O (a) paciente identificado (a) no quadro 1 ou seu responsável legal

FORMULÁRIO
Código: FOR DC / SM nº 214
Data Emissão: 30/01/2017
Versão: 002
TERMO DE CONSENTIMENTO
UTI ADULTO E NEONATAL: PROCEDIMENTOS
EM TERAPIA INTENSIVA
1. PACIENTE
NOME
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
DATA NASCIMENTO
No. PRONTUÁRIO
QUARTO / LEITO
ANDAR
2. RESPONSÁVEL LEGAL
NOME
CIC/CPF
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
PROFISSÃO
PARENTESCO / RELACIONAMENTO
3. MÉDICO
NOME
CRM
O (a) paciente identificado (a) no quadro 1 ou seu responsável legal identificado(a) no
quadro 2, declara, pelo presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido para
todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 (Código
de Defesa do Consumidor) que dá plena autorização ao(à) médico(a) assistente
identificado no quadro 3 para proceder as investigações necessários ao diagnóstico do
seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico denominado
“PROCEDIMENTOS EM TERAPIA INTENSIVA” e todos os procedimentos que o
incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico
possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais
de saúde.
Declara, outrossim, que o(a) referido(a) médico(a), atendendo ao disposto no art. 59 do
Código de Ética Médica e no art. 9 da Lei 8.078/90 – abaixo transcritos – e após a
apresentação
de
métodos
alternativos,
sugeriu
o
tratamento
médico
cirúrgico
anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os
procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente
os que se seguem.
PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS
O paciente identificado no quadro 1 e/ou seu representante legal autoriza a equipe da
Unidade de Terapia Intensivo do Hospital Santa Casa de Maringá a realizar no referido
paciente os procedimentos, exames ou tratamentos abaixo citados, que porventura
venham a ser necessários para atendimento à sua condição de saúde que motivou a
internação:
• Traqueostomia;
• Instalação de monitores e cabos para verificar os sinais vitais;
• Entubação endotraqueal.
• Utilização de ventilação mecânica;
• Sedação;
• Acesso venoso periférico e/ou central;
• Utilização de bombas de infusão para administração de medicações;
• Acesso arterial;
• Punção lombar;
• Sondagem vesical;
• Sonda oro ou naso-enteral;
• Administração de dietas enterais ou parenterais;
• Implante de marca passo;
• Transporte para unidades do hospital para realização de exames;
• Hemodiálise.
INFECÇÃO HOSPITALAR:
A portaria no 2.616 de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do
Programs de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a
CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar).
Os índices de infecção hospitalar
aceitos são estabelecidos, usando-se como parâmetro o NNIS Nacional Nosocomial
Infectors Surveillance – Vigilância Nacional Nosocomial de Infecção, órgão internacional
que estabelece os índices de infecção hospitalar aceitos e que são:
1. Cirurgia Limpas:
2% - são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante
a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.
2. Cirurgias Potencialmente Contaminadas:
10% - são aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetração nos tratos
digestivo, respiratório ou urinário.
3. Cirurgias Contaminadas:
20% são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos,
colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação, sem
supuração local.
Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande
contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária.
4. Cirurgias Infectadas:
40% - são aquelas realizadas na presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou
tecido necrótico.
Declara ainda o paciente e/ou seu responsável legal, ter lido as informações contidas no
presente termo, as quais entendeu perfeitamente e as aceitou, compromissando-se a
respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que
sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (o paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia
de cura e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a
modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a)
autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos
problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e
estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns riscos e
complicações deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua
realização.
Local e Data
Assinatura do Paciente
Assinatura do Representante
Assinatura do 1ª Testemunha
Assinatura da 2ª Testemunha
Assinatura do Médico
CONSENTIMENTO INFORMADO NÃO OBTIDO: EMERGÊNCA / URGÊNCIA
Devido ao quaro clínico grave do paciente, em emergência e/ou risco iminente de morte,
não foi possível fornecer ao paciente ou ao seu representante legal as informações
necessárias para obtenção deste Termo de Consentimento Informado.
Assim, baseado
no melhor julgamento clínico e respaldado pelas melhores práticas médicas, realizei e
registrei no prontuário, os procedimentos necessários e adequados para melhorar a
situação clínico do(a) paciente em questão.
Local, Data e Hora
Assinatura do Médico