CÂNCER DE MAMA EM IDOSAS
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É possível omitir Radioterapia adjuvante em mulheres idosas com Receptor Hormonal positivo? Rosangela Correa Villar Radioterapia Beneficência Portuguesa- Hospital São Jose FMUSP – [email protected] INTRODUÇÃO Importância do tema: CÂNCER DE MAMA EM IDOSAS: • É o tumor mais comum em mulheres e 65 anos • SEER review – mulheres e 65 anos com câncer • Estimativa em 2025 – aumento 72% em relação a 1998 (USA) Expectativa de vida da Brasileira Fonte IBGE – Censo 2010 INTRODUÇÃO Câncer de mama na idosa (Brasil) • Casos novos de câncer de mama (2000 a 2008) – aumento geral porem mais expressivo em pacientes > 60 anos • Aumento 41,8% em idosas • Aumento em mulheres de 40 a 60a - foi de 34% • Aumento em mulheres < 40a - foi de 12% INTRODUÇÃO Importância do tema: CÂNCER DE MAMA EM IDOSAS: • Qual o melhor manejo? – Trials não contemplam a faixa etária • Manejo menos agressivo – menor sobrevida especifica • Expectativa de vida – influencia o resultado terapêutico Questões importantes CANCER DE MAMA EM IDOSAS: • Idoso – e 65 anos - não é somente a idade cronológica • • Expectativa de vida – relação com comorbidades Riscos e benefícios da terapia – relação com comorbidades e dependências (FATORES GERIATRICOS) • Panorama mais visto no (câncer de mama da idosa) X (paciente mais jovem) : • Casos mais avançados • Maior prevalência de RH + • Maior comorbidades • Maior declínio da reserva funcional e de múltiplos órgãos • Background financeiro e social menor • Menos acesso ao transporte Questões importantes Nortear a conduta terapêutica: • Fatores prognósticos do caso (TNM, grau, receptor, margens, invasão angiovascular, etc) • Fatores Geriátricos (comorbidades, função cognitiva, independência, nutrição, humor, recursos sociais) • Preferências do paciente Fatores Geriátricos CGA – Comprehensive Geriatric Assessment • Fragilidade do idoso = estado de reduzida homeostase e resistência ao stress que leva a uma maior vulnerabilidade e risco de resultado adverso • A presença de dois ou mais itens aponta para fragilidade: • • • • • • • • • Inabilidade de executar uma ou mais atividades diárias AVC nos últimos 3 meses Dificuldade para andar Mal nutrição Maior tempo acamado Incontinência Níveis Pressão Arterial Dificuldade sensorial Polifarmacia Fatores Geriatricos SIOG – Sociedade de Oncologia Geriatrica e NCCN Recomendam que no idoso seja feito: • CGA – Comprehensive Geriatric Assessment • Clínicos e oncologistas podem fazer uma previa analise – MGA – Multidimensional Geriatric Assessment Metodologia determinar a capacidade medica, psicossocial e funcional de uma pessoa idosa e sua fragilidade Fatores Geriátricos COMORBIDADES • Influencia na tolerância ao tratamento e diminui a taxa de sobrevida não relacionada ao Ca de mama • Comorbidades mais importantes • (diabetes, Insuficiência renal e hepática, AVC, câncer prévio e tabagismo) • Aumentam a mortalidade e diminuem a expectativa de vida • Sistema de score e pontos levando em conta: • dependência, idade, sexo, e doenças que classificam a taxa de mortalidade como baixa, media ou alta TÍTULO DO SLIDE Subtítulo Para o texto da apresentação, utilize esta formatação. • • • Tópico 01 Tópico 02 Tópico 03 B A Mortalidade não relacionada ao câncer Manejo ideal Mulheres ≥ 65a com câncer de mama • • Avaliação oncológica Screening geriátrico • Mulheres sem nenhum critério de fragilidade • Tratamento oncológico pleno • Mulheres idosas e com fragilidades • Encaminhadas ao geriatra – CGA • Identificar fatores que são reversíveis e corrigi-los • Proposto tratamento onco-geriátrico individual ao caso e comorbidades Indicação de radioterapia adjuvante Mesmas indicações das não idosas: • Doença in situ ou invasiva inicial – cirurgia conservadora • Doença avançada • Após mastectomia: T3,T4, margem +, > 4 linfonodos positivos Omitir radioterapia? Somente Hormonioterapia? Controvérsias com a conduta..... Pontos favoráveis.... Pontos desfavoráveis..... Omitir Radioterapia adjuvante ? Doença Ductal in situ– paciente idosa SEER Medicare database –mulheres e 66a, cirurgia conservadora, •RT diminuiu recorrência loco-regional em 5 anos em pacientes de alto e baixo risco Smith BD et al. J Natl Cancer Institute 98:1302-10, 2006 Cooperative groups – cirugia conservadora +/- RT Cancer ductal in situ Estudo Pacientes Randomização Resultado NSABP-B17 818 CD in situ Lumpectomia +/- RT 50Gy 12a RT ¼ RL de 32 p/ 16% Sem ` SG e DM EORTC 10853 1010 CD in situ Lumpectomia +/- RT 50Gy 10a RT ² taxa livre de RL 86 – 93% Fisher et al 1998 e 2001 Julien et al 2000 Bikjer et al 2006 Sem ` SG e DM South Sweden Holmberg et al 2008 1046 CD in situ Lumpectomia +/- RT 50Gy 5a RT ¼ RL In situ e invasivo Sem ` SG e DM Cooperative groups – cirugia conservadora +/- RT Cancer ductal in situ Estudo Pacientes Randomização Resultado NSABP-B24 1804 CD in situ RH ? Margem + 19% Lumpectomia + RT 50Gy +/- Tam 10,5a Tam ¼ RL invasivo ipsilat 14,9 - 11% Contral 5,4 – 4,5% Sem ` SG e DM UKCCR 2003 1701 CD in situ Margem - Lumpectomia +/- RT 50Gy e +/- Tam 53m RT ¼ RL In situ e invasivo 14 – 6% Sem ` SG e DM Fisher et al 1999 e 2001,2002,2007 Tam sem beneficio Como SG não é alterada - Considerar omitir RT em tumores <0,5cm, baixo grau, unicentrico, >1cm de margem ? Radioterapia adjuvante Doença invasiva •Esta metanalise - 16% de redução de recorrência loco-regional com RT leva a 5% de redução de mortalidade por câncer de mama em 15 anos •Mas nenhum trial randomizado da metanalise mostrou diminuição da sobrevida geral com omissão da RT •Na metanalise somente 9% pacientes N0 que recebeu cirurgia conservadora >70 anos Omitir Radioterapia adjuvante ? Doença Invasiva inicial – paciente idosa Uso de Tamoxifeno pode substituir RT? -Não oferece mesmo nivel de proteção controle local -Cirurgia conservadora, T1ou T2, N0, > 50 anos -Recaída local 7,7% (Tam) vs 0,66% (RT) 5 anos 17,6% (Tam) vs 3,5% (RT) 8 anos Fyles et al N Engl J Med 351:971-7, 2004 Omitir Radioterapia adjuvante ? Doença invasiva inicial – paciente idosa SEER Medicare database – 8.724 mulheres e 70 anos, cirurgia conservadora, N0 e RH + •RT diminuiu recorrência loco-regional e mastectomia •Maior beneficio 70-79a com mínima comorbidade Smith B et al. J Natl Cancer Institute 98:681-90, 2006 Omitir Radioterapia adjuvante ? Doença invasiva inicial – paciente idosa Omitir Radioterapia adjuvante ? Doença invasiva inicial – paciente idosa Radioterapia – reduziu recorrência loco-regional 4% - 1% ( p<0.001) Sem diferença - metástase e sobrevida geral Omitir Radioterapia adjuvante ? ATUALIZAÇÃO CALGB 9343 Seguimento 10anos recidiva local - 2% x 9% C/ RT x SEM RT sobrevida geral por câncer de mama – sem diferença 98% x 96% sobrevida geral - sem diferença 63 x 61% A ampla diferença do controle local com Radioterapia (RT) Favorece RT MESMO EM PACIENTES COM BAIXO RISCO COM expectativa vida > 5anos Dados adicionais virão do PRIME II trial Omitir Radioterapia adjuvante? QUALIDADE DE VIDA X RADIOTERAPIA No Trial PRIME I – analisou qualidade de vida •Qualidade de vida - sem diferença •Toxicidade da radioterapia – sem diferença com a idade. Mulheres ≥ 65a - boa tolerância Câncer invasivo – Trials III Cirurgia conservadora e Tamoxifeno +/- RT Estudo Pacientes Randomização Resultado PMH/Canada Fyles et al 2004 769 CDI Idade m 68a ECI/II pN0 RH +/- Tam +/- RT 50Gy 8a RT ¼ RL de 12 - 4% Sem ` SG e Sob câncer CALGB9343 NEJM 2004 636 CDI pT1N0 RH+ Tam +/- RT 50Gy 7a RT ¼ RL de 7 - 1% Sem ` SG e Sob câncer NSABP-B21 Cancer 2007 1009 pN0 1cm RH +/- Tam vs Tam + RT 50Gy vs RT + placebo 8a RT e Tam¼ RL Efeito Tam sumiu 14a Sem ` SG e DM OMITIR RADIOTERAPIA ADJUVANTE ? ATUALIZAÇÃO CALGB 9343 Não tem subgrupo que omissão da RT SE ENCAIXE NO ENTANTO SE não há beneficio na sobrevida geral e recidiva pode ser operada .... Pode ser cogitada em pacientes debilitadas, baixa expectativa de vida e dificuldade de acesso a RT Pode ser cogitada como preferência da paciente - Embora risco recaída exista e deve ser alertado RADIOTERAPIA ADJUVANTE MODALIDADES HIPOFRACIONAMENTO •UK START e Canadian trial •EQUIVALENTE CONTROLE LOCAL •IDOSAS BEM representadas • Sobrevida livre metástases iguais •Boa opção manter RT, menor no de frações RT PARCIAL DE MAMA •TARGIT e ELIOT – Curto follow up •Resultados animadores para idosas •Mas ainda pratica dentro de estudos REVISÃO EM IDOSAS Recomendações Europa Subtítulo Lancet Oncol 13:e148-60, 2012 Para o texto da apresentação, utilize esta formatação. • • • Tópico 01 Tópico 02 Tópico 03 Take Home messages • Pacientes idosas com indicação de RT adjuvante SEM FATORES GERIATRICOS = TRATAMENTO ONCOLOGICO PLENO • Radioterapia deveria ser recomendada para IDOSAS com expectativa de vida > 5 anos mesmo baixo risco • Pacientes idosas com comorbidades screening pelo clinico e/ou geriatra – TRATAMENTO ADAPTADO • Pacientes de baixo risco (Tis,T1, N0, RH +) margens livres. Se dificuldade acesso RT ou FATORES GERIATRICOS IMPORTANTES – OMITIR RADIOTERAPIA – omissão +/confortável
