anexo ii

ANEXO II
ORIENTAÇÃO INTERNA INSS/DIRBEN N º
/2004
RELATÓRIO INSPEÇÃO NO POSTO DE TRABALHO
Em atendimento ao parágrafo 5º do artigo 68 e dos artigos 337 e 357, do Decreto nº 3.048, de
06 de maio de 1999, visitamos a empresa abaixo citada com o objetivo de analisar a função do ex-funcionário e
avaliar o ambiente de trabalho, visando ao estabelecimento do nexo técnico em relação às doenças profissionais,
as do trabalho e de aposentadoria especial.
I – IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADO, DA EMPRESA E DOS ACOMPANHANTES:
a) Segurado: (a)_________________________________________________________
Idade: _____________
Sexo: ___________
CTPS: _________________
b) Empresa: ____________________________________________________________
Endereço da vistoria: _____________________________________________________
Data da Visita: ____________
Setor Visitado: ______________________
Ramo de Atividade da Empresa: ____________________________________________
c) Data da emissão da CAT: _____________
CAT emitida: (
) Empresa; (
CAT: (
) Sindicato; (
Data de admissão na empresa: ___ / __ / ___
Função / cargo: __________________
) Inicial (
) Reabertura
) Outros: ______________________
Data da demissão: ___ / ___/ _ ___
Setor Atual: _______________________
Carga horária oficial: ______________ Tempo na Função/Cargo: _______________
Reabilitação: (
) Não;
( ) Pela empresa;
( ) Pela URRP /URPAPS
________________________________________________
Representante da empresa/cargo
______________________________________________
Assinatura
_______________________________________
Representante do Sindicato/Médico Assistente / CIPA
Assinatura
II - DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:
III - DESCRIÇÃO DO AMBIENTE DE TRABALHO:
IV - RISCOS AMBIENTAIS:
Agentes físicos:
Ruído
Radiação Ionizante
Iluminação deficiente
Vibração
Frio
Calor
Fumos
Neblinas
Vírus
Bactérias
Pressões Anormais
Agentes Químicos:
Poeiras
Gases e Vapores
Névoa
Agentes Biológicos
Parasitas
Fungos
Protozoários
Bacilos
Escorpionismo
Insetos
Agentes Mecânicos:
Edificações
Arranjo físico
Sinalização
V - OBSERVAÇÕES:
Ferramentas manuais
Máquinas/Equipamentos
Transporte de materiais
Armazenamento
Eletricidade
VI – CONCLUSÃO:
Médico(s) Perito(s) Servidor(es) :
____________________________________________________
Assinatura / Carimbo