TRATAMENTO DE ORTODONTIA
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TRATAMENTO DE ORTODONTIA NOME DO PRESTADOR SEGURADO (PACIENTE) IDADE SEGURADO TITULAR/RESPONSÁVEL (Quando o Segurado paciente for o titular e menor de idade) CÓDIGO DO PRESTADOR (DDD) TELEFONE CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO PLANO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO (DDD) TELEFONE INFORMAÇÕES AO PACIENTE 1. O tratamento ortodôntico tem como objetivo restabelecer as funções mastigatórias, corrigir dentes mal poposicionados e proporcionar melhor estética, saúde oral e dicção. 2. O tratamento ortodôntico consiste na realização de documentação ortodôntica para diagnóstico, instalação do aparelho, consultas de manutenção e contenção do tratamento. 3. O sucesso do tratamento depende não só do profissional, mas também da colaboração do segurado que deverá comparecer às consultas marcadas, executar em sua casa os procedimentos de higienização bucal, hábitos alimentares restritos e visitas periódicas ao generalista. 4. Os resíduos dos alimentos que não são removidos adequadamente do aparelho, podem provocar hálito desagradável, descoloração e cárie nos seus dentes. Embora os aparelhos e fios sejam de metal, eles são frágeis e podem ser danificados pela ingestão de determinados alimentos, no caso de aparelho fixo; ou pela má conservação, em caso de aparelho móvel, prolongando o tratamento além de previsto. 5. O segurado NÃO pode comer chicletes, alimentos pegajosos como caramelos, alimentos duros como pipoca, no caso de aparelho fixo e deve diminuir a ingestão de açúcar. 6. O abandono do tratamento pelo segurado por mais de 2 (dois) meses, poderá trazer consequências graves e indesejáveis, devido a falta de manutenção e controle pelo profissional. 7. Caso haja interesse em interromper o tratamento, o segurado ou responsável deverá formalizar a sua decisão, através de carta dirigida à Porto Seguro, justificando o fato, com a ciência do profissional. 8. Em caso de quebra ou perda de aparelho, o custo de reparação do problema será tratado diretamente com o profissional. ASSINATURA DO PRESTADOR SOB CARIMBO TERMO DE RESPONSABILIDADE Declaro ter recebido do profissional que assina este documento, orientações específicas sobre a natureza e diagnóstico do problema ortodôntico, técnicas de higiene bucal e dieta, sequência e plano de tratamento a ser realizado, prognóstico do caso e esclarecimentos sobre suas limitações. Declaro, ainda, que concordo com o tratamento a ser realizado, conforme orientações acima, referente ao convênio Porto Seguro Odontológico, responsabilizando-me pela parte que me cabe no tratamento. ASSINATURA DO SEGURADO (PACIENTE) ASSINATURA DO SEGURADO (TITULAR/RESPONSÁVEL) LOCAL E DATA RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO ORTODÔNTICA ANÁLISE GERAL SAÚDE GERAL QUEIXA PRINCIPAL HÁBITOS BUCAIS HIGIENE BUCAL RESPIRAÇÃO DICÇÃO DEGLUTAÇÃO NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL BUCAL DEFICIENTE ATÍPICA AUMENTADA EXCESSIVAMENTE CONVEXO DENTIÇÃO ANÁLISE DENTÁRIA ASSIMETRIAFACIALEMNORMAFRONTAL PERFIL MOLE NASAL PERMANENTE ARCOS DENTÁRIOS MISTA SOBRESSALIÊNCIA DECÍDUA NORMAIS SOBREMORDIDA MM LINHA MEDIANA ATRESIADOS EXPANDIDOS ELEMENTOS DENTÁRIOS MM ANODONTIA RELAÇÃO ENTRE OS ARCOS DENTÁRIOS (ANGLE) ORTOPEDIA NORMAL DESVIADA ATM APINHAMENTO DIASTEMA NORMAL ALTERADA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR ORTODONTIA PREVENTIVA/INTERCEPTORA CÔNCAVO EXTRAÇÃO ANCORAGEM CRUZADA POSTERIOR ABERTA CONTENÇÃO ORTODONTIA FIXA DURAÇÃO DO TRATAMENTO (EM MESES) CONSULTAS DE MANUTENÇÃO OCORRERÃO COM QUAL PERIODICIDADE (DIAS)? TRATAMENTO PLANO DE TRATAMENTO E PROGNÓSTICO IMPRIMIR LOCAL E DATA PM.17.134 - MAI/08 ASSINATURA DO PRESTADOR SOB CARIMBO LIMPAR
