Reabilitação do Paciente com AVC

Escola de Massoterapia SOGAB
Keli Steffler
Reabilitação do Paciente com AVC
O Acidente Vascular Encefálico (AVC), também definido como infarto cerebral, causa
comprometimento da função cerebral devido à isquemia ou hemorragia, e tem como sua
principal manifestação a hemiparesia (paralisia parcial ou fraqueza muscular que atinge uma só
metade do corpo ou parte dela, em conseqüência de lesão dos centros nervosos ou das vias
motoras do SNC).
Cerca de 70% dos pacientes que sobrevivem tem comprometimento da capacidade
profissional, 16% permanecem institucionalizados e 20% requerem assistência para
deambulação.
Entre os pacientes que sobrevivem após um mês do AVC, 10% experimentam uma
recuperação espontânea quase completa, 10% não têm benefício de qualquer forma de
tratamento e 80% se beneficiam com a reabilitação.
Os seguintes fatores devem ser considerados na escolha dos candidatos para reabilitação,
uma vez que caracterizam mau prognóstico:
 Capacidade diminuída do paciente em seguir instruções verbais,
 Condições físicas do paciente que prejudiquem a realização dos exercícios,
 Idade avançada,
 Existência de problemas cognitivos e de memória,
 Existência de AVC´s prévios ou de seqüelas dos mesmos (incontinência urinária
ou fecal, déficits viso-espaciais, déficits de equilíbrio).
Avaliação
Os principais problemas funcionais são:

Força muscular ausente ou diminuída;

Contraturas articulares

Incoordenação motora

Anormalidades do tono muscular (particularmente hipertonia)
É importante observar no paciente hemiplégico seu grau de incapacidade e seu potencial
para recuperação. Se o tratamento de reabilitação não for imediato poderão aparecer
contraturas articulares, principalmente no ombro e tendão de Aquiles, além de outras
complicações.
Fases de recuperação do paciente hemiplégico, que são bases do diagnóstico ou da
avaliação da incapacidade:
1º Fase - Flacidez;
2º Fase - Desenvolvimento gradual de espasticidade com início de sinergismo;
3º Fase - Aumento da espasticidade com aumento do controle voluntário das
sinergias, se o paciente cooperar;
4º Fase - Diminuição da espasticidade com aumento do controle dos
componentes sinérgicos. A recuperação pode terminar nesta fase com a persistência
das sinergias ou com a diminuição parcial das sinergias totais;
5º Fase - Sinergias já não controlam os atos motores;
6º Fase - Desenvolvimento do movimento articular individual com início de
coordenação.
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Inicialmente os membros afetados ficam totalmente paralisados. Os reflexos profundos
geralmente retornam em 48 horas, havendo uma progressão gradual de flacidez para
espasticidade até o tono muscular normal. Em alguns casos a hemiplegia pode persistir.
Na fase da espasticidade há hiperreflexia, clonos e sinal de Babinski. O paciente começa a
assumir uma posição típica com o membro superior afetado permanecendo em rotação interna,
aduzido e antebraço pronado, punho e dedos flexionados. No membro inferior, hipertonia dos
extensores resulta numa retração e elevação anatômica da pelve, extensão, adução e rotação
interna da coxa, extensão do joelho, flexão plantar do tornozelo e inversão do pé.
O período flácido prolongado, início tardio dos movimentos (2 a 4 semanas), ausência de
movimento voluntário da mão (4 a 6 semanas) espasticidade proximal intensa e retorno tardio
dos reflexos são caracterizados como mau prognóstico.
Hiperreflexia: presença de reflexos nervosos exagerados.
Clonos: Sinal de espasticidade no qual a perna treme ou sacode involuntariamente quando
o dedão do pé é colocado no chão com o joelho ligeiramente dobrado. O tremor é causado
por contrações musculares reflexas rítmicas e repetitivas.
Sinal de Babinski: Extensão lenta do hálux, por vezes também de outros artelhos,
provocada pela excitação mecânica da borda externa da planta do pé. Normalmente o que deve
ocorrer é a flexão desses dedos.
Tratamento
Fase inicial: intervenção reabilitativa na fase aguda
Na fase inicial da hospitalização, os esforços devem ser no sentido de evitar
complicações.
 Posicionar e exercitar passivamente as extremidades paralisadas para evitar a rigidez
articular, atrofia muscular e encurtamento de tendões.
 Realizar mudanças freqüentes de decúbito para evitar o aparecimento de escaras.
 Usar colchões do tipo piramidal.
 Leito plano para evitar contraturas do quadril e joelho.
 Posicionar o tornozelo e o pé em 90° através de suporte ou órtese, para evitar o pé
eqüino.
 Posicionar o membro superior com discreta abdução do ombro, ligeira flexão do cotovelo
e apoiar o antebraço sobre um travesseiro, elevando-o, prevenindo edemas terminais.
 Cerca de 48 horas após o AVC, realizar fisioterapia no leito, terapia ocupacional e
fonoaudiologia, conforme indicação.
Fase tardia: tratamento após fase inicial
Treinamento para retorno à marcha normal
1. transferência independente do leito para cadeira de rodas e assumir posição ortostática;
2. estímulo do equilíbrio e aumento da força dos músculos ortostáticos em barras
paralelas. Um espelho defronte ao paciente auxilia na correção das alterações posturais;
3. deambulação com apoio nas barras paralelas;
4. deambulação com auxilio técnico, bengala de quatro pontos, muleta ou bengala reta;
5. marcha em rampa, degraus e terrenos acidentados.
Paralelamente deve ser trabalhado o lado não paralisado com a utilização de pesos e
exercícios em colchonetes para aumentar a força muscular e melhorar o equilíbrio e a
coordenação.
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O sucesso obtido na reabilitação do MI não pode ser alcançado no treinamento funcional e
recuperação motora do MS. Se após 5 ou 6 meses de treinamento não houver evidencias de
recuperação, poucas são as chances de retorno de alguma função útil para a mão.
A Terapia Ocupacional treina o hemiplégico a atingir independência nas atividades de vida
diária e contribui para o ajuste social do paciente, devolvendo auto-estima, confiança e
independência. A extremidade afetada, caso não tenha retorno motor adequado, deve ser
treinada para funcionar como membro auxiliar.
Espasticidade
É uma hipertonia que surge em decorrência da perda da inibição central do reflexo
miotático, resultante de lesões do primeiro neurônio ou da interrupção das suas vias.
Clinicamente e hipertonia predomina nos músculos antigravitacionais, resultando no padrão
flexor MS e extensor MI. A espasticidade tem como uma de suas conseqüências a perda da
movimentação seletiva, provocando movimentos em bloco.
Para o tratamento da espasticidade as medidas mais indicadas são:
 Miorrelaxantes;
 Órteses: para controlar tendências deformantes;
 Métodos não invasivos: como bloqueios de nervos periféricos e biofeedback;
 Estimulação Elétrica Funcional (FES): visando o recondicionamento muscular e
reorganização do ato motor;
 Técnicas cirúrgicas: como tenotomias ou alongamento de tendões.
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