a partir deste estabelecer os objetivos do
tratamento e os recursos a serem empregados. Na realização de gestos cotidianos, como vestir-se, pentear-se,
mudar de decúbito e de posturas, atividades domésticas
e profissionais, o paciente deve ser avaliado quanto às
habilidades em preparar e realizar as tarefas, se as realiza com uma boa integração e coordenação dos diversos
segmentos do corpo, dentro de um período de tempo adequado e consumo energético razoável16. Além disso, é
preciso identificar as estruturas que estão comprometidas, estabelecendo a relação entre as queixas dolorosas,
os mecanismos causais e/ou perpetuantes e os achados
do exame físico.
A cinesioterapia estimula o sistema sensório-motor
para que os pacientes identifiquem os padrões habituais
de tensão e, por meio desse reconhecimento no próprio
corpo, consigam resgatar o sinergismo muscular, permitindo realizar gestos do cotidiano com eficiência, economia, fluência e menor risco de lesão10.
Conceitos Básicos
de Cinesioterapia
Diversos autores e estudiosos do assunto propuseram
métodos que estimulavam esse sistema neuropsicomotor,
com os seguintes conceitos básicos:
• Kabat 14 baseou-se nos trabalhos de Sherrington e
desenvolveu a facilitação neuromuscular proprioceptiva
(FNP). Aplicou as leis da inervação recíproca e sucessivas induções de técnicas de exercícios terapêuticos.
Iniciava a contração de agonistas com relaxamento –
inibição de antagonistas. Sugeriu que o movimento
voluntário do músculo podia ser facilitado pela ação
de outros e assim obtinha a melhora da coordenação,
facilitava a estabilização proximal e o ganho funcional progressivo.
• Moshe Feldenkrais10 fundamentou seu trabalho na
sensibilidade cinestésica, explorando o potencial de
movimento para que uma nova configuração sensorial e uma nova organização neuromotora pudessem
ser aprendidas. Assim, alterava os padrões de movimentos defeituosos aumentando a percepção deles.
Acreditava que padrão motor e sentimento formavam
uma só função, e que a atitude motora que acompanha cada sentimento é muito específica e diferente
da outra.
• Brunkow7 recomendava automatização dos movimentos
normais e co-contrações dos músculos dos membros
para facilitar a estabilização dos músculos do tronco,
às vezes com estimulação de mecanorreceptores
cutâneos. A instrução era de distal para proximal, o
que ativava cadeias musculares inteiras.
• Janda7 afirmava que a atividade reduzida e a fraqueza resultante de alguns músculos podiam decorrer de
padrões de movimento alterados, regulação motora e
desempenho motor alterados. Considerava a progra-
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Ofuscamento
direto
Ofuscamento
por reflexo
A
B
C
Figura 42.1 – (A – C) Exemplos de situações em que os reflexos ofuscam a visão.
A
D
B
• Susanne Klein-Vogelbach7 desenvolveu o conceito de
“cinética funcional” baseando-se na observação, análise
e ensino do movimento humano; integrou o uso da
bola, utilizando padrões complexos de movimentos,
estimulando receptores articulares, musculares e
tendíneos.
• Godelieve Denys-Struyf17 desenvolveu um método de
leitura da postura, dos gestos e formas do corpo segundo uma visão psicocomportamental, por meio da
análise da forma humana na posição ereta, na sua pulsão
global, evidenciando as diversas maneiras que cada
indivíduo encontra para lidar com as imposições da
gravidade, em diferentes arranjos e deslocamentos das
massas corporais. A partir de um comportamento preferencial e repetitivo, ou melhor, com a repetição da
mesma atitude neuromuscular, o corpo, com o tempo,
torna-se portador de certas marcas que, se forem excessivas e fixadas, provocarão distúrbios funcionais, desencadeando o quadro álgico. Conceituou seis cadeias
de tensão miofasciais correspondentes a linhas de tensão
ao longo do corpo, definidas pelo termo Cadeias Músculo-aponevróticas.
C
Figura 42.2 – (A – D) Situações em que o material
consultado está fora do alcance adequado.
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mação nervosa motora central comprometida como
uma das pré-condições mais importantes para o desenvolvimento de síndromes de dor crônica. Salientava,
também, a importância da restauração da propriocepção,
pois informações alteradas da periferia resultam em
informações alteradas provenientes do sistema nervoso central (SNC).
• Marie Madelene Béziers4 aperfeiçoou o conceito de
coordenação motora segundo um princípio de organização fundamental do movimento e da forma do
organismo vivo da espécie humana. Descreveu o “percurso do movimento”, desde a sua previsão genética
até a sua efetivação na relação com o objeto, o espaço
e com os outros seres.
• Lily Ehrenfried9 realizou um trabalho de conscientização corporal por meio do movimento, fazendo agir
simultaneamente a respiração, o equilíbrio e a tonicidade
para melhorar as funções do indivíduo em seu todo
psicossomático. Empreendeu uma reeducação integral do comportamento físico conhecida como ginástica
holística, tornando perceptível à sensação o que há
de defeituoso nos movimentos e nas atitudes.
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• Václav Vojta19 adotou uma linha terapêutica de diferenciação da função muscular nos dois padrões de
locomoção reflexa (o rastejar reflexo e o rolar reflexo) que corresponde à diferenciação da função muscular da ontogênese motora humana ideal. Procurou
estimular aferentes sensitivos e motores para obter
uma adequada resposta eferente durante a locomoção reflexa e automática.
Todos esses métodos proporcionam impulsos para o
sistema nervoso central (SNC) e estimulam neurônios
espinhais e do SNC quiescentes ou pouco usados. Os
neurônios motores e os neurônios sensoriais vizinhos
são sensíveis a impulsos provenientes da periferia e podem
se adaptar durante o treinamento, contribuindo para a
recuperação da função espontânea das síndromes dolorosas músculo-esqueléticas7.
Os gestos cotidianos apresentam, muitas vezes, padrões
de movimentos prejudiciais ao corpo e por isso tornam-se
os grandes responsáveis pelo desencadeamento e perpetuação do quadro doloroso. Realizar torções com o tronco dissociado da pelve durante o movimento de pegar
objetos de um lado do corpo e passar para o outro lado;
flexionar o tronco sem fletir os joelhos e o quadril; levantar da cadeira sem um bom apoio dos pés são alguns
exemplos de movimentos inadequados adotados pelos
indivíduos nas atividades diárias no lar e no trabalho.
A conquista de um gesto adequado, seja no cotidiano ou na prática desportiva, depende de um trabalho de
cinesioterapia que vise criar referências sobre a localização de estruturas corporais, tocando-se e percebendo
a forma da região do corpo a ser movimentada, descobrir como os segmentos se movem, quais músculos envolvidos e segundo quais padrões de movimentação. É
necessário reunir os fundamentos de base para o exercício, da mesma forma que antes é preciso se posicionar
corretamente no interior de um veículo para depois acionálo2. Deve-se preparar o corpo antes de usá-lo3. Sherrington
(1907), nos seus trabalhos de neurofisiologia, concluiu
que todo corpo humano se prepara antes de executar
cada movimento e que os movimentos servem para integrar os diferentes elementos do corpo5.
As pessoas fazem os mesmos gestos, mas cada um
os faz à sua maneira, como escrever, segurar o garfo,
andar e subir uma escada, e correspondem às características pessoais4. Dessa maneira, formam-se hábitos e
o corpo tende a assumir as posições e posturas, como
também a se acomodar às atividades que desempenha.
A eficiência de um gesto pode ser medida por três critérios básicos: se ele alcança sua finalidade, o gasto energético e sua organização interna11.
De acordo com os critérios de investigação é que se
determina o tratamento cinesioterapêutico e, por essa
razão, os temas a seguir – cervicobraquialgia e lombalgia – são exemplos selecionados, com enfoque na função, para se discutir esses critérios neste capítulo.
523
70 a 80cm
Figura 42.3 – Alcance ideal representado pelo tracejado de
raio menor, medido a partir do cotovelo à mão. Alcance
máximo representado pelo tracejado de raio maior, medido
do ombro à mão.
das em estações de trabalho apresentam uma freqüência de cervicalgia e de dor nos ombros 13 vezes superior às dos outros trabalhadores sentados. Isso decorre
do fato de que, na informática, essas pessoas ficam muito
concentradas nas tarefas, permanecendo em posturas às
vezes inadequadas e prolongadas18.
A coluna cervical encontra-se em posição ideal quando
suas curvaturas originais são preservadas. Em posição
sentada, a cabeça tende a se posicionar de acordo com
o local em que se encontra o objeto que estiver sendo
olhado, pois os olhos se fixam sempre onde ocorre a
ação, qualquer que seja a atividade, e muitas vezes as
curvaturas da coluna espinhal não são respeitadas. Além
disso, freqüentemente as pessoas que trabalham na frente
do computador têm que forçar a vista ou deslocar o corpo
para evitar reflexos (Fig. 42.1) ou iluminação excessiva
e essas ações levam a um esforço maior da musculatura
ocular e cervical, causando dores de cabeça (cefaléia
60 a 70cm
A
B
Cervicobraquialgia
A vida moderna estimula e impõe que as pessoas passem grande parte do dia sentadas e se isso não for feito
adequadamente é possível haver graves conseqüências
à saúde e à qualidade de vida. Segundo Grandjean13, as
pessoas que executam funções com computador senta-
C
D
Figura 42.4 – (A e B) A distância mínima do monitor é medida com o membro superior estendido. (C e D) A altura do
monitor deve ter como referência o nível dos olhos.
524
C
B
Figura 42.5 – (A – C) As duas situações representadas provocam desvios no alinhamento da coluna cervical.
Figura 42.6 – Situação em que a altura do travesseiro ocupa
todo o espaço entre a cabeça e a cama sem que altere o alinhamento da coluna.
cervicogênica) ou outros sintomas, podendo tornar o
trabalho mais lento e comprometer a precisão e a qualidade. A área de alcance dos objetos a serem consultados no ambiente de trabalho e/ou de estudo (Figs. 42.2
e 42.3), uso do telefone, distância e altura do monitor
(Fig. 42.4) são de fundamental importância para evitar
posturas e gestos lesivos ao corpo. Sendo assim, é importante orientar o paciente quanto aos aspectos ergonômicos, como local do objeto de leitura, iluminação e
presença de reflexos. Esclarecer e estimular o paciente
para que não fique muito tempo em uma só posição são
medidas profiláticas relevantes, pois trabalhadores que
adotam posturas inadequadas e contração estática podem apresentar dor e fadiga crônica dos músculos da
cintura escapular e dos antigravitários.
A
B
Outra medida profilática importante é a utilização adequada do travesseiro ao dormir, pois a altura e o tipo de
material deste influenciam diretamente a coluna cervical.
Considerando o decúbito lateral, travesseiro alto ou baixo
provoca inclinação da cabeça (Fig. 42.5) desalinhando
e sobrecarregando as estruturas periarticulares da coluna
cervical, distendendo músculos e seus anexos de um lado,
comprimindo outros do lado contralateral. Nesse caso,
a altura do travesseiro deve ocupar o espaço entre a cabeça
e a cama de maneira que a coluna cervical fique em posição neutra, ou seja, alinhada com a coluna dorsal, evitando
a inclinação (Fig. 42.6). Considerando o decúbito dorsal,
ainda que esta posição não seja a mais indicada para
dormir, o travesseiro alto favorece a retificação ou até
mesmo inversão da lordose cervical fisiológica (Fig. 42.7);
o travesseiro baixo acentua a lordose. Nesse caso, o travesseiro deve preencher o espaço entre a nuca e a cama,
respeitando a curvatura fisiológica da cervical, observando-se a região supra e infra-hióidea e a posição da
mandíbula em relação ao tórax (Fig. 42.8). Quanto ao
material do travesseiro, recomenda-se que ele tenha uma
resistência ao peso da cabeça de maneira a não exercer
muita pressão sobre ela, mas que seja suficiente para
não ceder demais ao peso.
O tratamento cinesioterápico das cervicobraquialgias
deve visar a restauração de uma boa função ombro/pescoço. Mas para que isso ocorra é fundamental a restauração de uma boa postura, pois um tronco alinhado e
estável serve como base sólida para a cintura escapular
e o pescoço. A cintura escapular requer essa base sólida
para evitar a criação de qualquer sobrecarga, desequilíbrio e padrões de movimentos alterados nos músculos
ao redor do ombro7. White e Sahrman20 observaram que
alinhamento incorreto e/ou transmissão de força defei-
Figura 42.7 – (A – B) Situação
em que o travesseiro está muito
alto.
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A
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Figura 42.8 – (A – B) Posição
ideal do travesseiro em decúbito dorsal.
B
A
tuosa no sistema músculo-esquelético acarretam má adaptação dos componentes do sistema. Essa má adaptação,
muitas vezes, é a grande responsável pela instalação de
pontos dolorosos miofasciais.
Lombalgia
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Desequilíbrio da ação muscular na pelve, como nos atos
de sentar e levantar da cadeira, caminhar, subir e descer
escadas, e na manutenção da postura em pé e sentada é,
muitas vezes, a principal causa de lombalgia. Nesses
casos, é preciso dar ênfase à reeducação muscular, em
busca de equilíbrio e harmonia dos movimentos. Para
isso, deve-se intervir nas articulações vizinhas à pelve,
pois possuem papel importante na manutenção da dinâmica músculo-esquelética12.
As disfunções sacroilíacas podem gerar dor referida na região lombar e podem ocorrer em resposta a
sobrecargas repetitivas ocasionadas pela postura incorreta.
Ficar em pé com apoio unilateral, por muito tempo,
Figura 42.9 – Posição inadequada dos membros inferiores
em decúbito lateral.
Figura 42.10 – Posição inadequada dos membros inferiores
em decúbito lateral.
resultará em forças torsionais na pelve, assim como
ao se deitar em decúbito lateral com um quadril fletido
e outro estendido (Fig. 42.9), ou com joelhos desalinhados (Fig. 42.10). Sentar cruzando as pernas, sem
um bom apoio da pelve (Fig. 42.11), também provoca
torções na pelve. Essas forças de torção, quando constantes, podem provocar disfunções sacroilíacas com
conseqüente quadro de mialgia tensional e formação
de pontos-gatilho (PG) miofasciais. Portanto, orientar
e principalmente criar condições para que o corpo do
paciente adote as posturas corretas, torna-se parte integrante no programa de cinesioterapia. Por exemplo,
sentando sobre os ísquios e verticalizando o ilíaco (Fig.
42.12), apoiando os pés (Fig. 42.13), utilizando travesseiros adequadamente, entre os joelhos e tornozelos, à frente do tórax abraçando-os com os membros
superiores (Fig. 42.14) e evitando o uso de colchão “duro”
demais ou “macio” demais.
Figura 42.11 – (A – B) Situações inadequadas na posição
sentada.
A
B
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Figura 42.14 – Posição ideal em decúbito lateral.
A
B
Ísquios
Ísquio
Figura 42.12 – (A – B) Posição adequada da pelve ao sentar,
deixando o osso ilíaco na vertical.
O músculo transverso do abdome é um estabilizador
da coluna vertebral, sua ação está ligada à função do
diafragma, dos músculos do assoalho pélvico e à fáscia
toracolombar1. Esse músculo forma um “espartilho interno” juntamente com a ação do músculo multífido do
lombo. Esse padrão de controle motor está comprometido em pacientes com lombalgia. O resgate desse controle depende da relação sinérgica entre os músculos
abdominais e os do assoalho pélvico.
Freqüentemente, nos pacientes com lombalgia, os
músculos quadrado do lombo, iliopsoas, glúteos mínimo
e médio, adutores do quadril e piriforme apresentam-se
em estado de tensão excessiva, encurtados, retraídos e
com comprometimento na sua função. Restabelecer o
comprimento de repouso desses músculos por meio do
alongamento e restaurar força e trofismo muscular pelo
fortalecimento são as condutas comumente realizadas
nesses pacientes. Mas é necessário verificar se após essa
intervenção houve melhora da função, pois esses músculos encontram-se nesse estado por serem hipersolicitados,
hiperprogramados e reativos. Se esses músculos, após
o restabelecimento do comprimento, da força e do trofismo,
continuarem a ser solicitados de forma inadequada, o
quadro doloroso permanecerá.
Nos casos em que o doente permanece sentado várias horas por dia e de maneira incorreta, realiza atividade física como carregar peso usando alavancas indevidas
(Figs. 42.15 e 42.16), faz atividades domésticas sem
orientação (Fig. 42.17) e possui maus hábitos (Fig. 42.18),
não é suficiente dizer ou mostrar a ele como deve proceder nas atividades de vida diária, mas, sim, levá-lo a
vivenciar situações em seu corpo, para que perceba suas
dificuldades e, a partir desse reconhecimento, trabalhar
com exercícios que o auxiliem a estar em uma posição
correta com mais conforto. É possível caminhar para
uma mudança de comportamento gestual se houver uma
reestruturação da biomecânica da qual esses doentes fazem
uso (Fig. 42.19).
A diferença de comprimento nos membros inferiores pode levar a uma assimetria rebaixando a pelve de
um lado e elevando-a de outro. Por exemplo, se um paciente
tem o membro inferior direito curto, a pelve cairá para
a direita e, como o indivíduo procura adequação óptica,
pode ocorrer uma curva compensatória da coluna lombar à esquerda. Essa posição assimétrica conduz a forças não fisiológicas através de coluna e pelve, aumentando,
no lado côncavo, o suporte de peso nas facetas articulares, estreitando o forâmen intervertebral e colocando
sob risco o disco intervertebral no lado convexo. Além
disso, os músculos do lado convexo tendem a se alongar e enfraquecer, ao passo que os músculos do lado
côncavo tendem a se encurtar12.
A estrutura femoral pode influenciar a mecânica pélvica.
Se o paciente tem coxa vara, a pelve tende a ser trazida
A
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Figura 42.13 – Apoio adequado para os pés na posição
sentada.
B
Figura 42.15 – (A) Posição incorreta e (B) posição correta para
elevar objetos do chão.
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A
A
B
B
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C
D
Figura 42.16 – (A – D) Ao segurar objetos, deve-se procurar
mantê-los próximos ao corpo.
A
B
C
D
Figura 42.17 – (A e B) Ao varrer, manter o alinhamento da
coluna. (C e D) Nas atividades domésticas, observar a altura
da mesa.
Figura 42.18 – (A – B) Maus hábitos posturais.
para uma posição de retroversão, o que levaria a uma
perda da lordose lombar. O oposto é verdadeiro na coxa
valga, na qual a pelve tende a uma anteversão com um
aumento da lordose lombar. O flexum ou recurvatum
dos joelhos também influenciarão na retroversão ou
anteversão da pelve. A biomecânica alterada produz tensão
e tração em desequilíbrio e forma de utilização inadequada da cintura pélvica18.
Quando há um desequilíbrio da função muscular, no
exemplo da pelve em anteversão, o sistema músculoesquelético pode desenvolver compensações. Os músculos flexores da articulação coxofemoral são colocados
em posição de menor tensão e pode ocorrer o encurtamento dos extensores do lombo. Reciprocamente, os músculos glúteos e abdominais estão em posição de estiramento,
A
B
C
Figura 42.19 – (A – C) Representação de um gesto ideal ao
pegar objetos no chão.
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Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
Tratamento
Os pacientes com diagnóstico de SDM apresentam
músculos reativos e adquirem com a cronicidade aversão e medo quanto ao movimento. Adotam padrão comportamental de evitação à dor, formando, assim, um ciclo
vicioso: dor-inatividade física-dor. O corpo se submete
a funções que exigem maior ou menor grau de complexidade, força, resistência, flexibilidade, percepção corporal e propriocepção, sendo o movimento a expressão
da relação entre corpo e função.
Na falta de adequação entre os diversos componentes do sistema músculo-esquelético está primariamente
o movimento, que, quando executado, pode organizar
ou desorganizar esse sistema. O que define uma ou outra
situação é a qualidade com que ele acontece perante as
funções a que esse corpo se submete diariamente.
Ao se elaborar um programa de cinesioterapia funcional, é imprescindível que ele esteja ancorado em uma
avaliação que investigue todas as funções que o paciente
realiza em sua rotina, quais são as demandas dessas funções
e se o paciente tem potencial biomecânico para realizálas adequadamente. Com essas respostas, o tratamento
tem objetivos claros e consistência nos resultados.
As propostas de intervenções discutidas neste capítulo mostram uma direção na avaliação e no tratamento
que busca resgatar a capacidade de adaptação do paciente perante os estímulos com que se depara nos diferentes ambientes e tarefas do seu cotidiano.
Cinesioterapia Aplicada
Intervenção Inicial
Massoterapia do tecido conjuntivo é uma das técnicas
utilizadas para disponibilizar o tecido miofascial. Algumas manobras para cintura escapular e cintura pélvica são mostradas nas Figuras 42.20 a 42.24. Observar
o sentido das mãos do fisioterapeuta.
A escovação da pele com diferentes texturas é um recurso
utilizado para informar a direção da tensão que se espera
do músculo durante o movimento. Promove calor e melhora da percepção no local (Fig. 42.25). A escolha da
direção, da força e do grupo muscular trabalhado dependerá da informação que o fisioterapeuta quer despertar
(Fig. 42.26).
Dessensibilização dos pontos-gatilho miofasciais por
meio de digitopressão sobre o PG até promover, para a
mesma pressão, diminuição da dor inicial. Concomitantemente, associar a aproximação das inserções musculares
(ir no sentido da tensão) (Figs. 42.27 a 42.36).
As manobras de liberação miofascial são ferramentas
do Rolfing e visam a manipulação do tecido conjuntivo (esqueleto fibroso), para com isso possibilitar a adequação das relações entre os diferentes segmentos corporais
(Figs. 42.37 a 42.45).
Sugestão de Manobras Miofasciais
para Cintura Escapular e Região
Cervical
Para uma boa execução das manobras miofasciais é fundamental que o terapeuta tenha domínio da técnica e sensibilidade suficiente para dosar a intensidade, que está
muitas vezes vinculada ao limiar da dor.
A princípio, o terapeuta conduz o segmento a um
tensionamento. É importante entender que a palavra tensão
não quer dizer tração. O terapeuta alonga lenta, regular
e progressivamente somente aquilo que a fáscia cede.
vai apenas ao limite da elasticidade fisiológica.
Em seguida, é o momento de manutenção da tensão.
Nessa fase o terapeuta retém a fáscia durante alguns segundos, o tempo de sentir sua mão sendo tracionada para
o ponto inicial e deverá conservar essa sensação durante
toda a terceira parte de retorno com expirações relaxantes.
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situação não ótima de contração. Os músculos cronicamente encurtados podem perder flexibilidade passiva e
ser ativamente levados a um estado mais alto de contratilidade, tornando-se progressivamente tensos. De forma
similar, o alongamento crônico pode inibir neurologicamente os componentes ativos, tornado os músculos menos
efetivos na produção de tensão11.
A mecânica corporal adequada pode influenciar nas
tarefas mais comuns do dia a dia. Quando um paciente
necessita se agachar e os músculos isquiotibiais encontram-se encurtados, haverá dificuldade da pelve em manterse em um alinhamento relativamente neutro em razão
da tração desses em suas inserções nas tuberosidades
isquiáticas. Durante a flexão coxofemoral ocorrerá um
tracionamento nas tuberosidades isquiáticas, levando a
pelve a uma retroversão. Em outra situação, em que o
paciente for elevar o membro superior acima da cabeça
e o músculo grande dorsal estiver encurtado, a pelve
terá que anteverter para facilitar o gesto11.
Com todos os dados da avaliação estática e acessando
a mecânica corporal do paciente, observando como ele
entra ou sai do carro, como carrega os objetos pesados,
o modo de sentar, de agachar e sua posição no trabalho
pode-se iniciar uma intervenção mais precisa com resultados satisfatórios na cinesioterapia.
O equilíbrio das tensões entre os músculos da cintura pélvica é importante não apenas por razões posturais,
mas também pelo papel crucial na habilidade da pelve
de receber e transmitir apropriadamente as forças que
lhe são devidas.
Embora a mecânica corporal seja dinâmica e a postura pareça estática, uma é verdadeiramente a extensão
da outra. Quando o corpo se move através do espaço,
forças gravitacionais estão presentes, variando de direção e intensidade. O corpo adapta-se constantemente a
essas forças, porém o indivíduo desinformado não é consciente das posturas potencialmente eficientes e seguras
que são adequadas para suportar forças externas. Assim, é imperativo observar o paciente em movimentos
funcionais, averiguando a mecânica do movimento para
identificar manobras ineficientes e perigosas.
Freqüentemente, a biomecânica é comprometida não
apenas com a falta de compreensão de um desempenho
funcional seguro, mas também por uma limitação física
que torna impossível uma performance apropriada. O
fisioterapeuta com um olhar mais crítico deve atentar
para tais compensações e procurar visar tanto as limitações físicas quanto as funcionais.
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Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
Figura 42.21 – Trapézio inferior/grande dorsal.
A
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Figura 42.22 – Levantador da escápula/trapézio superior/
suboccipitais.
B
Figura 42.23 – Rombóides/trapézio médio.
C
Figura 42.20 – (A – C) Massoterapia do tecido conjuntivo.
Figura 42.24 – Esternocleidomastóideo.
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Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
B
A
C
D
Figura 42.25 – Escovação com diferentes texturas. (A) Glúteo máximo. (B) Trato iliotibial. (C) Semitendíneo/semimembranáceo/
bíceps femoral. (D) Quadrado lombar/paravertebrais/aponeuroses.
A
B
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C
D
Figura 42.26 – (A – D) A direção e a força aplicadas a certo grupo muscular dependem do que a fisioterapeuta quer despertar.
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Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
A
B
Figura 42.27 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do rombóide maior. (B) Aproximação das inserções dos rombóides
(adução da escápula).
A
B
Figura 42.28 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do levantador da escápula. (B) Aproximação das inserções do
levantador da escápula (elevação da escápula).
A
B
Figura 42.29 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do redondo maior. (B) Aproximação das inserções do redondo
maior (extensão e condução da rotação interna da glenoumeral, lentamente).
A
B
Figura 42.30 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do trapézio superior. (B) Aproximação das inserções do trapézio
superior (elevação da escápula).
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Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
B
Figura 42.31 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do esternocleidomastóideo. (B) Aproximação das inserções do
esternocleidomastóideo (inclinação e rotação da cabeça).
A
B
Figura 42.32 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do quadrado lombar. (B) Aproximação das inserções do quadrado lombar (pelve na direção das últimas costelas).
A
Figura 42.33 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do glúteo máximo. (B) Aproximação das inserções do
glúteo máximo (abdução e rotação externa da coxofemoral).
B
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A
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A
Figura 42.34 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do glúteo médio. (B) Aproximação das inserções do
glúteo médio (abdução e rotação externa).
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B
A
B
Figura 42.35 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do adutor longo. (B) Aproximação das inserções do adutor longo
(flexão e adução da coxofemoral).
A
B
Figura 42.36 – (A) Digitopressão do ponto-gatilho miofascial do reto femoral. (B) Aproximação das inserções do reto femoral
(flexão coxofemoral).
534
Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
Figura 42.37 – Forças: perpendicular no trapézio superior e
tangencial na direção da mesa.
Figura 42.41 – Forças: perpendicular na direção do trato
iliotibial (logo após sua passagem pelo trocanter maior) e
tangencial na direção do joelho.
Figura 42.38 – Forças: perpendicular na direção dos rombóides e tangencial na direção da pelve.
Figura 42.42 – Forças: perpendicular na direção do glúteo
máximo (logo após sua passagem pelo trocanter maior) e
tangencial na direção do sacro.
Figura 42.39 – Forças: perpendicular na direção das inserções do esternocleidomastóideo e tangencial na direção do
esterno.
Figura 42.43 – Forças: perpendicular na direção dos adutores
e tangencial na direção de suas inserções.
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Figura 42.40 – Forças: perpendicular na borda interna da
espinha da escápula (infra-espinal) e tangencial na direção
do ângulo inferior.
Figura 42.44 – Forças: perpendicular na direção dos posteriores da coxa e tangencial na direção do ísquio.
Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
535
Figura 42.48 – Manobra miofascial para o levantador da escápula. Uma das mãos do fisioterapeuta é colocada na espinha
da escápula e a outra, na base do occipital. O tensionamento
acontecerá com o afastamento das duas mãos.
Figura 42.45 – Forças: perpendicular na direção dos anteriores da coxa e tangencial na direção de suas inserções.
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As Figuras 42.46 a 42.57 apresentam algumas manobras
miofasciais utilizadas conjuntamente com a dessensibilização dos PG miofasciais, em uma intervenção inicial.
Figura 42.49 – Manobra miofascial para os rombóides. Uma
das mãos é colocada no bordo medial da escápula e a outra
exerce uma pequena resistência no cotovelo. O tensionamento
acontecerá com a tração em abdução da escápula e contraresistência do cotovelo à mão do fisioterapeuta.
Figura 42.46 – Manobra miofascial para esternocleidomastóideo (ECM). O terapeuta coloca uma das mãos na inserção
do ECM no osso esterno e a outra na inserção do mastóide.
O tensionamento ocorrerá por uma força da mão que está
sobre o esterno para baixo, que acompanha uma expiração
do paciente.
Figura 42.47 – Manobra miofascial para trapézio superior.
O terapeuta apóia uma das mãos no ombro e a outra na base
do crânio. A tensão é obtida pelo afastamento das mãos.
Figura 42.50 – Manobra miofascial para o redondo maior. O
terapeuta posiciona um dos membros do paciente em rotação externa e flexão, fazendo um ponto fixo com a outra mão
no ângulo inferior da escápula e parte das costelas. A tensão
se dará com o afastamento das duas mãos.
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Figura 42.51 – Manobra miofascial para glúteo máximo. Uma
das mãos do fisioterapeuta é colocada no ilíaco, mantendoo estável, e a outra conduz a coxofemoral em adução e leve
rotação interna.
Figura 42.53 – Manobra miofascial para semitendíneo,
semimembranáceo e bíceps femoral. O fisioterapeuta irá
conduzir o membro inferior à flexão e solicitar ao paciente
que mantenha seu sacro apoiado no chão. O tensionamento
acontecerá com a tração da mão do fisioterapeuta contra a
manutenção da pelve no chão.
Figura 42.52 – Manobra miofascial para piriforme. O terapeuta apóia uma das mãos na face posterior do trocanter
maior e mantém esse apoio, enquanto a outra mão mantém
o joelho a 90°. A tensão será obtida pela rotação interna da
coxofemoral e manutenção do apoio no trocanter maior.
Figura 42.54 – Manobra miofascial para quadríceps e sóleo.
Uma das mãos se posiciona no terço distal do quadríceps e
a outra promove a flexão dorsal do tornozelo. O tensionamento
ocorrerá com a tração do tecido miofascial pela mão inferior e a flexão dorsal com flexão do joelho pela mão superior.
Observar o alinhamento da pelve do paciente durante a manobra miofascial.
Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
537
Exercícios de Alongamento para
Membros Superiores e Cintura
Escapular
Ver Figuras 42.62 a 42.67.
Figura 42.55 – Manobra miofascial para adutores da
coxofemoral. O terapeuta posiciona suas mãos nas espinhas
ilíacas ântero-superiores para fixar a pelve. A tensão ocorrerá com o afastamento das pernas pela força dos cotovelos.
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Figura 42.58 – Para alongar e mobilizar os adutores da escápula , é possível iniciar com o posicionamento da pelve contra
o chão dos membros inferiores contra a parede. O terapeuta
deve utilizar uma das mãos para proporcionar apoio às costelas
e a outra para auxiliar o paciente a conduzir sua escápula à
abdução. A bola pode ajudar na direção do membro superior.
Figura 42.56 – Manobra miofascial para quadrado lombar. O
terapeuta apóia as suas mãos nas inserções do quadrado lombar; a tensão será alcançada com o movimento em oposição.
Figura 42.57 – Manobra miofascial para lombossacral. O
terapeuta posiciona uma das mãos na inserção superior do
quadrado lombar e a outra na inserção inferior de bíceps
femoral, semitendíneo e semimembranáceo. A tensão ocorrerá com o afastamento das mãos.
Figura 42.59 – Para o alongamento do grande dorsal e redondo maior pode-se, a partir do bom posicionamento da
pelve e dos membros inferiores, dar um ponto fixo à escápula
inferiormente e conduzir o membro superior à rotação externa e à abdução. Cuidado com a inclinação lateral do tronco
e a projeção das costelas anteriormente.
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Exercícios de Alongamento para
Cintura Pélvica e Membros
Inferiores
Ver Figuras 42.62 a 42.67.
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Figura 42.60 – Para o alongamento do trapézio superior, solicita-se ao paciente que permaneça com a pelve contra o
solo, os membros inferiores contra a parede e com uma suave
pressão contra a bola, caso tenha tendências à abdução dos
membros. Deve-se pedir a inclinação lateral da cabeça e, em
seguida, sustentá-la com uma das mãos, à medida que o ombro desce suavemente em direção à pelve. A inclinação lateral
da coluna lombar não pode ocorrer; observar os espaços entre
ilíacos e costelas flutuantes.
Figura 42.62 – Para o alongamento do quadrado lombar, os
ilíacos devem estar alinhados. Em seguida, deve-se dar um
ponto fixo aos ilíacos e conduzir a inclinação lateral do tronco.
Pode-se, nesse exercício, acrescentar o membro superior em
abdução e rotação externa e, com isso, trabalhar o grande
dorsal e o redondo maior.
Figura 42.61 – Para o alongamento do esternocleidomastóideo, solicitar ao paciente que permaneça com a pelve contra
o solo, os membros inferiores contra a parede e com uma
suave pressão contra a bola, caso tenha tendências à abdução. Deve-se pedir a rotação da cabeça e a descida do esterno
nas expirações, contração dos abdominais para posicionar
costelas, além do esterno.
Figura 42.63 – Para o alongamento dos rotadores externos,
solicita-se ao paciente que regule a aproximação do tronco
à parede, pois quanto mais perto dela estiver, mais aumentará o grau de dificuldade. Em seguida, observar se os ombros
estão na direção da pelve, o alinhamento dos ilíacos e o posicionamento de sacro e ísquios na direção do chão.
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Figura 42.66 – Para o alongamento dos adutores, o paciente
deve manter o sacro contra o chão, a contração dos músculos abdominais para estabilizar a coluna lombar e os joelhos
alinhados com os pés. Com os ajustes, é possível afastar os
membros inferiores para modular a intensidade.
Figura 42.64 – Para o alongamento dos glúteos, deve-se iniciar com o paciente próximo da parede, com sacro e ísquios
na direção do chão, ombros na direção da pelve, membro
de apoio na parede em semiflexão de joelho e dorsiflexão
do tornozelo. O terapeuta dará apoio e direção ao ilíaco, à
medida que aduz a coxofemoral.
Figura 42.67 – Para o alongamento do iliopsoas e adutores
da coxofemoral, posiciona-se o paciente com o joelho do
membro inferior que está à frente flexionado em 90° e faz-se
a rotação externa da coxofemoral do membro inferior que
está atrás. É necessário que o paciente mantenha os ombros
na direção da pelve e os ilíacos alinhados. A seta grossa indica o alinhamento do tronco com a pelve.
Construção do Movimento de
Extensão e Flexão da Coxofemoral
com Estabilidade do Tronco
Figura 42.65 – Para o alongamento dos posteriores de bíceps femoral, semitendíneo e semimembranáceo, deve-se
posicionar um dos membros inferiores apoiado na parede
em 90° de flexão da coxofemoral. Solicitar ao paciente que
mantenha o sacro contra o chão, o ísquio contra a parede, a
flexão dorsal do pé que está na parede e a contração dos
músculos abdominais para estabilizar a região lombar. Após
todos os ajustes, iniciar a condução do calcanhar na direção
do teto, sem perder os controles.
Cada fase é executada com o propósito de auxiliar o
paciente a identificar como o seu corpo se estrutura
para o movimento. A partir desse reconhecimento, são
sugeridos caminhos alternativos para o melhor aproveitamento de sua biomecânica. Esse gesto é freqüentemente solicitado durante as atividades de vida diária e
profissional, sendo responsável, quando bem executado, pela prevenção do sistema músculo-esquelético
dos membros inferiores, cintura pélvica e coluna lombar (Figs. 42.68 a 42.77).
540
Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
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Figura 42.68 – Solicitar ao paciente que alinhe os joelhos com
os pés, mantenha a cintura escapular na direção da pelve
(por meio da ação do grande dorsal) e estabilize o tronco
pela contração dos abdominais. O fisioterapeuta coloca suas
mãos na coxofemoral do paciente, induz a flexão com todos
os controles, pede ao paciente que faça força com os pés contra o chão e que mantenha essa sensação por alguns segundos,
retornando à posição inicial.
Figura 42.69 – Mantendo todas as sensações anteriores, o
fisioterapeuta pode dar referências sobre o alinhamento das
costelas e solicitar a ação dos músculos responsáveis.
Figura 42.70 – Nesse momento, o paciente começa a aliviar
o peso da pelve sobre a bola com a ajuda do fisioterapeuta.
Ficar nessa posição por alguns segundos e retornar à posição inicial.
Figura 42.71 – Nessa fase, os membros superiores não estarão apoiados nos membros inferiores e a cintura escapular
deverá permanecer na direção da pelve (ação do grande
dorsal). Solicitar que o paciente alivie o peso da pelve na bola
e permaneça na posição por alguns segundos.
Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
Figura 42.74 – Nesse exercício, o paciente se posiciona em
flexão e extensão da coxofemoral em isometria. O fisioterapeuta inicia os ajustes no membro inferior em extensão,
solicitando ao paciente que pressione o pé contra o chão, e
observa como essa força é transmitida até a pelve, o tronco,
os membros superiores e a cabeça. A bola é um parâmetro
para paciente e fisioterapeuta sobre a intensidade da descarga de peso do tronco sobre os membros superiores. Quanto
mais pressão do tronco sobre a bola, menos força é exercida
pelos membros superiores.
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Figura 42.72 – Após ter vivenciado cada fase e obtido respostas no aprendizado, o fisioterapeuta pode solicitar ao
paciente que faça o movimento de flexão e extensão da
coxofemoral com estabilidade do tronco de forma isotônica.
Repetir algumas vezes, lentamente.
541
Figura 42.73 – As mãos do fisioterapeuta no sacro e na base
do occipital informam sobre o alinhamento da pelve, do
tronco e da cabeça durante o movimento de flexão e extensão da coxofemoral. Pedir ao paciente que integre todas as
sensações e informações vivenciadas na execução do movimento.
Figura 42.75 – Nesse exercício houve um aumento da flexão
e da extensão da coxofemoral. Com isso, o tronco tende a
uma queda anterior mais acentuada e requer mais controle.
O fisioterapeuta ainda trabalha nas coxofemorais, observando
a passagem de tensão.
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Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
Conclusão
Ao priorizar, no programa de reabilitação, movimentos
que respeitem a tipologia do doente e suas necessidades funcionais, aumentam as chances de modificar seu
padrão gestual, evitando as recidivas que esses doentes
possam apresentar. O paciente deverá ter condições de
desenvolver liberdade de movimento, sem tensão muscular excessiva, e de forma eficiente durante as atividades cotidianas; deverá acessar de forma adequada a
mecânica corporal, como ao entrar ou sair do carro, carregar
objetos, na maneira de sentar, em seu posto de trabalho,
nas atividades físicas diárias, esportivas e de lazer.
O sistema músculo-esquelético necessita de movimentos
e estímulos permanentes para sua boa manutenção. No
cotidiano, uma seqüência de situações é imposta e induz a adaptações necessárias. Se a forma como o indivíduo consegue suas adaptações o conduz a gestos
coordenados, eficientes e funcionais, passa a dar manutenção permanente ao sistema músculo-esquelético, preservando e melhorando sua qualidade de vida. Portanto,
essa resultante deve ser a prioridade de um programa
de cinesioterapia.
Figura 42.76 – Nesse momento, o fisioterapeuta intervém no
tronco em relação à pelve, solicitando que o paciente mantenha todos os controles adquiridos anteriormente. Os ajustes
sugeridos devem respeitar a capacidade de aprendizado e a
necessidade de cada corpo.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer aos colegas Gutemberg
A. Gomes Jr., Patrícia S. Duro, Cláudia M. Zerillo e
Mário E. Gimenez pelos valiosos auxílios para a realização deste capítulo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Figura 42.77 – O fisioterapeuta agora intervém na cintura
escapular e na cabeça. Para que o paciente mantenha os
controles até aqui conquistados, ele utiliza uma faixa em direções previamente selecionadas, as quais irão estimular a
força de reação em uma série de grupos musculares. Com
isso, o fisioterapeuta conduz o paciente à adequação e à
integração das estruturas durante a construção do gesto.
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Intervention. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
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BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
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