Biópsia de Mama Dirigida por Ultrassom

FORMULÁRIO
Código: FOR DC / SM nº 022
TERMO DE CONSENTIMENTO
BIÓPSIA: DE MAMA DIRIGIDA POR ULTRASSOM
Data Emissão: 30/01/2017
Versão: 002
1. PACIENTE
NOME
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
DATA NASCIMENTO
No. PRONTUÁRIO
QUARTO / LEITO
ANDAR
2. RESPONSÁVEL LEGAL
NOME
CIC/CPF
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
PROFISSÃO
PARENTESCO / RELACIONAMENTO
3. MÉDICO
NOME
CRM
O (a) paciente identificado (a) no quadro 1 ou seu responsável legal identificado (a) no
quadro 2 declara, pelo presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido para
todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 (Código
de Defesa do Consumidor) que dá plena autorização ao (à) médico (a) assistente
identificado no quadro 3 para proceder às investigações necessárias ao diagnóstico do
seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico denominado “BIÓPSIA
DE MAMA DIRIGIDA POR ULTRASSOM” e todos os procedimentos que o incluem,
inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa
requerer podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de
saúde.
Declara, outrossim, que o (a) referido (a) médico (a), atendendo ao disposto no art. 59 do
Código de Ética Médica e no art. 9 da Lei 8.078/90 – abaixo transcritos – e após a
apresentação
de
métodos
alternativos,
sugeriu
o
tratamento
médico
cirúrgico
anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os
procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente
os que se seguem.
DEFINIÇÃO:
Esse tipo de biópsia utiliza o ultrassom para posicionar uma agulha dentro de uma área
suspeita na mama, a fim de retirar fragmentos para exames laboratoriais.
Esse
procedimento é realizado com anestesia local, não sendo necessária anestesia geral.
RISCOS:
Todos os procedimentos médicos envolvem algum risco. A maioria dos pacientes sente
somente discreto desconforto durante o procedimento.
Dor mais intensa é incomum,
porém imprevisível. Como uma agulha será inserida na sua mama, as possibilidades de
sangramento com formação de hematomas e de infecção existem, porém são raras.
Reações alérgicas ao anestésico também podem ocorrer, por isso é importante relatar se
já apresentou alguma reação anestésica em algum procedimento médico ou odontológico
anterior.
Existe uma pequena possibilidade da amostra não ser adequada ou não
representar adequadamente a lesão, principalmente se for muito pequena.
Se tiver
implantes mamários, há um pequeno risco de ruptura da prótese.
EVOLUÇÃO ESPERADA:
Espera-se um diagnóstico definitivo como resultado de uma biópsia de mama para
obtenção de fragmentos (core biopsy) guiada por ultrassom, em mais de 95% das vezes.
Após o procedimento, pode haver maior sensibilidade e pequeno inchaço no local da
biópsia, irritação na pele, discreta secreção serosa ou sanguinolenta por alguns dias, mas
isso não é comum. O material obtido será encaminhado para o laboratório de patologia e
o resultado poderá levar de uma a duas semanas. O laudo será encaminhado para seu
médico para que ele recomece os próximos passos de seu tratamento ou
acompanhamento.
BENEFÍCIOS:
Possibilita o diagnóstico de doenças mamárias com retirada de menos tecido, evitando
biópsias cirúrgicas que potencialmente deixam cicatrizes, sendo o tempo de recuperação
bem mais curto que em biópsias cirúrgicas. Este procedimento permite evitar cirurgias se
o resultado for de lesão benigna (não câncer) e planejamento cirúrgico apropriado se o
resultado de biópsia for positivo para câncer.
ALTERNATIVAS:
Biópsias estereotaxica por mamografia pode ser indicada em alguns casos ou biópsia
cirúrgica.
DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA:
Todo material que for extirpado, constituindo peça operatória, deverá ser enviado para
estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia.
INFECÇÃO HOSPITALAR:
A portaria no 2.616 de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do
Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a
CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar).
Os índices de infecção hospitalar
aceitos são estabelecidos, usando-se como parâmetro o NNIS Nacional Nosocomial
Infectors Surveillance – Vigilância Nacional Nosocomial de Infecção, órgão internacional
que estabelece os índices de infecção hospitalares aceitos e que são:
1. Cirurgia Limpas:
2% - são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante
a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.
2. Cirurgias Potencialmente Contaminadas:
10% - são aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetração nos tratos
digestivo, respiratório ou urinário.
3. Cirurgias Contaminadas:
20% são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos,
colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação, sem
supuração local.
Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande
contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária.
4. Cirurgias Infectadas:
40% - é aquelas realizadas na presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou
tecido necrótico.
Declara ainda a paciente e/ou seu responsável legal, ter lido as informações contidas no
presente termo, a qual entendeu perfeitamente e as aceitou, compromissando-se a
respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo (a) médico (a), estando ciente de
que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (o paciente).
Declara e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram
fornecidas de forma clara e simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as
perguntas e fizesse todas as observações que eu achei pertinentes para entender o que
ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
procedimento a que serei submetida.
Declaro também que entendi e compreendo que sem necessidade de nenhuma
explicação de minha parte, a qualquer momento, antes do procedimento, posso revogar
este consentimento que agora presto.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns riscos e
complicações deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua
realização.
Local e Data
Assinatura do Paciente
Ou Assinatura do Responsável
Assinatura do Médico