Assistência Odontológica à Gestante e Lactante com Ênfase no

IES- Pós Graduação
Especialização em Endodontia
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA A GESTANTE E LACTANTE COM
ÊNFASE NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Ana Carla Assunção
Débora Assumpção Miguel
Belo Horizonte (MG)
2015
Ana Carla Assunção
Débora Assumpção Miguel
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA A GESTANTE E LACTANTE COM
ÊNFASE NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
PREGNANT AND LACTATING DENTAL CARE WITH EMPHASIS ON
ENDODONTIC TREATMENT
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Especialização em Endodontia do Instituto de
Estudos da Saúde Sérgio Feitosa
Orientador: Túlio Bruno Cavalhero de Oliveira
Belo Horizonte (MG)
2015
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SUMÁRIO
Resumo...........................................................................................................................4
1 Introdução.....................................................................................................................5
2 Metodologia..................................................................................................................6
3 Revisão de Literatura...................................................................................................7
3.1 Radiografias...................................................................................................9
3.2 Anestésicos..................................................................................................10
3.3 Fármacos.....................................................................................................12
4 Protocolo de atendimento..........................................................................................18
5 Considerações Finais.................................................................................................22
6 Referências bibliográficas..........................................................................................23
3
RESUMO
A assistência odontológica na gravidez é bastante dificultada, por diversos
fatores como o não reconhecimento da necessidade do atendimento, a ansiedade e o
medo de sentir dor por parte da gestante. Muitos cirurgiões-dentistas preferem
postergar o atendimento odontológico às gestantes devido ao receio de serem
responsabilizados por possíveis fatalidades que eventualmente possam ocorrer com o
bebê. O objetivo do presente estudo é revisar a literatura disponível sobre o
tratamento odontológico da gestante e lactante viabilizando ao cirurgião-dentista
oferecer um tratamento seguro, e por fim estabelecer um protocolo de atendimento
para tais pacientes. Dessa maneira, o atendimento da gestante será desmistificado e
realizado com menor risco para a paciente e o feto.
Palavras-chave: Gestantes, Gravidez, Atendimento odontológico.
ABSTRACT
The dental care in pregnancy is quite difficult for various factors such as nonrecognition of the need of care, anxiety and fear of pain on the part of the pregnant
woman. Many dentists prefer delaying dental care to pregnant women for fear of being
blamed for possible fatalities that might occur with the baby. The aim of this study is to
review the available literature on dental treatment of pregnant women enabling the
dentist to provide a safe treatment, and finally establish a treatment protocol for such
patients. Thus, the care of pregnant women will be demystified and made with less risk
to the patient and the fetus.
Keywords : Pregnant, Pregnancy, Dental care.
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1 - INTRODUÇÃO
A assistência odontológica na gravidez é bastante dificultada, por diversos
fatores como o não reconhecimento da necessidade do atendimento, a ansiedade e o
medo de sentir dor por parte da gestante. De um lado há pacientes que acreditam que
só poderão ser submetidas ao tratamento após a gravidez, visto que qualquer
procedimento odontológico implicaria em riscos à saúde do bebê, do outro há
cirurgiões-dentistas que, por desconhecimento ou medo, suspendem o tratamento ou
não intervêm de modo a resolver a necessidade de tratamento odontológico da
gestante (CODATO et al., 2008).
Muitos cirurgiões-dentistas preferem postergar o atendimento odontológico às
gestantes devido ao receio de serem responsabilizados por possíveis fatalidades que
eventualmente possam ocorrer com o bebê. Além disso, se sentem despreparados
para o atendimento e inseguros diante de tais mitos, possivelmente pela falta de
atenção dada ao assunto de saúde oral da gestante desde a época da graduação
(CODATO et al., 2011).
A insegurança em tratar pacientes gestantes pode ser atribuída a diversos
fatores, com início na formação acadêmica, pois raras são as universidades que
possuem em sua grade curricular uma atenção maior ao atendimento de gestantes,
criando assim uma lacuna na formação dos profissionais de Odontologia na
sistemática de atendimento, e a ela se unem as crenças populares por parte das
pacientes e dos que a rodeiam (COSTA et al., 2002).
Ao se realizar o tratamento odontológico de gestantes, os cirurgiões-dentistas
devem compreender as transformações que ocorrem com suas pacientes neste
período, incluindo as alterações sistêmicas, e os principais cuidados no atendimento,
para então estabelecer um plano de tratamento adequado.
Sendo assim, o objetivo do presente estudo é descrever as principais
recomendações acerca do atendimento odontológico de gestantes e lactantes,
viabilizando ao cirurgião-dentista oferecer um tratamento seguro, e por fim estabelecer
um protocolo de atendimento para tais pacientes.
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2 - METODOLOGIA
Foi realizada uma busca bibliográfica no banco de dados Pubmed com as
seguintes palavras chaves: dental, care e pregnancy. Ao todo, foram encontrados 941
artigos dos quais 32 foram selecionados de acordo com sua relevância, aplicação
clínica e relação direta com o tema a ser estudado.
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3 - REVISÃO DE LITERATURA
O receio por parte dos dentistas em realizar o atendimento às gestantes,
muitas vezes, se sobrepõe às necessidades de tratamento. As consequências da dor
e da infecção são muito mais prejudiciais à mãe e ao feto do que aquelas decorrentes
do tratamento odontológico (MAMELUQUE et al., 2005). Adiar o atendimento até o
nascimento do bebê pode ocasionar um dano maior em função da disseminação da
doença, do que se reparar o problema odontológico ao ser diagnosticado (RIOS et al.,
2006).
A prevenção sempre deverá ser priorizada, mas, quando houver necessidade
de intervenção, o tratamento deve ser instituído, uma vez que as doenças da cavidade
bucal podem ter influências negativas sobre a gestação, principalmente quando a
nutrição fica comprometida e há contribuição para a infecção e disseminação de
patógenos no sangue (LIVINGSTON et al., 1998).
Várias são as mudanças fisiológicas que ocorrem durante a gestação, tais
como: ganho de peso; hipotensão quando posicionada numa posição supina;
frequência para urinar; restrição da função respiratória; potencial de hipoglicemia; e
diminuição dos batimentos cardíacos. Síncopes e enjoos também são comuns durante
a gravidez. Mudanças na fisiologia oral também são observadas durante o período
gestacional (SILVA et al., 2000).
A gravidez não é responsável pelo surgimento de alterações bucais como cárie
e doença periodontal, mas alterações hormonais e de comportamento que ocorrem
durante este período podem levar a uma modificação na ecologia subgengival,
favorecer o aparecimento de determinados microrganismos periodontopatogênicos e
estimular a síntese de citocinas inflamatórias. O sistema imune materno é deprimido, o
que pode aumentar o desenvolvimento da inflamação gengival. A Prevotella
intermedia, bactéria anaeróbia gram-negativa, pertence ao grupo de microrganismos
que são relacionados com o início da doença periodontal, se encontra em altos níveis
na placa subgengival a partir do terceiro ou quarto mês de gestação, e utiliza como
fonte de alimento hormônios, como progesterona e estrogênio, que estão presentes no
fluido gengival. A doença periodontal instalada libera citocinas pró-inflamatórias que
estimulam a contração uterina, o que pode levar ao parto prematuro e o nascimento de
crianças com baixo peso (SOARES et al., 2009; MIANA et al., 2010).
A gengivite gravídica pode ser evitada ou deixar de existir após alguns meses
do parto caso os irritantes locais sejam eliminados, ou seja, promovendo-se a remoção
do biofilme bacteriano por meio de uma higiene bucal satisfatória ou profilaxia
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realizada pelo cirurgião-dentista (SARTORIO e MACHADO, 2001).
Eventualmente, a placa bacteriana associada à má higiene bucal pode levar ao
desenvolvimento de uma lesão benigna na margem gengival, o tumor gravídico. Uma
forma de granuloma piogênico que usualmente surge na gengiva entre os dentes
anteriores da maxila. Este tumor tem a característica de regredir voluntariamente
dentro de meses após o término da gestação, mas em alguns casos a excisão
cirúrgica pode ser necessária, principalmente se interferir na mastigação ou ulcerar.
Pode acontecer em torno de 5% das gestantes, durante o segundo trimestre de
gestação, como uma lesão nodular, séssil ou pediculada, que não ultrapassa 2 cm de
dimensão, de coloração vermelho vivo, indolor e com sangramento ao toque
(TARSITANO e ROLLINGS, 1993).
Enjoos e consequentes vômitos, comuns na gravidez, podem modificar o
equilíbrio de pH da cavidade oral, o que leva à exacerbação de processos cariosos e
afecções gengivais (REIS et al., 2010). Outra alteração bucal habitualmente causada
por enjoos e vômitos bastante encontrada em gestantes é a erosão dentária e pode
acarretar na desmineralização do esmalte dentário e erosão ácida, principalmente nas
faces palatinas dos dentes (POLETTO et al., 2008).
A maior incidência de cárie dentária no período gestacional é devido à
negligência de tratamento e de higiene oral, o que seria evitado caso houvesse uma
atenção profissional regular e uma efetiva técnica de higiene oral (SPOSTO et al.,
1997).
O cirurgião-dentista deve sempre realizar a anamnese, para questionar sobre a
possibilidade de uma gestação que, muitas vezes, só é perceptível após o segundo
mês e, só então, formular o plano de tratamento (SOARES et al., 2009).
O pré-natal odontológico é indispensável e fundamentado por vários estudos
que evidenciam alterações hormonais e bucais que, somadas com maus hábitos de
higiene oral, podem desencadear o parto prematuro, baixo peso ao nascer e até
transmissão de Streptococos mutans via mãe-filho (SOARES et al., 2009).
O atendimento odontológico à gestante pode ser realizado em qualquer
período da gestação. Muitos consideram que o segundo trimestre é o mais indicado
para
realizar
o
tratamento
odontológico
da
gestante,
principalmente
para
procedimentos como exodontias e tratamentos endodônticos (POLETTO et al., 2008).
Porém, os casos de urgência devem ser solucionados em qualquer época,
removendo a etiologia via terapia endodôntica, exodontia e drenagem. Antes de se dar
início a qualquer procedimento invasivo, é indispensável a realização de uma boa
anamnese e se necessário falar com o médico da gestante, para obter informações
8
complementares sobre o estado geral de saúde da mesma (SPOSTO et al., 1997).
Controle de placa e profilaxia oral podem ser realizados durante qualquer
período gestacional, pois a gengivite na gravidez é uma condição muito comum, em
que a gengiva fica sensível, edemaciada e tem sua vascularização aumentada
(TARSITANO e ROLLINGS, 1993).
O período da organogênese, que se refere da quarta a oitava semana da
gestação, é o período embrionário no qual estão se formando os principais órgãos e
sistemas e é considerado o período de maior risco para agentes teratogênicos (SILVA
et al., 2006).
Quase todos os procedimentos odontológicos podem ser realizados em
gestantes, mas alguns cuidados especiais devem ser empregados nas consultas para
se
adequar
às
necessidades
da
paciente,
proporcionando
seu
bem-estar.
Aconselham-se consultas e procedimentos curtos, de preferência no meio da manhã,
pois os enjoos são menos frequentes neste horário e há menor risco de hipoglicemia,
além do ajuste da posição da cadeira (POLETTO et al., 2008).
Consultas longas devem ser evitadas em qualquer período da gestação, pois
há possibilidade de ocorrer hipotensão supina ou síndrome da veia cava
principalmente na segunda metade da gravidez, em que o útero já se encontra com
seu volume aumentado o que pode comprimir a artéria aorta e veia cava caso
permaneça muito tempo na posição de decúbito dorsal. Durante o atendimento, o
cirurgião-dentista deve manter a paciente em posição de decúbito lateral para evitar
complicações como hipotensão, taquicardia e redução da circulação útero-placentária,
o que representa perigo ao feto (TARSITANO e ROLLINGS, 1993).
Apenas 1% das malformações congênitas são causadas por drogas e
exposição química durante a gravidez. As principais causas de complicações no parto
e defeitos ao nascimento são nutrição deficiente, fumo, consumo de álcool, doenças e
predisposição genética. Um estilo de vida saudável, incluindo uma excelente saúde
oral, é imprescindível para a mulher grávida (MOORE, 1998).
3.1 - Radiografias:
Comumente, cirurgiões-dentistas evitam realizar tratamentos endodônticos,
cirurgias e todos os procedimentos que necessitam uso de radiografias em pacientes
gestantes (POLETTO et al., 2008). Entretanto, todas as radiografias odontológicas
necessárias podem ser feitas durante a gravidez, desde que sejam tomadas algumas
9
medidas: evitar radiografias desnecessárias; proteger o abdome com avental de
chumbo; evitar repetições por erro de técnica; evitar angulações direcionadas para o
abdome; proteger o colimador; usar filmes rápidos, com tempo de exposição reduzido.
Se estas precauções são seguidas, radiografias dentárias podem ser feitas com
segurança, mesmo no 1º trimestre de gravidez (SILVA et al., 2000).
O efeito das radiações no embrião e no feto correspondem a mutações, lesões
no sistema nervoso central, hidrocefalia, alterações no desenvolvimento, espinha
bífida, catarata, microcefalia e sindactilia. Tais complicações estão diretamente
relacionadas à dose, ao tempo de exposição, à região irradiada e à fase da gestação
(TIRELLI, 2004).
A quantidade de radiação empregada nas radiografias dentárias é bem menor
que a dose limiar. A radiação ionizante que a paciente recebe a partir de uma
radiografia dentária é inferior à radiação cósmica adquirida diariamente. Sendo assim,
a quantia de raios-x recebidos pelo feto é insignificante, e não se deve evitar o
diagnóstico através de radiografias durante a gravidez (SPOSTO et al., 1997).
A utilização de radiografias deve ser evitada no primeiro trimestre de gestação,
período em que ocorre a organogênese (POLETTO et al., 2008). Porém, se todos os
cuidados com a proteção forem tomados, o exame radiográfico não necessita ser evitado ou adiado, especialmente em casos de urgência (SILVA et al., 2006).
3.2 - Anestésicos
Com o propósito de estabelecer os riscos associados ao uso de drogas durante
a gravidez, bem como orientar o cirurgião-dentista quanto à terapêutica mais
adequada à gestante, a FDA (Food and Drug Administration) classificou os fármacos
em cinco categorias de riscos, levando-se em conta os seus efeitos, principalmente no
primeiro trimestre da gestação:
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Tabela 1 - Classificação dos fármacos quanto ao uso na gravidez.
Fonte: www.fda.gov
Os anestésicos locais são seguros para serem usados durante todo o período
de gestação, não havendo contraindicações do seu uso (AMADEI et al., 2011; SILVA
et al., 2006). A maioria é classificada pela FDA na categoria B, com exceção da
mepivacaína e bupivacaína (categoria C) (GIGLIO et al., 2009).
A solução anestésica local mais segura em gestantes é a lidocaína 2% com
adrenalina 1:100.000 (POLETTO et al., 2008; AMADEI et al., 2011; GIGLIO et al.,
2009), e o limite máximo é de dois tubetes anestésicos (3,6ml) por sessão, sempre
injetando a solução lentamente (SILVA et al., 2006).
A Associação de Cardiologia e o Conselho de Terapêutica Odontológica Norteamericano preconizam o uso de vasoconstritores em todos os anestésicos locais, pois
são usados em quantidades pequenas e não apresentam muitas desvantagens, não
sendo contra-indicados para gestantes (POLETTO et al., 2008; SILVA et al., 2006),
uma vez que eles aumentam a duração da anestesia, reduzem a toxicidade dos
anestésicos locais pela diminuição da absorção sistêmica, proporcionam hemostasia e
elevam a concentração local dos anestésicos (CENGIZ,2007; SILVA et al., 2006).
A benzocaína (presente em anestésicos tópicos), prilocaína, procaína e
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articaína não devem ser utilizadas, pois estes anestésicos reduzem a circulação
placentária e podem causar metemoglobinemia e hipóxia fetal (AMADEI et al., 2011;
SILVA et al., 2006). Soluções anestésicas que contenham felipressina devem ser
usadas com cautela, visto que este vasoconstritor se assemelha a ocitocina e em altas
doses, pode estimular as contrações uterinas (SILVA et al., 2006). Outro
vasoconstritor que não deve ser utilizado é a fenilefrina, pois pode dificultar a fixação
do óvulo no útero e diminuir a circulação placentária (ARMONIA e TORTAMANO,
2006).
Bupivacaína e Mepivacaína não estão diretamente ligadas a efeitos
teratogênicos, porém são capazes de atravessar a barreira placentária (SILVA et al.,
2006). A Bupivacaína é cardiotóxica e pode penetrar nas membranas do coração. O
uso da Mepivacaína é desaconselhado durante a gestação, já que seus efeitos sobre
o feto não estão esclarecidos (AMADEI et al., 2011).
O vasoconstritor Noradrenalina não deve ser usado na concentração 1:25.000
e 1:30.000 devido ao grande número de complicações cardiovasculares e
neurológicas causadas por essa substância, sendo a concentração 1:50.000 a mais
indicada (XAVIER e XAVIER, 2004).
3.3 - Fármacos:
O uso de medicamentos durante a gestação se tornou importante e motivo de
estudos nos anos entre 1950 e 1960, devido a uma maior incidência de nascimento de
bebês com malformações de membros, por uso de talidomida, droga esta que era
utilizada para o alívio de enjoos matinais (AMADEI et al., 2011).
Uma atenção especial deve ser dada em relação ao tratamento de uma
gestante, pois a gravidez leva a uma série de mudanças que podem influenciar a
cinética e a dinâmica dos fármacos. Além disso, medicar gestantes e lactantes gera
uma preocupação devido à passagem do fármaco pela barreira placentária e pelo leite
materno, o que pode ter efeitos prejudiciais ao feto e ao bebê (SILVA et al., 2000).
Quase todos os fármacos administrados a lactantes podem ser encontrados no
leite materno. Felizmente, a concentração de fármacos presente no leite geralmente é
pequena. Entretanto, durante a lactação, deve-se evitar a administração de
medicamentos que não apresentam dados disponíveis sobre sua segurança (CHAVES
e LAMOUNIER, 2004).
A quantia total do medicamento que o lactente pode receber por dia advindo do
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leite materno, deve ser menor do que a que seria considerada como dose terapêutica.
É importante programar o horário de administração do fármaco à mãe, para que o
período de concentração máxima do medicamento no sangue e no leite materno não
coincida com o horário da amamentação. Em geral, a droga deve ser ingerida pela
mãe imediatamente antes ou após a amamentação para reduzir a exposição ao
lactente. (CHAVES e LAMOUNIER, 2004).
Ao se prescrever uma terapia medicamentosa para uma lactante deve-se
avaliar a real necessidade, escolher um fármaco que seja seguro para o bebê, sempre
que possível optar pela terapia tópica ou local à sistêmica, programar o horário de
administração do fármaco à mãe para se evitar níveis altos do medicamento no leite,
evitar drogas de ação prolongada devido à dificuldade de serem excretadas pelo
lactente, orientar a lactante sobre os efeitos colaterais que podem acometer o lactente,
como agitação, alteração do tônus muscular e do padrão alimentar e distúrbios
gastrintestinais ( LAMOUNIER et al., 2002).
Muitos procedimentos odontológicos eletivos podem ser adiados para depois
do parto, no entanto, o tratamento dentário da gestante que tem dor oral, doença
avançada ou infecção não pode ser adiado. A paciente gestante que está com dor
merece analgesia tanto quanto qualquer outro paciente. Eliminar a origem da dor por
meio de drenagem cirúrgica ou abertura coronária em pulpites agudas são
procedimentos mais resolutivos e reduzem a necessidade de administrar o fármaco
sistemicamente. A decisão para seguir com analgésicos ou antibióticos é tomada após
a realização do procedimento casa haja necessidade (HAAS et al., 2000).
Nenhuma droga usada para tratar dor e infecção pode ser considerada livre de
riscos, porém as consequências de não tratar uma infecção durante a gestação
excedem o possível risco apresentado pelo medicamento ou tratamento dentário
(MOORE, 1998).
De acordo com a FDA, devem-se escolher medicamentos das categorias A e B
para o uso durante a gestação. As drogas pertencentes à categoria C devem ser
prescritas apenas quando os benefícios à gestante superarem os malefícios ao feto.
Já a administração de fármacos da categoria D fundamenta-se quando há absoluta
necessidade e aqueles classificados na categoria X estão proibidos durante a gravidez
devido às eminências de efeitos maléficos ao feto (GIGLIO et al., 2009).
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3.3.1 - Analgésicos
O analgésico mais seguro e mais prescrito pelo cirurgião-dentista durante a
gestação e lactação é o paracetamol, seguido pela dipirona, já que o primeiro se
encontra em quantidades reduzidas no leite, e não apresenta problemas ao lactente,
assim como a dipirona, quando utilizada em pequenas doses (POLETTO et al., 2008).
O Paracetamol (categoria B) é o analgésico mais prescrito pelo cirurgiãodentista, podendo ser prescrito também a pacientes gestantes e lactantes (AMADEI et
al., 2011), já que é o medicamento de primeira escolha para este grupo por ser considerado seguro (POLETTO et al., 2008; GIGLIO et al., 2009). Como o Paracetamol
pode causar toxicidade hepática, ao receita-lo, é importante que o dentista repasse
orientações sobre a dose diária máxima recomendada, não ultrapassando os 4 g/dia
para adultos (GIGLIO et al., 2009).
A Dipirona sódica é o analgésico de segunda escolha, uma vez que pode
causar agranulocitose, ou seja, a redução do número de granulócitos no sangue
periférico (neutropenia), podendo predispor a gestante às infecções (AMADEI et al.,
2011).
3.3.2 - Antibióticos
As infecções odontogênicas são comumente causadas por bactérias
anaeróbias, anaeróbias facultativas ou aeróbias e, desse modo, as penicilinas são
consideradas antibióticos de escolha para tratamento de infecções orais, salvo em
pacientes que relatam hipersensibilidade a esse fármaco (NAVARRO et al., 2008). Em
geral, todas as penicilinas estão na categoria B e apresentam ação específica contra
substâncias da parede celular das bactérias, não causam danos ao organismo
materno ou ao feto, sendo praticamente atóxicas (POLETTO et al., 2008). Outra
vantagem é que as Penicilinas, assim como as Cefalosporinas e a Eritromicina,
apresentam-se em pouca ou nenhuma quantidade no leite materno, podendo ser
utilizadas com segurança também durante a lactação (AMADEI et al., 2011).
Os antibióticos mais indicados durante a gestação são a amoxicilina e a
ampicilina (categoria B). No caso de pacientes alérgicas às penicilinas, as
cefalosporinas e macrolídeos são usualmente empregados, e também pertencem à
categoria B de classificação da FDA (SILVA et al., 2006). A eritromicina na forma de
estolato não deve ser administrada devido ao seu caráter hepatotóxico (GIGLIO et al.,
14
2009).
Sabe-se que em casos de infecções graves, muitos dentistas optam pela
associação de penicilina ao metronidazol ou ao clavulanato de potássio, entretanto o
metronidazol não deve ser administrado durante a gestação, pois este é considerado
um possível teratogênico para seres humanos, apesar de pertencer à classe B. Em
casos de pacientes alérgicas à penicilina, deve-se empregar a clindamicina(600mg)
(AMADEI et al., 2011; SILVA et al., 2006).
O uso das tetraciclinas (categoria D) é desaconselhado na gestação e lactação,
pois estes antibióticos atravessam com facilidade a membrana placentária, interagem
com o cálcio dos tecidos dentários do feto em formação, o que acarreta na
malformação do esmalte. Tais drogas também podem ser absorvidas pelo tecido
ósseo do feto, o que pode desacelerar seu crescimento (POLETTO et al., 2008; SILVA
et al., 2006).
A maior parte dos antibióticos administrados a lactantes pode ser detectada no
leite materno. As concentrações de tetraciclina no leite materno podem chegar a 70%
das concentrações séricas maternas, dessa maneira, caso essa droga seja
empregada em elevadas doses e por tempo prolongado, pode provocar manchas nos
dentes e inibir o crescimento ósseo do lactente. Durante as primeiras semanas do pósparto, a tetraciclina pode induzir icterícia ou anemia hemolítica no recém-nascido
(WANNMACHER, 2010).
As penicilinas, cefalosporinas e eritromicina expressam-se em pequenas ou
nenhuma quantidade no leite materno, podendo ser empregados com segurança pela
lactante. O metronidazol, outro antibiótico amplamente prescrito pelo cirurgião-dentista
não deve ser administrado durante a gestação e lactação, pois é considerado
potencialmente teratogênico para seres humanos (WANNMACHER, 2010).
3.3.3 – Anti-inflamatórios
Em geral, não se aconselha o uso de qualquer AINE por gestantes. Caso seja
necessário utilizá-los, devem ser administrados nas menores doses eficazes, e
retirados oito semanas antes do dia previsto para o parto (AMADEI et al., 2011).
A administração de anti-inflamatórios não esteroides (AINES) e ácido
acetilsalicílico (AAS) deve ser realizada com muito cuidado durante a gestação, pois
tais medicamentos podem causar hemorragias na mãe e no feto (SILVA et al., 2006),
inércia uterina (contração insuficiente do útero durante ou após o parto) e fechamento
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prematuro dos canais arteriais do feto (POLETTO et al., 2008). Além disso,
geralmente, o uso dos AINES no último trimestre da gravidez está relacionado ao
prolongamento do trabalho de parto, devido à inibição da síntese de prostaglandinas,
importantes para que ocorram as contrações uterinas (AMADEI et al., 2011; SILVA et
al., 2006). O uso de Ibuprofeno foi ainda associado a casos de defeitos glomerulares,
o que pode levar à insuficiência renal (LEVY, 2005).
O ácido acetilsalicílico não é teratogênico, mas pode causar hemorragias na
mãe e no feto. Seu uso por um curto período no início da gravidez não parece ser
prejudicial ao feto. Já em doses crônicas, especialmente durante o 1º trimestre da
gestação, pode resultar no fechamento prematuro do ducto arterial, hipertensão
pulmonar do feto e anemia. Por estas reações, o uso rotineiro deste medicamento não
é recomendado durante a gravidez (ROTHWELL et al., 1987).
Os corticosteroides estão classificados na categoria C da FDA e são
considerados mais seguros que os AINES para o tratamento de lesões inflamatórias
orais, quando empregados de forma tópica. Os corticosteroides preferidos durante a
gestação são a Prednisona e a Prednisolona, pela dificuldade em atravessar a barreira
placentária (SILVA et al., 2006; LEVY, 2005). No entanto, a administração desses corticoides em gestantes é relacionada de forma dose dependente com vários efeitos
adversos para a gestante, tais como diabetes, edema, hipertensão arterial, préeclâmpsia, ruptura prematura de membranas, imunossupressão, osteopenia e
osteonecrose (LEVY, 2005). Nos casos em que seja necessária a realização de
procedimentos invasivos como endodontia e exodontia, corticosteroides como
Betametasona e Dexametasona em dose única de 4mg devem ser empregados
(XAVIER e XAVIER, 2004).
Os corticosteroides devem ser empregados com bastante cuidado, pois em
altas doses podem acarretar em anormalidade na curva glicêmica da gestante,
insuficiência das suprarrenais e síndrome de Cushing (AMADEI et al., 2011).
Deve-se
evitar
a
prescrição
de
AINES
às
lactantes
(ARMONIA
e
TORTAMANO, 2006). Porém, muitos acreditam que os AINES se encontram em
pequena quantidade no leite, podendo ser administrados às lactantes. Em relação ao
ácido acetilsalicílico, o lactente poderá ser afetado quando a dose diária utilizada pela
mãe for maior que 8g (WANNMACHER, 2010).
16
3.3.4 - Outros fármacos
Ansiolíticos
como
o
Bromazepam,
Lorazepam
e
Diazepam,
estão
contraindicados durante a gravidez, pois há evidências que estes medicamentos
tenham um poder teratogênico moderado. O uso de medicação psiquiátrica durante a
gestação pode acarretar em malformações no feto, toxicidade neonatal e sequelas
comportamentais (CARVALHO et al., 2009).
O uso de benzodiazepínicos durante a gestação pode estar relacionado ao
aparecimento de fendas labiais e palatinas. Por tal motivo, estes medicamentos estão
classificados pela FDA na categoria D (CARVALHO et al., 2009).
Grande parte dos sedativos e hipnóticos podem atingir concentrações no leite
materno capazes de desencadear efeito farmacológico no bebê. O uso de Diazepam
pela lactante pode exercer efeito sedativo no lactente, além disso, apresenta meia-vida
prolongada, que pode resultar em acúmulo significativo deste medicamento (AMADEI
et al., 2011).
Considerando que certos fármacos são potencialmente teratogênicos e
abortivos, o profissional da área da saúde deve ter um amplo conhecimento dos
efeitos benéficos e indesejáveis de cada medicamento para então prescrevê-los com
segurança. Idealmente, nenhum medicamento deveria ser administrado no decorrer da
gestação, porém, quando indicados, devem ser empregados somente nos casos de
real necessidade. Felizmente, a maior parte das drogas habitualmente utilizadas pelo
cirurgião-dentista não tem contraindicações durante a gravidez (TIRELLI et al., 2001).
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4 - PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
- Período mais indicado para o tratamento odontológico
A gestante pode ser submetida ao tratamento odontológico em qualquer
período da gestação, principalmente em casos de urgência, em que os riscos da
infecção se sobrepõem aos riscos do tratamento. No entanto, o segundo trimestre é
considerado o mais indicado para procedimentos como exodontias e tratamentos
endodônticos.
Primeiro trimestre: período da organogênese, fase de maior risco de ocorrência
de malformações.
Segundo trimestre: período considerado mais estável.
Terceiro trimestre: período desfavorável em decorrência do desconforto em
posição de decúbito dorsal, hipotensão postural, frequência urinária aumentada e
edema das pernas.
Preferencialmente, as sessões clinicas devem ser curtas, as consultas
marcadas na segunda metade da manhã e as gestantes devem ser atendidas em
posição de decúbito lateral e terem seus sinais vitais monitorados.
- Radiografias
As radiografias odontológicas podem ser realizadas durante a gravidez desde
que as medidas de proteção sejam tomadas:
- Proteger o abdome com avental de chumbo;
- Evitar angulações direcionadas para o abdome;
- Usar filmes com tempo de exposição reduzido;
- Evitar repetições por erro de técnica.
Se possível, as radiografias devem ser evitadas no período da organogênese
(primeiro trimestre).
- Anestésicos Locais
O uso dos anestésicos locais é seguro durante a gestação. A solução
considerada mais segura é a lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000.
De acordo com a Associação de Cardiologia e o Conselho de Terapêutica
Odontológica o uso de vasoconstritor é favorável:
- Aumenta a duração da anestesia;
- Diminui a absorção sistêmica;
- Provoca hemostasia.
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A benzocaína, prilocaína, procaína e articaína não devem ser utilizadas, pois
podem causar metemoglobinemia. Além disso, a Bupivacaína e mepivacaína devem
ser evitadas. Os vasoconstritores felipressina e fenilefrina, também, não são
aconselhados.
- Fármacos
Sempre que for necessário prescrever um medicamento durante a gestação é
essencial avaliar os riscos e benefícios, especialmente durante o primeiro trimestre da
gestação, período em que ocorre a organogênese e é considerado crítico para a
suscetibilidade teratogênica. No período fetal (do 60º dia até o final da gestação), em
que ocorre o crescimento e aperfeiçoamento das funções, certas drogas podem
causar alterações funcionais em alguns órgãos. Entretanto, o cirurgião-dentista deve
levar em consideração se os riscos de não tratar uma infecção odontontogênica são
maiores que os possíveis riscos que o medicamento possa apresentar.
Quase todos os fármacos podem ser encontrados no leite materno. Felizmente,
a concentração de fármacos presente no leite geralmente é pequena.
O analgésico mais seguro para ser usado em gestantes e lactantes é o
paracetamol, não devendo passar de 4g/dia. A dipirona sódica é o analgésico de
segunda escolha, pois pode causar agranulocitose, predispondo a gestante a
infecções. O ácido acetilsalicílico (AAS) não deve ser prescrito à gestante devido ao
risco de causar hemorragias.
O antibiótico mais indicado para a gestante é a amoxicilina, nos casos de
alergia a penicilinas, deve-se prescrever algum antibiótico da família das
cefalosporinas e macrolídeos ou a clindamicina. Desaconselha-se o uso de
metronidazol, devido a sua relação com efeito teratogênico em humanos e das
tetraciclinas, pois é uma droga que atravessa facilmente a barreira placentária e
interage com os tecidos duros do feto.
O uso de anti-inflamatórios não estoroidais em gestantes não é aconselhado,
pois tais medicamentos podem causar hemorragia, inércia uterina, fechamento
prematuro dos canais arteriais do feto e prolongamento do trabalho de parto. Caso
seja realmente necessário prescrever AINES a gestantes, devem ser administrados na
menor dose eficaz e retirados oito semanas antes do dia previsto para o parto.
Os corticosteroides são mais indicados que os AINES para tratar afecções
bucais quando empregados de forma tópica. Nos casos em que seja necessária a
realização de procedimentos odontológicos invasivos, recomenda-se o uso de
Betametasona ou Dexametasona na dose única de 4 mg. Os corticosteroides devem
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ser administrados com cuidado, pois em altas doses podem causar alterações na
curva glicêmica da gestante, insuficiência das suprarrenais e síndrome de Cushing.
O uso de medicamentos psiquiátricos está contraindicado durante a gestação e
lactação. Os ansiolíticos apresentam um poder teratogênico moderado, os
benzodiazepínicos podem estar relacionados ao aparecimento de fendas labiais e
palatinas. Sedativos e hipnóticos podem atingir concentrações no leite materno
capazes de provocar efeitos no lactente. O uso de Diazepam pela mãe pode causar
efeitos sedativos no bebê.
A maioria das drogas frequentemente utilizadas pelos cirurgiões-dentistas não
possuem contraindicações na gravidez.
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Tabela 2: Protocolo de atendimento à pacientes grávidas e lactantes
Período
gestacional mais
indicado para o
tratamento
odontológico
Radiografias
Observação:
Segundo trimestre
Casos de urgência devem ser atendidos
em qualquer trimestre
Pode ser realizado em
gestantes, desde que sejam
seguidas todas as normas de
proteção
Observação:
Evitar primeiro trimestre devido a
organogênese.
Contraindicados:
Contraindicados:
Indicado
Anestésico Local
soluções
anestésicas
Quantidade
vasoconstritores
Prilocaína, Procaína,
Articaína,
Benzocaína.
Lidocaína 2%
com
adrenalina
1:100.000
2 tubetes no
máximo
Fenilefrina e
Felipressina
Evitar: Mepivacaína
e Bupivacaína
Primeira escolha
Analgésicos
Paracetamol
Mais
Indicado
Contraindicado
Segunda escolha
Dipirona
Em caso de
alergia à penicilina
Ácido acetil salicílico
Contraindicados
Antibióticos
Amoxicilina
Cefalosporinas,
macrolídeos ou
clindamicina
AINES
Antiinflamatórios
Não se aconselha o uso em
gestantes
Caso necessário, administrar nas
menores doses e retirar 8
semanas antes do parto
Metronidazol e
tetraciclina
Lactantes
Penicilinas,
cefalosporinas e
eritromicina
expressam-se
em pequenas
quantidades no
leite materno.
Corticosteroides
Mais seguros que AINES
Caso seja necessária a realização
de procedimentos invasivos como
endodontia e exodontia empregar
betametasona ou dexametasona em
dose única de 4mg
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5 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não existe impedimento para o tratamento odontológico da gestante e lactante,
porém, os cirurgiões-dentistas necessitam de um maior conhecimento e segurança
para realizar esse tipo de atendimento. O tratamento endodôntico pode e deve ser
realizado neste tipo de paciente, principalmente em casos de dor ou infecção, onde a
manutenção destes fatores pode prejudicar a saúde da mãe e filho. Várias são as
mudanças que ocorrem na gestação, portanto, é fundamental saber as características
de cada trimestre gestacional e os cuidados e recomendações a serem tomados
durante o atendimento odontológico, incluindo o exame radiográfico e a administração
de fármacos. Dessa maneira, o atendimento da gestante será desmistificado e
realizado com menor risco para a paciente e o feto.
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6 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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