INTRODUÇÃO PC IPSEN - Dr. Amaury

1. INTRODUÇÃO - não será utilizado no momento para o artigo.
O conceito de Paralisia Cerebral (PC) foi proposto por Little, em 1843,
o qual descreveu pela primeira vez a encefalopatia crônica da infância, e a
definiu como patologia ligada a diferentes causas e características,
principalmente por rigidez muscular. Sendo a definição mais adotada pelos
especialistas a de 1964 e caracteriza a PC como um distúrbio permanente,
embora não invariável, do movimento e da postura, devido a defeito ou lesão
não progressiva do cérebro no começo da vida em que o evento lesivo pode
ocorrer no período pré, peri ou pós-natal. (LEITE;PRADO,2004)
Segundo Lance (1984); Meythaler (2001); Mayer (2002) e Barnes et al
(2003) apud Leitão et al (2006 p.3), “a espasticidade é uma alteração motora
caracterizada por hipertonia e hiper-reflexia, secundárias a um aumento da
respostado reflexo de estiramento, diretamente proporcional à velocidadede
estiramento muscular.”
A espasticidade está presente em 75% dos casos de PC, sendo uma
condição clínica muito frequente entre as patologias infantis e tem incidência
na população de aproximadamente2 em cada 1.000 nascidos vivos e pode
chegar até 7 por 1.000 em países em desenvolvimento. (TELES; MELLO,
2011).
As alterações neuromotoras da PC podem envolver partes distintas do
corpo, resultando em classificações topográficas específicas baseadas nas
alterações clínicas do tônus muscular e no tipo de desordem do movimento,
podendo produzir o tipo espástico, discinético ou atetóide, atáxico, hipotônico
e misto. A gravidade do processo pode ser caracterizada como leve,
moderada ou grave, baseada no meio de locomoção da criança. (ASSISMADEIRA;CARVALHO, 2009)
2.1.2. Etiologia
A etiologia da PC é multifatorial e vinculada a qualquer condição que
leve a uma anormalidade cerebral. As causas mais comuns são:
desenvolvimento congênito anormal do cérebro, particularmente do cerebelo;
anóxia
cerebral
perinatal,
especialmente
quando
associada
com
prematuridade; lesão traumática do cérebro, no nascimento, geralmente
decorrente de trabalho de parto prolongado, ou uso de fórceps; eritroblastose
por incompatibilidade Rh; infecções cerebrais, caracterizando as encefalites
na fase inicial do período pós-natal. (LEITE;PRADO, 2004)
No
período
pré-natal destacam-se
as infecções maternas,
a
malformação congênita do cérebro, as anormalidades genéticas, a deficiência
nutricional, a exposição à radiação, os transtornos tóxicos, dentre outros .No
perinatal, pode haver o sofrimento fetal, sendo mais prevalente quadros de
hipoxemia, complicações na placenta, sepse e hemorragias. Dentre as
ocorrências pós-natais, são frequentes os traumas, as infecções bacterianas,
entre outros. (AMARAL; MAZZITELLI, 2003)
2.1.3. Incidência
Quanto à incidência da PC, manteve-se nos últimos anos sem grandes
alterações. Apesar do desenvolvimento tecnológico e das melhores
condições de assistência materno-infantil das últimas décadas, tem se
mantido constante, atingindo 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos em países
desenvolvidos e 7,0 por 1000 nascidos vivos em países em desenvolvimento.
No Brasil não existem dados estatísticos precisos quanto à incidência e
prevalência da PC. (CHAVES JÚNIOR et al, 2009)
A taxa de incidência da PC no Brasil é difícil de ser avaliada.
Provavelmente o índice deve ser alto em virtude da falta de condições
satisfatórias de assistência à saúde no período pré e perinatal. (AMARAL;
MAZZITELLI, 2003)
2.1.4. Classificação
A classificação baseia-se em dois critérios: o primeiro envolve o tipo de
disfunção motora presente, ou seja, o quadro clínico resultante, que inclui o
ataxico, misto , espástico e o tipo extrapiramidal ou discinético, manifestado
por quadro atetoide, coreico ou distônico. O outro critério envolve a parte
comprometida do corpo, que inclui tetraplegia ou quadriplegia, monoplegia,
paraplegia ou diplegia e hemiplegia. (TELES; MELLO, 2011)
Quanto aos sinais clínicos, classificam-se em cinco grupos: atáxica,
hipotônica, atetósica, espástica na forma de tetraplegia, diplegia, hemiplegia
e mista. A forma espástica é a mais comum, a qual pode ser definida como
uma resistência ao estiramento passivo de um músculo ou de um grupo
muscular caracterizando a hipertonia devido ao acometimento do neurônio
motor superior do Sistema Nervoso Central (SNC) dos pacientes. (RESENDE
et al, 2005)
A modalidade Espástica: apresenta as características da lesão do
primeiro neurônio motor, levando à hiperreflexia, à hipertonia e à fraqueza
muscular, sendo comum
cursar com acometimento articular. A Atetóide:
ocorre por causa da lesão no sistema extrapiramidal, a qual cursa com o
desequilíbrio da atividade dos músculos agonistas e antagonistas, por
conseguinte evolui com movimentos involuntários e lentos nas extremidades.
A Atáxica: é muito rara na PC com lesão cerebelar e a criança apresenta
hipotonia, perturbação de equilíbrio, disartria e tremor intencional. E a ultima
forma é a Mista com a associação dos tipos citados anteriormente, com
envolvimento tanto do sistema piramidal como do extrapiramidal. (AMARAL;
MAZZITELLI, 2003)
O tipo espástico é classificado topograficamente em Hemiplegia com
acometimento de um lado do corpo; geralmente o membro superior é mais
afetado que o membro inferior. A Diplegia: acometendo principalmente os
membros inferiores. A Tetraplegia: quando afeta todos os membros. A Total:
além dos quatro membros, o tronco também é acometido. (ibid)
2.1.5. Diagnóstico
O diagnóstico de PC é clínico-neurológico e definido pelas alterações
observadas. Quanto à forma clínica de manifestação classifica-se a PC de
acordo com o tipo de comprometimento motor e a distribuição do mesmo. A
desordem motora está intimamente relacionada com a área do SNC lesado.
Dessa forma, são os seguintes quadros clínicos: espástica, discinética,
atáxica, hipotônica e mista. Sendo a primeira na forma hemiplégica, diplégica
e quadriplégica. (CHAVES JÚNIOR et al, 2009)
O diagnóstico de PC usualmente envolve retardo ou atraso no
desenvolvimento motor, persistência de reflexos primitivos, presença de
reflexos anormais, e o fracasso do desenvolvimento dos reflexos protetores,
tal como a resposta de pára-quedas, caracterizada pela extensão dos braços
como se a criança fosse apoiar-se e com isso apoio do corpo sobre os braços
(LEITE;PRADO,2004).
Durante a avaliação ambulatorial,a anamnese e o exame físico devem
eliminar a possibilidade de distúrbios progressivo do SNC, incluindo as
doenças degenerativas, tumor da medula espinhal ou distrofia muscular. De
acordo com a intensidade e a natureza do quadro clinico, solicita-se um
eletroencefalograma (EEG) e tomografia computadorizada (TC) para
determinar a localização e extensão das lesões estruturais ou malformações
congênitas associadas.(ibid)
O prognostico da PC pode se associar a marcha ,sendo que a
aquisição da deambulação dependente diretamente do tipo e da gravidade do
comprometimento motor e indiretamente da função cognitiva e visual
(CHAVES JÚNIOR et al, 2009)
2.1.6 Avaliação da espasticidade
Para avaliar a espasticidade é imprescindível detectar o padrão clínico
de disfunção motora, se o paciente consegue ou não controlar músculos e o
papel da espasticidade em eventuais contraturas no nível funcional.Para essa
avaliação, utilizam-se indicadores quantitativos e qualitativos mensuradores
da espasticidade (tônus muscular) em si e de sua repercussão funcional, que
identificam os padrões clínicos de disfunção. (BAIOCATO; ROZESTRATEN;
OLIVEIRA, 2000; FONSECA et al, 2001 apud FELICE; SANTANA, 2009)
Há várias escalas que podem servir de ferramenta para avaliação da
espasticidade, sendo a Escala Modificada de Ashworth e o Índice de Barthel
as que mais se destacam no Brasil devido à confiabilidade e reprodutividade
destas. (TEIVE; ZONTA; KUMAGAI, 1998; LEITÃO et al, 2006 apud FELICE;
SANTANA, 2009)
A escala de Ashworth foi descrita como uma escala ordinal de 5
pontos onde o grau 0 corresponde a um tônus normal, e o grau 4
corresponde a um tônus tão severo que a articulação se torna rígida (Quadro
1) (LIANZA, 2001; CRUZ, 2003; LIMA, 2005 apud MARTINS; CARVALHO,
2008). Para que a escala se tornasse mais sensível a mudanças, Bohannon
e Smith em 1987, modificaram a escala de Ashworth, e foi acrescentado
nesse momento o grau 1+ mudando discretamente as definições (TEIXEIRA,
1998; LIMA, 2005; CRUZ, 2003 apud MARTINS; CARVALHO, 2008).
Atualmente, segundo Cruz (2003) apud Martins e Carvalho (2008 p.
30-31):
A escala de Ashworth modificada (quadro 01) é […] realizada
por meio de um examinador, em que o mesmo ficará próximo
da articulação do paciente com um dos membros
estabilizando-o, enquanto o outro ficará distalmente para
realizar o movimento passivamente de forma rápida e
brusca, provocando estiramento reflexo, não havendo
nenhum tipo de padronização em relação à velocidade,
posicionamento e amplitude articular resultando na
dificuldade de quantificar o grau correto dessa hipertonia
espástica. Porém devido a essa subjetividade da escala de
Ashworth modificada durante a avaliação da espasticidade,
existem outros métodos de avaliação, como o dinamômetro
isocinético, o qual é um aparelho que pode quantificar a
espasticidade.
Quadro 1: Esacala de Ashworth modificada
Fonte: Franco (2005) apud Martins; Carvalho (2008 p. 31)
A espasticidade também pode ser avaliada pela escala de espasmos
(Quadro 2) que quantifica o tônus muscular frente à ocorrência de espasmos.
(TEIXEIRA; FONOFF, 2004; MARTINS; CARVALHO 2008)
Quadro 2: Escala de espasmos musculares
Fonte: Teive, 1998 apud Martins; Carvalho (2008 p. 32)
De acordo com Teixeira e Fonoff (2004 p. 20):
Há outras escalas que graduam a dependência do indivíduo
com espasticidade quanto ao cuidado próprio e manipulação
de sonda vesical de alivio como a Escala de Higiene Pessoal
(Quadro 3). O índice de Bartel (Quadro 4) leva em conta
atividades da vida diária, desde a capacidade de alimentarse, higiene, posicionamento no vaso sanitário, banho,
locomoção até controle esfincteriano. A escala de Tardieu
gradua a rigidez elástica conforme o ângulo de maior
resistência e presença de clônus como gravidade de
espasticidade (Quadro 5).
Quadro 3: Escala de higiene pessoal
Fonte: Teixeira e Fonoff (2004 p. 20)
Quadro 4: Índice de Bartel
Fonte: TeixeiraeFonoff (2004 p. 20)
Quadro 5: Escala de Tardieu. Análise quantitativa da reação muscular
Fonte: Teixeira e Fonoff (2004 p. 20)
2.2.4. Tratamento da espasticidade
As condutas utilizadas no tratamento da espasticidade visam corrigir e
prevenir alterações anormais do movimento, sendo as mais usadas: o
tratamento
medicamentoso,
o
tratamento
cirúrgico,
o
bloqueio
neuromuscular, o tratamento com toxina botulínica A e o tratamento
fisioterapêutico (SOUZA; FERRARETO, 1997 apud FELICE; SANTANA,
2009)
O objetivo principal em qualquer programa de tratamentopara crianças
com Paralisia Cerebral (PC) é melhorar odesempenho na mobilidade,
funcionalidade nas atividades davida diária, e proporcionar condições para
educação e participação social. (MSALL; PARK, 2008 apud ZONTA;
JÚNIOR; SANTOS, 2011)
O alongamentoativo e passivo, o posicionamento,a facilitação do
desenvolvimento do equilíbrio e coordenação,o fortalecimento muscular, o
uso de gessos e órteses para prevenir deformidades secundárias, e o uso da
Toxina
Botulínica
do
TipoA
(TBA)
para
diminuição
temporária
da
espasticidade, são os métodos não cirúrgicos que podem ser utilizados no
tratamento do paciente com PC. (ZONTA; JÚNIOR; SANTOS, 2011)