FORMULÁRIO Código: FOR DC / SM nº 020 TERMO DE CONSENTIMENTO BIÓPSIA: INCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA Data Emissão: 30/01/2017 Versão: 002 1. PACIENTE NOME No. IDENTIDADE ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA NASCIMENTO No. PRONTUÁRIO QUARTO / LEITO ANDAR 2. RESPONSÁVEL LEGAL NOME CIC/CPF No. IDENTIDADE ÓRGÃO EXPEDIDOR PROFISSÃO PARENTESCO / RELACIONAMENTO 3. MÉDICO NOME CRM O (a) paciente identificado (a) no quadro 1 ou seu responsável legal identificado (a) no quadro 2 declara, pelo presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor) que dá plena autorização ao (à) médico (a) assistente identificado no quadro 3 para proceder às investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico denominado “BIÓPSIA INCISIONAL DE NÓDULO DE MAMA” e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o (a) referido (a) médico (a), atendendo ao disposto no art. 59 do Código de Ética Médica e no art. 9 da Lei 8.078/90 – abaixo transcritos – e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente os que se seguem. DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO • Limpeza da pele da mama com antisséptico; • Anestesia, com xilocaína, do local da pele sobre o nódulo; • Incisão da pele com bisturi; • Ressecção em cunha do tecido tumoral; • Colocação do material coletado em frasco com formol para estudo histológico; • Hemostasia de vasos sangrantes com bisturi elétrico ou com pontos de catgut; • Fechamento da pele com pontos de fio cirúrgico; • Curativo compressivo na área de incisão. COMPLICAÇÕES: 1. Hematoma pós-procedimento, isto é, acúmulo de sangue no local onde se incisou o tumor, devendo eventualmente ser feita uma drenagem cirúrgica; 2. Infecção local que às vezes, requer drenagem de coleções purulentas e uso de antibióticos; 3. Deiscência da sutura, necessitando de nova ráfia; 4. O procedimento pode não apresentar resultado por falta de material adequado, necessitando nova biópsia. DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA: Entendi que todo o material que me for extirpado. Constituindo a peça operatória, deverá ser enviado para estudo anatomopatológico para confirmação diagnóstica de minha patologia. INFECÇÃO HOSPITALAR: A portaria no 2.616 de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do Programas de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar). Os índices de infecção hospitalar aceitos são estabelecidos , usando-se como parâmetro o NNIS Nacional Nosocomial Infectors Surveillance – Vigilância Nacional Nosocomial de Infecção, órgão internacional que estabelece os índices de infecção hospitalares aceitos e que são: 1. Cirurgia Limpas: 2% - são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. 2. Cirurgias Potencialmente Contaminadas: 10% - são aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. 3. Cirurgias Contaminadas: 20% são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação, sem supuração local. Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária. 4. Cirurgias Infectadas: 40% - é aquelas realizadas na presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico. Declara ainda a paciente e/ou seu responsável legal, ter lido as informações contidas no presente termo, a qual entendeu perfeitamente e as aceitou, compromissando-se a respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo (a) médico (a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (o paciente). Declara e confirmo mais uma vez, que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei pertinentes para entender o que ocorrerá comigo nesta intervenção cirúrgica, não me ficando dúvidas sobre o procedimento a que serei submetida. Declaro também que entendi e compreendo que sem necessidade de nenhuma explicação de minha parte, posso a qualquer momento, antes do procedimento, posso revogar este consentimento que agora presto. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns riscos e complicações deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização. Local e Data Assinatura do Paciente Ou Assinatura do Responsável Assinatura do Médico