Circulação Extracorpórea Circulação Extracorpórea

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Circulação
Extracorpórea
Paulo do Nascimento Junior
Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu
Circulação Extracorpórea
Histórico
6/maio/1953  Dr. John Gibbon Jr
Jefferson Medical College Hospital, Filadélfia
paciente: 18 anos, CIA
CEC: 26 minutos
1ª perfusionista  Mary Gibbon
Circulação Extracorpórea
Circulação Extracorpórea
Histórico
1956  Dr. Hugo Felipozzi
Instituto de Cardiologia Sabbado D’Ângelo, SP
paciente: 18 anos, CIA
1958  Dr. Zerbini
Hospital das Clínicas de São Paulo
Circulação Extracorpórea
Princípios básicos
desvio do sangue venoso do coração
(+) O2
(-)) CO2
retorno do sangue para uma artéria
Circulação Extracorpórea
Princípios básicos
 cessação do fluxo cardíaco e pulmonar
 perfusão e oxigenação artificial
  PAM
 fluxo não pulsátil
 hipotermia
filtro
reservatório
filtro
oxigenador
permutador
de calor
filtro
“cata” bolhas
Circulação Extracorpórea
Circuito
 drenagem: cânula atrial, veia cava I e S
 drenagem: gravidade, aspiradores
 reservatório  permutador  oxigenador
 retorno: aorta, A. femoral, A. axilar
Circulação Extracorpórea
Aspiradores
 campo cirúrgico
 seio Co, vasos tebesianos, colaterais, broncopulmonares
 VE, raiz da aorta, AE, V pulmonar D, A. pulmonar
 distenção VE, isquemia do miocárdio
 reaquecimento
 ar
Circulação Extracorpórea
Oxigenador
 oxigenação sangue venoso e remoção CO2
 bolha ou borbulhamento
 interface líquido/gás, solubilidade
 membrana
 capilares, microporos
Circulação Extracorpórea
“Bomba”
 rolete (“padrão”)
 fluxo contínuo
 fluxo não pulsátil (padrão)
 disfunção renal, má perfusão tecidual,  inotrópicos, suporte mecânico
 50 a 60 mL.kg-1.min-1 (2 a 2,5 L.min-1.m-2)
 centrífuga
  trauma componentes sangüíneos
 fluxo pulsátil
 melhor perfusão tecidual (?),  EO2 (?)
Circulação Extracorpórea
Fluxo e Pressão arterial
 PAM = DC x RVS
 PAM = fluxo X RVS
 inicial PAM  hemodiluição (
 viscosidade do sangue,  RVS)
hipotermia:  viscosidade sangue
Circulação Extracorpórea
Permutador de calor
 proteção miocárdica e cerebral
  taxa metabólica,  liberação de neurotransmissores
 CEC: 27 – 32ºC
 VO2:  5 – 7% para cada 1ºC

 Cardioplegia: 12 – 15ºC
  temperatura:  solubilidade
Circulação Extracorpórea
Consumo de Oxigênio pelo Miocárdio
Consumo de Oxigênio
Situação (37ºC)
mL.min-1.100 g-1 de tecido
“batendo”, cheio, perfundido
8 a 10
“batendo”, vazio, perfundido
5,5
FV, cheio
6
cardioplegia (K+), vazio, AoX
1
Circulação Extracorpórea
Consumo de Oxigênio pelo Miocárdio
Fluxo Sangüíneo
(mL.min-1.100 g-1 tecido)
37ºC
32ºC
28ºC
22ºC
“batendo”, vazio
5
5
4
3
FV, vazio
6
3,8
3
2
cardioplegia (K+)
1
0,8
0,6
0,3
Circulação Extracorpórea
“Prime”
 solução cristalóide balanceada
 albumina
 manitol
 componentes do sangue
 Ca++, corticóides, heparina...
 volume: variável (1.500 – 2.500 mL)
Circulação Extracorpórea
Anticoagulação para CEC
heparina
 mucopolissacarídeo
  [ ] no fígado, grânulos de mastócitos e basófilos
 extração: pulmão bovino, intestino de porcos
 metabolismo hepático, T1/2  = ~4 horas (dose e T)
 1 mg = 100 UI
Circulação Extracorpórea
Anticoagulação para CEC
heparina
 estimula a produção de AT--III (2-globulina)
 potencializa atividade da AT-III
AT (~1.000 vezes)
 complexo AT-III – trombina (IIa)
 inativação da trombina (IIa) e depuração plasmática
 complexo AT-III – Xa, IXa, XIa e XIIa (ação 10-100
10
vezes )
Ativação
II
Fator
Tecidual
IIa
Heparina
Xa–Va
FT
X
VII
Xa IX
FT–VIIa
Xa
Propagação
IXa
IX
IXa
XI
IIa
XIa
IXa–VIIIa
IXa
vW–VIII
VIIIa
V
Va
FT–VIIa
Xa–Va
II
IIa
Fibrina
Xa
VIIa
FT–VIIa
X
Fibrinogênio
IIa
Amplificação
Va
IIa
heparina: dose “ideal” para CEC
600 D
TCA (segundos)
500 C
400 B
300 200 100 A
00
100
200
300
dose de heparina (U/kg)
400
500
700 -
TCA
inicial heparina
(2 estágios)
600 -
o
o
o
o
o
oo
o
500 -
oo
ooo
o
oo
ooo
oo
o
ooo
400 300 200 100 -
oo
ooo
ooo
ooooooo
ooooo
ooooo
 dose de heparina em 2 estágios
 objetivo: TCA = 400 segundos
Circulação Extracorpórea
Heparina: monitorização da coagulação
54heparina
(mg/kg) 3 21-
TTPa (s)
TCA (s)
0
40
80
120
160
0
100
200
300
400
500
10
20
30
40
50
TC (min)
0
sangue total
Circulação Extracorpórea
TCA: ativador
 dióxido de silício (sílica) = SiO2
 argila = Al2[(OH)2|Si2O5]
Circulação Extracorpórea
Heparina: reversão
protamina
 antagonista específico
 derivado de esperma de salmão
 1 mg neutraliza 100 U heparina (+ 0,3 mg/100 U heparina: “rebote”)
 1,3 mg protamina para cada 1 mg (100 U) heparina
Circulação Extracorpórea
Protamina: efeitos colaterais
protamina
 hipotensão arterial (administração em “bolus”, histamina-dependente)
histamina
 hipertensão pulmonar, vasoconstrição (tromboxano A2, complemento)
 reações alérgica (IgE) e anafilactóides (IgG)
 plaquetopenia (seqüestro pulmonar)
Circulação Extracorpórea
Patobiologia da CEC
CEC
“SIRS”
“stress”
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