Excisional de Nódulo de Mama ou Extirpação de Tumo

FORMULÁRIO
Código: FOR DC / SM nº 019
Data Emissão: 30/01/2017
Versão: 002
TERMO DE CONSENTIMENTO
BIÓPSIA: EXCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA
OU EXTIRPAÇÃO DE TUMOR OU ADENOMA
DE MAMA
1. PACIENTE
NOME
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
DATA NASCIMENTO
No. PRONTUÁRIO
QUARTO / LEITO
ANDAR
2. RESPONSÁVEL LEGAL
NOME
CIC/CPF
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
PROFISSÃO
PARENTESCO / RELACIONAMENTO
3. MÉDICO
NOME
CRM
O (a) paciente identificado (a) no quadro 1 ou seu responsável legal identificado (a) no
quadro 2 declara, pelo presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido para
todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 (Código
de Defesa do Consumidor) que dá plena autorização ao (à) médico (a) assistente
identificado no quadro 3 para proceder às investigações necessárias ao diagnóstico do
seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico denominado “BIÓPSIA
EXCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA OU EXTIRPAÇÃO DE TUMOR OU ADENOMA
DE MAMA” e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras
condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer podendo o referido
profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.
Declara, outrossim, que o (a) referido (a) médico (a), atendendo ao disposto no art. 59 do
Código de Ética Médica e no art. 9 da Lei 8.078/90 – abaixo transcritos – e após a
apresentação
de
métodos
alternativos,
sugeriu
o
tratamento
médico
cirúrgico
anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os
procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente
os que se seguem.
DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO
• Limpeza da pele da mama com antisséptico;
• Anestesia, com xilocaína, do local da pele sobre o nódulo;
• Incisão da pele com bisturi;
• Ressecção em cunha do tecido tumoral;
• Colocação do material coletado em frasco com formol para estudo histológico;
• Hemostasia de vasos sangrantes com bisturi elétrico ou com pontos de catgut;
• Fechamento da pele com pontos de fio cirúrgico;
• Curativo compressivo na área de incisão.
COMPLICAÇÕES:
1. Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se incisou
o tumor, devendo eventualmente ser feita uma drenagem cirúrgica;
2. Infecção local que às vezes, requer drenagem de coleções purulentas e uso de
antibióticos;
3. Deiscência da sutura, necessitando de nova ráfia;
4. O procedimento pode não apresentar resultado por falta de material adequado,
necessitando nova biópsia.
DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA:
Entendi que todo o material que me for extirpado. Constituindo a peça operatória, deverá
ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha
patologia.
INFECÇÃO HOSPITALAR:
A portaria no 2.616 de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do
Programas de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir
a CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar).
Os índices de infecção
hospitalar aceitos são estabelecidos, usando-se como parâmetro o NNIS Nacional
Nosocomial Infectors Surveillance – Vigilância Nacional Nosocomial de Infecção, órgão
internacional que estabelece os índices de infecção hospitalares aceitos e que são:
1. Cirurgia Limpas:
2% - são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante
a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.
2. Cirurgias Potencialmente Contaminadas:
10% - são aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetração nos tratos
digestivo, respiratório ou urinário.
3. Cirurgias Contaminadas:
20% são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos,
colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação, sem
supuração local.
Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande
contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária.
4. Cirurgias Infectadas:
40% - é aquelas realizadas na presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou
tecido necrótico.
Declara ainda a paciente e/ou seu responsável legal, ter lido as informações contidas no
presente termo, a qual entendeu perfeitamente e as aceitou, compromissando-se a
respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo (a) médico (a), estando ciente de
que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (o paciente).
Declara e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram
fornecidas de forma clara e simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as
perguntas e fizesse todas as observações que eu achei pertinentes para entender o que
ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o
procedimento a que serei submetida.
Declaro também que entendi e compreendo que sem necessidade de nenhuma
explicação de minha parte, posso a qualquer momento, antes do procedimento, posso
revogar este consentimento que agora presto.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns riscos e
complicações deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua
realização.
Local e Data
Assinatura do Paciente
Ou Assinatura do Responsável
Assinatura do Médico