contrato de adesão seguro saúde com fatores moderadores sem parto

CONTRATO DE ADESÃO SEGURO SAÚDE COM FATORES MODERADORES
SEM PARTO
1. OBJETIVO
Através do presente contrato V.S.ª está efetuando a sua proposta de adesão em uma
apólice de Seguro Saúde Coletivo, que possui como Estipulante o ......., é administrada
pela ........ (Administradora de Planos) e garantida pela ........ (Seguradora), tendo como
objetivo, o reembolso de despesas de assistência médico-hospitalares, de correntes de
acidentes ou doença, ou gravidez e parto, exceto se motivada por qualquer um dos
riscos excluídos. Poderão ser incluídos no seguro, tanto o titular como os dependentes
(cônjuges e filhos/enteados), bastando para tanto efetuar a sua indicação no cartãoproposta.
Através da adesão ao presente seguro, V.S.ª estará usufruindo das vantagens de uma
apólice grupal, ficando no entanto sujeito as condições dos contratos grupais, e em
especial à condição prevista na cláusula 10.
2. GARANTIAS
2.1- INTERNAMENTO CIRÚRGICO (ICIR)
Esta garantia reembolsa o segurado, até os limites fixados nas cláusulas 6 e 7, para cada
evento, as despesas médicas e/ou hospitalares com internamento para fins cirúrgicos,
inclusive transplantes.
2.2- INTERNAMENTO CLINICO (ICLI)
Esta garantia reembolsa o segurado, até os limites fixados nas cláusulas 6 e 7, para cada
evento, as despesas médicas e /ou hospitalares com internamento para tratamento
clínico.
2.3- PEQUENAS CIRURGIAS E ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS (PCAA)
Esta garantia tem por finalidade reembolsar o segurado, até os limites fixados nas
cláusulas 6 e 7, para cada evento, as despesas efetuadas com pequenas cirurgias e/ou
tratamentos ambulatoriais.
Este tipo de atendimento caracteriza-se pela inexistência de diárias hospitalares, pois
não prevê internação, podendo ser prestado em consultórios médicos, clínicas ou
hospitais.
As despesas com a realização de consulta médica, mesmo que de urgência ou
emergência, não serão cobertas por esta garantia.
2.4- GARANTIA COMPLEMENTAR DE CONSULTA MEDICA (CMED)
Garante ao segurado o reembolso dos pagamentos de consulta médicas realizadas fora
do regime de internação hospitalar.
As despesas cobertas com consulta médica, serão as realizadas por profissionais
habilitados de medicina devidamente registrados no CRM (Conselho Regional de
Medicina), sendo considerada como tal, cada encontro do médico com o paciente
segurado, não internado para fins de assistência e tratamento médico, consistindo de
exame clínico, interpretação de exames complementares para diagnóstico e prescrição
terapêutica.
A segunda consulta prestada ao segurado, dentro do período de 30 (trinta) dias pelo
mesmo especialista, deverá ser justificada pelo médico assistente. A falta da
justificativa, ou sua não aceitação pela Seguradora, implicará na perda do direito ao
pagamento reembolso.
Os retornos da primeira consulta para acompanhamento, avaliação de exames
complementares e prescrição terapêutica, não serão considerados como nova consulta, e
portanto não serão passíveis de reembolso.
Este seguro não prevê limitação da quantidade de consultas médicas. Na inclusão de
cada segurado será fornecido um talonário contendo 12 (doze) cheques consultas, o qual
será automaticamente reposto quando, pelos controles da Seguradora, a quantidade de
cheques a serem utilizados pelo segurado se reduzir a 4 (quatro).
2.5 - GARANTIA DE EXAMES DE ANÁLISE E PATOLOGIA CLÍNICA (EAPC)
Garante o reembolso ao segurado dos pagamentos efetuados relativos aos exames de
análise e patologia clínica realizado fora do regime de internação hospitalar.
2.6 - GARANTIA DE OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES (EXAC)
Garante o reembolso ao segurado dos pagamentos efetuados com os outros exames
complementares, isto é, exceto os cobertos pela Garantia de EAPC antes mencionada,
realizados fora do regime de internação hospitalar.
2.7 - GARANTIA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO (TRAF)
Garante o reembolso das despesas com fisioterapias, até o limite por ano/segurado de:
PADRÃO QUANTIDADE DE SESSÕES
............................................. 50
............................................. 60
Somente serão cobertas as sessões de fisioterapia realizadas por fisiatras ou
profissionais devidamente registrados no Conselho Regional de Fisioterapia
(CREFITO) e desde que prescrita pelo médico assistente do segurado.
2.8- GARANTIA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO AMBULATORIAL (ONCO)
Garante as despesas com tratamento oncológicos realizados exclusivamente em regime
ambulatorial, até os limites fixados nas cláusulas 6 e 7.
Este tipo de tratamento consiste na realização de sessões de quimioterapia e/ou
radioterapia em ambulatório de clínicas ou hospitais, sem a necessidade de
internamento.
2.9- GARANTIA DE INTERNAMENTO PSIQUIÁTRICO (IPSI)
Garante o pagamento ou reembolso de despesas médicas e/ou hospitalares efetuadas
com internamentos para tratamento de todos os transtornos psiquiátricos na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde/10ª Revisão (CID - 10), até o limite anual, por segurado, de 180 (cento e oitenta)
diárias.
Estarão cobertos todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos
psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das
lesões auto-infrigidas.
2.10- GARANTIA DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO AMBULATORIAL (PSIQ)
Garante o pagamento ou reembolso de despesas efetuadas com a realização de
tratamento ambulatorial de todos os transtornos psiquiátricos codificados na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde
(CID- 10), observando-se:
o atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco
de vida ou físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de
suicídio e auto-agressão, risco de danos morais e patrimoniais importantes;
a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou
mais profissionais da área da saúde mental, tendo início imediatamente após o
atendimento de emergência e sendo limitada a 12 (doze) sessões por ano de contrato.
2.11- GARANTIA DE TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE AMBULATORIAL
(HEMO)
Tem por finalidade garantir ao contratante o pagamento/reembolso das despesas
realizadas com tratamento de hemodiálise e diálise peritonial realizadas em regime
ambulatorial.
2.12- GARANTIA DE TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO AMBULATORIAL
(FONO)
Esta cobertura visa pagamento/reembolso ao contratante, das despesas realizadas com
tratamento ambulatorial de fonoaudiologia, até o limite anual, por segurado, de 50
(cinqüenta) sessões.
2.13- GRATUIDADE TEMPORÁRIA POR MORTE DO SEGURADO TITULAR
Em caso de falecimento do segurado titular, seus dependentes segurados (filhos)
permanecerão com todas as garantias e carências vigentes do plano de seguro
contratado, sem qualquer cobrança de prêmios, durante o período indicado abaixo, a
contar da data do falecimento, mediante a entrega à seguradora da certidão de óbito do
segurado titular, em até 30 (trinta) dias, a contar de seu óbito.
PADRÃO QUANTIDADE DE MESES DE
GRATUIDADE
..................................................
24
..................................................
36
O filho do segurado titular nascido até (dez) meses após a data de óbito de seu pai estará
amparado por esta cobertura, desde que sua inclusão ocorra até 30 (trinta) dias após o
seu nascimento, mediante entrega à Seguradora de cópia autenticada da certidão de
nascimento.
3. CARÊNCIAS
Ficam estabelecidos os seguintes meses de carências a contar da data de início de
vigência de segurado no seguro. Estes prazos se aplicam tanto para uso da Rede
Credenciada quanto para Livre Escolha com reembolso.
GARANTIA CARÊNCIAS
ICIR 6 meses
ICLI 6 meses
IPSI 6 meses
PCAA 1 mês
CMED 1 mês
EAPC 1 mês
EXAC 5 meses
TRAF 6 meses
ONCO 6 meses
HEMO6 meses
PSIQ 4 meses
FONO 4 meses
3.1- Serão dispensados da carência filhos dos segurados, incluídos no seguro até 30
(trinta) dias da data do nascimento, bem como o cônjuge de segurados, incluído até 30
(trinta) dias da data do casamento, exceto para a Garantia de Onco, que sempre será
carenciada. Para tanto, deverá ser enviada cópia autenticada da Certidão de Nascimento
do filho ou de Casamento ao Estipulante.
3.2- Para segurados vigentes nos Estipulantes 00400, 12965, 10973, 12574, 07208, que
migrarem para esta Apólice nos aniversários anuais individuais, ficam mantidas as
carências e preexistências já cumpridas, não havendo nenhum outro período a ser
cumprido.
4. ACOMODAÇÃO HOSPITALAR
Apartamento Standard (para os padrões ..... e ...........)
4.1- O segurado terá direito, em um ou mais eventos, no aposento contratado ou em
UTI, unidade de isolamento ou similares, à tantas diárias hospitalares quantas precisar,
por indicação do seu médico assistente.
5. PADRÃO DA REDE CREDENCIADA
No ato da contratação do seguro (pela escolha do plano), o proponente opta pela Rede
Credenciada da Seguradora (...........).
6. LIMITES DE REEMBOLSO
6.1- UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA DA SEGURADORA:
Observando o limite anual, por segurado, de sessões de fisioterapia, de fonoaudiologia e
de tratamento psiquiátrico, e a quantidade de diárias para internamento psiquiátrico,
todos os demais procedimentos efetuados na Rede Credenciada não terão limites de
valores, respeitado o disposto no item 12 deste Contrato (Fatores Moderadores).
6.2- UTILIZAÇÃO
DE
SERVIÇOS
MÉDICO-HOSPITALARES
NÃO
CREDENCIADOS PELA SEGURADORA
As indenizações (reembolso) estarão sujeitas aos seguintes limites:
ITENS .......................................
........................................
ACOMODAÇÃO HOSPITALAR APARTAMENTO
STANDARD APARTAMENTO STANDARD
DESPESAS HOSPITALARES
.......................................
.......................................
HONORÁRIOS MÉDICOS PARA PROCEDIMENTOS
PRESTADOS A PACIENTE INTERNADOS
.......................................
.......................................
HONORÁRIOS MÉDICOS PARA CONSULTAS .......................................
.......................................
HONORÁRIOS MÉDICOS PARA OS DEMAIS
PROCEDIMENTOS AMPARADO PELAS GARANTIAS
DESTE PLANO
.......................................
.......................................
6.3 - REEMBOLSO
O pagamento das despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro, será efetuado da
seguinte forma:
Diretamente ao prestador de serviço (médico, hospital, laboratório, etc.), se for efetuado
pela Rede Credenciada.
Ao segurado via cheque, se for efetuado fora da rede credenciada.
OBS.: Fica estabelecido prazo máximo de 15 (quinze) dias para a Seguradora efetuar o
respectivo reembolso, após o recebimento da documentação completa prevista no "Guia
do Segurado".
7. DESPESAS MÉDICO- HOSPITALARES COBERTAS
7.1 - DESPESAS HOSPITALARES
Serão coberturas até os limites fixados neste Contrato, as despesas hospitalares
decorrentes de:
a) Diárias de internação (aposento, Unidade de Terapia Intensiva - UTI e Unidade de
Isolamento ou similares) do paciente segurado, sem limite de quantidade;
b) Serviços complementares de diagnose ou de terapia para controle da evolução do
tratamento, até a alta hospitalar;
c) Medicamentos, vacinas, materiais e uso de toda aparelhagem indispensável ao
tratamento, utilizados durante o período hospitalar. Os medicamentos ou materiais
produzido no exterior, desde que não existam similares no Brasil, também estão
cobertos durante o período de internação;
d) Taxa de sala;
e) Serviços de enfermagem (exceto de caráter particular) até a data da alta hospitalar;
f) Alimentação dietética, quando indicada, durante o período de internamento
hospitalar;
g) Despesas de acomodação e alimentação padrão fornecidas pelo hospital para dar um
único acompanhante;
h) Materiais de osteossíntese, tais como placas, pinos e parafusos;
i) Prótese, endoprótese e órtese ligadas ao ato cirúrgico;
j) Despesa com remoção de segurados por via terrestre em ambulância, quando
satisfeitas, cumulativamente, as seguintes condições:
- Que o quadro clínico de segurado reconhecidamente exija que seu transporte seja
realizado em ambulância. Esta condição deverá ser comprovada através de relatório
médico;
- Que a remoção vise atendimento de emergência, internação ou transferência de
hospital;
- Que fique caracterizado a falta de recursos oferecidos pelas unidades de serviços
médicos da região.
k) Despesas com quimioterapia antitumoral e radioterapia , inclusive tratamento por
radioisótopos;
l) Despesas com hemodiálise e diálise peritonial;
m) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
n) Embolizações e radiologia intervencionista;
o) Exames pré- anestésicos ou pré- cirúrgico;
p) Fisioterapia;
q) Acompanhante clínico no pós operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos
a transplante;
r) Despesas com transplantes de órgãos;
s) Exclusivamente nos casos de transplantes de rim e córnea, despesas com doadores
vivos inclusive transporte em território nacional, conservação de órgãos.
7.2 - HONORÁRIOS MÉDICOS
A cobertura de despesas com honorários médicos dar-se-á de acordo com procedimento
realizado, até os limites fixados no subitem 6.2 deste Contrato, observando-se ainda:
a) A necessidade de um ou mais especialistas, se houver, deverá ser justificada pelo
médico assistente principal, não se admitindo porém, concomitante, mais de um médico
por especialidade;
b) No caso de internação hospitalar para tratamento clínico, o limite de cobertura será
de uma visita médica por dia, podendo ser ampliado mediante relatório do médico
assistente e anuência prévia da Seguradora.
8. RISCOS
COBERTAS
EXCLUÍDOS/DESPESAS
MÉDICO-
HOSPITALARES
NÃO
Este seguro não cobre os seguintes riscos;
8.1 - Atos ou operações de guerra, declarada ou não, de guerra química ou
bacteriológica, de guerra civil, de guerrilha ou revolução.
8.2 - Uso de material nuclear para quaisquer fins, incluindo a explosão nuclear
provocada ou não, bem como a contaminação radioativa ou exposição a radiações
nucleares ou ionizantes.
8.3 - Atos de agitação, motins, revolta, sedição, sublevação ou outras perturbações de
ordem pública e delas decorrentes. As exclusões deste subitem não se aplicam aos
segurados que fazem parte das Forças Armadas, Corporações Policiais e Corpo de
Bombeiros, quando no exercício de suas funções.
8.4 - Todo e qualquer evento relacionado à gravidez e suas conseqüências, inclusive
parto, cesariana, prenhez ectópica e curetagem uterina em decorrência de gravidez.
8.5 - QUALQUER SINISTRO EM QUE TENHA HAVIDO POR PARTE DO
SEGURADO:
a)Inexatidão ou omissão nas declarações constantes no cartão-proposta, que tenha
influenciado na aceitação do seguro, inclusive, quando a idade declarada no cartãoproposta for inferior a idade real;
b)Inexatidão ou omissão nas declarações constantes na documentação necessária para o
pagamento/reembolso da indenização;
c)tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame ou diligência da Seguradora na
elucidação do sinistro.
8.6 - Qualquer sinistro ocorrido fora da vigência individual de cada garantia contratada.
8.7 - Tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos ou ilegais, assim definidos sob os
aspectos médicos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
8.8 - Tratamento experimentais e medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço
Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia.
8.9 - Epidemias e envenenamento de caráter coletivo e qualquer outra causa física que
atinja maciçamente a população, quando declaradas pelas autoridades competentes.
8.10 - Moléstias ou acidentes ocorridos em conseqüência de tufões, furacões, tornados,
ciclones, maremotos, terremotos e erupções vulcânicas. Estas exclusões não se aplicam
aos segurados que, por fora de sua profissão e em seu exercício, encontre-se em
atividade a bordo de navios e outras embarcações aquáticas.
8.11 - Despesas médicas e/ou hospitalares efetuadas antes do início de vigência do
seguro, e antes do cumprimento das carências previstas no item 3 deste Contrato.
8.12 - O internamento cirúrgico, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta
complexidade, decorrentes de moléstias ou lesões preexistentes à inclusão do segurado
na apólice. Decorrido o prazo de 12 (doze) meses, a contar da data de início de vigência
individual de cada segurado, ou de cada Garantia esse subitem perderá o efeito.
Portanto, a partir desta data, as moléstias preexistentes terão cobertura desde que não se
enquadre em um ou mais dos demais riscos excluídos.
8.13 - Tratamentos clínicos, cirúrgicos e/ou investigação diagnóstica com finalidade
estética ou decorrentes de acidente ocorrido fora da vigência d seguro, bem como
quaisquer internações ou tratamentos por motivo de obesidade, senilidade, impotência
sexual ou estéticos em suas várias modalidades.
8.14 - Cirurgia para mudança de sexo, mesmo quando justificada por relatório médico.
8.15 - Inseminação artificial.
8.16 - Procedimentos odontológicos.
8.17 - Tratamentos psicológicos.
8.18 - Enfermagem de caráter particular, seja um regime domiciliar ou hospitalar,
mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais e/ou extraordinários.
8.19 - Despesas extraordinárias (tais como: diferença de despesas motivadas por
internação hospitalar em acomodação superior à contratada por opção do segurado,
despesas com frigo-bar, telefonemas, gorjetas e quebras de objetos).
8.20 - Medicamentos e vacinas utilizados pelo segurado fora do regime de internamento
hospitalar.
8.21 - Exames e tratamentos que envolvam medicina alternativa, tais como: homeopatia,
acupuntura e tratamentos naturalistas.
8.22 - Estados de convalescença após a alta médica, dietas especiais e estadas em
estâncias hidrominerais e climáticas, mesmo que por indicação médica e instituição de
saúde para convalescença ou para reabilitação.
8.23 - Compra, aluguel ou consertos de aparelhos ortopédicos, estéticos e/ou destinados
à substituição ou complementação de função tais como: prótese, endoprótese e órtese,
não ligados ao ato cirúrgico.
8.24 - Compra, aluguel, conserto ou instalação de equipamentos hospitalares ou
similares.
8.25 - Todas as despesas de qualquer conservação por congelamento, implantação e
reimplantação de células vivas.
8.26 - Procedimentos periciáveis: A Seguradora reserva-se o direito de realizar perícia
prévia no segurado, quando este vier a submeter-se aos procedimentos classificados
como periciáveis na Tabela de Honorários Médicos ................., concedendo ou não
cobertura em função do resultado da perícia.
8.27 - Tratamentos, investigação diagnóstica ou cirúrgica, quando o segurado não
estiver sob cuidado de prestadores de serviços legalmente habilitados.
8.28 - Internações em hospitais do tipo instituições para idosos, casa de descanso, asilos
e assemelhados.
9. DO PAGAMENTO DO PRÊMIO, DOS FATORES MODERADORES, DO
INADIMPLEMENTO E DA RESCISÃO DO CONTRATO
9.1 - O segurado pagará o prêmio correspondente ao plano de seguro na data do
vencimento mensal indicado no documento de cobrança.
9.2 - O prêmio mensal será pago somente na rede bancária conveniada através de boleto
padronizado, ou por débito em conta corrente do segurado em agência do Banco .........
mediante autorização expressa do correntista, nos vencimentos assinalados nos
documentos de cobrança.
9.3 - Os prêmios não pagos até a data do vencimento serão acrescidos de 2% (dois por
cento) de multa e juros de mora de 1% (um por centos) ao mês, além de acréscimos
decorrentes da aplicação de índices inflacionários oficiais, nos termos permitidos pela
legislação vigente. Vencido o limite de prazo para pagamento consignado no documento
de cobrança, o valor do prêmio mensal, acrescido da multa e do juro aqui estabelecidos,
será lançado no documento de cobrança do mês subsequente, acumulando-se portanto
duas mensalidades que serão quitadas em conjunto e pelo total.
9.4 - No caso de inadimplemento de obrigações inseridas neste Contrato, a parte
inocente poderá resolver este ajuste mediante comunicação escrita com aviso de
recebimento, sem prejuízo das indenizações, valores devidos em atraso, despesas e
custos judiciais e honorários de advogado.
9.4.1 - O Contrato poderá ser rescindido pelo Estipulante toda vez que o segurado
tornar-se inadimplente de duas mensalidades, uma vez esgotado o prazo final para
quitação bancária fixado no boleto de cobrança. Nesta hipótese o segurado ficará
obrigado a devolver todas as carteiras do seguro e talões de cheque consulta (titular e
dependentes), documentos que desde logo reconhece serem de propriedade do
Estipulante e a si disponibilizados sob regime de comodato. Em caso de não devolução
dos mesmos, o Estipulante poderá, quando for o caso, proceder a busca e apreensão dos
mesmos.
9.4.2 - O Contrato poderá ser rescindido por vontade do Segurado bastando que o
mesmo envie pedido formal ao Estipulante, até o dia 15 (quinze) do mês anterior,
enviando em anexo as Carteiras e os Talões de Cheque Consulta, sem o que não se
concretizará o cancelamento, sendo devidas à Seguradora as parcelas vencidas até a
entrega dos mesmos e os valores de Fatores Moderadores ocorridos conforme previsto
na Cláusula 12 deste contrato, referentes a procedimentos já realizados, mesmo se
revelados após a concretização do cancelamento.
9.4.3 - Como conseqüência da eventual não devolução dos documentos aludidos no
subitem 9.4.1, o segurado ficará responsável pelo ressarcimento ao Estipulante de todas
as despesas e custos judiciais necessários à recuperação dos mesmos, além de continuar
obrigado pelo pagamento do prêmio aqui contratado até a data da efetiva entrega dos
mencionados documentos (Carteiras e Talões de Cheque Consulta).
9.5 - Os fatores Moderadores de que trata a cláusula 12 deste Contrato serão cobrados
do segurado no mês se do pagamento do sinistro pela Seguradora, no mesmo documento
de cobrança citado nos subitens 9.1 e 9.2.
10. REAVALIAÇÃO DAS TAXAS
Em cada aniversário da vigência individual da cada segurado, será calculado um índice
de correção dos prêmios, baseado na experiência acumulada de todos os segurados da
Apólice-Mestra, e que será dado pela seguinte fórmula.
FR = (0,70.S1 + 0,20.S2+ 0,10.S3)
0,70 (0,70.P1 + 0,20.P2 + 0,10.P3)
Onde:
FR = Fator de reajuste para o próximo ano de vigência.
S = Sinistros pagos até 2 meses antes da vigência anual, que será a data do cálculo da
fórmula acima, sendo:
S1 = Sinistros pagos nos 10 meses de vigência anteriores ao cálculo
S2 = Sinistros pagos do 11º ao 22º mês de vigência anteriores ao cálculo
S3 = Sinistros pagos do 23º ao 34º mês de vigência anteriores ao cálculo
P = Prêmios pagos até 2 meses antes da vigência anual, que será a data do cálculo da
fórmula acima, sendo:
P1 = Prêmios pagos nos 10 meses de vigência anteriores ao cálculo
P2 = Prêmios pagos do 11º ao 22º mês de vigência anteriores ao cálculo
P3 = Prêmios pagos do 23º ao 34º mês de vigência anteriores ao cálculo
10.1 - Dos prêmios pagos será retirado somente IOF
10.2 - As novas taxas apuradas serão implantadas no próximo ano da vigência
individual de cada segurado.
11. ATUALIZAÇÃO DE VALORES
Além do disposto no item 10, os prêmios serão corrigidos de acordo com a variação do
.......... (........). Este valor será estipulado pela ......... no mês de julho de cada ano, de
acordo com as variações dos custos de diárias e taxas hospitalares, materiais e
medicamentos, honorários médicos e procedimentos médicos de diagnoses e terapia,
devidamente auditados por empresa de auditoria independente.
O novo valor do ....... será aplicado no aniversário de vigência individual de cada
Segurado.
12. FATORES MODERADORES (CO-PARTICIPAÇÃO)
Em cada processo de sinistro, o segurado participará nos valores, conforme segue:
PADRÃO CONTRATADO PELO SEGURADO FATORES MODERADORES EM
R$ CMED (*) FATORES MODERADORES EM R$ PCAA(**)
......................................
................................ ................................
......................................
................................ ................................
(*) CMED = Consultas Médicas
(**)PCCA = Pequenas Cirurgias e Atendimentos Ambulatoriais
13. PLANOS
Para cada segurado, somente prevalecerão as condições previstas neste Contrato de
Adesão para o plano que ele contratou, constante do respectivo cartão-proposta. Para
fins desta identificação os planos são:
PADRÃO
........................................
........................................
PLANO N0
.......................................
.......................................
14. VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO
O período de vigência deste seguro é de 12 (doze) meses, e a partir daí, a sua renovação
dar-se-á automaticamente por períodos de 12 (doze) meses, caso não haja expressa
desistência do segurado até 30 (trinta) dias antes do final de vigência.
14.1 - A vigência deste seguro iniciará da 00:00 (zero) hora do primeiro dia do mês
posterior ao do pagamento do primeiro prêmio mensal, desde que o cartão-proposta seja
aceito pela Seguradora.
14.2 - No caso de inclusão de novos dependentes durante a vigência do seguro, esta darse-á a partir da 00:00 (zero) hora do primeiro dia do mês posterior ao do pagamento do
prêmio já incluído o custo do dependente, desde que o cartão-proposta seja aceito pela
Seguradora.
14.3 - Para fins de vigência individual será sempre considerado o período de vigência
do segurado titular, inclusive para o cônjuge e filho (s), mesmo que estes sejam
incluídos após o inicio de vigência do segurado titular.
15. ALTERAÇÃO DE ENDEREÇO DO SEGURADO TITULAR
É de responsabilidade comunicar de imediato ao Estipulante qualquer alteração em seu
endereço, para que todas correspondências e documentos cheguem em tempo hábil ao
seu poder.
A inobservância desta condição não impedirá o Estipulante e/ou Seguradora à
automática aplicação de todas as condições que regem o presente Contrato.
16. SUB-ROGAÇÃO
Efetuando o pagamento/reembolso de qualquer garantia constante deste Contrato, a
Seguradora ficará automaticamente sub-rogada, até o valor despendido, em todos os
direitos e ações que competirem ao segurado contra terceiros, obrigando-se o mesmo a
facilitar os meios ao pleno exercício desta sub-rogação.
17. CESSAÇÃO DA COBERTURA INDIVIDUAL
A cobertura individual do segurado, na respectiva garantia, quer seja na Rede
Credenciada ou não, cessará automaticamente com o esgotamento:
a) da quantidade anual de sessões de fisioterapia;
b) da quantidade anual de sessões de fonoaudiologia;
c) da quantidade anual de sessões para tratamento psiquiátrico ambulatorial.
d) da quantidade de diárias para internamento psiquiátrico.
As quantidades anuais acima citadas serão reintegradas a cada período de 12 (doze)
meses de vigência do seguro.
18. ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE
Nenhuma responsabilidade caberá à Seguradora, ao Estipulante ou à Administradora
pelos atendimentos médico-hospitalares previstos neste Contrato, concordando
expressamente o segurado que tal responsabilidade será exclusiva do prestador de
serviços que a ela deu causa.
19. REGISTRO NA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
O cadastro da ...... na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar está sob o número
....... e o da ....... está sob o número .......... .
20. FORO
Para dirimir qualquer dúvida sobre as condições deste Contrato, fica eleito o foro da
Comarca de .................... .
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
____________________
ASSINATURA
____________________
ASSINATURA
____________________
TESTEMUNHAS(1)
CPF:
____________________
TESTEMUNHAS(2)
CPF:
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO
SEGURADO(a): ..................
Eu, acima identificado, autorizo o Banco abaixo indicado, na condição de simples
prestador de serviços de débito em conta corrente para a empresa ..........., efetuar
débitos automáticos na conta corrente e agência a seguir informadas, conta essa de
minha titularidade, cujo valor e respectiva periodicidade serão informadas ao Banco
indicado pela empresa retro citada.
Outrossim esclareço também que estou ciente e concordo com as seguintes condições:
1. Manter saldo suficiente na conta acima mencionada para que seja possível a
efetivação dos referidos débitos. Caso contrário os mesmos não serão realizados.
2. Caso deseje, solicitar por escrito o cancelamento deste débito diretamente na empresa
acima.
3. Interpelar diretamente a empresa acima, toda vez que ocorrer divergência de valor
e/ou datas de vencimento dos débitos aqui autorizados, evitando questionamentos junto
à agência em que mantenho conta corrente. Da mesma forma, solicitar eventual estorno
de débitos que porventura tenham sido feitos indevidamente.
Banco ....., Agência: ....., Conta Corrente: ........ .